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簡介：尿路感染,1,主要內容,概述病因與發(fā)病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷治療要點預后,2,概述,尿路感染由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女男≈81未婚少女發(fā)病率2，已婚女性5，孕婦7，老年10,3,,,4,南山醫(yī)院腎內科,2024/3/7,4,根據感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據感染病原菌不同具體可分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術語通常指細菌性尿感。,5,概述,5,根據有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復雜性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復發(fā)和重新感染。,6,概述,6,尿路感染,,,上尿路感染（腎盂腎炎NEPHROPYELITIS）,下尿路感染（膀胱炎CYSTITIS）,分類,概述,7,二病因和發(fā)病機制,,8,病因致病菌發(fā)病機制感染途徑、機體防御能力、易感因素,9,細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染,病因,10,細菌的吸附能力是重要的致病力,致病力強的細菌才引起急性非復雜性尿感,急性復雜性尿感不一定由致病力強的細菌引起,病因,致病菌,11,多見于致病菌常為一種，極少數為兩種以上細菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復雜性尿路感染,致病菌,12,上行感染逆行感染最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌的毒力大血行感染較為少見，不及10，比較多見于新生兒感染灶的細菌經血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染更為少見通過淋巴管交通支直接感染十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟,發(fā)病機制,13,,,14,,2024/3/7,14,尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細菌,男性排尿時前列腺液有殺菌作用,尿路粘膜可分泌IGG、IGA,尿液含高濃度尿素和有機酸，PH值低,發(fā)病機制,防御體系,15,泌尿系統畸形或尿路有復雜情況致尿流不通暢,尿路器械的使用,尿道口周圍或盆腔的炎性病灶,機體抵抗能力下降,女性尿道短而直,發(fā)病機制,易感因素,16,由于集合小管與遠端小管未接通，使腎小管內尿液積聚腎出現許多大小不等的囊腫（常見于皮質），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。,17,多囊腎,17,18,馬蹄腎,是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。,18,二臨床表現,,19,臨床表現,膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿,20,臨床表現（一）,占尿路感染的60％主要表現為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常常有白細胞尿，30有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。,膀胱炎,膀胱刺激征,21,臨床表現（二）,是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細菌引起的腎盂腎盞和腎實質的感染性炎癥。,急性腎盂腎炎,22,（1）全身表現起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統表現尿頻、尿急、尿痛下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。（3）并發(fā)癥,急性腎盂腎炎,臨床表現（二）,,23,,,,,,季肋點第十肋前端，相當于腎盂位置。,上輸尿管點臍水平線上腹直肌外緣。,中輸尿管點在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處。,肋脊點背部第12肋與脊柱的交角的頂點。,肋腰點第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。,查體常見壓痛點,尿路感染,,24,腎乳頭壞死高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫原有癥狀加重，單側腰痛明顯，向健側彎腰時疼痛加重,25,26,急性腎盂腎炎病理,以腎盂和腎間質為主的急性化膿性炎癥，可單側或雙側腎臟受累表面數目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎切面腎盂、腎盞粘膜化膿黃色膿性條紋沿管道放射分布,26,27,腎盂腎炎,NORMAL,27,28,臨床表現（二）,慢性腎盂腎炎,臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現（夜尿增多、低比重尿）。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。,29,影像學檢查有局灶的腎皮質瘢痕，伴有相應的腎盞變形。,腎盂靜脈造影,慢性腎盂腎炎,30,臨床表現（三）,有真性細菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20會發(fā)生急性腎盂腎炎。,無癥狀性菌尿,31,臨床表現,比較鑒別,32,實驗室及其他檢查,一、尿常規(guī)白細胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷）蛋白陰性或微量白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細菌學檢查（定量）1、標本采集清潔中段尿培養(yǎng)2、真性菌尿排除假陽性的前提下，105/ML；（可疑陽性104～105/ML；污染105/ML；（可疑陽性104～105/ML；污染38℃腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細胞管型多為腎盂腎炎。2膀胱沖洗后的尿標本細菌培養(yǎng)結果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復雜性尿感，應多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。,診斷定位診斷,上尿路感染,42,鑒別診斷,腎結核尿道綜合征,,43,明顯尿路刺激癥狀、血尿，結核中毒癥狀，部分有腎外結核病灶；陽性皮膚試驗PPD，尿液結核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結核治療有效。,逆行造影示左上中腎盞擴大積水，下盞部分破壞，腎實質內部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。,腎結核,鑒別診斷,44,出現尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細菌尿，故又稱無菌性尿頻排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征患者有白細胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應同時給米諾環(huán)素01G，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征無白細胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關，地西泮治療有效。,鑒別診斷,尿道綜合征,45,四、治療要點,★,46,尿感治療,一般治療抗感染治療,47,臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液，減輕刺激癥狀，增加藥物療效,一般治療,48,選藥原則,未有藥敏試驗結果時選用G桿菌敏感的抗菌藥,膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。,抗感染治療,49,抗感染治療－－用藥原則,原則積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。①選擇敏感的抗生素一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72H病情無改善或復雜性尿感，則藥敏試驗。②選用尿和腎內有高濃度的抗生素。③聯合用藥問題。④根據急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復查2次，細菌尿均陰轉才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。,50,見效治療后復查細菌尿陰轉；,失敗治療后仍持續(xù)有細菌尿或在追蹤期間內復發(fā)。,療效判斷,抗感染治療,51,治愈完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉陰、在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復查1次，,療效判斷,抗感染治療,52,單劑療法磺胺類頓服OR氟喹酮類頓服,短程療法磺胺類BIDX3DOR氟喹酮類TIDX3D,,,療程結束1周后復查尿細菌定量培養(yǎng)一月后復診,初診,,,急性膀胱炎,抗感染治療,53,急性膀胱炎,復診處理,抗感染治療,54,一般治療癥狀明顯者臥床休息，多飲水－2000ML/D藥物治療嚴格說應按尿培養(yǎng)結果，2周療程堿化尿液提高藥效，減少尿路刺激癥狀,急性腎盂腎炎,抗感染治療,55,急性腎盂腎炎,輕型口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結果更改抗菌藥物。,較嚴重有明顯毒血癥狀者青霉素類、頭孢類IM／IV，藥敏結果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。,抗感染治療,56,無癥狀細菌尿,非妊娠期不予治療妊娠期及學齡前兒童應予治療,男性尿路感染,妊娠期尿路感染,青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。,50歲以前，慢性細菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程。,抗感染治療,57,特殊類型尿路感染,留置導尿管的尿路感染若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導尿管。若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細菌尿，暫不宜治療，直至拔除導尿管后再治療之。,抗感染治療,58,再發(fā)性尿路感染,重新感染另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80。停藥1月后發(fā)生。,概念,尿感經過治療后，細菌尿轉陰，但以后再次發(fā)生真性細菌尿。,分類,復發(fā)原先致病菌再次引起的尿感。停藥1月內發(fā)生。,抗感染治療,59,再發(fā)性尿路感染,重新感染,復發(fā),長療程低劑量抑菌療法,輪換用藥每組一療程，停35天，共24個月（常兩種聯合）。一種藥長期低計量抑菌治療每晚排空膀胱后服用，共612個月。,去除易感因素如梗阻、畸形等。提高機體免疫力。大劑量長療程長4－6周。,抗感染治療,60,預防,1,2,3,4,5,6,7,女性注意經期、妊娠期、產褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清潔。,性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲,多飲水，勤排尿（23小時排尿一次），勿憋尿。,積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。,嚴格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。,避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。,定期復查，了解疾病常識。,61,預后,①急性尿感90可治愈②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎,62,病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查T397℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70MMHG，尿常規(guī)檢查鏡下血尿、菌尿及白細胞管型。初步診斷為急性腎盂腎炎,病例分析,63,病例分析,結合上述病例請思考1、為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎2、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同,64,病例分析,,1．診斷分析該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白細胞管型尿。符合急性腎盂腎炎的診斷。,65,二、急慢性腎盂腎炎的區(qū)別,66,課堂小結,尿路感染是由細菌引起的非特異感染。分為上尿路感染、下尿路感染。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進行鑒別。白細胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷尿路感染的重要依據。不能以癥狀消失做為?？股氐臉藴?。,67,THANKYOU,68,

簡介：體液檢測在醫(yī)學實驗室認可中的應用（以尿液為例）,,實驗室認可發(fā)展,實驗室認可體系產生于20世紀40年代末1947年澳大利亞建立了世界上第一個國家實驗室認可體系。2003年2月ISO頒布了15189醫(yī)學實驗室質量和能力的專用要求，從醫(yī)學專業(yè)的角度，更細化的描述了醫(yī)學實驗室質量管理的要求，專用性更強，更方便醫(yī)學實驗室使用。2005年8月30日，301醫(yī)院臨床檢驗科是我國第一個通過ISO15189認可的醫(yī)學實驗室，目前我國共有112家通過了ISO15189認可。,,通過ISO15189認可，可提高醫(yī)學實驗室的質量管理水平，保證檢驗的精確性、準確性，提高醫(yī)療質量。根據各實驗室的實際情況，靈活應用ISO15189標準才能建立行之有效的質量管理體系，達到持續(xù)改進、全方位提高檢驗質量的目的。,CNASCL022008醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則,1、管理要求15條2、技術要求8條RL是規(guī)則（RULE）的縮寫，是所有認可實驗室都要遵循的最基本的原則性內容，如CNASRL012011實驗室認可規(guī)則。CL是準則（CRITERION）的縮寫，準則是在規(guī)則的基礎上，針對不同的領域又細分出來的內容，是以規(guī)則為基本方針，但比規(guī)則中描述的內容更專業(yè)、更詳細。如CNASCL022008醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則等。GL是指南（GUIDE）的縮寫，指南是在規(guī)則和準則的基礎上，針對不同行業(yè)的實驗室提出的更具體的要求，是實驗室在日常操作過程中更有章可循的文件。如CNASGL41醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床體液學檢驗領域的指南。,4管理要求,41組織和管理42質量管理體系43文件控制44合同的評審45委托實驗室的檢驗46外部服務和供應47咨詢服務48投訴的處理49不符合的識別和控制410糾正措施411預防措施412持續(xù)改進413質量和技術記錄414內部審核415管理評審,5人員要求51人員52設施和環(huán)境條件53實驗室的設備54檢驗前程序55檢驗程序56檢驗程序的質量保證57檢驗后程序58結果報告,51人員511有顏色視覺障礙的人員不應從事涉及到辨色的體液檢驗。514體液學檢驗實驗室（以下簡稱實驗室）負責人應至少具有中級以上技術職稱，從事體液學檢驗至少3年。認可的授權簽字人應至少具有中級以上技術職稱任職資格，從事申請認可授權簽字領域專業(yè)技術工作至少3年,授權簽字人,“授權簽字人”授權簽字人是由實驗室推薦，經評審組現場考核合格，經CNAS確認并授權的。可以簽發(fā)帶認可標識的報告或證書的人員。具備以下條件有必要的專業(yè)知識和相應的工作經歷，熟悉本專業(yè)內的校準、檢測、不確定度等。熟悉認可規(guī)則、認可條件及獲認可實驗室的義務等。在對檢測、校準結果的正確性負責的崗位上任職，并有相應的管理權。,515實驗室的檢驗人員配置宜滿足每日1～200份體液學標本量時至少配備2人；每日200～500份體液學標本量時至少配備3～4人；若采用自動化儀器進行有形成份篩檢，可適當減少人員數量。5111每年評審員工的工作能力；對新進員工，尤其是從事體液學形態(tài)識別人員，在最初2個月內應至少進行2次能力評審。當職責變更時、離崗6個月后再上崗時、政策、程序、技術有變更時，應對員工進行再培訓和再評審。未通過評審者應再培訓合格后才可繼續(xù)上崗，保存評審記錄。,52環(huán)境設施,521實驗室應有充分工作空間，包括（A）樣本處置分析前、后樣本分區(qū)放置；（B）實驗臺和設備的放置；（C）試劑、耗材和記錄的貯存；（D）廢棄物的處理；（E）實驗操作；（F）合理獨立的辦公區(qū)域；（G）員工便利設施（洗滌間、茶水間、個人物品存放處等）。,534應提供試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。使用記錄還應包括使用效期和啟用日期。自配試劑記錄應包括試劑名稱或成分、規(guī)格、儲存條件、制備或復溶的日期、有效期、配制人。536必要時，實驗室可配置不間斷電源（UPS）和（或）雙路電源以保證關鍵設備，（如需要控制溫度和連續(xù)監(jiān)測的分析儀、培養(yǎng)箱、冰箱等）的正常工作。,537設備故障修復后，應首先分析故障原因，如果設備故障影響了方法學性能，可通過以下合適的方式進行相關的檢測、驗證（A）可校準的項目實施校準或校準驗證；（B）質控品檢測結果在允許范圍內；（C）與其他儀器的檢測結果進行比較；（D）使用留樣再測結果進行判斷。,54檢驗前程序,542實驗室應向標本采集人員提供原始樣品采集手冊，并定期培訓。應針對不同類型的體液標本規(guī)定不同的采集方法和要求（如隨機尿液標本、24小時尿液標本、時段尿液標本可由患者自己留取，但應得到實驗室相關的指導；中段尿液標本、導管尿液標本、恥骨上膀胱穿刺留取尿液標本，應在醫(yī)生或護士的協助下完成）。實驗室應有對患者自行采集標本的說明，指導患者正確采集標本。546所有體液標本應加蓋后運送。實驗室應對標本運送人員進行培訓。,55檢驗程序,551如可行，尿液標本應全部進行顯微鏡有形成份檢查；如使用自動化儀器做有形成份篩檢，實驗室應（A）制定尿液有形成份分析的顯微鏡復檢標準；（B）明確顯微鏡復檢標準制定的依據、方法；（C）規(guī)定驗證方法及標準，對復檢標準進行驗證，假陰性率應小于5；（D）保存顯微鏡復檢記錄。,564應按照CNASRL02能力驗證規(guī)則的要求參加相應的能力驗證/室間質評。應使用相同的檢測系統檢測質控樣本與患者樣本；應由從事體液常規(guī)檢驗工作的人員實施能力驗證/室間質評樣品的檢測；應有禁止與其他實驗室核對上報能力驗證/室間質評結果的規(guī)定；應保留參加能力驗證/室間質評活動的結果和證書。應對“不滿意”和“不合格”的能力驗證/室間質評進行分析并采取糾正措施，并記錄。實驗室負責人或指定負責人應監(jiān)控能力驗證/室間質評的結果，并在結果報告上簽字。,565對沒有開展能力驗證/室間質評的檢驗項目，實驗室應通過與其他實驗室（如已獲認可的實驗室或其它使用相同檢測方法的同級別或高級別實驗室）比對的方式判斷檢驗結果的可接受性，并應滿足如下要求（A）規(guī)定比對實驗室的選擇原則；（B）樣品數量至少5份，包括正常和異常水平；（C）頻率至少每年2次；（D）判定標準應有≥80的結果符合要求。當實驗室間比對不可行或不適用時，實驗室應制定評價檢驗結果與臨床診斷一致性的方法，判斷檢驗結果的可接受性。每年至少評價2次，并記錄。,566檢驗同一項目的不同方法、不同檢測系統應至少6個月進行結果的比對。尿液分析儀等檢測設備，確認分析系統的有效性并確認其性能指標符合要求后，應至少使用20份臨床樣品（含正常和異常樣品）進行比對。定性檢測偏差應不超過1個等級，且陰性不可為陽性，陽性不可為陰性567比對記錄應由實驗室負責人審核并簽字，并應保留至少2年。,57檢驗后程序,571被授權人員應對檢驗結果進行系統評審，評價其與可獲得的患者相關信息的符合性，并授權發(fā)布檢驗結果。572原始樣品及其他實驗室樣品的保存應符合相關的政策。573不再用于檢驗的樣品應進行安全處理，處理方法符合廢棄物處理法規(guī)或推薦方法。,檢驗報告,583檢驗報告中的形態(tài)學檢驗項目，應只報告篩查后的最終唯一結果，必要時可另附相關說明。,附錄A（規(guī)范性附錄）,A1尿液A11應能識別的有形成份（A）上皮細胞鱗狀上皮細胞、腎小管上皮細胞、移行上皮細胞；（B）血細胞紅細胞、白細胞；（C）管型寬管型、細胞管型、脂肪管型、顆粒管型、透明管型、紅細胞管型、蠟樣管型、白細胞管型；（D）微生物細菌、寄生蟲、真菌；（E）結晶無定形結晶、草酸鈣結晶、膽固醇結晶、胱氨酸結晶、三聯磷酸鹽結晶、尿酸結晶；（F）其他污染物、黏液絲、精子。,A12有形成份識別要求采取至少50幅顯微攝影照片（包括正常和異常有型成分）或其它形式進行形態(tài)學考核，檢驗人員應能正確識別至少80，授權簽字人應能正確識別至少95。A2體液A21應能識別的細胞紅細胞、白細胞。A22應能識別的微生物細菌、真菌、寄生蟲或卵。A3腦脊液,A31應能識別的細胞（A）正常細胞淋巴細胞、單核細胞；（B）異常細胞中性粒細胞。A4漿膜腔積液A41應能識別的細胞（A）白細胞中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞；（B）巨噬細胞；（C）間皮細胞。,A5關節(jié)腔積液A51應能識別的細胞（A）正常細胞中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、組織細胞、滑膜細胞；（B）異常細胞RA細胞、LE細胞,A6支氣管肺泡灌洗液A61應能識別的細胞（A）白細胞中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞；（B）巨噬細胞；（C）其他紅細胞、細胞碎片。,附錄B（規(guī)范性附錄）?體液學檢驗認可項目要求B1尿常規(guī)十項、尿有形成份分析（儀器和/或手工）應組合認可。B2涉及形態(tài)識別的體液檢驗項目的認可，實驗室應A至少已檢測并簽發(fā)30位患者的檢驗報告；B在最近6個月內，平均每月至少已檢測并簽發(fā)2位患者的檢驗報告。B3糞便常規(guī)、糞便潛血應組合認可。,中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準YY/T06532008血液分析儀（2008年4月25日發(fā)布2009年6月1日實施）起草人叢玉隆、張宏、凌勵、何延峰等中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準YY/T04782004干化學尿液分析試紙條通用技術條件（2004年3月23日發(fā)布2005年1月1日實施）起草人張浩嘉、顧小豐、王春輝、岳衛(wèi)華等中華人民共和國醫(yī)藥行業(yè)標準YY/T06592008全自動凝血分析儀,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。,

簡介：,我省共有大骨節(jié)病患者151197人。大骨節(jié)病臨床表現為關節(jié)疼痛、增粗變形、肌肉萎縮、運動障礙，嚴重影響著患者的生活質量。此次調查目的是為了了解陜西省大骨節(jié)病患者生存質量現況及社會支持需求現狀，找出患者不能完成生活自理、回歸社會和家庭的影響因素，完善大骨節(jié)病患者管理策略提供參考依據，更好地提供社會支持和關懷。,,一、調查問卷背景來源二、調查問卷調查內容三、調查問卷調查方法四、問卷調查時的注意事項,問卷背景來源,,,SF36作為簡明健康調查問卷，全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，具有短小精悍，易于操作的特征。反映了20世紀70年代以來健康測評和關注由“醫(yī)生中心”向“病患中心”的轉移和人本關懷理念。被廣泛應用于生命質量測定、臨床試驗效果評價、疾病負擔評估、衛(wèi)生政策評估等。,,生活質量評價量表SF36SHORTFORM36QUESTIONNAIRESF36,健康調查簡表THEMOSITEMSHORTFROMHEALTHSURVEY,SF36，是在1988年STEWARTSE研制的醫(yī)療結局研究量表MEDICALOUTCOMESSTUDY–SHORTFROM,MOSSF的基礎上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。1991年浙江大學醫(yī)學院社會醫(yī)學教研室翻譯了中文版的SF36。,什么是生活質量,一、生活質量是由美國經濟學家作為社會學概念與1985年提出的，包括生存時間、身體健康、人均收入、教育程度、福利等指標，用于研究一個國家或地區(qū)人口的生活質量和家庭個體的生活質量。,,WHO生活質量是不同的文化和價值體系中的個體對于他們的生活目標、期望、標準，以及所關心事情有關的生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理、心理、社會功能及物質狀態(tài)4個方面。生活質量是指以社會經濟、文化背景和價值取向為基礎，人們對自己身體狀態(tài)、心理功能、社會能力以及個人綜合狀況的感覺體驗。反映了個人期望與實際的生活狀況之間的差距，差距越大，生活質量就越差。,,又稱生命質量、生存質量，社會意義上的生活質量可分為宏觀、微觀兩個層次。宏觀層次研究人口群體的生活質量。微觀層次研究個體、家庭的生活質量。,二、健康相關生活質量,是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預的影響下，測定與個人生活事件相聯系的健康狀態(tài)和主管滿意度。研究對象主要是病人，也包括健康者；研究內容是個人生活事件（確定因素）與個人健康狀態(tài)和主觀滿意度（變化因素）之間的關系。,生活質量評價的概念,具有一定生命質量的人在一定時點上的生活質量表現。其中死亡表示生命質量的全部消失；健康或疾病是一個連續(xù)變動且不能截然區(qū)分的狀態(tài)，生活質量隨時間推移顯示出平衡、改善和不斷降低三種狀態(tài)。,生活質量評價內容,生理狀態(tài)心理狀態(tài)反映疾病或健康水平社會功能狀態(tài)主觀判斷與滿意度主觀認可程度,,,SF36基本結構,它的應用,健康狀況評價腫瘤及慢性病患者生命質量測評臨床治療方案的評價與選擇預防性干預及保健措施的效果評價衛(wèi)生資源配置和利用的決策特殊人群的生命質量評價,問卷調查內容,,一、社會人口學特征包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等。（A1A7）二、生存質量狀況包括健康變化、生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。,,1、生理功能測量健康狀況是否妨礙了正常的生理活動。B3B122、生理職能測量由于生理健康問題所造成的職能受限情況。B13B163、身體疼痛測量疼痛程度以及疼痛對日?；顒拥挠绊?。B21B224、總體健康個體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價。B33B36,,5、活力測量個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受。B27B296、社會功能測量生理和心理健康問題對社會活動數量和質量所造成的影響。B13B16B327、情感職能測量由于情感問題所造成的職能受限情況。B17B20,,8、精神健康測量四類健康測量項目即激勵、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受。B23B26B28B30B31C1C129、健康變化用于評價對健康狀況總體變化的主觀感受。B1B2,問卷調查方法,,采用11病例與對照研究的設計方法。共調查樣本量1600份，其中病例組800人，對照組800人。病例組為存活的大骨節(jié)病患者，對照組為患者所在村（組）中隨機抽取的1名同性別、年齡相差不超過5歲的非大骨節(jié)病戶籍人口。,方法,采取入戶調查法，每次調查前由村醫(yī)提前預約研究對象，由調查員對所有研究對象進行面對面訪談完成該量表的調查。在調查之前，調查員要向被調查人員說明該調查表的填寫方法，然后讓他們根據自己對每個條目的理解，獨立地、不受任何人影響地進行自我評定，調查人員不得給予提示性的誘導。,調查時的注意事項,,一、確保調查問卷的真實性，杜絕弄虛作假。二、語言要規(guī)范，通過對調查對象個人基本情況的了解，對于不同類型人群應該使用不同的語言，避免過于學術化。三、融洽調查氣氛，避免過于嚴肅、呆板，可以設置一些表面上與調查主題無關，但實際上有益于調查的問題。,,四、要被調查者認真理解問卷內容的含義及填寫方法。五、要強調條目的評定時間，有的條目為過去一年，有的為過去四周。六、在收回調查表時，要仔細檢查各個條目是否均已填寫，如未填寫完整，要詢問其理由。,

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簡介：同學們上午好,奇妙的人類恒溫的身體,體溫,腋窩溫度是目前最常使用的測溫方法，其測量方法是將體溫計夾于腋窩，五分鐘后讀取數值，正常范圍為360℃370℃根據發(fā)熱程度的高低可以區(qū)分為低熱374℃～38℃；中等度熱381℃～39℃高熱391℃～41℃；超高熱41℃以上,感冒,感冒主要有病毒性感冒和細菌性感冒兩種。病毒性感冒癥狀舌頭顏色是深粉紅色、白細胞下降，淋巴細胞升高。,治療自限性。多休息，抗病毒藥新康泰克，雙黃連口服液，連花清瘟,感冒（續(xù)）,細菌性感冒癥狀舌頭顏色是淡粉紅色、白細胞上升，扁桃體發(fā)炎。治療使用抗生素治療如阿莫西林、頭孢類。,判別好感冒類型后再用藥，濫用抗生素不但治不好感冒，還會導致體內菌群失調，出現嘔吐、惡心等癥狀，加劇病情。,使用抗生素的原則,不用；少用；口服；打針。規(guī)范用藥，足量足療程。老一代的抗生素能治好的，就不要用先進的抗生素。,藥物的毒副作用,是藥三分毒,日常防范,（1）平日要注意鍛煉身體，合理安排戶外活動，以適應環(huán)境和氣候的變化。（2）衣著要適宜，隨氣候變化要及時增減，防止受涼或過熱。（3）注意室內通風，避免去人多擁擠及空氣污濁的公共場所。（4）避免過勞，每天保證足夠睡眠10小時。（5）注意個人衛(wèi)生，勤洗手。,小學生健康行為重點,講衛(wèi)生起居，洗漱，口腔，穿戴護好眼讀書寫字端正管好嘴健康飲食用好腿運動鍛煉好睡眠每天睡足10小時好心態(tài)善待自己，善待他人,急救小知識,血液,1、動脈出血鮮紅色，壓力高呈噴泉狀，隨心臟搏動向外射出，發(fā)生在近心端。2、靜脈出血暗紅色，不間斷、均勻、緩慢的流出，發(fā)生在遠心端。3、毛細血管出血血液呈整個創(chuàng)面外滲，創(chuàng)面上有許多細小血滴，可自行凝固。,止血,1、一般止血法清創(chuàng)→→消毒→→包扎2、指壓止血法此法僅適合于動脈出血的急救，壓迫時間不宜過長3、止血帶止血法,鼻出血,1頭前傾坐下，由出血側向內壓。2以冰毛巾敷於鼻梁上方。3隔十分鐘方放松，若仍出血，再壓十分鐘。4止血后至少四小時，勿再捏鼻子。,5若仍出血不止，立刻送醫(yī)。,眼中有異物,何時求醫(yī)漂白粉等化學品濺入眼中，沖洗后，眼睛仍刺痛、腫脹或視物不清。,馬上做多眨幾次眼，將異物弄出。如果不行，可捏住眼皮，用自來水沖洗眼睛。不要做揉眼睛哪怕是很小的異物也會劃傷角膜，導致感染。,觸電,1切斷電源，拉下電閘，或用不導電的竹、木棍將導電體與觸電者分開。切不可觸摸觸電者；2對呼吸和心跳停止者，應立即進行拳擊復蘇或口對口的人工呼吸和心臟胸外按壓，直至呼吸和心跳恢復為止。有條件時直接給予氧氣吸入更佳,謝謝大家,

簡介：實驗室檢查,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗醫(yī)學科（系）曾濤博士/副教授/碩導ZENGTAO405126COM,臨床醫(yī)學概要,1,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項目申請,臨床醫(yī)生,,影像學檢查,病理學檢查,實驗室檢查,標本采集,檢驗師,患者診斷與治療,檢驗結果反饋診斷、療效觀察、預后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學研究,實驗診斷學,實驗室檢查以離體的人血液、體液、分泌物、排泄物和脫落物等為標本，通過試劑、設備、儀器、技術等進行檢測，并進行全面的質量控制，最終得到可靠的檢測結果或數據，輔助臨床診斷、治療及預后判斷等。,實驗診斷學橋梁學科,,,,,,患者基本信息欄,化驗項目與結果,直方圖,化驗時間、檢測者,,,登革熱是登革病毒經蚊媒傳播引起的急性蟲媒傳染病。,臨床癥狀與體格檢查突發(fā)高熱、皮疹頭痛、肌肉、骨關節(jié)劇烈酸痛出血傾向（皮膚淤點、眼結膜充血、牙齦出血）淋巴結腫大，重者休克與顱內出血實驗室檢查白細胞計數減少、血小板減少、登革熱抗體檢測。治療物理或藥物退燒、補液（糾正脫水與低血鉀等）,臨床實驗室,1醫(yī)院內的檢驗科、部分臨床科室的實驗室。2門診部、診所的實驗室。3性病、結核病防治院（所）的實驗室。4采供血機構的實驗室。5衛(wèi)生防疫部門從事人體健康檢查的實驗室。6衛(wèi)生檢疫部門對出入境人員進行健康檢查實驗室。7獨立的臨床檢驗機構。,實驗室檢查主要內容（按學科分類）,臨床基礎檢驗（臨床一般檢驗）含臨床輸血檢驗、脫落細胞學檢驗臨床血液學檢驗臨床生物化學檢驗臨床免疫學檢驗臨床病原體檢驗（微生物與寄生蟲檢驗）分子生物學檢驗遺傳學檢驗,第一節(jié)臨床一般檢驗,一、血液一般檢驗（血常規(guī)檢查血沉）二、尿常規(guī)檢驗三、糞便常規(guī)檢驗四、體液檢查（腦脊液、胸腔和腹腔積液）五、分泌物（陰道分泌物、精液、前列腺液）,一、血液一般檢查,紅細胞計數（RBC）血紅蛋白測定（HB）血細胞比容測定（HCT）平均紅細胞體積（MCV）平均血紅蛋白含量（MCH）平均血紅蛋白濃度（MCHC）紅細胞體積分布寬度（RDW）血沉（ESR）白細胞計數（WBC）1014白細胞分類計數（N,L,M,E,B）15血小板計數（PLT）16平均血小板體積（MPV）17血小板體積分布寬度（PDW）,10,白細胞參數,紅細胞參數,血小板參數,,,,,,,,,,,,白細胞參數,血小板參數,紅細胞參數,血細胞分析流水線,MANUALDIFFERENTIALWBC白細胞分類計數（手工法）,14,BLOODSMEARANDWRIGHTSTAINING,WATCHBYMICROSCOPY,PERCENTAGEOFWBCSUBTYPESIN100WBCSCOUNTED,MANUALDIFFERENTIALWBC,,15,NEUTROPHILICSTABGRANULOCYTENST,NEUTROPHILICSEGMENTEDGRANULOCYTENSG,EOSINOPHILICGRANULOCYTEE,LYMPHOCYTEL,MONOCYTEM,BASOPHILICGRANULOCYTEB,INTHEPERIPHERALBLOOD,THEREARE6SUBTYPESOFWBC,,血型自動鑒定儀及試劑卡,RBC、HB↑,17,（1）相對性增多,（2）絕對性增多,繼發(fā)性紅細胞增多,原發(fā)性紅細胞增多,常見于新生兒、高原居民心血管疾病、肺部疾病等,脫水、血液濃縮,常見于真性紅細胞增多癥PV等,1RBC、HB的臨床意義,血常規(guī)檢查的臨床應用,18,RBC/HB↓見于各種貧血,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT↓,形態(tài)學分類,MCV、MCH、MCHC,小細胞低色素性,缺鐵貧,大細胞性,巨幼貧,正常細胞性,再障貧,溶貧,,,,,,,地貧,RDW↑,,,,,,20,白細胞WBC↑,急性細菌感染或炎癥最常見原因嚴重的組織損傷如手術、心肌梗死溶血、急性大出血急性中毒腫瘤性增多白血?。ㄎ闯墒旒毎?2白細胞計數WBC的臨床意義,,,,,,,,,,,23,白細胞WBC↓,某些感染病毒（最常見）、傷寒、原蟲某些血液病再障，營養(yǎng)缺乏理化因素致骨髓抑制射線（放化療）、金屬（鉛汞）、化學藥物（鎮(zhèn)痛藥、磺胺類藥的服用）脾功能亢進破壞增加自身免疫性疾病粒細胞自身抗體,,,,,,25,3PLT,PLTTRANSFUSION,THROMBOCYTOPENICPURPURAANDBLEEDING,,,,,,4紅細胞沉降率ERYTHROCYTESEDIMENTATION,ESR,ESR抗凝RBC在第一小時內和1H末不同時間段內下沉的距離。臨床應用炎癥結核、風濕熱等組織損傷及壞死心機梗塞↑，心絞痛良、惡性腫瘤鑒別惡性↑，良性球蛋白增高類疾病,尿量、外觀PH、比重有形成分RBC、OB（潛血試驗）WBC、亞硝酸鹽結晶、管型化學成分蛋白質、葡萄糖、酮體、尿膽原、膽紅素、HCG,二、尿常規(guī)檢驗,尿沉渣分析儀,尿液干化學分析儀,,,尿常規(guī)檢驗臨床應用,腎臟及泌尿系統疾病的診斷腎結石、腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿路感染、腎病綜合癥、腎功能衰竭等糖尿病的輔助診斷GLU、PRO妊娠與流產HCG,一般性狀顏色（白色、鮮紅色、柏油色等）性狀（稀汁便、鮮血便、米泔樣便等）鏡檢RBC、WBC、寄生蟲卵隱血試驗消化道出血,三、糞便常規(guī)檢驗,應用于消化道疾病診斷感染與炎癥、寄生蟲、出血等。,外觀顏色、透明度細胞計數細胞分類化學檢測蛋白、糖、氯化物,四、腦脊液常規(guī)檢驗,腦脊液常規(guī)檢驗臨床應用中樞神經系統炎癥、腦腫瘤、顱內出血,第二節(jié)臨床血液學檢驗,貧血的實驗檢查骨髓細胞學檢查出凝血功能檢查,35,一、貧血的實驗診斷,有無貧血與程度,RBC、HB、HCT,形態(tài)學分類,MCV、MCH、MCHC,小細胞低色素性,鐵代謝指標,缺鐵貧,大細胞性,巨幼貧,葉酸/VITB12,正常細胞性,骨髓活檢,再障貧,溶貧,血生化、尿常規(guī),,,,,,,,,,,地貧,,HB電泳,血象、骨髓象結合特殊試驗,,,,,36,溶血性貧血的病因診斷,紅細胞膜缺陷病,紅細胞滲透脆性試驗,紅細胞酶缺陷病,HB病,HB電泳、HBA2、HBF,異丙醇試驗、基因突變分析等,免疫性溶血,抗人球蛋白試驗COOMBS’TEST,PNH,酸溶血試驗、ROUSTEST,G6PD活性測定,先天性,獲得性,,,,,結構異常HB病,地中海貧血,,,,,,,二、骨髓細胞學檢驗,白血病形態(tài)學分型ALL（急性淋巴細胞白血?。㎜1－L3AML（急性髓細胞白血病）M0M7CML（慢性粒細胞白血?。〤LL（慢性淋巴細胞白血病）AA（再生障礙性貧血）MDS（骨髓增生異常綜合征）化學染色POX、NAP、PAS、SE、?NAE,三、出凝血功能檢查,PT（血漿凝血酶原時間）APTT（活化部分凝血活酶時間）TT（凝血酶時間）FG（纖維蛋白原）DDIMER（D二聚體）FDP（纖維蛋白原降解產物）,血栓與止凝血功能檢測的應用凝血功能判斷、血栓形成、DIC、溶栓治療監(jiān)測,,,第三節(jié)臨床化學檢驗,肝功能檢查腎功能檢查心肌損傷標志物骨代謝檢查糖尿病與糖代謝檢查脂質代謝的檢查水、電解質、血氣分析與酸堿平衡檢查內分泌檢查,一、肝功能檢驗蛋白代謝總蛋白TP、清蛋白ALB、A/G膽紅素代謝總蛋白STB、非結合膽紅素UCB酶學檢查ALT、AST、ALP、GGT、GLDH,三、心肌損傷檢查血清肌紅蛋白MB、肌鈣蛋白CTNI/T心肌酶譜肌酸激酶CK、CKMB、AST、LDH,二、腎功能檢驗血尿素氮BUN、血肌酐CR、尿酸UA、CYSC、尿蛋白,四、糖代謝障礙,GLU、糖耐量試驗、HBA1C、INS、CP,五、脂代謝檢驗甘油三酯TG、CHO脂蛋白HDLC、LDLC、VLDL載脂蛋白APOA1、APOB、APOE、LPA,第四節(jié)臨床免疫學檢驗,體液免疫IGG/A/M、C3、C4、CH50細胞免疫CD3/CD4/CD8感染性疾病標志物檢查特異性（甲/乙/丙型）肝炎標志物非特異性（細菌感染標志物）抗鏈球菌溶血素“O”ASO、肥達氏反應、CRP、PCT腫瘤標志物檢查AFP、CEA、PSA、CA系列自身抗體檢查抗核抗體ANA、抗DNA抗體（DSDNA、SSDNA）、類風濕因子RF,檢測方法,酶免疫ELISA化學發(fā)光與電化學發(fā)光技術免疫熒光免疫印跡沉淀、凝集、免疫擴散放射免疫,,,第五節(jié)病原學檢驗,寄生蟲檢驗腸鏡、影像學檢測、糞便找蟲卵微生物學檢查一般細菌學檢查與藥敏分析性傳播疾病HIV、梅毒、淋病、衣原體、支原體、生殖道皰疹等,微生物學檢測方法,涂片、染色、鏡檢培養(yǎng)細菌、病毒、衣原體鑒定生化鑒定、分子生物學藥物敏感試驗,革蘭染色G雙球菌（淋球菌）,革蘭染色尿中真菌,革蘭氏染色培養(yǎng)陽性血液涂片,抗酸染色分枝桿菌,細菌培養(yǎng),全自動細菌鑒定儀,全自動細菌鑒定儀,細菌耐藥性檢驗,藥物敏感試驗KB法稀釋法E試驗耐藥菌?內酰氨酶、ESBL、耐青霉素、耐甲氧西林,傳統培養(yǎng)方法優(yōu)點金標準，可信度高，可做藥敏試驗缺點需時長，敏感度低,實時動態(tài)熒光定量PCR快速、準確、定量,結核桿菌菌落羅氏培養(yǎng)基,分子診斷在感染性疾病中的應用,實驗室檢查主要內容（按學科分類）,臨床基礎檢驗（臨床一般檢驗）含臨床輸血檢驗、脫落細胞學檢驗臨床血液學檢驗臨床生物化學檢驗臨床免疫學檢驗臨床病原體檢驗（微生物與寄生蟲檢驗）分子生物學檢驗（乙肝病毒DNA、HPV分型等）遺傳學檢驗（唐氏綜合癥等）,實驗診斷學的現狀與進展,1檢測方法與儀器的發(fā)展2床旁檢測快速發(fā)展血糖、血脂3標準化與國際化實驗室質量認證4個體化診斷產前診斷、腫瘤靶向治療5提供臨床咨詢6循證實驗診斷最佳證據、患者、費用,62,問診與病史常見癥狀體格檢查檢查項目申請,臨床醫(yī)生,,影像學檢查,病理學檢查,實驗室檢查,標本采集,檢驗師,患者診斷與治療,檢驗結果反饋診斷、療效觀察、預后判斷臨床溝通、臨床咨詢社會普查醫(yī)學研究,實驗診斷學,64,,

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簡介：第二節(jié)英文數據庫PUBMED（文摘數據庫）,有三種版本印刷版INDEXMEDICUS簡稱（IM）光盤版MEDLINE數據庫網絡版PUBMED檢索系統,一、美國醫(yī)學索引,美國醫(yī)學索引印刷版INDEXMEDICUS簡稱IM，是美國國立醫(yī)學圖書館編輯出版的、世界上最負盛名的醫(yī)學文獻檢索工具。包括題錄,文摘及部分全文。學科覆蓋基礎醫(yī)學臨床醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生護理學衛(wèi)生管理衛(wèi)生保健營養(yǎng)衛(wèi)生齒科學環(huán)境醫(yī)學情報學藥理和藥劑學獸醫(yī)學,美國醫(yī)學索引的光盤版MEDLINE數據庫是當前國際上最具權威性的生物醫(yī)學文獻數據庫。,特點1、報道的文獻量大、質量高國家70多個語種40多種期刊4700多種文獻年報道量40多萬篇英文發(fā)表量88英文文摘量75我國被收期刊50多種可檢索年限為1946年至今,2、標引的質量高、檢索效果好它的編撰隊伍由醫(yī)學專家和圖書館學專家組成，有一部完善的主題詞表，能保證較高的檢全率和檢準率，其標引質量之高堪稱現代檢索工具的典范。,美國醫(yī)學索引的網絡版PUBMED數據庫是MEDLINE數據庫的網上免費檢索系統，它是由美國國立醫(yī)學圖書館（NATIONALLIBRARYOFMEDICINE，NLM）所屬的美國生物技術信息中心（NATIONALCENTERFORBIOTECHNOLOGYINFORMATION，NCBI）開發(fā)研制的網絡文獻檢索系統。并有許多期刊出版商參與共建。,PUBMED特點,1、資源豐富。（1）MEDLINE數據庫PUBMED（2）PREMEDLINE數據庫PUBMEDINPROCESS（3）出版商提供的電子文獻PUBMEDASSUPPLIEDBYPUBLISHER（4）NCBI其它數據庫的相關記錄（5）收錄5600多種期刊，年新增60余萬條文獻，可檢索年限為1865年至今。2、提供多種檢索方式。3、為檢索結果提供多種的顯示格式和保存方式。4、LINKOUT功能可以鏈接免費的全文期刊。5、報道速度比MEDLINE更快，內容更新。,,常用資源,,NCBI數據庫平臺HTTP//WWWNCBINLMNIHGOV,提交,研究,發(fā)展,分析,下載,幫助,,資源分類,通知,包含的子庫,NCBI介紹,,生物醫(yī)學文獻數據庫,免費期刊全文文獻,NLM收錄的圖書、期刊等目錄,在線生物醫(yī)學圖書,PUBMED的主題索引,臨床療效，疾病和藥品報告,醫(yī)學遺傳學文獻及鏈接,基因檢測注冊表,基因型和表型研究,孟德爾人類遺傳數據庫,基因測試序列記錄庫,核酸序列數據庫,基因組數據,基因,蛋白質,結構,蛋白質序列,族姓蛋白質,進入了完整的數據庫群平臺,,,點擊數字可進入相應數據庫的結果頁面,跨庫檢索,MERS中東呼吸綜合征,,相關新聞提示,,,,入口1入口2,檢索框,PUBMED數據庫進入,,,專項檢索區(qū),,相關數據庫,,使用幫助,PUBMED首頁,檢索區(qū),檢索方式,1、簡單檢索2、高級檢索3、主題檢索4、作者檢索自學5、期刊檢索自學6、刊物信息檢索自學7、單篇引文匹配器檢索自學,1、簡單檢索直接輸入檢索詞（式）檢索,,4,AIDS注此處支持布爾邏輯檢索,顯示格式默認格式為SUMMARY格式，每頁顯示20條記錄，按最近加入系統的日期排序,結果總數,篇名字段,作者字段,刊名及刊期字段,條目識別號PMID,檢索結果顯示頁面,檢索結果按年份柱狀圖,限定條件,,文獻內容類型,文本類型,檢索范圍,出版時間,物種類型,SHOWADDITIONALFILTERS更多限定條件（檢索字段、年齡、語種等限定）,題錄格式題錄文本文摘格式文摘文本MEDLINEXML格式PMID列表,格式,檢索結果格式設置,排序方式,最近添加相關度出版日期第一作者最后一個作者期刊名稱題名/篇名,設置格式為ABSTRACT,題名,作者,作者單位、地址、電子郵箱,刊名，刊期,ABSTRACT文摘,KEYWORDS關鍵詞,ABSTRACT比SUMMARY格式多了作者單位、地址、郵箱、文摘、關鍵詞、全文圖標等字段,MEDLINE格式,字段縮寫，全稱對應見教材P147,,此格式的特點是字段分解的特別詳細,檢索標識豐富，每個字段都是一個信息點。,檢索結果保存方式,SENDTO結果保存,文檔TXT我的NCBI訂購下載到文件管理系統,剪貼板電子郵件我的目錄,1、建立自己的NCBI空間，需要進行注冊。點擊右上角的SIGNINTONCBI，在打開的頁面注冊即可?？捎脕肀４鏅z索式，定期跟蹤最新研究內容。2、剪貼板可保存500條記錄，8小時候自動清除。,,注冊,LINKOUT鏈接功能,,提供全文鏈接、其它庫的鏈接,檢索原理,系統將檢索詞在主題詞表、刊名轉換表、作者轉換表間進行自動轉換，然后檢索。,,AIDS,,SEARCHDETAILS具體檢索式“ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME“MESHTERMSOR“ACQUIRED“ALLFIELDSAND“IMMUNODEFICIENCY“ALLFIELDSAND“SYNDROME“ALLFIELDSOR“ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME“ALLFIELDSOR“AIDS“ALLFIELDS,2、高級檢索ADVANCED,,,點擊進入,檢索輸入框,檢索字段,標引詞匯列表,邏輯運算符,檢索歷史,ADDTOHISTORY預檢索,檢索式編號,添加進檢索框,之前的檢索式,檢索結果數量,檢索時間,增加/減少檢索框,標引詞匯列表可以根據提示及檢索結果數量，直接選擇檢索內容,SHOWINDEXLIST,HEART,顯示前200個與HEART相關的檢索內容及文獻數量,HEART1064172,例檢索2015年在JOURNALOFCLINICALIMAGINGSCIENCE期刊上發(fā)表的題名中含有磁共振成像的文獻。,分析題目◇檢索點出版時間2015年期刊名稱JOURNALOFCLINICALIMAGINGSCIENCE題名磁共振成像MRIORMAGNETICRESONANCEIMAGING◇邏輯關系AND，同時含有所有點◇檢索方法用高級檢索方式，①檢索題名中含有磁共振成像的文獻，②再分別輸入出版時間、期刊名稱及HISTORY中磁共振成像的檢索式，③然后完成檢索。,預檢索,,題名（TITLE）,,邏輯關系,MRIMAGNETICRESONANCEIMAGING,,83880,出版時間DATEPUBLICATION,期刊名稱JOURNAL,,,,邏輯關系,,,8篇，點擊進入結果頁面,,免費全文,,高級檢索特點,※可以從標引詞匯列表中選擇檢索詞?！梢赃M行預檢索，根據檢索結果數量，再調整檢索式直到結果滿意為止?！鶑碗s檢索時，可以通過先單個檢索，再組合形成完整的檢索式進行檢索的方式。,3、主題檢索,,,,入口12,,,主題檢索是將檢索詞轉換為系統標引的主題詞進行的檢索。保證較高的查全率和查準率。省時省力。,使用指南,更多資源,主題詞檢索與自由詞檢索的區(qū)別,腎衰竭/腎衰腎功能衰竭自由詞主題詞阿爾茨海默病/老年癡呆/AD阿爾茨海默病自由詞主題詞用主題詞檢索可以一次完成所有自由詞的檢索，而用自由詞則要分多次才能完成整個檢索。,,NLMMESHHOMEPAGE主題詞庫首頁,進入主題詞檢索頁面的步驟,,MESHBROWSER主題詞瀏覽,MESHBROWSER主題詞檢索頁面,主題詞字段MAINHEADINGTERMS,副主題詞字段,補充概念字段,所有字段,MESH數據庫的標識碼,化學物質檢索限定如下字段,注釋中自由詞,方法二直接輸入檢索詞,方法一樹狀導航,包含檢索詞中任一詞,包含所有詞,精確檢索,方法一、樹狀結構導航,解剖,有機體,疾病,化學品與藥物,地理,出版特征,衛(wèi)生保健,命名群組,信息科學,人文科學,科技、工業(yè)、農業(yè),人類學、教育、社會學與社會現象,學科與職業(yè),現象與操作,精神病學與心理學,分析、診斷、治療技術與設備,例查找乳腺癌的主題詞,,,NEOPLASMSC04腫瘤,樹狀結構號，標示該詞在樹狀結構中的位置,,,BREASTNEOPLASMS乳腺癌,,NEOPLASMSBYSITE腫瘤按部位分,,下位詞,,同位詞,,上位詞,NEOPLASMSC04腫瘤,,BREASTNEOPLASMS主題詞,方法二、輸入檢索例檢索糖尿病的主題詞（DIABETES、DIABETIC、DIABETESMELLITUS）,,,,如果輸入一個檢索詞檢索后，出現此類頁面，說明輸入的檢索詞不是該主題詞的入口詞。解決方法1、更換其他的檢索詞重新檢索；2、直接從此列表中辨別。,,,,,,,出現此表格頁面，說明找到了檢索內容的主題詞。,DIABETESMELLITUS糖尿病的主題詞,樹狀結構號,注釋,范圍說明,入口詞,副主題詞縮寫,MESH標識碼,組合輸入,標引時間,例檢索20092012年發(fā)表的題名或文摘中含有糖尿病的藥物治療方面的綜述文獻。,分析題目1、檢索點出版時間20092012年檢索主題糖尿病的藥物治療檢索字段題名或文摘（TITLE/ABSTRACT）文獻類型綜述（REVIEW）2、檢索方法主題檢索，先確定糖尿病的主題詞，再選擇副主題詞“藥物治療”，檢索文獻，最后限定條件再進行檢索。,把確定好的主題詞復制粘貼到MESH框中,,系統中有60個相關主題詞或副主題詞,,,,糖尿病的主題詞頁面,,副主題詞，用來限定主題詞，縮小檢索范圍,2、形成檢索式主題詞/副主題詞后，再點擊第二個按鈕SEARCHPUBMED,SEARCHPUBMED,檢索式“DIABETESMELLITUS/DRUGTHERAPY“MESH格式主題詞/副主題詞,1、選擇所需副主題詞,然后點擊右側第一個按鈕ADDTOSEARCHBUILDER,DRUGTHERAPY,ADDTOSEARCHBUILDER,,檢索式,PUBMED中關于糖尿病的藥物治療的文獻數,選擇條件，進一步縮小范圍,,,,,,,限定條件,結果數量2792條,20092012年發(fā)表的題名或文摘中含有糖尿病的藥物治療方面的綜述文獻,三種檢索方式對比例題的簡單檢索,結果數量492條,檢索式DIABETESORDIABETICORDIABETESMELLITUSANDDRUGTHERAPY,主題檢索結果2792條,高級檢索DIABETES、DIABETIC、DIABETESMELLITUS,,選擇檢索字段TITLE/ABSTRACT,,,選擇TITLE/ABSTRACT，輸入DRUGTHERAPY,,將單個檢索式組合起來,點擊檢索式前邊的ADD將檢索式添加到框中,,,,,結果數量98條,主題檢索結果2792條,,簡單檢索、高級檢索、主題檢索比較,簡單檢索，使用方便，但查全查準率低。高級檢索，適合復雜問題的檢索，可以通過單個檢索式組合的方式完成復雜問題的檢索，且可以進行預檢索，根據結果數量調整檢索式。主題檢索，過程略顯復雜，但可程序化操作，熟練后也可以快速完成復雜問題的檢索，較其它兩種檢索方式省時、省力。查全率、查準率最高。,免費獲取全文的方法,可利用學校購買的數據資源，在校園網內免費下載；如果數據庫中未購買的文獻，可使用讀秀、百鏈搜索進行原文傳遞；若不能使用學校資源，可到“圖書館”網站中“讀者指南”中下載“文獻傳遞申請單”，填寫文獻篇名、作者、出處等文獻詳細信息發(fā)送EMAIL到510963204QQCOM，圖書館來代為文獻傳遞。,課堂總結,數據庫的定義及類型中文數據庫CNKI、SINOMED數據庫的各種檢索方法及功能英文數據庫PUBMED的檢索利用,作業(yè),每個班按學號分4個小組（12/24/36/）完成對應的題目要求根據題目舉例完成本組題目的講解，將解題過程制作成PPT，下次課分組匯報（隨機選擇匯報人），限時5分鐘/組。PPT中先講明本組的題目，然后開始講解題過程。老師進行評分，計入平時成績（占總成績20）。,注意認真閱讀本次上課的課件和自學課件后，再進行作業(yè),1、萬方數據庫的高級檢索。2、HIGHWIRE數據庫的高級檢索。3、維普的核心期刊查找。4、利用維普、CNKI查找文獻的頁碼。5、維普數據庫的初級、高級檢索。6、萬方數據庫的專業(yè)檢索。7、OVID數據庫的簡單檢索、多字段檢索。8、PUBMED數據庫的作者檢索及期刊檢索。9、利用維普查找參考文獻。10、維普數據庫的期刊詳細信息。11、PUBMED數據庫的單篇引文匹配器。12、利用CNKI、萬方查找文獻的被引頻次。,注意以例題的形式做PPT講解，請勿直接下載網上的,

簡介：心身醫(yī)學20年隨想應約撰文紀念中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會成立20周年,浙江省醫(yī)學會心身醫(yī)學分會年會（20150912,金華）,姜乾金浙江大學,20年，在歷史長河中彈指一揮，但作為一個交叉學科，從建立到發(fā)展，卻反映了一代人的堅持和努力。,一、我與心身醫(yī)學分會,上世紀90年代初，在某些見解和操作層面的較嚴重分歧情況下。中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會在大連成立。,1,本人是全國分會第一屆委員，第二屆和第三屆由無記名投票當選副主委。期間有較多的專題報告之類。2010年在武漢學術會議上做最后一次專題報告后宣布退出。,2,在省內，全國分會成立的當年，與傳染科、外科、兒科、內科、神經精神科等有志者一起，促成省醫(yī)學會在次年同意建立國內較早的“心身醫(yī)學學組”。,3,省內“學組”連續(xù)舉辦了規(guī)模100人以上的心身醫(yī)學學術會議，還與全國分會合辦了一期200多人的心身醫(yī)學學術研討會。,4,省內“學組”在走過10年漫長籌備之路后，于2005年成立浙江省醫(yī)學會心身醫(yī)學分會，本人首次也是最后一次擔任主委。,5,2012年，我將剛出版的醫(yī)學心理學理論、方法與臨床100余冊，驅車送到全國學術年會現場，證明我“身”雖不再參與，但“心”仍維系于心身醫(yī)學。,6,二、交叉學科,從歷史發(fā)展的角度來看，作為交叉學科，心身醫(yī)學和醫(yī)學心理學類同，要扎根和穩(wěn)定發(fā)展，需要有“先發(fā)者”和“基本盤”。,1,先發(fā)者或許就是那些不安分的人，自以為是的人，喜歡新異探索或標新立異的人?；颈P或許就是精神病學領域的視覺開闊者們。處理好先發(fā)者與基本盤的關系，是交叉學科發(fā)展的“藝術”問題。,2,在先發(fā)者當中，人們從“心身”的“心”字，各自找到了不同的解讀和自我定位。因此，許多學科中的人員參與了早期各階段本分會的學術活動，,3,其中有行政的、哲學的、思政的、護理的、基礎醫(yī)學的、非精神科臨床醫(yī)學的、中醫(yī)的、藥學的、教育的、大中小學校的等各種專業(yè)或領域的有志者。,4,這種參與人員的廣泛性，為學科宣傳和發(fā)展帶來了積極的影響。但能夠沉積下來的人員卻較少，這就不利于心身醫(yī)學學科在我國的定位和發(fā)展。,5,更由于我們是一個講究管理條塊的國家，交叉學科特別是“均衡交叉”的學科（即交叉學科與各母學科均等地關聯），則越是難以找到自己的定位。,6,近年來，已有更多精神病學專家成為學會活動的“基本盤”，他們輕車熟路，從容駕馭，使心身醫(yī)學學科越穩(wěn)定，發(fā)展更迅速。,7,但這里，也需注意避免內、外、婦、兒、基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學、護理學、心理學、教育學、政工等與之“交叉”領域的先行者和熱心者的流失。,8,作為過去了的人，只希望我國、我省心身醫(yī)學的基本盤和交叉參與者之間，形成穩(wěn)定、互動的學術預期關系。這對學科是福，對國家也是福。,9,三、值得記憶的人,劉増垣教授我國醫(yī)學哲學界的學者，對心身醫(yī)學和心身關系有其獨特的宏觀思考和認識，是中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會首屆、二屆主委。,1,劉教授所代表的醫(yī)學哲學學者，可以成為心身醫(yī)學的先發(fā)者、領導者，但其所代表的學界最終難以成為心身醫(yī)學的基本盤。,2,國內許多其它相關學界出身的心身醫(yī)學開拓者，情況亦相同。,3,因此，我們有必要記住劉増垣教授那樣曾經為建立中華心身醫(yī)學分會做出貢獻的學者，記住其他早期為心身醫(yī)學分會的發(fā)展長期耕耘過的國內各科老專家們。,4,同時也有必要了解省內錢美寶主任醫(yī)師（肝病科）、葉圣雅教授（外科）等十幾位堅持省心身醫(yī)學學術組織創(chuàng)建活動的專家。,5,我國及我省心身醫(yī)學今后的發(fā)展，要相信當前精英團隊的智慧。祝福他們繼往開來，實現曾經的“先發(fā)者”們有關建立我國獨特心身醫(yī)學學科的宏愿。,6,注本人對我國醫(yī)學心理學的態(tài)度與心身醫(yī)學一樣,（2014年5月18日隨筆）,謝謝,姜乾金近年著作免費下載HTTP//WWWMEDLINECOMCNHTTP//BLOGSINACOMCN/JQJ000,WWWMEDLINECOMCN姜乾金醫(yī)學心理學網站滾動頁面上部）,有本人30多年各種著作可以下載,1心身醫(yī)學（應用心理學教材）。人民衛(wèi)生出版社，2007（衛(wèi)生部十一五規(guī)劃教材）2醫(yī)學心理學（全國8年制規(guī)劃教材）。人民衛(wèi)生出版社，2010（國家“十一五”重點教材、國家十一五精品教材）3臨床心理問題指南（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2011（以“以問題為中心”的最新臨床心理學指導用書）（生活壓力）4壓力系統模型解讀婚姻（專著）。浙江大學出版社，2011（基于壓力系統模型的婚姻指導用書，科技部課題成果）（婚姻壓力。定價35元）5醫(yī)學心理學理論、方法與臨床（專著）。人民衛(wèi)生出版社，2012（代表作）（系統知識。定價50元，網購40元）6婚姻揭秘（DVD）。浙江電子音像出版社，2013（國家科技支撐計劃項目分課題示范成果）,

簡介：組織學與胚胎學,臨床醫(yī)學專業(yè)組胚教研室制作,實驗一,目的1、掌握光學顯微鏡正確使用方法了解石蠟包埋術的基本程序2、脊神經節(jié)細胞光鏡結構,緒論,組織學教學過程包括理論課和實驗課兩部分。實驗課的目的主要是通過顯微鏡觀察組織切片的經典技術方法，驗證和鞏固所學的理論知識；加深、擴大對所學知識的理解；掌握正確使用光學顯微鏡的方法，并培養(yǎng)同學們觀察、比較、分析、綜合各種客觀現象的思維方法和獨立思考的能力。,實驗室規(guī)則1上實驗課時，不得遲到或早退，有事須向任課老師請假。2保持實驗室清潔，不得隨地吐痰、亂仍果皮、紙屑等污物。3保持實驗室安靜，不得大聲喧嘩，有問題時可以與鄰近同學小聲討論或舉手請教老師。4愛護室內公共財務，如有損壞，照價賠償。5實驗完畢，必須整理好切片，將顯微鏡及切片盒放回原處；值日生要整理好衛(wèi)生，關好門窗及日光燈。,一、一般光學顯微鏡的構造及其使用方法和保護（一）光學顯微鏡的構造一般光學顯微鏡的基本結構包括兩部分機械部分和光學部分。機械部分主要包括下列部件,１鏡座２鏡臂３載物臺４鏡筒５物鏡轉換器６粗調螺旋7微調螺旋,1,2,3,4,5,6,,7,,光學部分主要包括反光鏡、聚光鏡、目鏡和物鏡。1反光鏡2聚光鏡3物鏡4目鏡,1,2,3,4,二光學顯微鏡的使用方法低倍鏡的使用1對光轉動粗調節(jié)螺旋，降低載物臺；旋轉物鏡轉換器，使10倍物鏡頭對準鏡臺孔；然后升高聚光鏡，打開光圈，將反光鏡的凹面對準光源，直至視野明亮為止。2將要觀察的切片放在載物臺上，固定好，并將要觀察的部位移至中央。3調焦距旋轉粗調螺旋，升高載物臺，至物鏡距玻片約05CM時，再緩慢降低鏡臺，直到看清圖像為止。4調節(jié)兩瞳孔間的距離一邊用雙眼自目鏡中觀察，一邊用雙手握住兩個目鏡管，前后或左右移動，直到雙眼看到一共同視野為止。5為使右眼圖像更清晰，可輕輕轉動微調螺旋，欲使左眼圖像清晰，需旋轉鏡管長度調節(jié)環(huán)。,高倍鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將要進一步放大的結構移至視野中央，一邊從側面觀察，一邊旋轉物鏡轉換器，將高倍鏡頭對準鏡臺孔；升高聚光鏡，將光線調節(jié)到最亮的程度；然后，稍微轉動微調螺旋，即可觀察到清晰的圖像。油鏡的使用用低倍鏡看清圖像后，將所要觀察的結構移至視野中央，在標本所要觀察的部位滴一滴鏡油，旋轉物鏡轉換器，將油鏡頭對準鏡臺孔，使油鏡頭下端與鏡油接觸，然后，輕輕轉動微調螺旋，即可看清物像。使用油鏡時，應把聚光鏡的光圈充分開大。用完油鏡后，必須用擦鏡紙蘸清洗劑，將鏡頭和玻片擦凈。,（三）顯微鏡的保護1搬動顯微鏡時，應該用右手握鏡臂,左手托鏡座，平貼胸前，以防撞碰。切勿用一只手斜提，前后搖擺。2每次使用顯微鏡前，要檢查顯微鏡的主要部件有無缺損，發(fā)現問題，及時報告。使用時，要嚴格按操作程序，正確地緩慢移動有關機械部分。3禁止拆卸顯微鏡的各個部件，更不允許與其它顯微鏡對換，以免安裝不當影響觀察效果。4如鏡頭表面有灰塵，應該用擦鏡紙擦，不允許用口吹、手指抹，或用其它紙、布擦。5顯微鏡用完后，將4倍鏡頭對準鏡臺孔，升高鏡臺，降下聚光器，打開光圈，蓋好防塵罩，放回原處。,（四）標本觀察注意事項1取切片標本時，一定要認清標本盒的反正，其正面（有字的一面）朝上，方能打開盒蓋。按號取出標本，用完后，按號放回，損壞要賠償。2觀察標本時，先用肉眼觀其大體形態(tài)，再用低倍鏡觀其一般結構，需要進一步觀察的部位，換用高倍鏡，一般不用油鏡。放標本時，一定要使有蓋玻片的一面向上。旋轉調節(jié)螺旋時，動作要輕低倍鏡換高倍鏡時，注意不要使鏡頭碰到切片。3觀察切片時，注意力要集中，密切聯系課堂所學理論，有步驟地進行觀察。要求課前復習有關理論，預習實驗指導，以便在課堂上作到主動。,4繪圖時，要選擇結構清楚的部位，不要抄畫，也不要亂畫。圖上的注字要清楚、端正使用紅藍鉛筆。圖的布局,中等動脈橫切片，HE染色，X100,5觀察標本時，要注意組織細胞的斷面形態(tài)與立體形態(tài)的關系。同一細胞或組織，在不同的斷面上，其形態(tài)不一樣。,石蠟切片術,目的了解組織學標本制作的程序和各步驟的作用。標本制作的要求為了在光學顯微鏡下觀察機體的正常微細結構，一定要把組織制成適合于在顯微鏡下觀察的標本。①盡可能保存組織生前結構；②標本要透明，可容顯微鏡下的光線通過；③不同的結構在顯微鏡下必須能顯出不同影像；④標本可長期保存以供長期觀察。,石蠟切片標本制作法,基本程序取固脫包切染封材定水埋片色片,,,,,,,取材/固定,殺死后，應立即進行取材和固定，以停止其分解作用。盡可能保存細胞組織生前結構和成分。1取材即從動物體內取下器官或組織材料的過程。以取肝臟為例，取材的步驟為將動物麻醉或殺死后，腹部向上固著在蠟盤上，打開腹部，暴露肝臟，用鋒銳的解剖剪或手術刀細致而又迅速地取下一塊大小適宜（05CM3）的肝臟組織塊，立即投入固定液內。2固定固定是將組織用化學試劑浸泡，使其蛋白質等成分迅速凝固，盡量保持其生前形態(tài)結構而不發(fā)生死后的變化。固定時所使用的化學溶液，稱為固定液。常用的固定液配方1SUSA液Ⅰ液氯化汞升汞飽和水溶液500MLⅡ液氯化鈉05G三氯醋酸20G冰醋酸40ML甲醛（40％）200ML蒸餾水300ML使用時取等量的Ⅰ液和Ⅱ液混合后，將組織塊投入，固定24小時。2HELLY干液重鉻酸鉀25G氯化汞50G硫酸鈉10G蒸餾水1000ML使用之前加入40％甲醛50ML。310％甲醛40甲醛100ML蒸餾水900ML4BOUIN液苦味酸飽和水溶液750ML40甲醛250ML冰醋酸50ML5CARNOY液無水酒精6份氯仿3份冰醋酸1份,脫水、透明、浸蠟、包埋,幾個步驟是為了將組織包埋在較硬的物質即石蠟中，以便制備較薄的石蠟切片。1脫水普通固定液大多是水溶液，必須先脫去組織內的水分，為浸蠟創(chuàng)造條件。脫水劑通常使用酒精。脫水的步驟是逐步升高酒精溶液的濃度，以去凈組織塊內的水分，最后完全由純酒取代。SUSA液固定的組織塊，須先入含碘的95％酒精，脫水并脫去組織內的汞沉淀，然后入無水酒精。10％甲醛液固定后的組織塊，脫水時應依次經過70％、80％、90％、95％酒精和無水酒精。2透明因石蠟不溶于酒精而溶于二甲苯，因而組織塊經脫水后須再用二甲苯置換出酒精。組織塊浸入二甲苯后逐漸變得透明，故此步驟稱為透明。透明時間根據組織塊的大小及性質而定。3浸蠟將透明好的組織塊置入已在溫箱（58～60℃）內熔化的石蠟內，放置適當時間，使石蠟浸入組織并替換出二甲苯。4包埋在包埋器的內壁涂一層甘油，傾入熔化的石蠟，將浸透蠟的組織塊放入包埋器，擺好間距和方位，俟蠟液表面凝固后，將包埋器投入冷水浴中，使石蠟冷卻凝固。包埋后的組織蠟塊，經過修整即可用于切片。,切片,以LEICARM2135型切片機為例介紹切片機的一般結構標準標本固定夾、標本修剪器水平調節(jié)裝置、E型持刀架、持刀架前后移動調節(jié)輪、持刀架左右移動手柄、持刀器角度設定和清除鎖定裝置、刀鋒夾桿隨意調節(jié)裝置、切片刀防護桿、粗標本推進手輪、切片厚度調節(jié)旋鈕、切片厚度指示、細標本推進手輪、手輪鎖定裝置、手臂托、切片機底座等部件。圖11LEICARM2135型切片機的結構①標本固定夾②持刀器角度設定和清除鎖定裝置③粗標本推進手輪④切片厚度調節(jié)旋鈕⑤切片厚度指示⑥細標本推進手輪,染色、封固,染色的目的是使組織內的不同結構染上不同顏色以便于在顯微鏡下觀察。染色的方法很多，可根據研究目的選用。組織學和病理學教學標本的基本染色方法是蘇木精伊紅染色。該方法可將細胞核染成藍紫色，細胞質染成粉紅色，使細胞結構對比分明?，F將該方法介紹如下，至于在實習過程中遇到的其它特殊染色法，將分別介紹于首次出現之處。蘇木精伊紅染色（簡稱HE染色）,神經節(jié)周圍神經系統神經元胞體集中的部位,尼氏體,

簡介：正常產褥,,復旦大學婦產科醫(yī)院徐煥,主要內容,第一節(jié)產褥期母體的變化第二節(jié)產褥期臨床表現第三節(jié)產褥期處理第四節(jié)產褥期保健,概念從胎盤娩出至產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱產褥期，一般規(guī)定為6周。,產褥期（PUERPERIUM,第一節(jié)產褥期母體變化,生殖系統的變化乳房的變化循環(huán)系統及血液的變化消化系統的變化泌尿系統的變化內分泌系統的變化腹壁的變化,一、生殖系統的變化,子宮陰道外陰盆底組織,（一）子宮,子宮復舊（INVOLUTIONOFUTERUS胎盤娩出后的子宮逐漸恢復至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復舊。（1）宮體肌纖維縮復（2）子宮內膜再生（3）子宮血管變化（4）宮頸及子宮下段的變化,宮頸及子宮下段變化,宮頸初產婦的宮頸外口由圓形（未產型）變?yōu)椤耙弧弊中螜M裂（已產型）子宮下段,（二）陰道（三）外陰（四）盆底組織,二、乳房的變化,主要變化是泌乳，包括乳汁的產生及射乳（一）乳腺泌乳的神經體液調節(jié)（二）影響乳汁分泌的因素（三）母乳喂養(yǎng)的好處（四）乳汁,吸吮刺激對乳汁分泌的作用,1、吸吮刺激促進垂體釋放PRL,新生兒在生后半小時內吸吮乳頭由乳頭傳來的感覺信號↓傳入神經下丘腦↓抑制下丘腦多巴胺及其他PRL抑制因子↓PRL呈脈沖式釋放↓促進乳汁分泌,2、反射性引起神經垂體釋放縮宮素,（二）影響乳汁分泌的因素,吸吮是保持乳腺不斷泌乳的關鍵不斷排空乳房，也是維持乳汁分泌的一個重要條件產婦營養(yǎng)產婦睡眠產婦情緒產婦健康狀況,,,（四）乳汁,三、循環(huán)系統及血液的變化,血容量產后72小時內增加15～25產后2～3周恢復至未孕狀態(tài)高凝狀態(tài)產后3～4周內降至正常血液的變化RBC、HGBWBCPLTRBC沉降率,四、消化系統的變化,口渴，喜進流食或半流食胃酸中鹽酸分泌減少妊娠期胃腸肌張力及蠕動力減弱易便秘,五、泌尿系統的變化,妊娠期體內潴留的多量水分經腎排出妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管擴張尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加殘余尿增加及尿潴留,六、內分泌系統的變化,分娩后，E、P急劇下降，胎盤生乳素驟降，PRL哺乳產婦于產后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁時催乳激素明顯增高不哺乳產婦產后2周降至非孕水平月經復潮不哺乳產婦6～10周哺乳產婦延遲或哺乳期一直不來潮排卵不哺乳產婦平均10周哺乳產婦4～6個月,七、腹壁的變化,第二節(jié)產褥期臨床表現,（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓（二）子宮復舊（三）產后宮縮痛（四）惡露LOCHIA（五）褥汗,（一）體溫、脈搏、呼吸、血壓,體溫脈搏呼吸血壓,（二）子宮復舊,（三）產后宮縮痛（AFTERPAINS,在產褥早期因宮縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛產后1～2日出現，持續(xù)2～3日自然消失經產婦多見剖宮產產婦多見哺乳時加重（哺乳時反射性縮宮素分泌增多）,（四）惡露LOCHIA,1血性惡露LOCHIARUBRA2漿液惡露LOCHIASEROSA3白色惡露LOCHIAALBA,,惡露量及持續(xù)時間,正常惡露有血腥味，無臭味，持續(xù)4～6周總量250～500ML，個體差異較大若子宮復舊不全，或宮腔內殘留胎盤、多量胎膜，或合并感染時，惡露量增多，血性惡露持續(xù)時間延長，并有臭味。,（五）褥汗,產褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液夜間睡眠和初醒時明顯產后1周內自行好轉,第三節(jié)產褥期處理,產后2小時內的處理飲食警惕產后尿潴留重視便秘觀察子宮復舊及惡露會陰處理乳房護理觀察情緒變化,產后2小時處理,產后2小時內極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥如產后出血、子癇、產后心力衰竭等嚴密觀察血壓、脈搏嚴密觀察陰道出血量彎盤收集嚴密觀察子宮收縮情況，注意宮底高度、膀胱充盈否,如發(fā)現宮縮乏力按摩、宮縮劑如陰道流血不多，但宮縮不良，宮底上升宮腔積血擠壓宮底排出積血、宮縮劑肛門墜脹感陰道后壁血腫肛查確診、處理協助產婦首次哺乳產后2小時一切正常送回病室，注意巡視,腹壁子宮按摩法,腹部陰道雙手壓迫子宮法,飲食警惕產后尿潴留重視便泌觀察子宮復舊及惡露,會陰處理乳房護理,乳房異常情況處理,乳脹乳汁不足退奶乳頭皸裂,觀察情緒變化,產婦精神極度放松對哺育嬰兒擔心因身體不適所致的情緒不穩(wěn)定，可表現為輕度抑郁,第四節(jié)產褥期保健,飲食起居適當活動，產后健身操計劃生育指導產后檢查,目的防止產后出血、感染等并發(fā)癥，促進產后生理功能恢復,專業(yè)詞匯,產褥期PUERPERIUM子宮復舊INVOLUTIONOFUTERUS初乳COLOSTRUM泌乳熱（BREASTFEVER惡露（LOCHIA）血性惡露（LOCHIARUBRA）漿性惡露（LOCHIASEROSA）白色惡露（LOCHIAALBA）子宮復舊不全（SUBINVOLUTION）,異常產褥,,第一節(jié)產褥感染,產褥感染（PUERPERALINFECTION指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，發(fā)病率為6％。產褥病率（PUERPERALMORBIDITY分娩24小時以后的10日內，用口表每日測量體溫4次，有2次≥38℃。,產褥病率,產褥感染乳腺充盈及急性乳腺炎常引起暫時的體溫升高，但很少超過390℃,很少持續(xù)24小時但隨之而來的細菌性乳腺炎將超過24小時上呼吸道感染泌尿系統感染血栓性靜脈炎,（一）誘因,產前營養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產婦個人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破產時滯產；陰道檢查次數太多；胎膜早破；宮腔內胎兒監(jiān)護；過度的宮腔內操作；手術產；生殖道損傷；產后出血；胎盤胎膜殘留。,（二）病原體,陰道中常見的菌種,（三）感染途徑,內源性感染正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，多數不致病，當抵抗力降低等感染誘因出現時可致病外源性感染被污染的用具和器械等造成,,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,（四）臨床表現及病理,急性外陰、陰道、宮頸炎急性子宮內膜炎、子宮肌炎急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎“冰凍骨盆”血栓性靜脈炎“股白腫”,深部靜脈血栓形成,血栓性靜脈炎,（五）診斷及鑒別診斷,除外引起產褥病率的其他疾病檢查腹部、盆腔及會陰傷口，確定感染部位和嚴重程度輔助檢查B超、CT確定病原體病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異性抗體檢測,（六）治療,支持療法清除宮腔殘留物，膿腫切開引流抗生素應用血栓性靜脈炎保守治療為主抗菌藥物和肝素抗凝,（七）預防,加強孕期保健分娩期產褥期處理預防性應用抗生素,第二節(jié)晚期產后出血,定義分娩24小時后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血持續(xù)少量出血，然后大量出血一次性的急劇大量出血,（一）病因與臨床表現,胎盤胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復舊不全剖宮產術后子宮傷口裂開其他滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,（二）診斷,病史與體征輔助檢查,病例,患者陳，22歲，住院號636515，孕1產1孕40周，因相對性頭盆不稱在當地醫(yī)院行子宮下段剖宮產術，術中子宮下段切口左側撕裂予縫合。術后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無氣味，無發(fā)熱。剖宮產術后第34D突然大量陰道出血，伴失血性休克?！耙酝砥诋a后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強宮縮治療，血壓好轉后B超檢查子宮稍大，子宮下段切口未見異常，盆腔未見異常。,術中見子宮下段切口左側角造影劑外溢，考慮子宮動脈上行支破裂,（三）治療,廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，刮宮。疑有剖宮產術子宮切口裂開者腫瘤,第三節(jié)產褥期抑郁癥POSTPARTUMDEPRESSION,定義產婦在產褥期內出現抑郁癥狀，是產褥期精神綜合征中最常見的類型。國外報道發(fā)病率高達50％，通常在產后2周出現癥狀。,（一）診斷標準,在產后2周內出現下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過度精神運動性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無意義或自罪感思維力減退或注意力潰散反復出現死亡想法,（二）治療,治療心理治療藥物治療預防預后,第四節(jié)產褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE,定義在產褥期因高溫環(huán)境中，體內余熱不能及時散發(fā)引起中樞性體溫調節(jié)功能障礙的急性熱病，表現為高熱，水、電解質紊亂，循環(huán)衰竭和神經系統功能損害等。,（一）病因及臨床表現,病因人體正常的體溫調節(jié)產褥中暑時體溫調節(jié)紊亂臨床表現,（二）治療,迅速降溫及時糾正水、電解質紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,專業(yè)詞匯,產褥感染（PUERPERALINFECTION）產褥病率（PUERPERALMORBIDITY）晚期產后出血（LATEPUERPERALHEMORRHAGE）產褥期抑郁癥（POSTPARTUMDEPRESSION）產褥中暑（PUERPERALHEATSTROKE）,思考題,產褥感染與產褥病率的概念產褥感染的治療原則晚期產后出血與產后出血在病因上有何不同,謝謝,

簡介：1,新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛,相關法律法規(guī)和部門規(guī)章,侵權責任法（2010年7月1日）醫(yī)療事故處理條例及配套文件（2002年9月1日）關于維護醫(yī)療秩序的通知（2012年4月30日）醫(yī)療質量管理辦法（2016年11月1日）醫(yī)療機構管理條例（1994年9月1日）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法（2017年4月1日）病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2014年1月1日）四川省住院病案首頁（2014年6月1日）醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（2012年8月1日）放射診療管理規(guī)定（2006年3月1日）艾滋病防治條例（2006年3月1日）成都市醫(yī)療糾紛預防與處置辦法（2014年10月15日）,2,3,侵權責任法第七章醫(yī)療損害責任,侵權責任法,侵權責任法第七章醫(yī)療損害責任中，對醫(yī)療侵權的相關問題包括過錯責任原則、過錯推定問題醫(yī)患溝通，患方知情同意醫(yī)務人員的注意義務、病歷書寫與修改問題醫(yī)藥產品缺陷致害及輸血感染問題、法定免責事由禁止過度診療等。,5,侵權責任法第五十四條,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。侵權責任法第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。（例頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。以后患者因顱內出血死亡。醫(yī)院承擔賠償責任。醫(yī)院應急保障要求停電應急預案或備有發(fā)電機）,過錯推定責任原則是什么意思,侵權責任法第五十八條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權責任法對病歷管理要求,第五十八條有關病歷的條件過錯推斷第六十一條有關病歷制作、病歷復印,第六十二條有關病歷保密、病歷隱私權,過錯推定責任原則是什么意思,病歷未完成時是否可以封存醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定明確規(guī)定病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病歷。需要提請注意的是，在日常的診療活動中，要按照規(guī)定的時限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗報告和其他病歷資料。否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導致未能封存到有關資料，患方可能對其真實性、合法性等提出質疑。,病歷法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動的真實記錄，是疾病診斷與治療的主要依據，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據。合法性符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內容合法、書寫人合法?？陀^性客觀記錄診療事實。相關性內容與患者的病情、診療經過等診療信息相關一致。主觀性有醫(yī)務人員的主觀分析判斷。唯一性原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證樹立證據意識打官司就是在打證據寫病歷就是在寫法律證據醫(yī)學鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證醫(yī)保報銷需要病歷支撐?？蒲薪虒W離不開病歷統計和示范。臨床工作中病歷必不可少。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷管理的要求,※必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！t(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī)學文書及有關資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號文1縣及縣以下醫(yī)療機構臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請同一類別至多3個專業(yè)2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)師，可跨類別（公共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊3臨床轉科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等）4衛(wèi)生支農、會診、進修、學術交流、指令性任務、義診等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定注冊后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院相關臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運用中醫(yī)診療技術和方法為主的相應診療服務，也可使用勿需特殊準入的現代醫(yī)學診療技術和方法。各級衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級醫(yī)療機構要鼓勵臨床類別醫(yī)師積極學習研究和運用中醫(yī)理論與診療技術。臨床類別醫(yī)師通過省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準舉辦的西學中班系統學習中醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎、臨床主要課程）知識并培訓考核合格者允許運用中醫(yī)藥診療技術和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現問題的科室心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊醫(yī)學影像專業(yè)ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊重癥醫(yī)學專業(yè)急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊急救醫(yī)學專業(yè)（不分內、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關專業(yè)的數字、形態(tài)描述等客觀描述性檢查報告，不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報告。衛(wèi)生部關于醫(yī)技人員出具相關檢查診斷報告的批復（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號）便民門診不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。不開針劑、精麻藥等。,病歷書寫基本規(guī)范對病歷管理的要求,病歷書寫的資格準入★首次病程記錄、術后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫?！锶朐河涗?、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結、交接班記錄、轉科轉入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習醫(yī)師可書寫，但必須經本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名?！锸中g記錄必須由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術者24小時內審核后簽名?！镝t(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級醫(yī)師/手術醫(yī)師告知并簽字。,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定對病歷要求,第十條門診病歷原則上由患者負責保管第十三條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統一保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者的檢查檢驗告結果和相關資料后24小時內歸入或錄入住院病歷。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,醫(yī)療事故處理條例對病歷管理要求,共七條8、9、10、16、56、57、58第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。第五十六條醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（三）未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。第五十七條第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時、不真實、不準確二、不恰當的復制、粘貼三、知情告知欠缺四、醫(yī)護病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護病歷書寫互相矛盾五、病歷不及時打印/簽名不及時完成六、檢查/化驗報告單缺失或貼錯或基本信息錯誤（姓名、性別、年齡）七、病歷醫(yī)囑清單不吻合,20,常見病歷質量缺陷,醫(yī)師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質量缺陷,患者,護理,病區(qū),醫(yī)護記錄不符,護理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務人員相對少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能1、重要內容沒有記錄例1急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄）例2給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做2、缺病歷規(guī)定的項目，如術后24小時內的“手術記錄”3、知情同意書缺少簽名或簽署不全4、超過了病歷書寫時限沒有書寫應有的記錄例3視頻監(jiān)控時間與病歷書寫時間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀醫(yī)療機構承擔著保管醫(yī)療資料的義務，一旦丟失，醫(yī)療機構將承擔舉證不能的責任。三、違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷的情況時有發(fā)生，包括涂抹、沒用雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內容、增刪頁碼等。（電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實存在差距。▲存在問題的病歷在法庭上做為證據使用時，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實存在問題，令醫(yī)方處于尷尬境地。▲問題病歷導致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強病歷舉證責任意識,在日常診療活動中，不能重治療/手術，輕書寫病歷或者光說不記，光做不記。在規(guī)定時限內完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補記“搶救記錄”，不要著急補記。而應向醫(yī)務部及患方說明，在封存筆錄中寫明，在6小時內補記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務部門，給人留下修改病歷的口實。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,▲規(guī)范病歷簽名所有病程記錄和重要記錄的簽名必須手寫。絕不準代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質?！v修改方式要符合規(guī)范病歷書寫過程中若出現錯誤，應用雙劃線劃在錯誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),一、基本信息病案首頁（年齡、聯系電話、入院時間等）入院志（年齡、住址、入院時間、述病史人簽字等）病歷續(xù)頁（住院號等）出院證明（包括死亡證明）醫(yī)囑單（住院號等）化驗單（年齡、性別等）檢查單（年齡、性別等）,,,,,,,,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點環(huán)節(jié),1、醫(yī)護記錄一致。2、知情同意書與手術部位一致。3、手術記錄、麻醉記錄和術后首次病程記錄失血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質控,1、轉出與轉入記錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會診醫(yī)囑、會診記錄與會診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項檢查、輸血前/后評估及輸血記錄與輸血知情同意書共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽性檢查結果與處理記錄共存。9、相關評估結果與病程記錄共存。10、手術知情同意書、術前小結、術前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術安全核查記錄、手術風險評估記錄、術后首次病程記錄與手術記錄共存。11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應的病程記錄共存。,29,病歷書寫時限（病歷保管實行7天歸檔制）,首次病程志8小時內入院志24小時內（24小時內入出院/死亡記錄應當于患者出院/死亡后24小時內完成）主治醫(yī)師查房記錄48小時內，危重患者即時查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱72小時內，危重患者即時查房和記錄會診記錄（另立單頁）急會診10分鐘內，普通會診48小時內。會診完成即時記錄；經治醫(yī)師書寫執(zhí)行會診意見記錄搶救記錄6小時內術前主刀醫(yī)師看病人記錄術前手術記錄（另立單頁）24小時內術后首次病程記錄手術完后即時出院記錄24小時內死亡記錄24小時內轉科、轉院記錄轉科、轉院前；轉入記錄24小時內階段小結患者住院一個月有創(chuàng)診療操作記錄操作完成后即時死亡病例討論記錄患者死亡1周內,病歷書寫時限,手術科室術前小結術前完成（包括術前評估）。術前討論記錄術前（術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論）。麻醉術前訪視記錄麻醉前，另立單頁。麻醉術后訪視記錄麻醉后，另立單頁。術后首次病程記錄術后即時完成（包括術后并發(fā)癥評估）。術后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負責制度2、三級查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據B超結果認為張X未臨產，沒進行其他常規(guī)產科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產。男嬰被診斷胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。鑒定結論A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關系；但A醫(yī)院對張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進行常規(guī)產科檢查，未書寫病歷，存在過錯；A醫(yī)院也未提供證據證明接診張X后明確要求她到上級醫(yī)院就診。法院判決由于A醫(yī)院的過錯，導致張X無法判斷是否臨產，也未及時到上級醫(yī)院就診延誤了生產時間，從而導致張X因滯產而行剖宮產，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等，A醫(yī)院對張X及其男嬰因其過錯造成的損害后果承擔全部賠償責任。,33,三級醫(yī)師查房不落實案例,王某，男，25歲。6月8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷結核性胸膜炎。醫(yī)師開具抗結核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷藥物性肝損害、結核性胸膜炎、、肺內繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結論1、結核性胸膜炎是門診還是住院治療應根據患者具體病情而定，該患者存在大量胸腔積液并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門診治療后期出現肝功能損害應停用抗結核藥物，使用保肝藥物。可收入院治療。3、三級醫(yī)師查房制度雖要求應當于患者入院48小時內完成，但對于病情較嚴重的患者，應當在患者入院當時及時完成。4、醫(yī)方對該患者住院診療問題主要體現為護理級別較低、未下病危、未及時請會診、未行三級醫(yī)師查房。5、根據患者用藥過程、用藥后的相關輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患者出現的肝功能損害與所用抗結核藥物有一定關系。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑不得涂改；需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。按照項目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。容易忽略醫(yī)囑護理級別飲食類型,1、入院記錄應在24小時內完成；2、病史敘述者欄簽名或蓋手印。3、內容（1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現病史；（4）既往史疾病史、手術/外傷史、輸血史、過敏史等；（5）個人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查；（9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時間（24小時制）要求重點突出,引伸出輔助檢查（反對大檢查，也反對無檢查，選擇有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴癥狀（或體征）時間。通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。,入院記錄書寫要求,入院記錄書寫要求,24小時內入院死亡（/出院）記錄，還須書寫首次病程記錄搶救記錄死亡病例討論記錄,首次病程記錄書寫要求,1、病例特點2、擬診討論（病情評估、診斷依據、鑒別診斷）注①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”的字眼。②引伸出輔助檢查。3、診療計劃（提出具體的診療措施和安排）4、8小時內完成記錄,病程記錄書寫要求,記錄以24小時制記錄病程記錄的時間X月X日時分病情變化時間、癥狀；查體臨床表現情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；侵入性操作即時記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）；上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等）；記錄修正診斷/補充診斷內容等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1記錄病情變化時間和情況、搶救時間及措施、搶救效果。2上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿。3參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。危重患者搶救須有上級醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。4記錄搶救時間應當具體到分鐘。5同時在臨時醫(yī)囑中下達“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,搶救記錄書寫要求,醫(yī)護記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經過。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括1標題死亡記錄。記錄時間（年月日時分）。2入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷3診療經過（重點記錄病情演變、主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、4死亡時間具體到分鐘、死亡原因、死亡診斷等。5患者家屬對搶救、死亡的態(tài)度及意愿。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,死亡記錄書寫要求,對患者此次住院期間診療情況的總結。1標題出院證明書。記錄時間（年月日時分）。2入院日期、出院日期。3入院情況（主訴）、入院診斷。4診療經過（主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征等）。5出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（隨訪時間短）。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。另寫出院記錄，患者出院24小時內完成。,出院證明書書寫要求,42,侵權責任法第六十一條,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,妥善保管醫(yī)學資料,●科室要提高病歷保管意識，不能隨意亂丟。●運行病歷保管嚴禁非本科人員翻動，應在下班時間加鎖?！耠娔X中的病歷記錄書寫后要及時關機?！褶D診會診轉科病歷要由專人護送?！翊蛴〔v不是電子病歷，所以應滿頁即打印手寫簽字。保證需要封存時的完整病歷?！窕颊遆/CT/MRI等影像資料應妥善保管。,加強病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護士長應固定時間每日檢查病歷各項內容是否及時規(guī)范書寫，把好病歷質控第一關。質量管理部門要加強督查，及時反饋，把好環(huán)節(jié)質量關。,45,醫(yī)療糾紛應急處理,1醫(yī)務部門接待、全院協助2質控辦、護理部指導下科室完善病歷（6小時內）3患方要求的復印客觀病歷（醫(yī)院留全套）封存病歷復印件醫(yī)院保管封存病歷4院內評估5患者死亡的，提出尸解。6預約35日內回復患方,病案保存重點環(huán)節(jié),一、病房保管醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動工程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”?！白≡翰v由醫(yī)療機構負責保管”。“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管”。,病案保存重點環(huán)節(jié),二、轉運交接（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)）1、手術病房手術室麻醉復蘇室ICU病房2、轉科3、住院患者到門診會診（口腔）。,病案保存重點環(huán)節(jié),三、病案室管理1、醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負責集中，統一保管住院病歷，負責全院病案的收集，保存，調閱，復制，整理和保管工作。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則42726C“患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90”。2、病案質控工作病歷登記（雙簽字）質控評分表,49,病歷復印和查閱,一般情況由病案室直接受理復制病歷資料的申請。凡申請查閱病歷和特殊情況如醫(yī)療隱患）要求復制病歷的，由醫(yī)務部審核后決定是否受理復制或者查閱申請。院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調取病歷，醫(yī)方做好登記（注明原件或復印件）。,病歷復印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機構復印或者復制、封存病歷資料的申請1．患者本人或者其委托代理人；2．死亡患者法定繼承人或其代理人。醫(yī)院受理復印，復制或者封存病歷資料申請后，按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定相關精神，可在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復印均應有工作人員在病案復印登記本中及時、準確記錄。同時，應將申請復印的相關資料記錄單粘貼在被復印病歷中的最后一頁備查。,,51,病歷復印/封存,主觀病歷病程記錄、各種討論記錄。新增會診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁其它院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料其它病情或手術評估表、手術安全核查表、重大手術審批表、麻醉術前和術后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術資料術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、手術清點記錄（背面粘貼手術用一次性高值耗材不干膠條碼單）、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、手術審批單、手術風險評估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術后病程記錄5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學證明、死亡記錄或24小時內出入院記錄）、死亡病例討論記錄6、輸血資料輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報告單等7、放、化療記錄單、血糖觀察表等8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權委托書、離院責任書、各種審批單等9、會診資料院內、外會診記錄、院外會診邀請函存根、院外會診專家派遣單等10、病理資料、各種輔助檢查報告（包括各種化驗報告、心電圖、腦電圖、介入檢查報告、超聲影像、放射影像檢查資料）11、體溫單12、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單13、病重（病危）患者護理記錄14、其他院外病人資料、復印病歷留存資料、公檢法或保險公司查閱病歷留存資料等備注凡是一式兩聯，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如病危通知書、院外會診邀請函存根等），按時間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應急處理病歷書寫,1、以患者入院時體溫單上第一時間為統一的“入院時間”。2、首次病程、搶救、手術、術后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內進行并記錄，病歷被封存的也必須進行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死亡的也必須書寫死亡討論記錄。3、當術中發(fā)現與術前診斷不一致時，重點檢查醫(yī)患溝通內容。4、病歷應當按照規(guī)定的內容、時限書寫，并由相應本院執(zhí)業(yè)人員簽名。其它人員（新調入、規(guī)培、進修有證醫(yī)師）由醫(yī)務部門按相關規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應急處理超聲產前診斷,54,,超聲產前診斷應診斷的嚴重畸形無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)患溝通告知患方選擇權,侵權責任法第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,患者合法權益醫(yī)師的告知義務1）醫(yī)師應當對患者的診斷結果進行全面詳細的告知。2）醫(yī)師應當對預定實施的醫(yī)療行為以及內容、預想的成果、危險性進行全面告知，并且對不實施該項醫(yī)療行為帶來的后果加以告知。3）醫(yī)師應當對患者轉院轉診的原因進行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務的原因進行告知。5）醫(yī)師應當告知病情和診斷計劃、方案。6）醫(yī)師應當對可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由進行告知。7）醫(yī)師應當告知治療方法的利益、臨床轉歸、預后等，診療措施和藥物的毒、副作用。8）醫(yī)師應當告知患者在診療過程中應當履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應當告知手術過程可能出現的并發(fā)癥和意外情況，以及可以采取的預防、避免和補救的措施，術后的并發(fā)癥及后遺證及預防、避免和補救的方法。10）醫(yī)師應當告知出院后應注意的事項及復診時間、需復診時攜帶的資料。11）醫(yī)師應當告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應當告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關的內容。13）醫(yī)師應當告知實驗性臨床醫(yī)療方法的理論依據、成熟程度、風險幾率和其他臨床實驗

簡介：中國醫(yī)學科學院圖書館周琴,文獻管理軟件使用方法和技巧以NOTEEXPRESS為例,1,主要內容,文獻管理軟件相關的基礎知識如何建立個人數據庫如何高效地管理文獻參考文獻編輯和格式化,文獻管理軟件主要功能,3,主要的文獻管理軟件,4,國內NOTEEXPRESSNOTEFIRST醫(yī)學文獻王國外ENDNOTEQUOSAMENDELEY（免費）ZOTERO（免費）READCUBE（免費）,參考文獻管理軟件的基本要素,LIBRARYGROUPREFERCENCESONLINEDATABASEIMPORTFILTEROUTPUTSTYLEFILEATTACHMENTS,個人數據庫文件夾題錄在線數據庫過濾器導入樣式（導出）附件筆記,5,NOTEEXPRESS,6,,,數據庫分類工作區(qū),,題錄列表顯示區(qū),,題錄詳細內容顯示區(qū),文獻管理軟件相關的幾個概念,7,題錄描述文獻的基本信息的數據庫記錄，例如期刊文獻的標題、作者、刊號、ISSN、年、卷、期、頁等。過濾器文獻或文件導入文獻管理軟件時選擇的接口。過濾器的選擇與文獻來源的數據庫和文獻格式有關。樣式寫作時，在論文中生成參考文獻的格式。根據投稿的期刊選擇樣式。,參考文獻管理軟件的基本工作原理,8,利用文獻管理軟件的一般步驟,9,如何建立個人數據庫,10,,NOTEEXPRESS,11,NOTEEXPRESS安裝完畢后首次啟動會打開自帶的SAMPLE示例題錄數據庫開始使用，需要建立自己的個人數據庫,建立二型糖尿病的個人數據庫,12,,添加文件夾,,13,選中題錄，點擊鼠標右鍵，在彈出菜單欄中選擇“添加文件夾”,,數據導入的4種方式,14,過濾器導入從PUBMED、CNKI等數據庫下載數據，然后通過過濾器導入NOTEEXPRESS個人電腦中的文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS，在線更新題錄在圖書館瀏覽紙本期刊、書籍時，收集到的信息，手工錄入從NOTEEXPRESS的在線檢索導入數據,過濾器導入,15,數據文件,數據庫,選擇某種格式，導出文獻格式,選擇過濾器，將數據文件導入NOTEEXPRESS,NOTEEXPRESS,16,,,PUBMED檢索結果導出,1點擊FILE,2選擇MEDLINE,,3點擊CREATFILE,17,4選擇數據文件保存的位置和名稱,,導出的數據文件,PUBMED檢索結果導出,18,PUBMED數據文件導入NOTEEXPRESS,1選中文件夾，點擊鼠標右鍵，在彈出菜單欄中選擇“導入題錄”,,2點擊這里，選擇導入的數據文件,,19,PUBMED數據文件導入NOTEEXPRESS,3選擇PUBMED過濾器,,,4點擊“開始導入”,數據導入的4種方式,20,過濾器導入從PUBMED、CNKI等數據庫下載數據，然后通過過濾器導入NOTEEXPRESS個人電腦中的文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS，在線更新題錄在圖書館瀏覽紙本期刊、書籍時，收集到的信息，手工錄入從NOTEEXPRESS的在線檢索導入數據,文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS,21,已有的文件,文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS,22,1選擇文件夾，點擊鼠標右鍵，選擇“導入文件”,,,2點擊“添加目錄”,文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS,23,,3選擇文件,4導入,,文件夾和PDF導入NOTEEXPRESS,24,,新功能導入文件夾后，會智能更新題錄,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,25,打開PDF文件,,紅色方框代表題錄有附件,點擊此處，選擇PDF文件打開,,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,26,雙擊題錄，進入題錄編輯頁面，按PDF文件的提示修改文章題名,修改題名,,保存修改,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,27,2鼠標右鍵，選擇在線更新自動更新,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,28,,3點擊選擇更新的來源數據庫,,4點擊“確定,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,29,,,,5查找更新,6應用更新,如何處理題錄智能更新失敗的記錄,30,完成題錄更新,31,在瀏覽器中檢索,,32,在瀏覽器中檢索,,33,,直接將題錄保存到NOTEEXPRESS,在瀏覽器中檢索,NOTEEXPRESS中的文獻管理,34,,利用文獻管理軟件的一般步驟,35,36,查重,,1選擇要查重的文件，點擊檢索查找重復記錄,37,查重,2，選中需刪除文獻，鼠標右鍵點擊特殊刪除從所有文件夾刪除,顯示期刊影響因子和權威數據庫收錄信息,38,,,1鼠標右鍵點擊題錄表頭欄，選擇自定義表頭,顯示期刊影響因子和權威數據庫收錄信息,39,,2將影響因子添加到右側顯示的列,,顯示期刊影響因子和權威數據庫收錄信息,40,,,,,3點擊表頭“影響因子”即按照影響因子排序,“綜述”方式閱讀,綜述模式下顯示文章的主要信息及摘要，方便閱讀,,43,自定義文獻優(yōu)先級,,自定義文獻優(yōu)先級,44,,為題錄添加優(yōu)先級,按文章優(yōu)先級排序,45,,點擊“優(yōu)先級”列的表頭，按文章優(yōu)先級排序,46,自定義標簽,,為題錄添加點擊添加自定義標簽,添加自定義標簽,,自定義標簽,47,,自定義標簽,48,,,雙擊標簽名稱，顯示帶有此標簽的全部題錄,點擊這里，回到全部標簽的頁面,,自動下載全文,49,,選擇需下載全文的題錄，鼠標右鍵點擊，選擇下載全文從PUBMED下載,自動下載全文,50,,NOTEEXPRESS不是全文數據庫能否下載全文取決于圖書館是否訂購電子版,添加筆記,51,,在這里添加筆記,,添加筆記,52,如果筆記內容復雜，打開筆記編輯頁面添加筆記,53,,,分析,通過NOTEEXPRESS對文獻信息進行多種統計分析，通過對所有字段都進行統計，包括作者、關鍵詞、主題詞等等，可以快速了解某一領域的重要專家，研究機構，研究熱點等。,文件夾信息統計,文件夾信息統計,NOTEEXPRESS輔助寫作和參考文獻編輯,57,,協助撰寫論文,插入參考文獻參考文獻格式化插入筆記寫作模板,59,安裝NOTEEXPRESS后，WORD文檔會自動安裝NOTEEXPRESS工具條,,60,1將光標停在需要插入引文的位置,,2點擊切換到NE,,3選中插入題錄,,,4點擊插入引文,61,,插入的引文格式,,自動生成的參考文獻目錄,格式化參考文獻,62,不同的期刊對于文章參考文獻的格式要求不同NOTEEXPRESS內置了不同的期刊參考文獻的格式。通過格式化參考文獻，能按投稿期刊的要求生成參考文獻格式。,格式化參考文獻,63,,,2選擇所需輸出樣式,3根據需要進行選擇,,,,1選擇格式化參考文獻,格式化參考文獻,輸出樣式選擇,1高亮選擇所需樣式,,選擇介面的設置,輸出樣式的新建，修改，安裝、刪除、刷新以及導出,2點擊選擇,,預覽列表,66,選擇BMJ的格式進行參考文獻格式化,67,選擇BMJ的格式進行參考文獻格式化,編輯引文,68,,刪除引文后，需格式化參考文獻、重新生成參考文獻目錄,插入筆記,69,,插入筆記,70,,光標停在插入筆記的位置,插入筆記,,,插入筆記,71,,,4寫作模板,NOTEEXPRESS特色功能,76,1題錄顯示期刊影響因子、權威數據庫收錄信息NEW,,,NOTEEXPRESS特色功能,77,2瀏覽器檢索,,,總結,建立個人文獻數據庫的4種方式文獻管理的一般步驟查重→排序→粗讀題錄標記→下載全文附件管理→閱讀全文筆記→文獻分析自動生成參考文獻、參考文獻格式化NOTEEXPRESS特色中文文獻的自動更新和下載全文功能更好、顯示期刊影響因子、自定義優(yōu)先級和內容標簽、強大筆記功能,,,,謝謝,周琴郵箱ZHOUQINIMICAMSACCN電話52328928,

簡介：抗生素的臨床合理應用中國醫(yī)學科學院中國協和醫(yī)科大學北京協和醫(yī)院王愛霞,,抗生素在各領域內應用除醫(yī)學外涉及農、林、牧、副（禽類）、漁均在應用抗生素，有些是治療但絕大部分是預防。如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經濟的收獲。少量有限的應用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設想。如BMJ報道鮭魚池塘內一英畝放5060KG，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。此外在人體內進食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進入暢內釋放抗生素使腸腔內的細菌，不斷因抗生素的刺激產生耐藥性，導致臨床用藥無效。,目前抗生素應用狀況應用范圍應用類型有疑問的應用人類用（50）醫(yī)院202050不需要社區(qū)80農業(yè)用（50）治療性204080高度懷疑預防或促生長80（BMJ1998317609）,抗生素濫用的后果1、耐藥性耐藥基因的傳播2、實驗失敗用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結果3、經濟損失大量產品退回消毀4、歸罪于醫(yī)師病人化了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命，表現在G、G、結核桿菌耐藥5、真菌感染迅速增加臨床診治難度大6、影響機體免疫功能,,細菌耐藥機制1、降低細菌胞膜的通透性或改變PORIN通道2、產霉使抗生素滅活產?內酰胺酶、AG滅活酶等3、變抗生素的靶位PBP、DNA旋轉酶、RNA多聚酶4、使抗生素泵出增加細胞膜上的改變,嚴重感染患者的抗生素選用,對非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進入細菌菌體內減少，泵出增加，這種現象可以影響其他抗生素的使用，也產生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導ESBL的產生，而頭孢四代相對少些。伊米培南和美羅培南長期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素。,嚴重感染患者的抗生素選用,必須APPROPRIATE和ADEQUATEAPPROPRIATE合適的抗生素是指所分離的細菌對該抗生素敏感的。ADEQUATE是指不僅敏感而且劑量要足夠例如伊米培南1GQ8H,05Q6HIV美洛培南1GQ68HIV環(huán)丙沙星400MGQ8H左氧氟沙星750MGQD萬古15MG/KGQ12H利乃唑酮600MGQ12H頭胞他定2GQ8H頭胞吡肟2GQ812H阿米卡星20MG/KG/D,,,抗生素的作用機制,1阻斷細胞壁的合成3損傷細胞漿膜影響通透性如B內酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素5阻斷RNA2阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成4影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類、異菸肼、素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇,,,,,,,,,?內酰胺類,,,,,,,,,,,,,,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,,,,,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,,,CO2,CO2,青霉素,頭孢菌素,,影響B(tài)內酰胺類抗生素的因素1抗生素的濃度2抗生素透過細胞膜的能力3對酶作用的抵抗力4對靶酶的親和力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,B內酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結合蛋白,革藍陽性菌的結構,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,革蘭陰性菌的結構,PORIN通道,,,細胞壁,,B內酰胺酶,,肽糖層,細胞膜層,,,青霉素結合蛋白,,,,,,,?內酰胺類抗生素的給藥方法,A頭孢唑啉B頭孢唑啉C頭孢唑啉2GIV小壺入2G5葡糖液100MLIV1H2G5葡糖液500MLIV滴濃度時間間隔時間TID939Q8H951Q12H99對半衰期長的,,,,,,,,,,,,,預防給藥手術前一小時,值麻醉誘導時給頭孢唑啉12G,必要時術中或術后再加1G,預防給藥要和治療用藥有區(qū)別,預防可只給一次藥,而治療用藥需連續(xù)給藥,按Q8H或Q6H,一各種B內酰胺類抗生素,1青霉素類2頭孢菌素類3頭霉素4B內酰胺酶抑制劑5其他,1青霉素類,口服青霉素VK,羥胺芐青霉素注射青霉素G劑量160960萬U/日,個別腦膜炎用量可1000萬U/日,要分次給,每次16MG/L的AUC,輸入時間劑量500MG1G2G,05HR755％825％894％1HR76％851％912％2HR826％891％944％3HR879％934％967％,,,,用降階梯療法（DEESCALATION）,主要特點1、早期對病原菌清楚的，直接選針對的抗生素，不需用降階梯療法。2、早期對病原菌不清楚的，結合本單位的常見菌選擇一個廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽性再進行修正。3、用廣譜抗生素后23天，從癥狀、體征、化驗及X光的結果可以進行調整。4、一般給藥7天，對于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長至10－14天。5、對于嚴重感染的病人可以使用抗生素的聯合治療。要及時根據病情調整用藥。,控制抗生素濫用的方法,1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開放應用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產生，不會引起惡性循環(huán)，但必須及時調整和停用抗生素。抗生素數量不宜超過34個。,病例討論一患者女性51歲因反復中上腹痛6年，來我院門診，經纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治1GQ12H，共用10天體溫上升達40C°，經會診考慮為藥物熱，于93年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。,菌必治,↑,↓,菌必治,病例討論二患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢T38℃，心肺，腹軟肝脾未及，實驗室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6G/天，用藥9天體溫不見下降，最高達405℃，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)，GCSF，經會診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。,氧哌嗪青霉素,↓,氧哌嗪青霉素,↑,POSTAMTIBIOTICEFFECTPAEONGRAMNEGATIVEBACTERIA,,,TIME,,,,,,TIME,,,,,,,,,,,,ANTIBIOTICS,O,,,,,,,N,EXPERIMENTSONMICEBLACTAMANTIBIOTICSPENICILLINSCEPHALOSPORINSCOTHERS,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,,,CONTROL,,,,,,,,PAE,CURED,,,CRAIGETALGERBERETAL,109108107106105104103102101,,,,,,,,,,,TIMEWITHCONCENTRATIONSBELOWTHEMIC,,TIME,MIC,ANTIBIOTICS,BACTERIALCOUNTBLOODLEVEL,,109108107106105104103102101,,,PAE,,PAE,,TIME,,CURED,PAE,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,,,,,,,,,,,,,,,0,,,2,,0,,,,,,,,,2,4,6,,,,,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LOGCFU,WITHANTIBIOTIC,WITHOUTANTIBIOTIC,INCUBATIONTIME120MIN,,,,FIGUTE4POSTANTIBIOTICEFFECTOVERA24HOURPERIODOBSERVEDINSERACOLLECTEDFROMPATIENTSRECEIVING15AND30MGOFAMIKACINPERKGAFTERVARIOUSDURATIONSOFINCUBATIONPAERUGINOSA,,謝謝,

簡介：心腦血管急癥的預防,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科,常見的心腦血管急癥,心臟驟停與心源性猝死急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血壓急癥,心腦血管急癥的共同危險因素,年齡性別遺傳（陽性家族史）種族,高血壓血脂異常糖尿病吸煙運動過少肥胖或超重精神壓力和緊張同型半胱氨酸C反應蛋白,GLOBALCARDIOMETABOLICRISK,GELFANDEVETAL,2006VASUDEVANARETAL,2005,,,,KNOWYOURRISK,WORLDHEARTDAY2008928,順序1選擇表格（男女）2選擇年齡段3是否有糖尿病4是否吸煙選出對應方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,KNOWYOURRISK舉例,,1男性248歲3無糖尿病4吸煙選中方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,,,KNOWYOURRISK,1收縮壓150MMHG2總膽固醇260MG/DL3選中小方塊顏色為橙色～紅色10年內患嚴重心腦血管疾病的危險為同齡男性的3倍左右,,,,心血管急癥全方位預防,普通人群普查積極預防具有多種危險因素者重點預防有可治療因素者積極控制（達標）確診心血管疾病者二級預防發(fā)生心血管急癥早發(fā)現、早救治,二級預防的潛力,RRREDUCTION2YEAREVENTRATENONE80ASPIRIN2560BB2545STATIN3030ACEI2523,控制血壓、抗血小板、他汀聯合效應,10YRCVRISK,RRREDUCTION204055,心血管急癥的病理生理基礎,動脈粥樣硬化“斑塊”的狀態(tài)血栓前狀態(tài)（多重因素）炎癥代謝綜合征（糖代謝、同型半胱氨酸等）心血管退變（竇房結、房室結、心瓣膜）心肌、血管重構（RAAS、兒茶酚胺相關）,社區(qū)預防策略,健康宣教危險因素調查與高危人群的篩查重點人群的預防慢病控制/二級預防社區(qū)急救與院前急救,高血壓患者心血管風險分層中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓（13級）男性?55歲；女性?65歲吸煙糖耐量受損（2小時血糖78110MMOL/L）和/或空腹血糖異常（6169MMOL/L）血脂異常TC≥57MMOL/L（220MG/DL）或LDLC33MMOL/L（130MG/DL）或HDLC10?MOL/L,降壓藥物應用的基本原則中國高血壓防治指南2010修訂版,,,,,,,,,,,,小劑量,盡量應用長效制劑,聯合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應,根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24H降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,常用降壓藥種類的臨床選擇中國高血壓防治指南2010修訂版,ARB腰圍男性102CM,女性89CM?？刂铺悄虿∧繕颂腔t蛋白HBA1C7。,ACC/AHASTEMI治療指南（2007）二級預防,腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑①血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI除非有禁忌證,所有LVEF≤40、以及高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應開始并持續(xù)應用ACEIⅠ/A除非具有禁忌證,非低危低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建患者應開始并持續(xù)應用ACEIⅠ/B低?；颊呖煽紤]應用ACEIⅡA/B。②血管緊張素受體拮抗劑ARBLVEF≤40的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時應使用ARBⅠ/A高血壓患者不能耐受ACEI時使用ARB可獲益Ⅰ/B收縮障礙性心衰可考慮聯合應用ACEI和ARBⅡB/B。③醛固酮拮抗劑射血分數≤40、心梗后無明顯腎功能不全或高鉀血癥者,已接受治療劑量的ACEI和Β受體阻滯劑,同時伴有糖尿病或心衰,建議應用醛固酮拮抗劑Ⅰ/A。,ACC/AHASTEMI治療指南（2007）二級預防,Β受體阻滯劑除非有禁忌證,心梗、急性冠脈綜合征ACS、伴或不伴心衰癥狀的左室功能不全患者,開始并持續(xù)應用Β受體阻滯劑可獲益Ⅰ/A。流感疫苗接種心血管疾病患者應每年接種流感疫苗Ⅰ/B。,生活方式改變,戒煙適量飲酒堅持運動控制體重健康飲食心理平衡,心腦血管病為什么男女有別,,,,,,ORIGINALDEANORNISHPLAN,FATS10,NONFATDAIRYPRODUCTS–YOGURT,CHEESE,EGGWHITES,NONFATPRODUCTS–CEREAL,SOUPS,TOFU,CRACKERS,EGGBEATERS,WHOLEGRAIN–CORN,RICE,OATS,WHEAT,ETC,BEANSANDLEGUMES,FRUITS,VEGETABLES,,,,,,,,BANALLOILSALLMEATSOLIVESAVOCADOSNUTS–SEEDSHIGHORLOWFATPRODUCTSSUGAR–SYRUP–HONEYALCOHOL,CP10954241,MODERATEEXERCISESTRESSREDUCTIONSMOKINGCESSATION,NOCALORIERESTRICTION,THETRADITIONALHEALTHYMEDITERRANEANDIETPYRAMID,CP105968522,2000OLDWAYSPRESERVATION4691111,,,中國控煙任重道遠,中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下,將戒煙融入慢病管理模式,生活方式改變血壓控制（達標）糖尿病控制（達標）血脂控制（他汀LDL達標）阿司匹林/氯吡格雷Β受體阻滯劑ACEI/ARB,戒煙,,,控制血壓高血壓治療五大目標,血壓值達標長期、平穩(wěn)控制預防逆轉心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學改善生活質量,2007歐洲高血壓指南ACEI優(yōu)先適應證共10項,心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、,非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動代謝綜合征等,2007歐洲高血壓指南大幅擴大ARB適用范圍強調5項有關ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學證據,LIFE研究在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13，卒中事件減少25。SCOPE研究在老年高血壓中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生率28。MOSES研究高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。JIKEIHEART研究高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81MMHG降至131/77MMHG，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40。VALUE研究高血壓高危患者隨機接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患者，但觀察數據仍較少。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,1老年患者應該結合危險因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲益。2糖尿病患者有證據證實，ARB可抑制糖尿病腎病進展。糖尿病患者常需聯用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。指南建議有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內者，也應用降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應為首選。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,3腎功能不全患者腎功能不全/衰竭與心血管事件風險密切相關。為達標，常須聯用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推薦單獨或聯用ARB或ACEI。許多證據表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充分獲益。4卒中患者在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復發(fā)率及相關心臟事件風險。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯合應用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進一步研究。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,5冠心病和心衰患者可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用Β阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮拮抗劑。6房顫患者高血壓是房顫危險因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當。7代謝綜合征患者指南指出MS患者均首選生活方式干預，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達標則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。,ACCOMPLISHKAPLANMEIERFORPRIMARYENDPOINT,CUMULATIVEEVENTRATE,HR95CI080072,090,TIMETO1STCVMORBIDITY/MORTALITYDAYS,P0,650,526,0,0,0,2,INTERIMRESULTSMAR08,北京19841999年冠心病死亡的增加，77歸因于膽固醇的增加,,,CRITCHLEYJCIRCULATION,200411012361244,2500,膽固醇升高77,,,,,,,,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調查,,16億16億2000萬2000萬6000萬2億35億9億,高血壓患病率血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重煙民被動吸煙,,TNT研究立普妥積極將LDLC降至77MG/DL進一步降低主要終點事件,主要終點事件CHD死亡，非致死性非手術相關性心梗，心臟驟停復蘇，致死或非致死性卒中,LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,,主要終點事件累積發(fā)生率％,時間年,立普妥10MGLDLC降至101MG/DL26MMOL/L,立普妥80MGLDLC降至77MG/DL20MMOL/L,P0001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,002,004,008,010,012,014,,,,,,,,RR22,,006,TNT研究立普妥治療將LDLC降至77MG/DL，卒中風險進一步降低,LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,002,001,,,,,,P002,,,,,,,,立普妥10MGLDLC降至101MG/DL26MMOL/L,立普妥80MGLDLC降至77MG/DL20MMOL/L,,,RR25,003,004,時間年,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,TNT研究立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時，不增加安全性方面的風險,研究者認為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關的原因（總計5個病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因導致）AE不良反應AST天冬氨酸轉氨酶ALT丙氨酸轉氨酶ULN正常上限LAROSAJC,ETALNENGLJMED2005,352,TNT研究即使LDLC40MG/DL，仍能確保冠心病患者的療效和安全性,在LDLC40MG/DL10MMOL/L亞組，共計僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）?410天內監(jiān)測2次AST天冬氨酸轉氨酶ALT丙氨酸轉氨酶CPK肌酸激酶ULN正常上限LAROSAJCETALAMJCARDIOL2007100747752,2008年ACC/ADA共識為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應控制LDLC在50MG/DL,動物和人體的飲食和藥物干預試驗顯示，LDLC降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉有關，這進一步支持了LDLC“低一點，好一些”的觀點，特別是在已經明確CVD的患者中。理論上，所有人都應該將LDLC維持在50MG/DL的“新生兒”水平，以預防動脈粥樣硬化，CVD患者也應該控制在類似低的水平。,JACC2008511515121524,中國血脂異常防治指南的危險分層,極高危病人＝缺血性心血管疾病CHD1急性冠脈綜合征2糖尿病,穩(wěn)定性冠心病＝斑塊穩(wěn)定,多項研究顯示穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達約3030INTERNATIONALJOURNALOFCARDIOLOGY20071147882325CIRCULATION20031082473247831CIRCULATION200411092893722JAMCOLLCARDIOL200240904910,,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個不穩(wěn)定斑塊,INTJCARDIOL2005JUL1010222016,ESTABLISH研究立普妥20MG治療，斑塊出現逆轉,EARLYSTATINTREATMENTINPATIENTSWITHACUTECORONARYSYNDROMEDEMONSTRATIONOFTHEBENEFICIALEFFECTONATHEROSCLEROTICLESIONSBYSERIALVOLUMETRICINTRAVASCULARULTRASOUNDANALYSISDURINGHALFAYEARAFTERCORONARYEVENTTHEESTABLISHSTUDYCIRCULATION200411010611068,,,,,,,,,,,立普妥N24,131,與基線比顯著逆轉P＜00001,,,常規(guī)治療組N24,與基線比顯著進展P00276,87,P＜00001,,,10,5,0,5,10,15,20,逆轉,斑塊體積變化百分比（）,進展,,TNT心臟負擔亞組分析冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益,原先的TNT研究，和大多數心血管終點研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時間，因此可能無法完全顯示強化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項亞組分析非常重要。DRJOHNLAROSA紐約州立大學DOWNSTATE醫(yī)學中心主任和醫(yī)學教授JOHNLAROSA,2008ESCCONGRESS,,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR,P值,比值比（95CI）,19,21,00001,24,28,29,00004,00001,0002,0018,04,06,08,10,12,立普妥80MG更好,立普妥10MG更好,中國指南2004,高危患者的LDLC目標定為100MG/DL極高危時可選擇目標為80MG/DL極高危僅包括心血管疾病1急性冠脈綜合征病人或心血管疾病2糖尿病治療中需充分關注藥物的安全性,NCEPREPORTCIRCULATION200411022739,他汀治療中的“不良事件”,80,06,1205,調脂觀點國外指南中國指南,高?；颊叻e極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅持他汀治療長期獲益,根據危險分層確定治療目標個體化調脂結合血脂水平及其治療需要達到目的選擇合適的調脂藥物密切監(jiān)測不良反應不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。,2007年ESCNSTEACS指南對阿司匹林的建議,IIIAIIBIII,如無禁忌，所有患者都應服用阿司匹林，起始負荷劑量160325MG非腸溶，長期維持劑量為75–100MG,,,,,A,2007年AHA/ACCNSTEACS指南對阿司匹林的建議,IIIAIIBIII,,,,,A,患者應盡早服用阿司匹林75162MG/天，如無禁忌，應長期服用,,2007年NSTEACS指南對氯吡格雷的推薦進一步加強和明確,CLOPIDOGRELRECOMMENDATIONSESC2002對ACS病人,推薦CLOPIDOGREL作為急性期和長期治療至少912個月。超過這一水平的治療則取決于病人的風險狀況和醫(yī)生的個人判斷IBCLOPIDOGRELRECOMMENDATIONSESC2007所有病人立即給以300MG負荷劑量，隨后每天給以75MG,除非有過高的出血風險CLOPIDOGREL應維持12個月I–A,ACS阿斯匹林氯吡格雷的獲益（有和無血管重建）,CUREMI,STROKE,ORCVDEATH,18RELATIVERISKREDUCTIONP0015,20RELATIVERISKREDUCTIONP00025,2007年ESCNSTEACS指南對氯吡格雷的推薦,IIIAIIBIII,所有患者立即給予300MG負荷劑量氯吡格雷，再以75MG/天維持劑量治療。除非有極高出血風險，應維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600MG負荷劑量以更快達到抑制血小板功能,,,,,B,A,A,,,2007年AHA/ACCNSTEACS指南對氯吡格雷的建議,IIIAIIBIII,,,,,B,A,A,如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應在阿司匹林的基礎上聯合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）或靜脈GPIIB/IIIA受體抑制劑。采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600MG，維持劑量75MG/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年,,,,SUMMARYOFTRIALSOFBETABLOCKERTHERAPY,PHASEOFTREATMENT,ACUTETREATMENT,SECONDARYPREVENTION,OVERALL,TOTALNOPATIENTS,,,28,970,24,298,53,268,05,1,2,RELATIVERISKRROFDEATH,BETABLOCKERBETTER,RR95CI,PLACEBOBETTER,087077098,077070084,081075087,,,,,,,,,,,,,,ANTMANE,BRAUNWALDEACUTEMYOCARDIALINFARCTIONINBRAUNWALDE,ZIPESDP,LIBBYP,EDSHEARTDISEASEATEXTBOOKOFCARDIOVASCULARMEDICINE,6THED,PHILADELPHIA,PAWBSANDERS,2001,1168,冠脈血運重建PCICABG,STEMI起病12H內NSTEACS中高危一部分穩(wěn)定心絞痛正確掌握適應癥明顯改善預后減少事件發(fā)生率,ACC/AHAGUIDELINESFORREVASCULARIZATIONWITHPCIANDCABGINPATIENTSWITHSTABLEANGINACLASSI,1CABGFORPATIENTSWITHSIGNIFICANTLEFTMAINCORONARYDISEASEA2CABGFORPATIENTSWITHTRIPLEVESSELDISEASETHESURVIVALBENEFITISGREATERINPATIENTSWITHABNORMALLVFUNCTIONEJECTIONFRACTION050A3CABGFORPATIENTSWITHDOUBLEVESSELDISEASEWITHSIGNIFICANTPROXIMALLADCADANDEITHERABNORMALLVFUNCTIONEJECTIONFRACTIONLESSTHAN50ORDEMONSTRABLEISCHEMIAONNONINVASIVETESTINGA4PCIFORPATIENTSWITHDOUBLEORTRIPLEVESSELDISEASEWITHSIGNIFICANTPROXIMALLADCAD,WHOHAVEANATOMYSUITABLEFORCATHETERBASEDTHERAPYANDNORMALLVFUNCTIONANDWHODONOTHAVETREATEDDIABETESB,ACC/AHAGUIDELINESFORREVASCULARIZATIONWITHPCIANDCABGINPATIENTSWITHSTABLEANGINACLASSI,5PCIORCABGFORPATIENTSWITHSINGLEORDOUBLEVESSELCADWITHOUTSIGNIFICANTPROXIMALLADCADBUTWITHALARGEAREAOFVIABLEMYOCARDIUMANDHIGHRISKCRITERIAONNONINVASIVETESTINGB6CABGFORPATIENTSWITHSINGLEORDOUBLEVESSELCADWITHOUTSIGNIFICANTPROXIMALLADCADWHOHAVESURVIVEDSUDDENCARDIACDEATHORSUSTAINEDVENTRICULARTACHYCARDIAC7INPATIENTSWITHPRIORPCI,CABGORPCIFORRECURRENTSTENOSISASSOCIATEDWITHALARGEAREAOFVIABLEMYOCARDIUMORHIGHRISKCRITERIAONNONINVASIVETESTINGC8PCIORCABGFORPATIENTSWHOHAVENOTBEENSUCCESSFULLYTREATEDBYMEDICALTHERAPYANDCANUNDERGOREVASCULARIZATIONWITHACCEPTABLERISKB,心臟驟停心源性猝死,STIELL2005NENGLJMED,,謝謝,歡迎參加討論,