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簡(jiǎn)介：微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用,江彬,什么是微創(chuàng)技術(shù),它被喻為21世紀(jì)外科發(fā)展方向之一，是電子顯示系統(tǒng)與高科技手術(shù)器械以及傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合的前沿技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無(wú)疑是革命性的進(jìn)步。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，如普外、泌尿外科、骨科，腦外科，手術(shù)方式多種多樣。微創(chuàng)手術(shù)器械的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的方式。給醫(yī)生操作手術(shù)帶來(lái)便利的同時(shí)，帶給患者較小的手術(shù)損傷。傳統(tǒng)手術(shù)是開(kāi)放手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)在電視屏幕上所看到的影像比實(shí)際清晰放大了數(shù)倍，大大地減少了手術(shù)的盲目性，有時(shí)可以診斷和治療同時(shí)進(jìn)行。,微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)特點(diǎn)對(duì)比,,泌尿系統(tǒng)的解剖上尿路,,泌尿系統(tǒng)的解剖下尿路,電切鏡在治療下尿路疾病中的應(yīng)用,1前列腺增生（TURP）,前列腺膿腫2膀胱腫瘤（TURBT）,血膀胱,膀胱異物3尿道狹窄,電切鏡,1．窺鏡,,,汽化切割電極、滾輪式汽化電極,5操作把手,,,電切鏡,,四高頻電流發(fā)生器切割電流電凝電流混合電流普通切割電流功率120～160W，電凝功率50～60W汽化電流功率250～300W汽化切割電流功率220～250W電凝功率60～80W,,,五冷光源,,,附屬裝置腳踏開(kāi)關(guān)電纜線負(fù)極（板）,六排空器﹡玻璃球（ELLIK）是排空器﹡可塑擠壓瓶式排空器,,,一．器械與設(shè)備,（一）手術(shù)臺(tái),,二內(nèi)腔鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)14～21英寸彩色監(jiān)視器攝像機(jī)信號(hào)轉(zhuǎn)換器攝像接頭,,,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TRANSURETHRALRESECTIONOFTHEPROSTATE，TURP,經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)TRANSURETHRALELECTROVAPORIZATIONOFTHEPROSTATE，TUVP,良性前列腺增生（BPH）可以概括為三個(gè)方面,＊前列腺增生引起的下尿路癥狀LOWERURINARYTRACTSYMPTOMS,LUTS；＊良性前列腺肥大（BENIGNPROSTATICENLARGEMENT,BPE,是指腺體增大；＊膀胱出口梗阻（BLADDEROUTLETOBSTRUCTION,BOO）。三者可獨(dú)立存在，也可混合存在。一旦交錯(cuò)在一起，病人就會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀。,發(fā)病率,組織學(xué)增生在35歲時(shí)約為10,51歲～60歲為75，至85歲時(shí)可達(dá)90。,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)已有80余年的歷史。最早在美國(guó)MAYOCLINIC開(kāi)始使用。KEYESCOLLINGS（1923）用切割電流治療BPH，但水中切割力量不夠強(qiáng)。STERN（1926）設(shè)計(jì)成功現(xiàn)代切除鏡，后經(jīng)MCCARTHY改進(jìn)，成為以后廣泛應(yīng)用的切除器械。到1940年，TURP已被多數(shù)人所接受。IGLESIAS（1975）設(shè)計(jì)出可連續(xù)灌洗式電切鏡。我國(guó)在40年代即已開(kāi)始了這種手術(shù)，但限于設(shè)備條件未能推廣，直到70年代末才開(kāi)始采用TURP，隨著器械設(shè)備的完善，該技術(shù)已普遍開(kāi)展起來(lái)，并取得了滿意療效。,概述,治療BPH的手術(shù)方法很多，其中TURP是腔內(nèi)泌尿外科最為常用的技術(shù)，是目前被公認(rèn)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TUVP開(kāi)始于1994年，是在TURP基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，由于出血少，恢復(fù)快，留置尿管及住院時(shí)間短，合并癥少，而越來(lái)越受到廣大病人及泌尿外科醫(yī)師的歡迎。,,五．麻醉與體位＊麻醉腰麻連續(xù)硬膜外麻醉全麻＊體位截石位,,,,,TIS原位癌TA乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)T1浸潤(rùn)固有層T2浸潤(rùn)淺肌層T3浸潤(rùn)深肌層T4浸潤(rùn)周圍組織,膀胱癌,膀胱癌TIS,膀胱癌TA1,膀胱癌臨床分類分期,膀胱癌的手術(shù)治療,TURBT術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù),良性腫瘤，直經(jīng)＜5CM、不需輸尿管膀胱再植，術(shù)后無(wú)需綜合治療?！躎1/G3淺表膀胱移行細(xì)胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般＜1CM。低危淺表膀胱移行細(xì)胞癌（≤T1/G2）合并前列腺肥大。復(fù)發(fā)T1/G3，但臨床分期未見(jiàn)升高。初次診治的原位癌。,

簡(jiǎn)介：外科急腹癥,PPT模板下載WWW1PPTCOM/MOBAN/行業(yè)PPT模板WWW1PPTCOM/HANGYE/節(jié)日PPT模板WWW1PPTCOM/JIERI/PPT素材下載WWW1PPTCOM/SUCAI/PPT背景圖片WWW1PPTCOM/BEIJING/PPT圖表下載WWW1PPTCOM/TUBIAO/優(yōu)秀PPT下載WWW1PPTCOM/XIAZAI/PPT教程WWW1PPTCOM/POWERPOINT/WORD教程WWW1PPTCOM/WORD/EXCEL教程WWW1PPTCOM/EXCEL/資料下載WWW1PPTCOM/ZILIAO/PPT課件下載WWW1PPTCOM/KEJIAN/范文下載WWW1PPTCOM/FANWEN/試卷下載WWW1PPTCOM/SHITI/教案下載WWW1PPTCOM/JIAOAN/,,病史,（一）現(xiàn)病史1、腹痛（1）腹痛發(fā)生的誘因。急腹癥常與飲食有關(guān)。例如大量油膩食物、飲酒后的腹痛應(yīng)考慮胰腺炎或膽系疾病；飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)引起的腹痛、應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)。,,（2）腹痛的部位。A對(duì)病變有定位意義，一般起病時(shí)最先疼痛和疼痛最顯著的部位及病變所在的部位。如胃十二指腸潰瘍穿孔開(kāi)始于上腹部，后波及全腹。腹部外傷病人左季肋部疼痛者，常為脾破裂；痛在右季肋部者多為肝破裂；B轉(zhuǎn)移性疼痛如急性闌尾炎的腹痛開(kāi)始于上腹或臍周部，然后轉(zhuǎn)移至右下腹；,,C牽涉痛或放射痛由于病變的刺激，通過(guò)腹腔神經(jīng)和相應(yīng)的脊髓段，反射在于病變器官有一定的距離的體表。如膽囊炎、膽石癥等疼痛放射致右肩部及肩胛下區(qū)；胰腺炎的疼痛放射致腰背部或左肩部；腎、輸尿管結(jié)石的疼痛放射致下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部；D腹腔以外的疾病如右側(cè)肺炎、胸膜炎，由于炎癥刺激肋間神經(jīng)和腰部神級(jí)分支（胸6腰1），可引起右側(cè)上、下腹痛而易被誤診為膽囊炎、闌尾炎。,,（3）腹痛的緩急腹痛剛開(kāi)始時(shí)輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變，腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見(jiàn)于實(shí)質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)，絞窄性腸梗阻等。,,（4）腹痛的性質(zhì)腹痛可分為3種①持續(xù)性腹痛；一般是炎性滲出物、空腹臟器內(nèi)容物和血液刺激腹膜所致，如闌尾炎，胃十二直腸潰瘍穿孔，肝、脾破裂內(nèi)出血等；②陣發(fā)性腹痛腹痛中間有間歇期，多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腹臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲(chóng)癥、機(jī)械性腸梗阻、膽石癥等；③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇同時(shí)伴有上述兩種疼痛，多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生狡窄，膽石癥合并膽道感染等；亦見(jiàn)于狡窄性腸梗阻和腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成。,,（5）腹痛的程度腹痛的程度可反應(yīng)腹內(nèi)病變的輕重，但個(gè)人差異較大。大多數(shù)急性闌尾炎病人腹痛程度較輕，多為持續(xù)性隱痛；膽道蛔蟲(chóng)癥疼痛難忍，表現(xiàn)大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安；小腸扭轉(zhuǎn)飽食后勞動(dòng)而突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重，嘔吐頻繁；出血性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂等疼痛一般最為劇烈，往往引起休克。,,2、胃腸道癥狀腹部陣痛伴有頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，而低位腸梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)較晚、嘔吐物為暗褐色液體而無(wú)凝血塊，則為腸狡窄或腸管壞死的表現(xiàn)。盆腔膿腫的患者因直腸刺激可使便次增多，且有黏液便；腸套疊使則常有黏液血便。,,（二）月經(jīng)史對(duì)女性病人應(yīng)查問(wèn)月經(jīng)情況和婚否。右下腹疼痛有月經(jīng)異常者應(yīng)想到子宮附件病變，如異位妊娠破裂。卵巢黃體破裂多見(jiàn)于右側(cè)，好發(fā)于1430歲，以已婚者居多；而卵巢濾泡破裂，則以未婚者多見(jiàn)。,,（三）既往史有長(zhǎng)期潰瘍病史者突發(fā)上腹部劇烈時(shí)應(yīng)考慮潰瘍穿孔。右上腹部反復(fù)疼痛，多為膽囊結(jié)石并膽囊炎。有腹部手術(shù)、外傷、炎癥病史者，腹痛時(shí)應(yīng)考慮粘連性腸梗阻。,體格檢查,（一）一般情況病人的姿態(tài)，表情對(duì)診斷亦有所幫助。闌尾炎的病人、臥床示右下肢常屈曲；腹膜炎病人常取兩下肢屈曲的靜臥位；膽道蛔蟲(chóng)癥、膽石癥、尿路結(jié)石病人在絞痛發(fā)作時(shí)往往蜷曲身體、輾轉(zhuǎn)不安，而間歇性可近乎正常；腸梗阻病人常捧腹仰臥，由于頻繁地絞痛，病人常常呻吟，大汗淋漓；腹腔臟器出血者則常常伴有休克。,,（二）腹部檢查1、望診觀察腹示呼吸是否受限制，有無(wú)腹脹、腸型及蠕動(dòng)波。潰瘍并穿孔可見(jiàn)腹式呼吸是否受限，有無(wú)腹脹、腸型及蠕動(dòng)波潰瘍并穿孔可見(jiàn)腹式呼吸，急性機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腹脹、腸型及蠕動(dòng)波。,,2、觸診注意腹部刺激征往往是急性腹膜炎的典型表現(xiàn)。急性闌尾炎早期，自覺(jué)疼痛可在上腹和臍周，但壓痛仍在右下腹；潰瘍并穿孔后，腹肌出現(xiàn)特有的板狀腹和全腹壓痛，尤以上腹病灶部位最為明顯；狡窄性腸梗阻，腹部有不對(duì)稱，腹部有不對(duì)稱的隆起或痛性包塊；蛔蟲(chóng)性腸梗阻的腹部團(tuán)塊呈條索狀，無(wú)明顯壓痛；腸套疊腫塊呈臘腸型，有觸痛。,,3、叩診；肝濁音消失提示上消化道穿孔而出現(xiàn)氣腹；腹腔移動(dòng)性濁音則可能為實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起大出血或彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)有大量滲液。,,4、聽(tīng)診應(yīng)注意腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)、減弱或消失，有無(wú)特殊的氣過(guò)水音聲，以區(qū)別機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。,,5、直腸指診急性闌尾炎時(shí)直腸指診于直腸右上腹有觸痛，直腸指診有果醬樣大便可以確診為腸套疊；盆腔膿腫或積血在直腸膀胱凹陷處呈飽滿，觸痛或波動(dòng)。,輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、大便常規(guī)檢查有助于診斷，如感染性急腹癥常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，尿道損傷或結(jié)石可見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，黏液血便有助于腸套疊的診斷。腹內(nèi)出血者復(fù)查紅細(xì)胞和血紅蛋白可逐漸下降，急性胰腺炎的血，尿淀粉酶可見(jiàn)升高。,,（二）X線檢查疑為胃腸穿孔的病人，發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體時(shí)既可確診，但未見(jiàn)氣體并不能除外穿孔。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)腸管內(nèi)有液氣平面或充氣擴(kuò)大的腸曲，常稱為階梯狀液平。如發(fā)現(xiàn)有孤立明顯擴(kuò)大的腸袢，則應(yīng)考慮為閉袢性腸梗阻。尿道結(jié)石膽道結(jié)石有時(shí)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石陰影。疑有腸套疊者，作空氣灌腸或鋇劑灌腸時(shí)，可見(jiàn)典型的杯狀充盈缺損。,,（三）B型超聲檢查對(duì)鑒別腹腔臟器含有液體或?qū)嵭行阅[塊（如囊性、膿腫、及腫瘤等）以及膽石癥、梗阻性黃疸、腹腔內(nèi)膿腫均有較高的診斷價(jià)值。彩色B型超聲檢查可確定腸系膜上動(dòng)靜脈有無(wú)栓塞或血栓形成。,,（四）CT檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)膿腫、腫瘤或血腫可提示較確切的診斷。,,（五）放射性核素掃描對(duì)肝、胰、脾、腎等臟器的腫瘤或膿腫，能顯示占位性病變的范圍和形態(tài)，但直徑3CM的病灶不易發(fā)現(xiàn)。,,（六）內(nèi)鏡檢查包括纖維鏡、十二指腸鏡（包括逆行膽胰管造影檢查）、結(jié)腸鏡等，對(duì)胃十二指腸潰瘍，上消化道出血、腸梗阻，膽胰疾患的診斷具有重要價(jià)值。,,（七）腹腔穿刺或沖洗液檢查疑有腹內(nèi)出血或腹膜炎時(shí)，可在左下或右下腹進(jìn)行腹腔穿刺。有不凝固的鮮血提示有腹內(nèi)出血；有膿性滲液，則提示有腹膜炎；無(wú)臭味的血性滲液中淀粉酶含量很高，可診斷急性出血性壞死性胰腺炎；而有臭味的血性滲液則見(jiàn)于狡窄性腸梗阻。疑有膈下膿腫，腸間膿腫或盆腔膿腫者，腹腔穿刺應(yīng)慎重考慮，以免穿破腸壁或其他實(shí)質(zhì)性臟器，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。而盆腔膿腫，宮外孕破裂性直腸指診或陰道后穹窿穿刺有診斷價(jià)值。,,（八）選擇性動(dòng)脈造影做腸系膜上動(dòng)脈造影可顯示該動(dòng)脈有無(wú)栓塞或血栓形成。,急腹癥的類型,（1）急性炎癥其特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，腹痛逐漸加重，呈持續(xù)鈍痛，病變部位有固定性壓痛。體溫、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。若處理不當(dāng)，感染科繼發(fā)擴(kuò)散，最后導(dǎo)致感染性休克。如急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等。,,（2）急性穿孔突發(fā)性刀割樣疼痛并迅速擴(kuò)散至全腹部，腹部有明顯的壓痛、反跳痛，腹肌緊張等腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，常有移動(dòng)性濁音和氣腹式空腔臟器穿孔的特征。隨后由于腹膜滲出液將刺激物質(zhì)稀釋，則疼痛可緩解減輕。此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴(yán)重，容易發(fā)生感染性休克。如胃十二指腸潰瘍穿孔，外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎等所致的病理性腸穿孔等。,,（3）急性出血常有外傷史，出現(xiàn)失血性休克征象，腹膜刺激征一般較輕，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺有血液。如有外傷性肝脾破裂。肝癌破裂，宮外孕破裂等。,,（4）急性梗阻一般起病急聚，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定的壓痛點(diǎn)，早期多無(wú)腹膜刺激征，有發(fā)熱和白細(xì)胞升高；急性腸梗阻，可聞及氣過(guò)水聲。如單純腸梗阻，膽道結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)和尿路結(jié)石梗阻等。,,（5）急性臟器絞窄起病急，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。桓共坑胁粚?duì)稱腫塊，可有腹膜刺激征和腹腔內(nèi)血性液體；臟器可發(fā)生缺血性壞死，使全身情況可迅速惡化，出現(xiàn)休克，危及生命，例如絞窄性腸梗阻，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)等。,,（6）腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成亦表現(xiàn)為急性臟器絞窄，近年來(lái)有上升趨勢(shì)，因引起注意，病人多為老年，可有動(dòng)脈硬化病史，表現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛腹痛和腹膜炎，腹脹特別顯著，彩色B型超聲檢查和腸系膜造影可診斷。,治療,非手術(shù)療法及手術(shù)治療,,（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療的適應(yīng)癥①急性腹痛已好轉(zhuǎn)或疼痛超過(guò)3天以上而無(wú)惡化；②腹膜刺激征不明顯或已局限；③有手術(shù)指征但身體極度衰竭，估計(jì)暫時(shí)不能耐受潑婦探查術(shù)者，在積極采用非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取及早手術(shù)。,,,非手術(shù)治療措施包括①在疾病為確診前，禁止濫用止痛劑，瀉劑或灌腸，嚴(yán)密觀察病情變化。并做手術(shù)前準(zhǔn)備；②禁食，胃腸減壓；③靜脈滴注廣譜抗生素；④抗休克治療立即靜脈補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒兩隊(duì)感染性休克可選用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。,,手術(shù)準(zhǔn)備若診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)。如病人一般情況較差，則應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，但病人血壓，脈搏好轉(zhuǎn)時(shí)（收縮壓在12KPAMMHG以上，脈搏在130次/分鐘以下）方可手術(shù)，但對(duì)嚴(yán)重內(nèi)出血或急性梗阻性化膿性膽管炎等雖然充分上的術(shù)前準(zhǔn)備而病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，則應(yīng)在抗休克同時(shí)，果斷采取手術(shù)治療，以迅速止血或解除膽道梗阻。,

簡(jiǎn)介：TUBERCULOSISCONCEPT,由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，病程起伏曲折，可歷時(shí)數(shù)十年以肺結(jié)核為最常見(jiàn)，可累及全身臟器（除甲狀腺、胰腺、心肌外）發(fā)病有人文社會(huì)因素貧困、居住擁擠慢性疾病糖尿病，何杰金氏病硅肺，酒精中毒免疫抑制HIV，老年特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死,結(jié)核分枝桿菌人，牛，鳥(niǎo)，鼠，魚(yú)5型人，牛型人，鳥(niǎo)型HIV感染致病力內(nèi)毒素（菌體成分）糖脂索狀因子（6，6雙分支菌酶藻糖）破壞MIT和溶酶體膜小鼠死亡培養(yǎng)TB菌呈索狀蠟質(zhì)D強(qiáng)力佐劑，誘發(fā)免疫和變態(tài)反應(yīng)脂糖甘露聚糖（LAM）抑制巨噬細(xì)胞活動(dòng)誘發(fā)MΦ分泌TNFΒIL10減少T細(xì)胞增殖磷脂抵抗巨噬細(xì)胞消化，使MΦ轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞,TUBERCULOSISPATHOGEN,,,蛋白胞壁酰雙肽，強(qiáng)力佐劑，增強(qiáng)免疫（變態(tài)）反應(yīng)高免疫源性熱休克蛋白誘發(fā)自身免疫反應(yīng)多糖半抗原，降低免疫反應(yīng)，吸引嗜中性白細(xì)胞傳播途徑呼吸道飛沫肺結(jié)核、喉結(jié)核消化道（牛奶污染，帶菌痰咽下）腸結(jié)核皮膚傷口（BCGTB菌傳230代歷13年成無(wú)毒活菌）先天性胎盤母體胎肝羊水吸入至肺,TUBERCULOSISPATHOGEN,,,,,入侵≠感染感染≠發(fā)病成人OT或PPD（）5發(fā)病影響發(fā)病的因素細(xì)菌機(jī)體（毒力、數(shù)量）（免疫力與變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱）非特異性抗感染免疫（初次感染）充血、水腫、嗜中性白細(xì)胞巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)對(duì)TB菌無(wú)殺滅作用，吞而不殺2–3WKS產(chǎn)生特異性免疫變態(tài)反應(yīng),TUBERCULOSISPATHOGENESISMECHANISM,,,KOCH現(xiàn)象免疫和變態(tài)反應(yīng)成一種伴隨現(xiàn)象特異性免疫TB菌巨噬細(xì)胞抗原傳遞CD4T細(xì)胞細(xì)胞因子MΦ趨化因子、激活因子IV型變態(tài)反應(yīng)移動(dòng)抑制因子RIF分化MΦ激活類上皮細(xì)胞（肉芽腫性病變）酶、殺TB菌致敏T細(xì)胞郎罕氏細(xì)胞硬結(jié)核結(jié)節(jié)干酪樣壞死軟結(jié)核結(jié)節(jié),TUBERCULOSISPATHOGENESIS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干酪樣壞死（CASEOUSNECROSIS發(fā)生機(jī)理不明，可能與下列因素有關(guān)1、致敏T細(xì)胞釋放淋巴因子2、MΦ類上皮細(xì)胞分泌各種酶類免疫和變態(tài)反應(yīng)伴隨變態(tài)反應(yīng)意味機(jī)體免疫、抵抗力意味TB菌因干酪壞死而被殺死意味組織破壞伴隨不等于兩者不可分開(kāi)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明兩者可分開(kāi),TUBERCULOSISPATHOGENESIS,,EXUDATEDOMINANTCHANGE條件機(jī)體免疫力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈菌量大，毒力強(qiáng)（見(jiàn)于初次感染，病情惡化時(shí)）部位肺、胸膜滑膜、腦膜、腹膜性質(zhì)漿液性炎、漿液性纖維蛋白性炎發(fā)展不穩(wěn)定消散吸收，不留痕跡轉(zhuǎn)化為以增生或破壞為主病變,TUBERCULOSISBASICCHANGES,PROLOFERATIONDOMINANTCHANGETUBERCLEFORMATION,GRANULOMA條件機(jī)體有較強(qiáng)免疫能力菌量少，毒力低病變TUBERCLEFORMATIONEPITHELIOIDCELL由巨噬細(xì)胞衍化而來(lái)，胞漿豐富，細(xì)胞境界不清，核園（卵園），染色質(zhì)細(xì)膩，1–2個(gè)核仁LANGHAN’SGIANTCELL由上皮細(xì)胞融合而來(lái)多核，核呈馬蹄狀排列，其開(kāi)口往往對(duì)干酪樣壞死物。胞漿豐富。TLYMPHOCYTE,TUBERCULOSISBASICCHANGES,病變局限，灶內(nèi)細(xì)菌少發(fā)展上皮樣細(xì)胞成纖維細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化NECROSISDOMINANTLESION條件菌量極大，毒力極強(qiáng)機(jī)體免疫力極低，變態(tài)反應(yīng)極強(qiáng)病變CASEOUSNECROSIS脂質(zhì)豐富抑制蛋白分解（凝固性壞死）外觀似CHEESE（黃白色細(xì)膩）,TUBERCULOSISBASICCHANGES,意義壞死組織破壞殺滅細(xì)菌凝固性壞死，限制疾病擴(kuò)散發(fā)展長(zhǎng)期保存定時(shí)炸彈軟化、液化時(shí)病灶內(nèi)含菌量可增2000倍纖維化鈣化滲出病變?nèi)庋磕[病變干酪樣壞死,TUBERCULOSISBASICCHANGES,,,,,,,,,TUBERCULOSISBASICCHANGES,結(jié)核結(jié)節(jié),HEALING病灶小滲出性病灶吸收消散增生性病灶纖維化干酪壞死灶，吸收消散，纖維化病灶大纖維化鈣化（20鈣化灶內(nèi)有活菌）DETERIORATION1、病灶擴(kuò)大，病情進(jìn)展增生滲出、壞死滲出壞死，干酪病灶擴(kuò)大,TUBERCULOSISCONSEQUENSES,,,2、溶解、播散與空洞形成（1）播散壞死、液化天然腔道排出病菌播散空洞形成（CAVITATION）（開(kāi)放性結(jié)核）肺空洞沿支氣管播散腎空洞沿泌尿道播散播散途徑直接鄰近器官天然腔道消化道腸結(jié)核腎結(jié)核膀胱結(jié)核淋巴道血道急性粟粒性結(jié)核亞急性、慢性血源性播散,TUBERCULOSISDETERIORATION,,,急性粟粒性結(jié)核一次大量菌入血病灶粟米大小，病灶大小，年齡一致菌肺A肺粟粒結(jié)核肺V全身粟粒結(jié)核亞急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血病灶大小，年齡不一肺空洞愈合小塌陷愈合大開(kāi)放愈合壁纖維化，腔面長(zhǎng)入支氣管上皮2、播種少量菌入血，到達(dá)某器官，不發(fā)病若干年后，機(jī)體（或局部）抵抗力下降時(shí)致病,TUBERCULOSISDETERIORATION,,,,,最常見(jiàn)PRIMARYPULMONARYTB初次感染見(jiàn)于兒童、老人、免疫功能低下者（HIV）病變呈啞鈴狀（原發(fā)復(fù)征，GHONCOMPLEX肺部病灶通氣量最大處，右肺上葉下部、下葉上部滲出干酪壞死增生性纖維包囊病灶2㎝形成方式空洞出口堵死，腔內(nèi)充填干酪樣壞死物浸潤(rùn)型肺結(jié)核壞死、纖維包裹、再死、再纖維包裹、呈蔥皮狀結(jié)構(gòu)多數(shù)干酪樣壞死病灶融合，中間可有少量肺組織轉(zhuǎn)舊較為穩(wěn)定，但可惡化進(jìn)展?？赏饪魄谐?SECONDARYPULMONARYTB,結(jié)核球,滲出性胸膜炎多見(jiàn)于2030歲青壯年結(jié)核菌經(jīng)肺內(nèi)病灶或肺門淋巴結(jié)胸膜結(jié)核菌蛋白胸膜過(guò)敏反應(yīng)漿液纖維素性炎胸腔積液（帶黃色或血性）積極治療痊愈后僅留肋膈角粘連滲出物纖維素多，可使胸膜增厚粘連,SECONDARYPULMONARYTB,結(jié)核性胸膜炎,,,,SECONDARYPULMONARYTB,結(jié)核性胸膜炎,增生性胸膜炎胸膜下結(jié)核病灶蔓延局部胸膜粘連增厚干酪樣胸膜炎少見(jiàn)纖維化、包裹、鈣化胸膜腔內(nèi)干酪樣物軟化，結(jié)核性膿胸,,,,,,全身表現(xiàn)TB菌毒性反應(yīng)全身乏力、盜汗、午后低熱植物神經(jīng)功能紊亂面部潮紅、食欲下降病變進(jìn)展惡化時(shí)明顯局部表現(xiàn)咳嗽干咳膿痰咯血痰中帶血（毛細(xì)血管破壞）致死性大咯血胸痛胸膜纖維素摩擦呼吸功能,SECONDARYPULMONARYTB,CPC,,,,,,,,可發(fā)生在除了甲狀腺、心肌、胰腺以外的臟器大部分肺外結(jié)核由肺播種菌所致，為繼發(fā)性結(jié)核。但此時(shí)肺內(nèi)病灶可消退，有時(shí)僅有肺外結(jié)核和外界相通臟器如喉、皮膚、腸可有原發(fā)復(fù)征,TUBERCULOSIS,肺外結(jié)核,來(lái)源原發(fā)吃污染牛奶繼發(fā)含菌痰咽下血源播種局部蔓延（輸卵管結(jié)核蔓延）部位任何腸段回盲部好發(fā)，小腸末端淋巴組織豐富易侵入內(nèi)容物停留（接觸）時(shí)間長(zhǎng),TUBERCULOSIS,INTESTINAL,潰瘍型腸壁淋巴組織結(jié)核結(jié)節(jié)融合壞死潰破潰瘍形成腸壁為環(huán)形淋巴管，病變循此蔓延，潰瘍長(zhǎng)軸和腸段長(zhǎng)軸垂直潰瘍邊緣呈鼠咬狀，底部為干酪樣壞死。漿膜面纖維素滲出，可有結(jié)核結(jié)節(jié)漿膜和周圍組織粘連，少有穿孔臨床上常有慢性腹痛，腹瀉、結(jié)核中毒癥狀,TUBERCULOSIS,INTESTINAL（類型）,,,,增生型以增生病變?yōu)橹鳎c壁增厚，息肉生成和周圍組織廣泛粘連腹塊、腸梗阻※※※※※※※※腸結(jié)核腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性腹膜炎濕型干型腹膜結(jié)核結(jié)節(jié)腹膜結(jié)核結(jié)節(jié)草黃色或血性腹水大量纖維素滲出廣泛粘連腹壁柔韌感,TUBERCULOSIS,,,,,,,,,INTESTINAL（類型）,潰瘍型腸結(jié)核,來(lái)源全身血源播散腦結(jié)核向腦膜潰破病變滲出病變?yōu)橹鳎瑵B出物中有較多纖維素、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，呈膠凍狀，主要積聚于腦底視交叉池、橋腦池、小腦延髓池側(cè)裂、脈絡(luò)叢可見(jiàn)針尖大灰白結(jié)核結(jié)節(jié)如血管出現(xiàn)閉塞性脈管炎可引起腦梗死、軟化滲出物機(jī)呼粘連CSF循環(huán)障礙腦壓升高，腦積水,TUBERCULARMENINGITIS,,,來(lái)源血源播種鄰近器官或生殖道TB蔓延病變始于皮髓交界處或腎乳頭干酪樣壞死灶擴(kuò)大融合、液化。潰入腎盂才出現(xiàn)癥狀，并形成空洞一側(cè)腎病變膀胱受累逆行至對(duì)側(cè)腎晚期腎毀損（干酪樣膿腎）膀胱纖維收縮腎盂積水CPC無(wú)痛性血尿、“膿尿”膀胱刺激癥（尿頻、尿急）腎盂積水，繼發(fā)感染,RENALTUBERCULOSIS,,,,骨、關(guān)節(jié)、滑囊結(jié)節(jié),來(lái)源主要為播種，尤其青少年（骨骼成長(zhǎng)，血供豐富）病變（1）多在負(fù)重處脊椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)外傷是常見(jiàn)原因（2）骨、關(guān)節(jié)病變以干酪樣壞死為主脊椎病變脊椎后凸（駝背）周圍軟組織TB“冷膿腫”竇道關(guān)節(jié)軟骨破壞，纖維化關(guān)節(jié)強(qiáng)直腔內(nèi)游離纖維蛋白性滲出物（白色園形，關(guān)節(jié)鼠）（3）滑膜以滲出性病變?yōu)橹?,,,

簡(jiǎn)介：第十三講固有免疫（INNATEIMMUNITY）,獲得性免疫ACQUIREDIMMUNITY適應(yīng)性免疫ADAPTIVEIMMUNITY特異性免疫SPECIFICIMMUNITY,固有免疫INNATEIMMUNITY天然免疫NATURALIMMUNITY非特異性免疫NONSPECIFICIMMUNITY,種系發(fā)育，進(jìn)化形成生來(lái)具備，應(yīng)答迅速非特異性抗感染免疫也參與特異性免疫,,,,,,固有免疫又稱天然免疫或非特異性免疫固有免疫的特點(diǎn)其結(jié)構(gòu)由遺傳決定，個(gè)體出生時(shí)即具備；作用范圍廣，并非針對(duì)特定抗原，屬非特異性免疫；無(wú)免疫記憶性。,,固有免疫的生物學(xué)意義構(gòu)成機(jī)體抵御病原微生物感染的第一道防線，并參與特異性免疫應(yīng)答的啟動(dòng)、效應(yīng)和調(diào)節(jié)。,第一節(jié)固有免疫的組成,,屏障結(jié)構(gòu)細(xì)胞分子,,種間屏障皮膚黏膜屏障內(nèi)部屏障,物理、化學(xué)、微生物,吞噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK、??T、NKT、B1細(xì)胞,,補(bǔ)體細(xì)胞因子防御素溶菌酶CRP等,,（一）屏障結(jié)構(gòu)１物理屏障上皮細(xì)胞，腸蠕動(dòng)，上皮纖毛擺動(dòng)，液體沖洗等⒉化學(xué)屏障汗液里的不飽和脂肪酸，胃酸等⒊生物屏障正常菌群的拮抗作用,屏障結(jié)構(gòu)及其保護(hù)機(jī)制,,,,,屏障結(jié)構(gòu)及其保護(hù)機(jī)制,,4局部屏障（１）血－腦屏障軟腦膜、脈絡(luò)叢的腦毛細(xì)血管壁和包在壁外的星形膠質(zhì)細(xì)胞所形成的膠質(zhì)膜共同組成。結(jié)構(gòu)致密,,（２）血－胎屏障母體子宮內(nèi)膜的底蛻膜和胎兒絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞共同構(gòu)成，阻止母體內(nèi)病原微生物進(jìn)入胎兒。,,（３）血－胸腺屏障連續(xù)的毛細(xì)血管內(nèi)皮，上皮網(wǎng)狀細(xì)胞及內(nèi)皮外完整基膜，血管周圍和巨噬細(xì)胞等組成。限制大分子抗原物質(zhì)進(jìn)入胸腺實(shí)質(zhì)。,,（二）固有免疫分子１補(bǔ)體２溶菌酶３細(xì)胞因子４抗菌肽防御素（DEFENSIN）５其他效應(yīng)分子ＮＯ，ＲＯＩ，ＣＲＰ等,可溶性天然免疫分子,天然免疫分子識(shí)別對(duì)象效應(yīng)溶菌酶細(xì)菌胞壁的糖肽消化細(xì)菌胞壁甘露糖結(jié)合蛋白（MBP）富含甘露糖的糖致敏微生物；蛋白及脂多糖激活補(bǔ)體C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌表面多糖及致敏微生物；磷酯膽堿激活補(bǔ)體補(bǔ)體與細(xì)胞及微生物表殺傷靶細(xì)胞；面的糖及蛋白質(zhì)共趨化炎癥細(xì)胞價(jià)結(jié)合LPS結(jié)合蛋白（LBP）LPS促進(jìn)LPS與CD14結(jié)合可溶性CD14LPS促進(jìn)宿主細(xì)胞與LPS的結(jié)合,,1補(bǔ)體抗體產(chǎn)生前后，經(jīng)過(guò)不同途徑被活化，溶菌，抗感染。活性片段發(fā)揮效應(yīng)。介導(dǎo)超敏反應(yīng)和自身免疫病的發(fā)生,,2溶菌酶吞噬細(xì)胞分泌，水解G菌胞壁的肽聚糖，使細(xì)菌溶解，可激活補(bǔ)體促進(jìn)吞噬。,,3細(xì)胞因子由機(jī)體多種細(xì)胞分泌的小分子蛋白質(zhì)，通過(guò)結(jié)合細(xì)胞因子受體，發(fā)揮一系列生物學(xué)效應(yīng)。機(jī)體受微生物感染后，激活的細(xì)胞可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，發(fā)揮非特異性效應(yīng)。,,4抗菌肽具有廣譜殺菌作用,大多數(shù)對(duì)G菌有較強(qiáng)的殺滅作用,有些則對(duì)G菌和G菌均起作用。對(duì)某些真菌、原生動(dòng)物,尤其對(duì)耐藥性細(xì)菌有殺滅作用,并能選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞,抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制。,,5C反應(yīng)蛋白CRP由五個(gè)相似的亞單位組成，結(jié)合某些細(xì)菌的磷酸膽堿部分以及真菌細(xì)胞壁的LPS，哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜脂質(zhì)層的磷酸膽堿不能結(jié)合CRP。CRP與細(xì)菌結(jié)合，不但能調(diào)理細(xì)菌被吞噬，還能通過(guò)結(jié)合C1Q活化補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)。,,（三）固有免疫細(xì)胞１吞噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞和單核／巨噬細(xì)胞，對(duì)入侵的微生物產(chǎn)生快速應(yīng)答．,吞噬細(xì)胞PHAGOCYTES單核吞噬細(xì)胞（系統(tǒng)）中性粒細(xì)胞MONONUCLEARPHAGOCYTESYSTEMNEUTROPHILS,單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞MONOCYTEMACROPHAGE小膠質(zhì)細(xì)胞、庫(kù)普弗細(xì)胞、破骨細(xì)胞,,,,,巨噬細(xì)胞壽命長(zhǎng)，達(dá)數(shù)月體大多形性胞漿富含溶酶體MHCI/II和多種黏附分子多種受體,中性粒細(xì)胞壽命短體小圓形量大更新迅速胞質(zhì)富含嗜天青顆粒和中性顆粒MHCI和黏附分子受體,吞噬細(xì)胞的分子識(shí)別吞噬細(xì)胞表面受體識(shí)別分子甘露糖、巖藻糖、磷脂受體相應(yīng)的糖類和磷脂CR3、CR4、CD14LPSC3BRC3B包裹的抗原FCΓRIGG特異性結(jié)合的抗原TOLL樣受體PAMP清道夫受體,,吞噬細(xì)胞的生物學(xué)功能殺菌溶菌氧依賴、氧非依賴分泌因子細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)抗原提呈內(nèi)源性、外源性抗腫瘤直接接觸膜融合細(xì)胞毒物質(zhì)蛋白水解酶、溶細(xì)胞素、TNFΑ腫瘤特異性抗體介導(dǎo)的ADCC,吞噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子TNF?、IL1、IL6、IL8、IL12、MCP1炎性介質(zhì)前列腺素E、LTB4、PAF、磷脂酶、過(guò)氧化物?局部炎癥反應(yīng)（TNF?、IL1、LTB4）?發(fā)熱和急性期反應(yīng)（CRP、MBL）?免疫調(diào)節(jié)（IL1、IL6、IL12）,外周血、脾胞質(zhì)內(nèi)有大量嗜天青顆粒無(wú)需預(yù)先作用，直接殺靶細(xì)胞表面標(biāo)志CD3、CD56＋、CD16＋,2、NK細(xì)胞,分子識(shí)別殺傷細(xì)胞活化受體（KILLERACTIVATORYRECEPTOR殺傷細(xì)胞抑制受體（KILLERINHIBITORYRECEPTORKAR殺傷細(xì)胞活化受體KAR識(shí)別細(xì)胞糖類配體→胞內(nèi)段有ITAM（免疫受體酪氨酸活化基序）基序→轉(zhuǎn)導(dǎo)活化信號(hào)KIR殺傷細(xì)胞抑制性受體KIR的胞外區(qū)→識(shí)別自身細(xì)胞MHCI→KIR有ITIM（免疫受體酪氨酸抑制基序）基序→介導(dǎo)抑制信號(hào),NK細(xì)胞生物學(xué)功能抗感染溶解、IFN?和TNF?抗腫瘤直接接觸膜融合腫瘤特異性抗體介導(dǎo)的ADCC免疫調(diào)節(jié),,NK細(xì)胞是機(jī)體早期抵抗病毒感染的成分,3、??T細(xì)胞分布上皮、粘膜表面標(biāo)志ΓΔTCR、CD2/3/16/25/45、LFA1分子識(shí)別抗原識(shí)別譜窄HSP、CD1復(fù)合物、病毒蛋白同一群體表達(dá)一種ΓΔTCR抗原識(shí)別特異性相同－對(duì)共同抗原應(yīng)答生物功能皮膚黏膜抗感染、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié),4、NKT細(xì)胞分布肝、骨髓、胸腺表面標(biāo)志NK11、TCRCD3復(fù)合體的T細(xì)胞分子識(shí)別抗原識(shí)別譜窄CD1復(fù)合物，不受MHC限制生物功能抗感染、抗腫瘤、分泌細(xì)胞因子參與免疫調(diào)節(jié),5、B1細(xì)胞分布腹、胸腔，腸壁固有層特點(diǎn)個(gè)體發(fā)育出現(xiàn)早，具自我更新能力表面標(biāo)志CD5＋、CD11＋、MIGM＋，CD23－分子識(shí)別抗原識(shí)別譜窄TI2多糖抗原、TI1多糖抗原（LPS）、自身抗原,６肥大細(xì)胞分布漿膜層或血管內(nèi)皮細(xì)胞之下功能吞噬作用較弱活化后脫顆粒發(fā)揮趨化、激活補(bǔ)體和致炎效應(yīng),,7樹(shù)突狀細(xì)胞DC功能強(qiáng)大的專職抗原提呈細(xì)胞,有效刺激初始淋巴細(xì)胞活化,第二節(jié)固有免疫應(yīng)答,固有免疫與特異性免疫的應(yīng)答特點(diǎn)作用啟動(dòng)時(shí)相即刻至數(shù)小時(shí)/數(shù)日識(shí)別方式模式識(shí)別/表位識(shí)別作用特點(diǎn)非特異性/特異性作用持續(xù)時(shí)間短/長(zhǎng)兩類免疫的關(guān)系啟動(dòng)調(diào)節(jié)特異性免疫，參與特異性免疫的效應(yīng)階段,（一）固有免疫識(shí)別的模式,固有免疫識(shí)別特點(diǎn)識(shí)別對(duì)象的種類和分子結(jié)構(gòu)PAMP識(shí)別的特異性泛特異性/高度特異性參與識(shí)別的受體基因胚系編碼/基因重排識(shí)別受體的存在方式非克隆化/克隆化,,１固有免疫的識(shí)別對(duì)象PAMP（PATHOGENASSOCIATEDMOLECULARPATTERN，病原相關(guān)分子模式）病原微生物產(chǎn)生，病原微生物及其產(chǎn)物共有的保守結(jié)構(gòu)，如LPS，LTA，PGN，某些病毒和真菌成分及細(xì)菌DNA，雙鏈RNA等．固有免疫系統(tǒng)區(qū)別自我和非我的結(jié)構(gòu)標(biāo)志之一,,2固有免疫識(shí)別方式模式識(shí)別模式識(shí)別受體PATTERNRECOGNITIONRECEPTOR,PRR固有免疫細(xì)胞上識(shí)別PAMP的受體統(tǒng)稱為PRRPRR特征由胚系基因編碼,多樣性有限非克隆表達(dá)介導(dǎo)快速生物學(xué)反應(yīng)PRR兩型膜型，可溶型（分泌型）,,幾類重要的PRR1分泌型PRRMBL識(shí)別并結(jié)合甘露糖組分，激活補(bǔ)體介導(dǎo)條理作用CRP結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁磷酰膽堿,,２巨噬細(xì)胞內(nèi)吞型PRR甘露糖受體識(shí)別結(jié)合甘露糖，巖藻糖殘基，介導(dǎo)吞噬作用清道夫受體結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁某些組分，清除血循環(huán)中的細(xì)菌CD14結(jié)合LPS,在果蠅早期胚胎發(fā)育過(guò)程中有一個(gè)基因DTOLL，其編碼的蛋白稱為TOLL蛋白，參與果蠅胚胎細(xì)胞向背腹軸方向分化及果蠅抗菌肽表達(dá)的調(diào)控，是果蠅天然免疫的重要因子。哺乳動(dòng)物體內(nèi)固有免疫細(xì)胞可表達(dá)其胞外段與ＴO(shè)LL同源的蛋白，稱ＴO(shè)LL樣受體．TLRS是跨膜蛋白哺乳動(dòng)物TLRS與IL1受體在胞內(nèi)部分同源，稱為TOLLIL1R或TIR區(qū)域，胞外區(qū)域各不相同．至今已發(fā)現(xiàn)TLRS111TLRS的組織細(xì)胞分布十分廣泛,包括樹(shù)突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞等APC細(xì)胞,以及上皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等。每種細(xì)胞所表達(dá)TLRS的種類有所不同。,３TOLL樣受體TOLLLIKERECEPTOR,TLR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MD2,TLR6,TLR2,TLR1,CD14,TLR4,TLR3,TLR5,TLR9,肽聚糖、磷壁酸（G＋）細(xì)菌脂蛋白LPS（鉤端螺旋體）分枝桿菌細(xì)胞壁酵母多糖,,LPS（G－）磷壁酸（G＋）RSVF蛋白,,DSDNA,,鞭毛蛋白,,非甲基化CPGDNA,,主要TLR成員及其識(shí)別的PAMP,TLRS信號(hào)傳導(dǎo)通路包括４種必需的接頭蛋白MYD88,TOLLIPTRAF6,及蛋白激酶IRAK，激活胞內(nèi)NFΚB信號(hào)途徑，誘導(dǎo)某些免疫分子表達(dá)介導(dǎo)生物學(xué)效應(yīng)TLRS信號(hào)活化可引起下列物質(zhì)分泌促炎因子趨化因子MHC及共刺激分子抗菌肽等,TLR信號(hào)傳導(dǎo)通路,,,,,,TLR聯(lián)接天然免疫和適應(yīng)性免疫,,PRR的生物學(xué)功能介導(dǎo)吞噬和調(diào)理參與活化補(bǔ)體啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),促進(jìn)細(xì)胞活化,誘生促炎細(xì)胞因子,表達(dá)相關(guān)膜分子參與抗感染參與超敏反應(yīng),自身免疫病及腫瘤發(fā)生等,二固有免疫應(yīng)答的時(shí)相,,瞬時(shí)固有免疫應(yīng)答階段早期固有免疫應(yīng)答階段適應(yīng)性免疫應(yīng)答誘導(dǎo)階段,0～4H4～96H96H以后,屏障、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞、細(xì)胞因子,炎癥加強(qiáng)、急性期反應(yīng)B1、??T、NKT細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,M?、DC激活（提呈抗原、表達(dá)協(xié)同刺激分子）、遷入外周免疫器官，T、B應(yīng)答,,二固有免疫應(yīng)答的特點(diǎn)1快速反應(yīng)即刻至96H內(nèi)2非特異性與泛特異性3無(wú)細(xì)胞增殖,分化與克隆擴(kuò)增4維持時(shí)間短且無(wú)免疫記憶,三固有免疫的生物學(xué)意義,一固有免疫是機(jī)體抗感染的第一道防線固有免疫細(xì)胞分子在體內(nèi)分布廣泛且反應(yīng)迅速，抵御細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)感染，在感染早期未形成特異性免疫的情況下尤為重要。也參與特異性應(yīng)答的效應(yīng)階段。,,二固有免疫對(duì)非感染性疾病的影響1固有免疫與腫瘤抗腫瘤效應(yīng)2固有免疫與移植排斥TLR2/4激動(dòng)劑或配體介導(dǎo)急性移植排斥，或打破已建立的移植耐受3固有免疫與炎性疾病肥大細(xì)胞脫顆粒，非IGE依賴性過(guò)敏樣反應(yīng),,三固有免疫參與特異性免疫應(yīng)答的啟動(dòng)1參與特異性免疫應(yīng)答的啟動(dòng)1參與抗原加工與提呈巨噬細(xì)胞和ＤＣ2提供T細(xì)胞活化的第二信號(hào)3產(chǎn)生細(xì)胞因子參與TH細(xì)胞活化,,2參與特異性免疫應(yīng)答的效應(yīng)階段1參與體液免疫效應(yīng)補(bǔ)體活化，I型超敏反應(yīng)，抗體調(diào)理吞噬ADCC等2參與細(xì)胞免疫效應(yīng)單核/巨噬細(xì)胞,,3調(diào)節(jié)特異性免疫應(yīng)答（１）影響特異性免疫應(yīng)答的類型１）ＴH１與ＴH２型應(yīng)答２）體液免疫與細(xì)胞免疫M(jìn)?誘導(dǎo)TH1分化，產(chǎn)生細(xì)胞免疫NKT、肥大細(xì)胞誘導(dǎo)TH2，產(chǎn)生體液免疫,,（２）影響特異性免疫應(yīng)答的強(qiáng)度免疫抑制因子，抑制免疫應(yīng)答,下一講,自身免疫與自身免疫性疾病,

簡(jiǎn)介：“FROMSURGICALANATOMYTOANATOMICALSURGERY”論腹腔鏡外科解剖學(xué)的理念轉(zhuǎn)變,南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所丁自海DINGZIH163COM,←3000年前顱腦手術(shù),數(shù)字人數(shù)據(jù)（張紹祥教授提供）,解剖學(xué)進(jìn)展,→,微創(chuàng)外科是一種理念；微創(chuàng)外科是一種技術(shù)；微創(chuàng)外科依靠先進(jìn)科技支撐；建立解剖外科學(xué)理念和術(shù)式是提高微創(chuàng)外科手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)和保障。,背景,傳統(tǒng)解剖學(xué),5,●研究器官的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、毗鄰、血管和神經(jīng)等●以尸體標(biāo)本為研究材料●器官周圍筋膜不是研究重點(diǎn)●適合指導(dǎo)開(kāi)放手術(shù)●不能適應(yīng)腔鏡時(shí)代的要求,,,,傳統(tǒng)解剖學(xué)對(duì)腹膜后筋膜的認(rèn)識(shí),重視解剖學(xué)變異,變異無(wú)處不在，一切皆有可能,但是，在腹腔鏡下,腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)為“管中窺豹”的術(shù)式●腹腔鏡至結(jié)構(gòu)的距離影響其形態(tài)、大小；旋轉(zhuǎn)鏡頭，結(jié)構(gòu)的方位發(fā)生改變，易迷失方向。●通過(guò)監(jiān)視器觀察完成操作，醫(yī)師失去寶貴的視覺(jué)深度感和手感，降低了手眼間的協(xié)調(diào)能力。●腹腔鏡為縱深觀察，視野小，遇到特殊情況處理困難，增加了手術(shù)危險(xiǎn)性和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。,腔鏡視野中器官的方位,張旭教授提供,因此，在腹腔鏡下,可以看見(jiàn)更多層次和結(jié)構(gòu)許多層次和結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)解剖學(xué)的描繪不同傳統(tǒng)解剖學(xué)已不能很好地描繪腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡下或者首先看到一堆脂肪或者是一層層筋膜它們是什么,解剖外科學(xué)概念的建立,建立正確的手術(shù)層面零出血零誤傷提高手術(shù)速度,層面解剖層面外科,器官解剖器官外科,推理,推理基礎(chǔ)任何一個(gè)獨(dú)立的器官都有適應(yīng)其解剖生理功能的固有筋膜結(jié)構(gòu)。不同器官的筋膜結(jié)構(gòu)在生長(zhǎng)發(fā)育中相鄰時(shí)，將出現(xiàn)融合。相鄰的筋膜出現(xiàn)融合，其結(jié)果不是融合形成單層筋膜，而是其間的上皮消失，筋膜間出現(xiàn)疏松愈著。,天人合一人體是個(gè)層疊狀的有序結(jié)構(gòu),頸部結(jié)構(gòu)的層次,解剖層次,超聲層次,層次與管道構(gòu)成了我們和世界,層面外科的可能性,不同系統(tǒng)間包裝結(jié)構(gòu)分別存在，沿相鄰兩包裝結(jié)構(gòu)間的潛在平面游離，將目標(biāo)系統(tǒng)完整游離，可能是到達(dá)靶區(qū)最便捷、最安全的手術(shù)入路,18,李國(guó)新教授提供,鏡下左半結(jié)腸切除中解剖外科學(xué)理念的貫徹實(shí)施,血管裸化,了解血管的結(jié)構(gòu)和不同血管的走行和分支才能,胰腺前筋膜,脾動(dòng)脈,胃左動(dòng)脈,解剖外科學(xué)理念的貫徹實(shí)施,吳濤博士提供,腎前融合筋膜平面,邱劍光博士提供,23,腎前筋膜,共三層結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜腎筋膜前葉,,24,VIDEO腎前筋膜,鏡下甲狀腺切除中解剖外科學(xué)理念的貫徹實(shí)施,只要隔有一層不透明的膜，就有可能是一個(gè)迷,RLN是顯露好還是不顯露好,見(jiàn)不見(jiàn)到輸尿管僅是一層筋膜之差,邱劍光博士提供,28,腹膜后筋膜層面的由來(lái),外科平面的構(gòu)建,解剖外科學(xué)的臨床應(yīng)用,初始后腹腔,32,后腹腔的整理擴(kuò)大,經(jīng)腹游離腎前融合筋膜前平面,我們的認(rèn)識(shí),因有腹腔鏡的放大作用，可以觀察到比開(kāi)放手術(shù)更多的解剖學(xué)層次，其中融合筋膜間隙的辨析具有重要的解剖學(xué)意義。腹腔鏡下觀察到的筋膜走行特點(diǎn)與傳統(tǒng)解剖學(xué)觀點(diǎn)具有一定區(qū)別。腎筋膜與融合筋膜之間存在無(wú)血管平面。,結(jié)論,以筋膜解剖為基礎(chǔ)的層面外科是腔鏡外科的最佳方向依照自然的解剖學(xué)入路，在無(wú)血管的筋膜間隙平面分離，可減少出血，避免誤傷，提高手術(shù)速度。了解發(fā)育解剖學(xué)概念，有利于外科平面的選擇和構(gòu)建，為新術(shù)式的設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)依據(jù)，為腹腔鏡手術(shù)規(guī)范的建立提供理論基礎(chǔ)。,忠告,我們知道，一位優(yōu)秀的微創(chuàng)外科醫(yī)師能夠化險(xiǎn)為夷，這得益于他對(duì)解剖外科學(xué)的深入了解。我們還知道，好而快與好卻慢的外科醫(yī)師的區(qū)別在于他對(duì)腹腔鏡下解剖知識(shí)的掌握程度。可見(jiàn)，腹腔鏡下解剖外科學(xué)理念已成為外科醫(yī)師進(jìn)入微創(chuàng)外科殿堂必備的臺(tái)階和鑰匙。,外科醫(yī)生需要什么樣的心理素質(zhì)THEGOODSURGEONBELIEVESWHATHESEES,THEBADONESEESWHATHEBELIEVES一位好的外科醫(yī)生相信他所看見(jiàn)的，一位差的外科醫(yī)生看見(jiàn)他所相信的。,結(jié)束語(yǔ),在腹腔鏡手術(shù)中，只有按照自然的解剖層面外科平面，才能循序漸進(jìn)的到達(dá)靶區(qū)。只有把既往的外科解剖學(xué)理念轉(zhuǎn)變?yōu)榻馄释饪茖W(xué)理念（FROMSURGICALANATOMYTOANATOMICALSURGERY），才能真正提高腹腔鏡手術(shù)的質(zhì)量。,

簡(jiǎn)介：1,醫(yī)療美學(xué)概論期末報(bào)告（醫(yī)學(xué)美學(xué)之我見(jiàn)談青春痘）,老師郭峻良醫(yī)師班級(jí)光電四甲姓名楊孟儒學(xué)號(hào)496L0005,2,目錄,青春痘簡(jiǎn)介青春痘的形成原因青春痘的種類青春痘的治療方法青春痘的預(yù)防方法常見(jiàn)的錯(cuò)誤迷思青春痘對(duì)人心靈層面的影響結(jié)論參考文獻(xiàn),3,青春痘簡(jiǎn)介,青春痘俗稱面皰，正式名稱為尋常性痤瘡，是因皮脂腺分泌旺盛、毛囊開(kāi)口過(guò)度角化、毛囊皮脂線內(nèi)的細(xì)菌痤瘡棒狀桿菌過(guò)度生長(zhǎng)所導(dǎo)致發(fā)炎反應(yīng)的皮膚炎。除了臉部是常見(jiàn)青春痘的區(qū)域外，頸部、前胸、上臂及上背部也是好發(fā)部位。好發(fā)於青春期。大部分從10到13歲開(kāi)始，持續(xù)5到10年，在20多歲時(shí)消失。但也可能持續(xù)到20、30歲以上。其中男生的狀況比女生來(lái)的嚴(yán)重與持久。,4,青春痘的形成原因,1皮脂腺分泌旺盛皮脂腺受到荷爾蒙的刺激而製造更多的皮脂。2內(nèi)分泌失調(diào)例如有些婦女其青春痘與月經(jīng)週期或懷孕有關(guān)。3細(xì)菌作用當(dāng)皮脂堆積阻塞於毛囊中，痤瘡桿菌便快速增長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)會(huì)使毛囊及其周圍發(fā)炎。4毛囊口阻塞例如不當(dāng)?shù)氖褂没捚坊蚴情L(zhǎng)期在高溫、油污的環(huán)境中工作等。,5,,5家族遺傳屬於體質(zhì)問(wèn)題。6飲食習(xí)慣根據(jù)臨床的經(jīng)驗(yàn)顯示，高熱量、油炸或辛辣的食物會(huì)讓青春痘惡化。7生活作息生活作息不規(guī)律、失眠、情緒壓力等因素，容易降低皮膚自我修復(fù)作用，使青春痘增加及惡化。8情緒變化考試或工作壓力常使學(xué)生或上班族的青春痘增加。,6,青春痘的種類,青春痘在臨床上有兩種型態(tài)1丘疹膿皰型青春痘PAPULOPUSTULARACNE最常見(jiàn)的青春痘類型，它結(jié)合了粉刺、丘疹及膿皰，也就是包含非發(fā)炎及輕微發(fā)炎的病灶。如果丘疹及膿皰越多，代表越嚴(yán)重。,丘疹膿皰型青春痘PAPULOPUSTULARACNE,7,,細(xì)微粉刺因?yàn)槊冶黄ぶ枞斐桑亲钤绨l(fā)生且最小的病灶，如繼續(xù)發(fā)展並破裂，就會(huì)產(chǎn)生發(fā)炎性的病灶。白頭粉刺被阻塞的毛囊孔會(huì)膨脹，看起來(lái)就像是在皮膚上的凸出物，但顏色是皮膚的顏色。黑頭粉刺是毛囊內(nèi)的東西結(jié)實(shí)緊縮在一起，緊緊將細(xì)胞及皮脂包在一起，之所以是黑色是因?yàn)榭吹矫业年P(guān)係，並不是污垢造成，因此是無(wú)法洗乾淨(jìng)的?？捎梅鄞贪魧⑺蕹?，如果擠壓它只會(huì)刺激皮膚並擴(kuò)大發(fā)炎範(fàn)圍。,8,,丘疹因毛囊孔的堆積物導(dǎo)致細(xì)菌感染，是一種小、結(jié)實(shí)、紅色的病灶，界於發(fā)炎與非發(fā)炎的癥狀之間。膿皰已明顯發(fā)炎，在皮膚表層下有膿汁出現(xiàn)。通常發(fā)炎是因?yàn)槠ぶ械拇碳にa(chǎn)生，例如游離脂肪酸等化學(xué)物質(zhì)。,9,,2囊腫型青春痘NODULARACNE囊腫型青春痘比丘疹膿皰型青春痘嚴(yán)重，病灶以囊腫的樣子呈現(xiàn)，這種病灶具破壞性且疼痛，最有可能留下暫時(shí)及永久性的疤痕。,囊腫型青春痘NODULARACNE,10,青春痘的治療方法,1正確的洗臉?lè)绞矫刻煊弥行苑试硐茨樦辽賰纱?，但勿用力搓揉?局部塗抹藥水或藥膏這些藥物通常具有乾燥或脫皮的效果，因此不宜塗抹太厚；某些藥物更具有光過(guò)敏性，因此僅限於夜間使用。3傳統(tǒng)口服藥最常使用的是四環(huán)黴素、紅黴素及磺銨類的抗生素製劑，它們能抑制毛囊皮脂腺內(nèi)的細(xì)菌繁殖，進(jìn)而減少痤瘡的生成。4局部注射藥物或切開(kāi)排膿可用於較大的囊腫型痤瘡，若配合注射少量的副腎皮質(zhì)類固醇，可達(dá)到快速消炎、消腫的效果。,11,,5口服維他命A酸對(duì)於較嚴(yán)重程度的青春痘會(huì)有很好的效果，在使用初期會(huì)有刺激、脫皮的現(xiàn)象，也容易產(chǎn)生光過(guò)敏反應(yīng)。一般治療期間為四到六個(gè)月，且育齡婦女需使用時(shí)，更要嚴(yán)格避孕。6果酸換膚果酸可以去除堆積的角質(zhì)，使毛囊皮脂腺通暢，對(duì)於色素、疤痕、毛孔也有改善的功效。不過(guò)效果也只能維持?jǐn)?shù)個(gè)月。7雷射治療對(duì)活動(dòng)期的青春痘並沒(méi)有幫助，只用於處理痘疤、凹痕、血管擴(kuò)張。,12,青春痘的預(yù)防方法,1生活作息要正常規(guī)律2徹底做好臉部的清潔工作3避免不當(dāng)?shù)厥褂媚槻康幕瘖y品或保養(yǎng)品4注意飲食儘量避免巧克力、咖啡、奶油、花生及冰淇淋等高熱量的食品，以及辛辣、油炸的飲食，多吃些新鮮的蔬菜、水果。5勿用手?jǐn)D壓青春痘6遵照皮膚科醫(yī)師的指示,13,常見(jiàn)的錯(cuò)誤迷思,第一個(gè)迷思青春痘是髒東西所造成的。很多人用肥皂或很強(qiáng)的清潔用品洗臉，造成過(guò)度清潔的現(xiàn)象，反而加重了皮膚刺激和過(guò)度乾燥的情形，這樣並不能減少青春痘的發(fā)生，而且肥皂或洗面皂之所以為固體，是因?yàn)樘砑恿舜蠓肿拥脑龀韯龀韯?huì)阻塞毛孔，會(huì)造成更多的青春痘，因此控制青春痘，應(yīng)該使用溫和的清潔用品和保養(yǎng)品。,14,,第二個(gè)迷思青春痘只要治療患處即可。大部分青春痘化妝品或刺激性成分所引起的立即性青春痘則不在此列的形成至少需要二至三週，也就是說(shuō)必須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的蘊(yùn)釀，青春痘才會(huì)在毛孔中形成，如果沒(méi)有去除青春痘形成的因素，光解決幾顆青春痘只是掩耳盜鈴，還是有很多的青春痘正在形成中。,15,,第三個(gè)迷思﹕酒精、薄荷、尤加利和檸檬等成分可以改善青春痘。事實(shí)上這些成分不但會(huì)破壞皮膚障壁SKIN’SBARRIER，抑制皮膚的癒合，還會(huì)造成皮膚刺激，並且觸發(fā)了神經(jīng)末梢，反而使得油脂的分泌更為增加，各種膚質(zhì)都應(yīng)該避免接觸不必要的刺激性成分，青春痘膚質(zhì)更應(yīng)該堅(jiān)守這個(gè)原則。,16,青春痘對(duì)人心靈層面的影響,造成青少年朋友在社交上的困擾，進(jìn)而影響其自信心。給人不好的印象。對(duì)於求職上較高的失業(yè)率。,17,結(jié)論,雖然青春痘並不是一種相當(dāng)嚴(yán)重的疾病，必須了解青春痘的相關(guān)知識(shí)，並且小心呵護(hù)自己的面容，如果有任何的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)盡速求助皮膚科醫(yī)師，千萬(wàn)別誤信偏方，造成不可彌補(bǔ)的傷害。,18,參考文獻(xiàn),臺(tái)灣皮膚科醫(yī)學(xué)會(huì)彭賢禮皮膚科診所臺(tái)灣整形美容資訊,19,,THANKSFORYOURATTENTION,

簡(jiǎn)介：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),,,骨關(guān)節(jié)顯像原理和方法,,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,,骨密度測(cè)定,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的解剖知識(shí),,骨轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性骨腫瘤的早期診斷,骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性骨腫瘤,骨轉(zhuǎn)移癌,有研究顯示大約70的惡性腫瘤死亡患者在尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨轉(zhuǎn)移；乳腺癌、肺癌、前列腺癌患者約有85發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；以骨轉(zhuǎn)移為首顯癥狀，而后查出原發(fā)腫瘤的以腎癌、肝癌、甲狀腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肺癌、前列腺癌多見(jiàn)。,骨顯像較X線早36個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，骨轉(zhuǎn)移灶中約2045的骨顯像陽(yáng)性而X線陰性，僅有15X線陽(yáng)性而骨顯像陰性。骨顯像是探測(cè)骨轉(zhuǎn)移最靈敏、最簡(jiǎn)便的十分重要的首選方法。,骨顯像診斷骨骼疾病的原理與X線平片的差異,X線平片通過(guò)比較局部骨質(zhì)鈣含量的變化（增加或減少）來(lái)診斷骨骼疾病，一般當(dāng)鈣含量的變化3050時(shí)才會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果。骨顯像通過(guò)比較局部骨骼的血流量和骨鹽代謝的變化來(lái)診斷骨骼疾病，因而在疾病的早期多已有明顯表現(xiàn)，通常較X線平片提早36月發(fā)現(xiàn)病灶。一般比X線所見(jiàn)范圍大，靈敏度高，對(duì)惡性骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤以及一些骨病有早期診斷作用。,兩種方法在骨骼病變過(guò)程診斷價(jià)值的比較,反應(yīng)期（1W）,進(jìn)行期（36M）,靜止期（陳舊性病變）,骨顯像,X平片,,,,,,,,,,骨轉(zhuǎn)移灶的一般征象,局灶性放射性↑單發(fā)的濃聚灶骨轉(zhuǎn)移和良性病變的可能性約各占50。隨機(jī)的多發(fā)性濃聚灶是骨轉(zhuǎn)移癌的主要特征。骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位胸部（占76肋、鎖、胸骨和肩胛骨）、脊柱（占47）、骨盆（42髂、坐、恥和骶骨）、肢體（27）和顱骨（10）。好發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤乳癌→肺癌→前列腺癌→甲狀腺癌→腎癌→鼻咽癌等。,典型骨轉(zhuǎn)移癌影像特征是多發(fā)、無(wú)規(guī)則的濃聚灶，有時(shí)伴有缺損區(qū)（冷區(qū)）。單發(fā)的濃聚灶，如果此時(shí)局部X線平片為陰性，則仍可考慮為早期轉(zhuǎn)移的可能。需注意的是，骨顯像不是診斷骨腫瘤的特異性顯像，不要把任何骨骼濃聚灶都看成是轉(zhuǎn)移癌，需要綜合判斷。,,一）乳腺癌（MAMMARYCANCER）,女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。文獻(xiàn)報(bào)道ⅠⅡ期的乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率為28，ⅢⅣ期患者的轉(zhuǎn)移率則高達(dá)3547。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人骨顯像異常表現(xiàn)以多發(fā)顯像劑異常濃聚最常見(jiàn)，病灶分布彌漫，無(wú)規(guī)律，遍及全身骨骼，但以中軸骨為多發(fā)部位。,有研究發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移灶最多，其次是胸、腰椎、骨盆，下肢和頭顱最少。,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大約68骨顯像陽(yáng)性的乳腺癌患者是單一的孤立結(jié)節(jié)，其中約50最終確診為骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌單發(fā)骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的是胸骨轉(zhuǎn)移。,對(duì)于乳腺癌患者除用于早期探查骨轉(zhuǎn)移，還用于隨訪、分期、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。,術(shù)前行骨顯像可為病人選擇更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移經(jīng)化療或（和）放療后，有的患者骨顯像會(huì)出現(xiàn)“閃爍現(xiàn)象”。,女，52歲乳腺癌多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。,A,B,A,B,ANT,POST,52歲，女性，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛188REHEDP1110MBQ治療前和治療后5個(gè)月99TCMMDP顯像，近50的濃聚灶基本消退。A治療前；B治療后。,二）肺癌PULMONARYCARCINOMA,發(fā)病率和死亡率均較高。轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移，其中血行轉(zhuǎn)移可通過(guò)動(dòng)脈和靜脈。,有研究顯示肺癌骨轉(zhuǎn)移灶以肋骨和胸椎最多，分別占274和192，其次為骨盆和腰椎，各占13和12，肩及肩胛骨、下肢和頭顱共占18。大約10的肺癌患者伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。術(shù)前骨顯像可減少不必要的手術(shù)和即刻死亡的數(shù)量。,肺癌骨轉(zhuǎn)移的典型骨顯像的類型廣泛播散型最常見(jiàn)，與肺癌可通過(guò)動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，隨動(dòng)脈血癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移至全身各處。直接擴(kuò)散型轉(zhuǎn)移至胸壁，特別是轉(zhuǎn)移到肺癌上部的肋骨。胸壁多發(fā)灶不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶多發(fā)但僅局限于胸壁，常伴有潛在胸膜病變?！袄洹眳^(qū)改變顯像劑分布缺損。,平面及側(cè)位像,斷層3D,66/F，肺癌,,,,女，65歲。肺癌，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。背部及兩肋劇烈疼痛一月，口服強(qiáng)痛定數(shù)次/日、注射安痛定12次/日，不能控制。188RE26MCI3天疼痛明顯減輕，僅有時(shí)輕微疼痛。3個(gè)月骨顯像原病灶＞50消退，但有新病灶出現(xiàn)。A治療前；B治療后3個(gè)月,A,A,B,B,,,A,A,B,B,男，61歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛。188REHEDP治療兩療程，間隔20天，劑量分別為1110MBQ和740MBQ。血像改變不大。A治療前；B第二次治療后兩個(gè)月。,三）前列腺癌PROSTATECARCINOMA,在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌，但在我國(guó)比較少見(jiàn)。轉(zhuǎn)移局部、淋巴和血行（血行轉(zhuǎn)移以脊柱、骨盆最為多見(jiàn)）。,早期和定期骨顯像特別有意義尸解數(shù)據(jù)顯示晚期前列腺癌患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為80。文獻(xiàn)報(bào)道前列腺癌Ⅰ期骨轉(zhuǎn)移率約5，Ⅱ期增至10，Ⅳ期增至20。,前列腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)顯像劑異常濃聚最多見(jiàn)，單一轉(zhuǎn)移灶很少見(jiàn)。常見(jiàn)于中軸骨、骨盆和股骨近端多發(fā)顯像劑異常濃聚，而腎臟顯像劑分布很少，即呈“超級(jí)骨顯像”。,還可見(jiàn)局部累及一側(cè)骨盆，范圍可從半側(cè)骨盆的一串小損傷到幾乎累及整個(gè)半側(cè)骨盆，此種類型也比較常見(jiàn)?？捎糜谇傲邢侔┗颊叩呐R床分期、隨訪和療效監(jiān)測(cè)。,99MTCMDP男性，67歲前列腺癌廣泛全身骨轉(zhuǎn)移,99MTCMDP,“超級(jí)影像”男，66歲，前列腺癌，廣泛骨轉(zhuǎn)移骨痛。,ANT,POST,四）神經(jīng)母細(xì)胞瘤NEUROBLASTOMA,常見(jiàn)的小兒惡性腫瘤。轉(zhuǎn)移途徑淋巴和血行。新生兒和嬰兒常見(jiàn)肝和皮膚轉(zhuǎn)移，幼兒常見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移，以顱骨、眼眶、脊柱及長(zhǎng)骨受累為主。,大約75原發(fā)灶能不同程度攝取骨顯像劑。骨顯像可比X線提前數(shù)周診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤。骨轉(zhuǎn)移的典型征象肱骨近端、股骨遠(yuǎn)側(cè)端和脛骨近側(cè)端顯像劑異常濃聚，且為對(duì)稱性，易與兒童骨骺顯像劑攝取增加相混淆而漏診。,骨顯像對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的價(jià)值確定原發(fā)腫瘤的范圍、早期診斷骨轉(zhuǎn)移?；熀蠊秋@像可正常，但不意味著治愈，有的神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨顯像不一定出現(xiàn)異常。骨顯像和骨X片陰性，但仍懷疑為骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可行骨髓顯像。131IMIBG可用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的探查和治療。,五）胃癌GASTRICCARCINOMA,很常見(jiàn)的惡性腫瘤，位居消化道癌首位。擴(kuò)散方式直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植等。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道胃癌骨轉(zhuǎn)移率為412，且隨時(shí)間增加有明顯的增加趨勢(shì)。,骨轉(zhuǎn)移骨顯像除了常見(jiàn)的全身多發(fā)顯像劑濃聚區(qū)外，還有針狀骨膜反應(yīng)或呈超級(jí)骨顯像改變。當(dāng)患者伴有體重下降、虛弱，或血清堿性磷酸酶升高的非特異的惡病質(zhì)狀態(tài)患者骨顯像證實(shí)有廣泛的骨轉(zhuǎn)移時(shí)，最常見(jiàn)的原發(fā)病灶是胃癌。,六）鼻咽癌NASOPHARYNGEALCARCINOMA,我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。擴(kuò)散方式局部擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。大約有4060的鼻咽癌患者死于骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移多發(fā)生于放療后12年，以骨轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，尤其是扁平骨多見(jiàn)。,國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道鼻咽癌患者全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移率為56，且骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨病期上升而增加。常見(jiàn)部位肋骨→脊柱→骨盆→四肢→肩胛骨→顱骨等。多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占79，單發(fā)轉(zhuǎn)移灶占21。骨顯像對(duì)鼻咽癌的分期和治療都十分重要。,女，60歲，鼻咽癌放療后一年。腰痛加重一月，188REHEDP45MCI注射后2周疼痛已明顯緩解,間隔一月進(jìn)行第二次（40MCI）注射，3個(gè)月復(fù)查，仍基本不疼。A治療前；B二次劑量治療后3個(gè)月,Ⅱ、原發(fā)性骨腫瘤,分為良性和惡性兩類，二者比例大約為17。骨顯像診斷原發(fā)性骨腫瘤的陽(yáng)性率為7090，可在X線或血清檢查出現(xiàn)異常前顯示腫瘤灶的存在。為臨床提供原發(fā)性腫瘤的位置、范圍，對(duì)判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍意義較大，有助于術(shù)前確定手術(shù)范圍和合理選擇放療照射野及估價(jià)治療效果，尤其是對(duì)X線平片判斷較困難的部位如骨盆、胸骨等處的腫瘤價(jià)值更大。,骨顯像在原發(fā)性骨腫瘤的檢查方法中并非首選，（它不能對(duì)骨腫瘤病變進(jìn)行定性診斷，無(wú)法確定骨腫瘤向軟組織的浸潤(rùn)，而X線平片、CT、MRI則較容易做到）。主要價(jià)值在于早期發(fā)現(xiàn)為侵犯部位，及時(shí)探查遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶。,,一）骨肉瘤（OSTEOSARCOMA）,非常惡性骨腫瘤，多見(jiàn)年輕患者，起源于原始分化不良的細(xì)胞。常見(jiàn)部位骨骺生長(zhǎng)活躍部位（股骨下端、脛骨或腓骨上端和肱骨上端）。病理特征產(chǎn)生極多的腫瘤骨，也可以溶骨為主，侵蝕干骺端的密質(zhì)骨，可引起病理性骨折。,典型骨顯像圖病變部位明顯的顯像劑異常濃聚，且分布不均，有時(shí)熱區(qū)中可見(jiàn)“冷區(qū)”改變。用途探測(cè)原發(fā)病灶，主要探查有無(wú)遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。,右側(cè)股骨下端骨肉瘤,左股骨原發(fā)性骨腫瘤,右股骨下段骨肉瘤,,二）軟骨肉瘤（CHONDROSARCOMA）,生長(zhǎng)緩慢的惡性腫瘤，多見(jiàn)30歲以上的成人。好發(fā)部位長(zhǎng)骨為主，大多在干骺端靠近軟骨板處。分型根據(jù)病變部位，可分為中心型和周邊型。,特征性骨顯像表現(xiàn)濃密的斑片狀顯像劑異常濃聚。中心型骨干骺端和骨干部位有廣泛溶骨性破壞顯像劑分布缺損，有時(shí)可見(jiàn)異常濃聚或在缺損區(qū)中仍見(jiàn)斑片狀顯像劑濃聚區(qū)；周邊型腫瘤部位血供增加顯像劑濃聚更明顯。注意骨顯像上骨肉瘤和軟骨肉瘤很難區(qū)分。,男，44歲。右第9后肋軟骨肉瘤術(shù)后5年，右后背疼痛明顯，X線右后第7肋骨質(zhì)破壞。A治療前；B188RE1110MBQ治療后2月疼痛緩解但濃聚灶未改變；C二次188RE1665MBQ治療后4月，濃聚灶略變淡（股骨上端）。,,三）骨巨細(xì)胞瘤（GIANTCELLTUMOROFBONE）,潛在惡性，起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，多見(jiàn)于年輕成人。好發(fā)部位四肢長(zhǎng)骨的骨端，常見(jiàn)于股骨下端、脛骨上端，通常為骨骺病變，此外還可發(fā)生于骶骨、近端股骨和肱骨。,典型骨顯像圖病灶中心呈“冷區(qū)”改變，病灶周圍顯像劑異常濃聚或整個(gè)腫瘤顯像劑異常濃聚。應(yīng)用早期診斷、正確估價(jià)巨細(xì)胞瘤的范圍以避免手術(shù)后復(fù)發(fā)；探查罕見(jiàn)的多中心巨細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移，并有助于排除其他的骨病。,,四）尤文肉瘤（EWING’SSARCOMA）,生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，起源于骨髓內(nèi)的原始細(xì)胞，多見(jiàn)于兒童。好發(fā)部位股骨、脛骨、尺骨和足石骨，也可見(jiàn)于扁平骨，如髂骨、肋骨等。主要侵犯骨干及干骺端的髓腔，可穿過(guò)皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。,骨顯像圖骨及軟組織內(nèi)腫瘤均有顯像劑異常濃聚灶，分布均勻（不同于骨肉瘤顯像劑分布不均勻）。少數(shù)也可在熱區(qū)中見(jiàn)冷區(qū)改變。應(yīng)用確定尤文肉瘤的范圍和早期診斷轉(zhuǎn)移上優(yōu)于X線，有助于放療范圍和手術(shù)范圍的合理選擇。尤文肉瘤在發(fā)病后2年內(nèi)大約4050患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此常規(guī)隨訪骨掃描十分必要。,,五）多發(fā)性骨髓瘤（MULTIPLEMYELOMA,MM）,起源于骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞以漿細(xì)胞為主，以侵犯成年人造血性骨髓為特點(diǎn)，多發(fā)生于4060歲患者。好發(fā)部位顱骨、肋骨、椎骨、胸骨、骨盆和股骨等，膝及肘以下骨髓很少累及。,骨顯像圖表現(xiàn)多種多樣，可以完全正常，陽(yáng)性表現(xiàn)中單純熱區(qū)改變的占67，熱區(qū)和冷區(qū)合并的占33。病灶以多發(fā)性為主肋骨病灶常為點(diǎn)狀或串珠樣；扁平骨圓點(diǎn)狀霰彈狀分布；股骨多為片狀、條索狀；椎骨點(diǎn)狀或整塊骨顯像劑分布增濃；顱骨和髂骨顯像劑分布病灶中央缺損，周邊增濃。,冷區(qū)改變相對(duì)較多是骨髓瘤的顯像特點(diǎn)之一。冷區(qū)病灶骨質(zhì)呈溶骨性改變?cè)驗(yàn)楣琴|(zhì)異常細(xì)胞分泌一種多肽物質(zhì)作用于破骨細(xì)胞產(chǎn)生溶骨所致，或由于腫瘤細(xì)胞高度浸潤(rùn)，局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，顯像劑不能進(jìn)入。,,六）骨樣骨瘤（OSTEOIDOSTEOMA）,較少見(jiàn)的良性腫瘤，但臨床特征明顯，即持久性疼痛。多見(jiàn)于兒童和青少年。好發(fā)部位下肢長(zhǎng)骨，也可見(jiàn)于其他任何骨。病理特征一個(gè)小而圓的骨組織核心被反應(yīng)骨包圍。,典型骨顯像圖骨顯像對(duì)骨樣骨瘤高度靈敏。表現(xiàn)為顯像劑濃聚，“熱區(qū)”改變，而且可以有“雙密度”表現(xiàn)（即一大一小兩個(gè)顯像劑濃聚區(qū)重疊在一起，影像上表現(xiàn)為邊界清楚的顯像劑濃聚區(qū)周圍可出現(xiàn)彌漫性顯像劑增聚區(qū)。應(yīng)用骨顯像對(duì)疑有骨樣骨瘤病變，但X線檢查陰性的患者特別有用，尤其對(duì)脊柱、骨盆和股骨頸部位的骨樣骨瘤。,,七）骨軟骨瘤（OSTEOCHONDROMA）,常見(jiàn)的良性骨腫瘤，實(shí)質(zhì)是骨生長(zhǎng)方向的異常和長(zhǎng)骨干骺區(qū)再型錯(cuò)誤，也稱為骨疣。常見(jiàn)于1020歲青少年。好發(fā)部位長(zhǎng)骨干骺端特別是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端。骨軟骨瘤往往向偏離最近骺板的方向生長(zhǎng)，其結(jié)構(gòu)包括正常骨，上有正常軟骨帽。,骨顯像圖對(duì)生長(zhǎng)活躍的骨軟骨瘤可見(jiàn)臨近骨界部位顯像劑分布增聚，（與病灶部位血流增加、細(xì)胞活躍和外生骨疣表面的軟骨鈣化有關(guān)）。有些病灶不攝取顯像劑或攝取很少的顯像劑。,,八）骨囊腫,單發(fā)性骨囊腫種局部充滿液體周邊為纖維組織的囊腫。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫被纖維分隔開(kāi)的、互相聯(lián)系充滿血液的多孔隙，可與各種良惡性骨腫瘤伴發(fā)。,骨顯像圖單發(fā)性骨囊腫正?；蚓植匡@像劑分布稀疏缺損，有時(shí)出現(xiàn)病灶周邊顯像劑分布輕度增濃現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫病灶中心顯像劑分布減低伴周邊顯像劑分布輕度增濃或整個(gè)病灶呈彌漫性均勻的顯像劑增濃改變。,,,骨炎性疾病等其他骨疾病的診斷,骨感染性疾病和骨壞死骨創(chuàng)傷骨代謝性疾病關(guān)節(jié)疾病其他骨病,,骨炎性疾病等其他骨疾病,骨感染性疾病和骨壞死,骨創(chuàng)傷,骨代謝性疾病,關(guān)節(jié)疾病,其他骨病,骨髓炎OSTEOMYELITIS,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭缺血性壞死,骨纖維異常增生癥FIBROUSDYSPLASIA,石膏癥OSTEOPETROSIS,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A,肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病HYPERTROPHICPULMONARYOSTEOARTHROPATHY,兒童股骨頭骨軟骨病,骨折,運(yùn)動(dòng)性損傷,骨移植,骨質(zhì)疏松癥OSTEOPOROSIS,骨質(zhì)軟化癥OSTEOMALACIA,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥HYPERATHYROIDISM,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥RENALOSTEODYSTROPHY,畸形性骨炎OSTEITISDEFORMANS,骨感染性疾病和骨壞死,骨感染性疾病,,化膿性,非化膿性,,化膿性骨髓炎,骨膿腫,,骨結(jié)核,結(jié)核性骨髓炎,無(wú)菌性骨壞死又稱缺血性骨壞死，是臨床常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病之一。由于多種原因?qū)е锣徑P(guān)節(jié)面組織血液供應(yīng)缺失，造成成骨細(xì)胞和骨髓生血細(xì)胞的缺血性壞死。骨壞死最常見(jiàn)于股骨頭、遠(yuǎn)端股骨髁、肱骨頭。,,一）骨髓炎OSTEOMYELITIS,分型病程急性和慢性；臨床癥狀化膿性和硬化性；感染途徑血源性、創(chuàng)傷性和感染性。好發(fā)部位血流豐富的干骺端（膝關(guān)節(jié)的上下、踝關(guān)節(jié)的上下、肱骨的兩端和跟骨），除新生兒外，很少累及鄰近關(guān)節(jié)。,骨顯像是骨髓炎早期而敏感的診斷方法X線平片需要在發(fā)病后12W才能顯示溶骨性改變，而骨顯像在發(fā)病后24H內(nèi)，因局部已有明顯的血流和代謝異常而顯示為熱區(qū)，從而可以早期診斷，及時(shí)治療。,,,急性骨髓炎患者比較（N103，381歲）,最常見(jiàn)的骨顯像圖病變部位局限性顯像劑分布明顯增加的“熱區(qū)”，有的患者可見(jiàn)“冷區(qū)”（原因可能是骨髓炎早期血管栓塞，膿液壓迫血管）。,急性骨髓炎的骨影像特點(diǎn)①三時(shí)相影像均有局限性濃聚②24H內(nèi)病變骨/軟組織比值隨時(shí)間上升③早期可出現(xiàn)放射性↓（局部壓力↑、血栓形成），但很快會(huì)轉(zhuǎn)為放射性↑,急性骨髓炎與蜂窩組織炎的鑒別診斷（早期都有局部軟組織腫脹，X平片難以鑒別）,蜂窩組織炎主要表現(xiàn)為軟組織血流增多，血流相、血池相呈彌漫性濃聚，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，有減少趨勢(shì)（比骨髓炎消退快），延遲相中，骨顯像正常。,急性骨髓炎三個(gè)時(shí)相均表現(xiàn)為增高（血池相的消退較緩慢），顯像劑濃聚主要局限在骨骼內(nèi)，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，顯像劑在局部骨骼中聚集得更多、更集中。,,二）股骨頭缺血性壞死（AVASCULARNECROSISOFTHEFEMORALHEAD）,股骨頭血供來(lái)源股圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈股骨頭凹窩部；股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈深支股骨頸（供應(yīng)很少）；旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支股骨頸（主要來(lái)源）。,病因多發(fā)生在股骨頭移位性骨折后一、二年，發(fā)生率3050，與復(fù)位早晚有關(guān)。因此骨折愈合后又出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)受限和跛行，應(yīng)注意有無(wú)本病的可能。外傷性髖關(guān)節(jié)后脫位后，過(guò)度飲酒、長(zhǎng)期服用激素或非激素類止痛藥物、潛水病、減壓病、放療后、燒傷、血液及血管阻塞性疾病等。,原因股骨頸骨折、長(zhǎng)期大量激素等→微骨折→營(yíng)養(yǎng)血管斷裂、髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓↑→供血↓表現(xiàn)早期（1周數(shù)周）局部放射性↓；數(shù)周后周圍放射性↑中央減低區(qū)“炸面圈征”。,無(wú)論何種原因所致的股骨頭缺血性壞死，僅在后期，X平片才有異常發(fā)現(xiàn)，而骨顯像在早期即有異常變化。早期股骨頭局部顯像劑缺損，而因髖臼磨損導(dǎo)致滑膜炎使得股骨頭周邊出現(xiàn)濃聚帶，形成特征性改變“炸面圈”樣改變。后期髖臼磨損進(jìn)一步加重，使得顯像劑明顯濃聚，掩蓋了缺血壞死區(qū)“冷區(qū)”，斷層顯像仍可發(fā)現(xiàn)“炸面圈”樣改變。,,三）兒童股骨頭骨軟骨?。∣STEOCHONDROSISOFCAPITULAREPIPHYSISOFFEMUR）,又名無(wú)菌性股骨頭骨骺壞死癥或骨軟骨炎、LEFFCALVEPERTHES病或LEGGPERTHES病。見(jiàn)于48歲男孩，最常見(jiàn)為單側(cè)病變，髖部發(fā)生輕度疼痛并可涉及膝關(guān)節(jié)。病理特征股骨頭骨骺的骨化核缺血性壞死→股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限→骨性關(guān)節(jié)炎。,骨顯像診斷的靈敏度和特異性可達(dá)98和95。特征性表現(xiàn)股骨頭骨骺↓，髖臼部位↑（由于伴隨骨髓炎所致）。早于X線檢查數(shù)月。還可用于預(yù)測(cè)股骨頭存活情況和分期。,骨創(chuàng)傷,,一）骨折（BONEFRACTURE）,大多數(shù)不需要骨顯像，X片就可診斷。以下幾種情況核素骨顯像有重要價(jià)值1．隱匿性骨折意外事件后疑似腕骨，舟狀骨、蹠骨、胸骨、肩胛骨、脊柱骨附屬結(jié)構(gòu)骨折，X線片難以作出診斷時(shí)，用多體位骨顯像多可明確診斷。全身骨顯像還有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)局部癥狀的隱匿性骨折。2．近期骨折與陳舊性損傷鑒別X線骨片顯示骨折線而不能判定系近期損傷或陳舊性損傷時(shí)，可根據(jù)骨顯像結(jié)果鑒別，有助于確定治療方案。,3．疲勞性骨折是戰(zhàn)士、運(yùn)動(dòng)員和舞蹈演員的常見(jiàn)病，最好發(fā)部位為脛骨。腓骨和肱骨也可發(fā)生。癥狀出現(xiàn)后6周內(nèi)尤其是在2周內(nèi)X線片為陽(yáng)性，骨顯像能提前I6周發(fā)現(xiàn)病變，故X線片陰性者應(yīng)進(jìn)行骨顯像，陽(yáng)性率很高。4．病理性不完全性骨折常見(jiàn)的病理骨為骨質(zhì)疏松、軟骨病、PAGET病、纖維性骨結(jié)構(gòu)不良，放療后、骨瘤等。由于原發(fā)病的X線骨片不正常，有時(shí)造成不全骨折的識(shí)別困難，漏診率可達(dá)50左右，而骨顯像漏診率僅5左右，故X線骨片陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行骨顯像，及早確診，防止骨折加重。,骨折部位聚集顯像劑的因素局部血流增加成骨細(xì)胞活躍新骨形成局部交感神經(jīng)活性降低,急性期（骨折后24W）骨折部位彌漫性↑，并可見(jiàn)到線性分布增濃；亞急性期（大約持續(xù)812W）骨折部位有特征性的、很容易確定的線性異常，且顯像劑攝取最強(qiáng)；愈合期攝取緩慢而穩(wěn)定地減少直至最終轉(zhuǎn)為正常。,大多數(shù)骨折后2年內(nèi)骨顯像轉(zhuǎn)為正常新近骨折強(qiáng)烈攝取陳舊骨折攝取正?；蜉p度增加,一些骨折，特別是股骨腕部舟狀骨的骨折，常合并缺血性壞死。骨顯像可探查這類骨折骨碎片的存活力，尤其是三相骨顯像和斷層骨顯像可提高探測(cè)的靈敏度無(wú)存活能力血流相↓，靜態(tài)相局部缺損，“冷”區(qū)改變有存活能力骨折碎片仍有攝取,骨折不愈合1、萎縮性不愈合（骨折部位↓）對(duì)經(jīng)皮電刺激療法無(wú)反應(yīng)骨碎片區(qū)普遍↓（反應(yīng)骨的末端對(duì)恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)無(wú)能為力導(dǎo)致）骨折部位缺損（假關(guān)節(jié)、軟組織干預(yù)、局部感染或血腫中斷所致）2、活性不愈合（骨折部位正常或↑）對(duì)電刺激治療反應(yīng)良好提示骨碎片有活性，有潛在的愈合能力。,,二）骨移植,采用三相骨顯像可及時(shí)了解移植骨的血供和新骨形成情況，更好的鑒別感染和術(shù)后充血。斷層骨顯像可以更精確地提供移植骨尤其是結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位移植骨存活情況。比X線早36周確定移植骨是否存活。監(jiān)測(cè)移植骨再血管化方面比X線、CT、MRI等檢查更為敏感。對(duì)于帶肌蒂骨移植可區(qū)別移植骨壞死還是周圍軟組織感染。,通常移植骨術(shù)后能攝取，提示移植骨存活；術(shù)后不同時(shí)期、不同移植方式攝取的能力也不同。移植骨出現(xiàn)排斥反應(yīng)或未成活不攝取或延遲移植骨成活良好整塊骨濃聚，中心最明顯移植骨成活不良兩端及宿主骨連接處濃聚，中間段較淡移植骨已死無(wú)攝取,骨代謝性疾病,舊骨吸收,新骨形成,,,骨代謝平衡,,骨質(zhì)量和功能正常,營(yíng)養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、酸堿失衡、腎臟疾病、遺傳缺陷等,,骨代謝紊亂,,彌漫性骨骼疾?。ùx性骨病）,1、中軸骨↑2、四肢長(zhǎng)骨↑3、顱骨和下頜骨↑4、關(guān)節(jié)周圍組織↑5、胸骨顯影明顯，呈“領(lǐng)帶征”表現(xiàn)6、肋骨軟骨連接處明顯↑，呈“串珠樣”7、腎呈淡影或不顯影。,代謝性骨病骨顯像的“代謝性特征”,上述骨顯像特點(diǎn)并不是任一具體代謝性骨病的特異性表現(xiàn)，任何疾病只要存在骨轉(zhuǎn)換率普遍性增高，就可能見(jiàn)到上述骨顯像特征。代謝性骨顯像的主要特征是全身骨骼攝取↑，這主要靠肉眼來(lái)判斷，因此有很多不確定因素。,有學(xué)者提出半定量和定量方法來(lái)評(píng)價(jià)代謝性骨病。代謝指數(shù)（將上述7種特征用0、1、2分別代表正常、異常和顯著異常，每個(gè)患者7個(gè)特征記分之和）超過(guò)4，即5或5以上可判斷為骨代謝異常。此外還有骨/軟組織放射性比值測(cè)定、定量骨SPECT測(cè)定技術(shù)可用于判斷代謝性骨病。,,一）骨質(zhì)疏松癥（PRIMARYOSTEOPOROSIS）,以低骨量和骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身骨骼疾?。话ń^經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）和老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）。骨密度測(cè)量技術(shù)早期檢測(cè)的主要方法；X線只有在骨質(zhì)丟失達(dá)到30以上才異常；常規(guī)骨顯像早期診斷價(jià)值有限，沒(méi)有骨折時(shí)，常不能顯示任何異常。,,常規(guī)骨顯像不能用來(lái)診斷，而是尋找骨折灶，解釋骨痛原因。嚴(yán)重的或“終末期”骨質(zhì)疏松癥患者中，彌漫性攝取↓（表現(xiàn)為圖像質(zhì)量差，本底高，伴有中軸骨和附屬骨分布呈“洗脫斑”改變）。骨質(zhì)疏松癥患者在一定階段常會(huì)出現(xiàn)背痛的癥狀，椎體壓縮性骨折是常見(jiàn)原因（X片中常無(wú)明顯異常；骨顯像可由于微小骨折顯示一個(gè)長(zhǎng)條形的局部攝取增高影）。,,二）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（RENALOSTEODYSTROPHY）,由于慢性腎功能衰竭、鈣磷代謝障礙和維生素D代謝障礙導(dǎo)致骨功能紊亂。病理骨樣組織增生而礦化不良廣泛性骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)軟化對(duì)稱性假性骨折；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；軟組織鈣化。,,骨顯像的“代謝性”特征最為明顯。病程長(zhǎng)、病情重的患者約20發(fā)生骨質(zhì)軟化，多發(fā)生于顱骨、骨盆和脊椎。偶爾可見(jiàn)脛骨和股骨影像呈“雙軌征（DOUBLESTRIPSSIGN）”改變由于骨膜下新骨形成?！半p軌征”也可見(jiàn)于肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移和原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。,腎性骨病56/F腎炎、慢性腎功能不全全身骨顯像骨影普遍增濃顱蓋骨、下頜骨和四肢長(zhǎng)骨明顯腎影不清雙手小關(guān)節(jié)明顯的放射性增高為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致,,三）PAGET’S病,即畸形性骨炎（OSTEITISDEFORMANS）英格蘭人和北歐國(guó)家的人常見(jiàn)。慢性進(jìn)行性的局灶性骨代謝異常疾病，早期多局限于一骨，隨病程發(fā)展大多累及多骨，但累及全身者少見(jiàn)。病變部位骨盆→腰椎和胸椎→骶骨→股骨→肩胛骨→顱骨→肱骨等。病變具有非對(duì)稱性，長(zhǎng)骨一般受累較彌漫，從骨骺端開(kāi)始向骨干擴(kuò)展，單獨(dú)累及骨干的較少。,,臨床表現(xiàn)不明顯、不典型，易混淆，不利于早期診斷。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是極為重要的診斷依據(jù)。血清堿性磷酸酶可因病變范圍和活動(dòng)性不同而有不同程度的增高診斷的重要依據(jù)。X線檢查對(duì)本病的診斷意義重大。,,不同時(shí)期X線平片有不同表現(xiàn)早期溶骨階段散在不連續(xù)的密度減低區(qū)（常見(jiàn)于顱骨）或?yàn)榈湫偷幕鹧鏍罟琴|(zhì)再吸收前峰；溶骨與新骨形成并存，繼而成骨活躍進(jìn)入愈合期逐漸明顯的新骨形成與骨質(zhì)硬化征像，受累部位出現(xiàn)不均勻的密度增高區(qū)。,,骨顯像表現(xiàn)病變部位攝取↑，早于X線出現(xiàn)異常?；顒?dòng)期三相骨顯像可見(jiàn)血流相攝取↑，比延遲相攝取更敏感。骨顯像特征病灶強(qiáng)烈攝取，最高可達(dá)正常10倍；病變輪廓清晰，非對(duì)稱性；骨盆發(fā)病率最高（可達(dá)78），其次見(jiàn)于胸腰椎、骶骨、股骨、肩胛骨、顱骨和肱骨；特殊表現(xiàn)MICKEYMOUSE征（椎體相對(duì)比較特異一種改變）。,PAGET’病畸形性骨炎,病變骨顯像劑顯著濃聚，高出正常骨615倍,關(guān)節(jié)疾病,骨顯像的優(yōu)勢(shì)在于早期發(fā)現(xiàn)在患者并發(fā)關(guān)節(jié)痛或X線出現(xiàn)異常之前就顯示異常結(jié)果了；特別是較小的外周關(guān)節(jié)或椎體和骶髂關(guān)節(jié)受累時(shí)；可以一次成像探查多關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)病的類型已確定，骨顯像可以顯示病變的范圍和大小，隨訪治療反應(yīng)效果；有助于骨關(guān)節(jié)病的鑒別診斷。,,一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,自身免疫性病主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性的疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。病理關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。我國(guó)的患病率為034，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致死的主要原因之一。,骨顯像優(yōu)于X線檢查出現(xiàn)異常（早期當(dāng)關(guān)節(jié)骨和軟骨未破壞時(shí)，骨顯像就能在關(guān)節(jié)區(qū)見(jiàn)到攝取明顯增加）；但骨顯像所見(jiàn)

簡(jiǎn)介：,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)介,河南省人民醫(yī)院劉廣芝2014年8月?？?臨床流行病學(xué)概念,臨床流行病學(xué)是臨床研究方法學(xué)，歸納整理臨床研究中的共性規(guī)律，形成臨床流行病學(xué)的理論體系、方法學(xué)體系和技術(shù)體系為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，相當(dāng)于診斷學(xué)的地位,臨床流行病學(xué)的任務(wù),幫助醫(yī)生/醫(yī)學(xué)生掌握讀論文、用論文的方法，提高獲取和使用臨床間接經(jīng)驗(yàn)的能力幫助臨床研究團(tuán)隊(duì)中的所有成員掌握臨床研究方法，提高臨床研究的水平和能力，產(chǎn)出高質(zhì)量研究成果。臨床研究選題和創(chuàng)新的方法及技巧。臨床研究設(shè)計(jì)實(shí)施的規(guī)范化操作。,臨床研究過(guò)程,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題,提出工作假說(shuō)HYPOTHESIS,查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),,,研究設(shè)計(jì)DESIGN,收集臨床資料MEASUREMENT,,統(tǒng)計(jì)分析STATISTICS,,統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和專業(yè)評(píng)價(jià)EVALUATION,撰寫(xiě)論文,,,,,,,,臨床上要解決的問(wèn)題,以不同性質(zhì)的研究課題抉擇不同的研究方案,臨床研究基本類型1病因研究,病例對(duì)照研究按照臨床結(jié)果分為疾病即病例組和非疾病即對(duì)照組，追溯之前某種危險(xiǎn)因素是否存，并比較病例與對(duì)照組某種危險(xiǎn)因素存在比例的差異。,隊(duì)列研究按照暴露因素分為暴露和非暴露，隨訪一段時(shí)間后評(píng)估臨床結(jié)果即疾病是否發(fā)生，比較暴露與非暴露狀態(tài)下疾病發(fā)生的可能性大小,臨床研究基本類型2診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià),最基本的思想是將這個(gè)新的試驗(yàn)同診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法進(jìn)行盲法和同步的比較，以評(píng)價(jià)其對(duì)疾病診斷的真實(shí)性和價(jià)值。通常包括金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的患病人群與金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的非患病人群,診斷試驗(yàn)的四格表,臨床研究基本類型3,療效評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)采用隨機(jī)化方法，將患者分為治療組和對(duì)照組，接受干預(yù)后，觀察臨床療效評(píng)估兩組療效差別。療效指標(biāo)包括計(jì)數(shù)、計(jì)量指標(biāo)。,臨床研究基本類型4,預(yù)后研究隊(duì)列研究研究預(yù)后因素，比較某種因素存在與否對(duì)預(yù)后的影響療效指標(biāo)包括率、生存曲線、生存時(shí)間等,預(yù)后問(wèn)題的三要素,定性的會(huì)有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時(shí)序的這些結(jié)果發(fā)生在何時(shí)例卵巢癌5年生存率,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)銜接,閱讀、解析、評(píng)價(jià)和使用一篇論文的方法屬于臨床流行病學(xué)范疇。多篇論文加上其他各種證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)，以及在評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的決策過(guò)程，屬于循證醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域。,一、循證醫(yī)學(xué)概念（EVIDENCEBASEDMEDICINE,EBM）,1992年DAVIDSACKETT遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。2000年“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”。,,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上是一種理念，一種醫(yī)學(xué)思維模式,18,二、循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,新的理念和方法根據(jù)應(yīng)用對(duì)象不同，產(chǎn)生不同的概念比如，應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生循證實(shí)踐應(yīng)用于醫(yī)療保健，產(chǎn)生循證保健應(yīng)用于決策，產(chǎn)生循證決策應(yīng)用于教育，產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合，循證中西醫(yī)結(jié)合,19,循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,循證診斷（EBDIAGNOSTICS）循證決策（EBDECISIONMAKING）循證外科學(xué)（EBSURGERY）循證內(nèi)科學(xué)（EBINTERNALMEDICINE）循證婦產(chǎn)科學(xué)EBGYNECOLOGYOBSTETRICS循證兒科學(xué)EBPEDIATRICS循證護(hù)理EBNURSING循證中西醫(yī)結(jié)合EBINTEGRATIVEMEDICINE循證中醫(yī)藥EBTCM,三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型,四、常用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源（6S模型）,系統(tǒng)類計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)BESTPRACTICEBESTPRACTICEBMJCOMUPTODATEUPTODATECOM集成類如臨床實(shí)踐指南CLINICALEVIDENCEWWWCLINICALEVIDENCECOM系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要類ACPJOURNALCLUBACPJCACPONLINEORG/DAREWWWCRDYORKACUK系統(tǒng)評(píng)價(jià)COCHRANCE系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)、DARENGC,NATIONALGUIDELINECLEARINGHOUSEWWWGUIDELINEGOV原始研究摘要ACPJOURNALCLUB、BANDOLIERWWWMEDICINEOXACUK/BANDOLIER原始研究MEDLINE、PUBMED、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、COCHRANCE臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)、美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù),THECOCHRANECOLLABORATEHTTP//WWWCOCHRANEORG,,制作、保存、傳播和更新有關(guān)干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提供研究證據(jù)，幫助制定基于證據(jù)的醫(yī)療決策（由各專業(yè)組完成）；至2013年8月，該圖書(shū)館已發(fā)表系統(tǒng)綜述5637篇；已經(jīng)發(fā)表了計(jì)劃書(shū)，正在制作的有2400篇；2012年影響因子5785。EVERYDAYSOMEONE,SOMEWHERESEARCHESTHECOCHRANELIBRARYEVERYSECOND,READSANABSTRACTEVERYTWOSECONDSANDDOWNLOADSAFULLTEXTARTICLEEVERYTHREESECONDSTHECOCHRANELIBRARYUSAGEDATA2009,阿奇科克倫ARCHIECOCHRANE19091988英國(guó)著名流行病學(xué)家，最早指出應(yīng)用性研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大潛在意義和價(jià)值,伊恩查默斯爵士IAINCHALMERS世界考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人,GYNAECOLOGY435REVIEWSCANCER84CONTRACEPTION64EXCESSIVEMENSTRUALBLEEDING22HIRSUTISM/ACNE3MENOPAUSE14MENSTRUALCYCLEDISORDERS/OLIGOAMENORRHOEA13PELVICORGANPROLAPSE4PELVICPAIN31PREMENSTRUALSYNDROME4SEXUALLYTRANSMITTEDDISEASE31SUBFERTILITY95SURGERY12THERAPEUTICABORTION12URINARYINCONTINENCE57,PREGNANCYCHILDBIRTH507REVIEWSANTENATALCARE8ANTEPARTUMHAEMORRHAGE2BASICCAREDURINGPREGNANCY11BEHAVIOUR/ADVICEDURINGPREGNANCY10BLOODGROUPINCOMPATIBILITIES8BREASTSYMPTOMSINNONLACTATINGWOMEN1CAESAREANSECTION35CAREAFTERCHILDBIRTH21CAREDURINGCHILDBIRTH43DYSTOCIA11FETALASSESSMENTBEFORELABOUR34FETALCOMPROMISEDURINGLABOUR18FETALMALPRESENTATION8INDUCTIONOFLABOUR37INFECTIONDURINGPREGNANCY36LACTATION20MEDICALPROBLEMSDURINGPREGNANCY71MISCARRIAGE19MULTIPLEPREGNANCY9NUTRITIONDURINGPREGNANCYANDPOSTPARTUM10OPERATIVEVAGINALDELIVERY5PAINDURINGLABOUR18PERINEALPAIN5PERINEALTRAUMA10POSTPARTUMHAEMORRHAGE/RETAINEDPLACENTA7PRELABOURRUPTUREOFMEMBRANES7PRETERMLABOUR45PSYCHOLOGICALWELLBEINGDURINGPREGNANCY7SYMPTOMSDURINGPREGNANCY9,UPTODATE臨床顧問(wèn)能做什么,25,1成人與小兒急救醫(yī)學(xué)2成人初級(jí)保健與內(nèi)科學(xué)3變態(tài)反應(yīng)與免疫學(xué)4心血管醫(yī)學(xué)5內(nèi)分泌學(xué)與糖尿病6家庭醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)7胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)8普通外科學(xué)9老年病學(xué)10血液病學(xué)11醫(yī)院醫(yī)學(xué)12感染病學(xué),13腎臟病與高血壓14神經(jīng)病學(xué)15產(chǎn)科學(xué)、婦科學(xué)與婦女保健16腫瘤學(xué)17兒科學(xué)18肺部與重癥醫(yī)學(xué)19風(fēng)濕病學(xué)20皮膚病學(xué)21精神病學(xué)22姑息治療23麻醉學(xué)24睡眠醫(yī)學(xué),內(nèi)容仍在開(kāi)發(fā)增加中,?？?8,UPTODATE中的循證醫(yī)學(xué)實(shí)用的分級(jí)推薦意見(jiàn),10,HTTP//WWWUPTODATECOM/ONLINE,,,,PROSPERO為非COCHRANE系統(tǒng)評(píng)價(jià)全新打造的注冊(cè)平臺(tái)HTTP//WWWCRDYORKACUK/PROSPERO/PROSPEROASP,由英國(guó)國(guó)家健康研究所下屬的評(píng)價(jià)和傳播中心籌建PROSPERO系統(tǒng)綜述的國(guó)際化前瞻性注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù),,五、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述,六、COCHRANE系統(tǒng)綜述與一般系統(tǒng)綜述,七、循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題收集有關(guān)問(wèn)題的資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證實(shí)踐的步驟5“A’S”,36,構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問(wèn)題,特定性問(wèn)題（PICO）病人和/或疾病狀況（POPULATION，PATIENTAND/ORPROBLEM）治療干預(yù)（INTERVENTION），或者有時(shí)候是暴露（EXPOSURE）比較（COMPARISON），如果有的話臨床結(jié)局（OUTCOME），有時(shí)候（如生存分析）時(shí)間因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。簡(jiǎn)單、具體我們需要把一個(gè)個(gè)臨床上的矛盾轉(zhuǎn)化為一個(gè)個(gè)可以回答、可以去解決的命題,循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題收集有關(guān)問(wèn)題的資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,檢索和收集文獻(xiàn),制定檢索詞、檢索策略，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)檢索入口主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞研究類型,選擇數(shù)據(jù)庫(kù),首先檢索經(jīng)過(guò)評(píng)估或篩選的循證醫(yī)學(xué)信息資源CLINICALEVIDENCEBESTEVIDENCECOCHRANELIBRARYUPTODATE,再考慮檢索未經(jīng)過(guò)評(píng)估或篩選的綜合信息資源PUBMEDEMBASECBM,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索；INTERNET電子數(shù)據(jù)庫(kù)；參考文獻(xiàn)目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等；個(gè)人通信,循證實(shí)踐的5個(gè)步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題收集有關(guān)問(wèn)題的資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,循證醫(yī)學(xué)的證金字塔,,,,指南,META分析系統(tǒng)評(píng)價(jià),RCT研究,聯(lián)合隊(duì)列研究,系列病例觀察,計(jì)量研究；項(xiàng)目評(píng)估；意見(jiàn)調(diào)查,,國(guó)際臨床研究論文發(fā)表標(biāo)準(zhǔn),觀察性研究STROBE隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)CONSORT（WWWCONSORTSTATEMENTORG非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)TRENDWWWTRENDSTATEMENTORG診斷試驗(yàn)STARDWWWSTARDSTATEMENTORGMETA分析PRISMAWWWPRISMASTATEMENTORG,JADAD評(píng)分量表用于系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)DELPHI清單廣泛認(rèn)可COCHRANEREVIEWER’SHANDBOOK推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具CONSORT聲明報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),不同臨床問(wèn)題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),研究結(jié)果科學(xué)性是否真實(shí)可信研究結(jié)果的重要性是什么有多大研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問(wèn)題。,結(jié)果是否有助于處理我的病人,結(jié)果能否用于自己的病人檢查樣本的代表性研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊①治療作用；②不良事件；③費(fèi)用,47,循證決策需要考慮的因素,最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院現(xiàn)有的條件資源病人的價(jià)值觀/選擇病人個(gè)體的具體情況,您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開(kāi)展該項(xiàng)研究并能應(yīng)用于您所診治的病人你所診治的病例情況與該文獻(xiàn)中報(bào)道是否相似你的患者從治療中獲得的利弊如何對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價(jià)值觀如何,循證實(shí)踐的四、五步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題收集有關(guān)問(wèn)題的資料評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果后效評(píng)價(jià)決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量,九、循證醫(yī)學(xué)的誤區(qū),循證醫(yī)學(xué)就是RCT隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)就是系統(tǒng)評(píng)價(jià)META分析循證醫(yī)學(xué)就是臨床指南RCT/META/實(shí)踐指南都只是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)是一門學(xué)科，更是一種方法，體現(xiàn)在我們?nèi)粘Ｌ幚聿∪说倪^(guò)程中。,十、我國(guó)循證醫(yī)學(xué)所存在的問(wèn)題,世界上大多數(shù)的臨床證據(jù)并非來(lái)自中國(guó)，很少有來(lái)自中國(guó)的研究結(jié)果被納入系統(tǒng)綜述或臨床實(shí)踐指南；臨床實(shí)踐與決策尚未達(dá)到建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上；臨床研究中的低水平、重復(fù)研究較多，極少得到國(guó)際認(rèn)可；在COCHRANE圖書(shū)館中發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥的69篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，中國(guó)人自己完成并發(fā)表的極少。,十、開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的路徑,成立循證醫(yī)學(xué)小組（老、中、青）學(xué)習(xí)方法學(xué)（臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)）定期討論凝練出科學(xué)問(wèn)題做好分工和跟進(jìn)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展（指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等資源庫(kù)；數(shù)據(jù)庫(kù)；本方向TOP5雜志）循證決策和實(shí)踐撰寫(xiě)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、META分析和標(biāo)書(shū)開(kāi)展臨床研究,循證醫(yī)學(xué)書(shū),中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（即中國(guó)COCHRANE中心，英文THECHINESECOCHRANECENTER），中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和META分析李幼平循證醫(yī)學(xué)王家良循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐王吉耀循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)劉建平臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第四版,國(guó)家精品課程資源循證醫(yī)學(xué)精品課程,HTTP//WWWJINGPINKECOM/COURSE/DETAILSUUID8A83399B19CC4AAB0119CC4AAC7E008BCOURSEIDC070052,HTTP//WWWZSHOSPITALSHCN/EBM/EDUCATION/INDEXASP,,謝謝,,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)外科學(xué)中醫(yī)肛腸病學(xué),南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院肛腸教研室錢曉明,第七節(jié)便秘,便秘是以排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)、排出困難或排便不盡感為臨床表現(xiàn)的病癥。古代文獻(xiàn)中又稱“大便難”、“脾約”、“秘澀”、“秘結(jié)”等。其臨床特點(diǎn)是排便周期延長(zhǎng)，或糞便干結(jié)，排出困難，或雖有便意，但不能排出。本病可見(jiàn)于各年齡人群，患病率隨年齡增長(zhǎng)明顯增加，以女性多見(jiàn)。本節(jié)討論的范疇相當(dāng)于西醫(yī)的慢性功能性便秘。,【病因病機(jī)】,多因飲食不節(jié)，燥熱內(nèi)結(jié)，情志失調(diào)或素體虧虛等，致大腸失于濡潤(rùn)，傳導(dǎo)功能失常，而便結(jié)難出。1、燥熱內(nèi)結(jié)2、腸道氣滯3、氣陰兩虛4、脾腎陽(yáng)虛,1、燥熱內(nèi)結(jié)平素陽(yáng)盛之體，嗜食辛辣厚味或熱病余邪未盡，腸胃積熱，津液耗損，燥熱內(nèi)結(jié)。2、腸道氣滯情志失和或久坐少動(dòng)，氣機(jī)郁滯不宣，腑氣通降失常，傳導(dǎo)失職。3、氣陰兩虛勞倦內(nèi)傷，年老體弱，婦女產(chǎn)后氣血耗損，腸道失榮，推動(dòng)乏力。4、脾腎陽(yáng)虛久病久下，年老體衰，陽(yáng)氣不足，寒從內(nèi)生，濁陰凝聚，溫煦無(wú)權(quán)，腸道傳送無(wú)力。,西醫(yī)認(rèn)為本病常由于藥物、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病、飲食、環(huán)境、心理等因素引起。人體的消化功能、直腸感覺(jué)、盆底及肛門括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)腦腸軸以及神經(jīng)系統(tǒng)的傳入功能任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都會(huì)引起便秘。,【診斷】,1、可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為①排便周期異常排便次數(shù)減少，數(shù)日或數(shù)十日排一次大便，或排便次數(shù)增多但無(wú)法有效排空；②排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長(zhǎng)、缺乏便意、排便不盡感、肛門直腸墜脹感等；患者可長(zhǎng)期依賴瀉藥，部分患者伴有心理或精神障礙。,2、臨床常分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型，其中出口梗阻型又可以分為盆底失弛緩型和盆底松弛型。,3、直腸指診、電子腸鏡可排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病，特別是腫瘤的篩査；排糞造影、直腸氣囊逼出試驗(yàn)、肛門直腸壓力測(cè)定、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)等檢査有助于確定便秘的類型；盆腔四重造影、動(dòng)態(tài)磁共振檢査能較好地提示盆底各臟器的脫垂?fàn)顩r，如直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、腸疝、膀胱子宮脫垂等。,【鑒別診斷】,1、腸粳阻多急性起病，伴有腹痛拒按，肛門無(wú)排氣，嘔吐等癥狀，腹部立位X線片多可見(jiàn)腸道氣液平面。,2、先天性巨結(jié)腸有長(zhǎng)期便秘病史，鋇灌腸檢査多能發(fā)現(xiàn)病灶部位。直腸黏膜肌層組織學(xué)檢査，肌間和黏膜下神經(jīng)叢無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，直腸黏膜乙酰膽堿酯酶組織化學(xué)檢査可確診。,3、結(jié)直腸腫瘤結(jié)、直腸腫瘤堵塞腸道引起的排便困難，常伴有便血、黏液等癥狀，指診、電子腸鏡和組織學(xué)檢査可確診。,【辨證論治】,便秘的治療，當(dāng)分淸寒、熱、虛、實(shí)，以通便為目的。燥熱者宜瀉熱潤(rùn)腸，氣滯者宜行氣導(dǎo)滯，氣陰不足者當(dāng)益氣養(yǎng)陰，陽(yáng)虛者當(dāng)通陽(yáng)通便，虛實(shí)夾雜者，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施。1、燥熱內(nèi)結(jié)證2、腸道氣滯證3、氣陰兩虛證4、脾腎陽(yáng)虛證,1、燥熱內(nèi)結(jié)證證候大便干結(jié)，腹部脹滿，按之疼痛。伴口干口臭，面紅心煩，小便短赤。舌紅苔黃燥，脈滑實(shí)。治法清腸瀉熱通便。方藥麻子仁丸加減。常用麻子仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁。郁怒傷肝,易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；痔瘡便血者，加槐花、地榆、茜草清腸止血。,2、腸道氣滯證證候大便不暢，欲解不得出，或便而不爽，甚則少腹作脹。伴噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿。舌苔薄膩，脈細(xì)弦。治法行氣導(dǎo)滯通便。方藥六磨湯加減。常用烏藥、木香、積殼、檳榔、沉香、大黃。氣郁化火，口苦咽干者加黃芩、梔子、牡丹皮淸肝瀉火；情志不舒，脅脅作脹者，加香附、柴胡、厚樸疏肝理氣解郁；服藥后，大便通暢者，即可去大黃，轉(zhuǎn)以調(diào)氣為主。,3、氣陰兩虛證證候大便干結(jié)，或雖有便意，臨廁無(wú)力努掙，掙則汗出氣短。或便后乏力，神疲肢倦懶言。舌體瘦薄，舌偏紅少苔，邊有齒痕，脈細(xì)弱。治法益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便。方藥增液湯合黃芪湯加減。常用玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、石斛、沙參、黃芪、火麻仁、白蜜。乏力汗出者，加白術(shù)、黨參補(bǔ)中益氣痔瘡便血者，加阿膠、槐角養(yǎng)血止血；心煩口干者，加知母、玉竹滋陰生津。,4、脾腎陽(yáng)虛證證候大便秘結(jié)，排出困難。伴面色萎黃無(wú)華，時(shí)作眩暈，或腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)。舌淡苔白，脈沉遲。治法；溫陽(yáng)通便。方藥濟(jì)川煎加減。常用當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。寒凝氣滯、腹痛較甚者，加肉桂、木香溫陽(yáng)散寒，行氣止痛。,【外治】,灌腸法中藥灌腸或生理鹽水灌腸對(duì)便秘有良好的效果，但經(jīng)常使用易產(chǎn)生依賴性。,【其他療法】,1．針灸耳針、體針2．生物反饋療法3．手術(shù),1．針灸耳針、體針是中醫(yī)治療便秘的有效方法，常用穴位有天樞、足三里等。,2．生物反饋療法主要適用于盆底失弛緩型和盆底松弛型便秘。通過(guò)訓(xùn)練患者進(jìn)行盆底協(xié)調(diào)、感覺(jué)閾識(shí)別和盆底肌肉條件反射，協(xié)助改善盆底習(xí)慣，是一種無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的安全有效的方法。包括肌電圖介導(dǎo)的生物反饋、壓力介導(dǎo)的生物反饋及其他生物反饋方式等。患者先在治療師的陪同下學(xué)習(xí)如何調(diào)控括約肌的舒縮，然后獨(dú)自練習(xí)，最后達(dá)到能正常排便。,3．手術(shù)由結(jié)直腸、肛管器質(zhì)性疾病引起的便秘多考慮手術(shù)治療。功能性便秘可行全結(jié)腸切除術(shù)或次全結(jié)腸切除術(shù)治療，但手術(shù)應(yīng)慎重，術(shù)后可能后遺頑固性腹瀉和大便失禁。,【預(yù)防護(hù)理】,1．合理膳食，多飲水，多吃粗纖維的食物；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免排便時(shí)久蹲或努掙。2．保持心情舒暢，加強(qiáng)體育鍛煉；忌濫用瀉藥。,【結(jié)語(yǔ)】,便秘的形成主要因燥熱內(nèi)結(jié)，情志失調(diào)，素體虧虛而致大腸失榮，傳導(dǎo)功能失常。如早期正確治療,則腸腑運(yùn)行正常；若濫用瀉藥，則可導(dǎo)致“藥物依賴”，正虛邪戀，病程纏綿，日久不愈。辨證常分為燥熱內(nèi)結(jié)、腸道氣滯、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛四型。治療當(dāng)分清虛、實(shí)，以通便為目的；若配合針灸、生物反饋等療法，則收效更佳。,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與飲食調(diào)養(yǎng),治未病科馬艷艷,1,精選課件,治未病概念、理念,概念治未病是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的高度概括，在疾病的預(yù)防、診治方面都有重要意義。理念1治未病的淵源與涵義“治未病”一詞最早見(jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)一書(shū)2未病先防養(yǎng)正祛邪3見(jiàn)微知變癌前干預(yù)4既病防變防止轉(zhuǎn)移5病后調(diào)攝慎防復(fù)發(fā),精選課件,治未病科服務(wù)流程,初診,復(fù)診,,,醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者填寫(xiě)亞健康與中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷,采集就診者基本信息建立就診者狀態(tài)信息檔案,開(kāi)具中藥調(diào)理處方,對(duì)就診者的健康狀態(tài)及健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行跟蹤并記錄信息于健康檔案中,輔助干預(yù)治療,進(jìn)行健康干預(yù)及體質(zhì)調(diào)養(yǎng),建議?？浦委?醫(yī)生對(duì)報(bào)告進(jìn)行解讀，指導(dǎo)其進(jìn)行自我養(yǎng)生調(diào)理,繼續(xù)或調(diào)整健康調(diào)理方案,依據(jù)填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)其健康狀態(tài)及體質(zhì)進(jìn)行分析,出具健康狀態(tài)、中醫(yī)體質(zhì)分析及養(yǎng)生調(diào)理方案的報(bào)告,,,,,,,,,,,,,,,,中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)室,精選課件,什么是中醫(yī)體質(zhì),體質(zhì)是由先天遺傳和后天獲得所形成的，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)和心理狀態(tài)方面固有的。具有相對(duì)的穩(wěn)定性，同時(shí)也具有動(dòng)態(tài)可變性。人的體質(zhì)不同，養(yǎng)生的方法也不同。你知道自己是什么體質(zhì)嗎中醫(yī)師可以通過(guò)望、聞、問(wèn)、切來(lái)收集患者身體情況，包括臉色、聲音、胖瘦、壯弱、行動(dòng)、舌苔、脈象等來(lái)判斷一個(gè)人的體質(zhì)。,精選課件,中醫(yī)體質(zhì)測(cè)試流程,1、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)試是通過(guò)患者填寫(xiě)“亞健康中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷”，再由手工輸入軟件來(lái)計(jì)算分值和判定。2、出具健康狀態(tài)及中醫(yī)體質(zhì)分析（共分為9種體質(zhì)）及養(yǎng)生調(diào)理方案的報(bào)告。3、醫(yī)生對(duì)報(bào)告進(jìn)行解讀，指導(dǎo)其進(jìn)行自我養(yǎng)生調(diào)理。4、根據(jù)不同體質(zhì)狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行宣教，針對(duì)性地進(jìn)行自我保健。以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，預(yù)防潛在疾病或防治慢性疾病及其復(fù)發(fā)。5、亞健康中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查量表采用中醫(yī)四診中“問(wèn)診”的方法來(lái)判定人體體質(zhì)，雖然有一定局限性，但是它為非中醫(yī)工作者和居民自我體質(zhì)辨識(shí)及相關(guān)疾病的防治、養(yǎng)生保健、健康管理提供了依據(jù)。,精選課件,中醫(yī)體質(zhì)分類,平和質(zhì)瘀血質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)痰濕質(zhì)陰虛質(zhì)氣郁質(zhì)氣虛質(zhì)濕熱質(zhì)特稟質(zhì)每個(gè)人所處的環(huán)境不同，日常生活不同，體質(zhì)也不同，認(rèn)清自己的體質(zhì)，才能對(duì)癥下藥。,精選課件,各類體質(zhì)的表現(xiàn)特征,精選課件,一、平和質(zhì)健康,總體特征陰陽(yáng)氣血調(diào)和，體態(tài)適中、面色紅潤(rùn)、精力充沛。形體特征體形勻稱健壯。常見(jiàn)表現(xiàn)面色、膚色潤(rùn)澤，頭發(fā)稠密有光澤，目光有神，鼻色明潤(rùn)，嗅覺(jué)通利，唇色紅潤(rùn)，不易疲勞，精力充沛，耐受寒熱，睡眠良好，胃納佳，二便正常，舌色淡紅，苔薄白，脈和緩有力。心理特征性格隨和開(kāi)朗。發(fā)病傾向平素患病較少。適應(yīng)能力對(duì)自然環(huán)境和社會(huì),環(huán)境適應(yīng)能力較強(qiáng)。,精選課件,二、氣虛質(zhì)氣短,總體特征元?dú)獠蛔悖７?、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)。形體特征肌肉松軟不實(shí)。常見(jiàn)表現(xiàn)平素語(yǔ)音低弱，氣短懶言，容易疲勞，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。心理特征性格內(nèi)向，不喜冒險(xiǎn)。發(fā)病傾向易患感冒、疲勞綜合征、內(nèi)臟下垂等病。適應(yīng)能力不耐受風(fēng)、寒、暑、濕邪,精選課件,三、陽(yáng)虛質(zhì)怕冷,總體特征陽(yáng)氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。,形體特征肌肉松軟不實(shí)。常見(jiàn)表現(xiàn)平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲。心理特征性格多沉靜、內(nèi)向。發(fā)病傾向易患感冒、水腫、哮喘、心律失常、甲減等。適應(yīng)能力耐夏不耐冬；易感風(fēng)、寒\濕邪。,精選課件,四、陰虛質(zhì)缺水,總體特征陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征。形體特征體形偏瘦。常見(jiàn)表現(xiàn)手足心熱，口燥咽干，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。心理特征性情急躁，外向好動(dòng)，活潑。發(fā)病傾向易患復(fù)發(fā)性口瘡、咽炎、便秘、甲亢、失眠等。適應(yīng)能力耐冬不耐夏；不耐受暑、熱、燥邪。,精選課件,五、痰濕質(zhì)虛胖,總體特征痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征。形體特征體形肥胖，腹部肥滿松軟。常見(jiàn)表現(xiàn)面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑。,心理特征性格偏溫和、穩(wěn)重，多善于忍耐。發(fā)病傾向易患高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥等病。適應(yīng)能力對(duì)梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境適應(yīng)能力差。,精選課件,六、濕熱質(zhì)長(zhǎng)痘、長(zhǎng)腫塊,總體特征濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。形體特征形體中等或偏瘦。常見(jiàn)表現(xiàn)面垢油光，易生痤瘡，口苦口干，身重困倦，大便黏滯不暢或燥結(jié)，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。,心理特征容易心煩急躁。發(fā)病傾向易患瘡癤、痛風(fēng)、肝炎、痔瘡等病。適應(yīng)能力對(duì)夏末秋初濕熱氣候，濕重或氣溫偏高環(huán)境較難適應(yīng)。,精選課件,七、血瘀質(zhì)長(zhǎng)斑,總體特征血行不暢，以膚色晦黯、舌質(zhì)紫黯等血瘀表現(xiàn)為主要特征。形體特征胖瘦均見(jiàn)。常見(jiàn)表現(xiàn)膚色晦黯，色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫黯或增粗，脈澀。,心理特征易煩，健忘。發(fā)病傾向易患黃褐斑、閉經(jīng)、下肢靜脈曲張等。適應(yīng)能力不耐受寒邪。,精選課件,八、氣郁質(zhì)郁悶,總體特征氣機(jī)郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征。形體特征形體瘦者為多。常見(jiàn)表現(xiàn)神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂(lè)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。,心理特征性格內(nèi)向不穩(wěn)定、敏感多慮。發(fā)病傾向易患失眠、抑郁癥、乳腺增生、焦慮癥等。適應(yīng)能力對(duì)精神刺激適應(yīng)能力較差；不適應(yīng)陰雨天氣。,精選課件,九、特稟質(zhì)過(guò)敏,總體特征先天失常，以生理缺陷、過(guò)敏反應(yīng)等為主要特征。形體特征過(guò)敏體質(zhì)者一般無(wú)特殊；先天稟賦異常者或有畸形，或有生理缺陷。常見(jiàn)表現(xiàn)過(guò)敏體質(zhì)者常見(jiàn)哮喘、風(fēng)團(tuán)、咽癢、鼻塞、噴嚏等；患遺傳性疾病者有垂直遺傳、先天性、家族性特征；患胎傳性疾病者具有母體影響胎兒個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育及相關(guān)疾病特征。心理特征隨稟質(zhì)不同情況各異。發(fā)病傾向過(guò)敏體質(zhì)者易患哮喘、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性紫癜等；適應(yīng)能力適應(yīng)能力差，如過(guò)敏體質(zhì)者。,精選課件,中醫(yī)九種體質(zhì)的調(diào)理方法,一、平和質(zhì)（健康）環(huán)境起居調(diào)攝起居順應(yīng)四時(shí)陰陽(yáng)，勞逸結(jié)合。體育鍛煉適度運(yùn)動(dòng)即可。精神調(diào)適清凈立志、開(kāi)朗樂(lè)觀、心理平衡。飲食調(diào)理食物宜多樣化，不偏食，不可過(guò)饑過(guò)飽、偏寒偏熱。,精選課件,二、氣虛質(zhì)（氣短）,環(huán)境起居調(diào)攝夏避暑；冬避寒；防過(guò)勞。體育鍛煉宜柔緩，不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，宜散步、慢跑、打太極等。精神調(diào)適清凈養(yǎng)藏，祛除雜念，不躁動(dòng)，少思慮。提升自信心和精氣神。,飲食調(diào)理宜性質(zhì)平和，偏溫而容易消化的食物，平時(shí)應(yīng)注重調(diào)理脾胃，多食粳米、糯米、小米、大麥、山藥、土豆、大棗、香菇、雞肉、鵝肉、兔肉、鵪鶉、牛肉、青魚(yú)、鰱魚(yú)，少吃耗氣食物如生蘿卜、空心菜等。推薦藥膳五爪龍30G、黃芪30G、陳皮5G，煮水當(dāng)茶喝。,精選課件,三、陽(yáng)虛質(zhì)（怕冷）,環(huán)境起居調(diào)攝冬避寒就溫，春夏培補(bǔ)陽(yáng)氣，多日光浴。避免風(fēng)、寒、霧、雪，注重足下、背部及丹田部位的保暖。體育鍛煉動(dòng)則生陽(yáng)，體育鍛煉天天1至2次。宜舒緩柔和，如散步、慢跑、太極拳、五禽戲、八段錦等。精神調(diào)適這類人常情緒不佳，善恐、善悲。應(yīng)保持沉靜內(nèi)斂，消除不良情緒。飲食調(diào)理宜食溫陽(yáng)食品如羊肉、狗肉、鹿肉、雞肉、糯米、粳米，少吃西瓜等生冷食物。推薦藥膳補(bǔ)骨脂15G、杜仲15G、懷牛膝10G、當(dāng)歸尾10G、生姜適量煮羊肉。,精選課件,四、陰虛質(zhì)（缺水）,環(huán)境起居調(diào)攝夏應(yīng)避暑，秋冬養(yǎng)陰。居室應(yīng)安靜。不熬夜，不劇烈運(yùn)動(dòng)，不在高溫下工作。體育鍛煉宜選動(dòng)靜結(jié)合項(xiàng)目，如太極拳、八段錦等。控制出汗量，及時(shí)補(bǔ)水。精神調(diào)適循內(nèi)經(jīng)“恬淡虛無(wú)”、“精神內(nèi)守”之法，養(yǎng)成冷靜沉著的習(xí)慣。飲食調(diào)理宜清淡易消化、甘寒性涼、滋補(bǔ)腎陰的飲食，多食梨、百合、銀耳、菠菜、無(wú)花果、冰糖、茼蒿等甘涼滋潤(rùn)食物。少吃蔥、姜、蒜、椒等辛辣燥烈品。,推薦藥膳沙參15G、玉竹10G、麥冬15G、黑小豆10G，煲雞或燉瘦肉。,精選課件,五、痰濕質(zhì)（虛胖）,環(huán)境起居調(diào)攝遠(yuǎn)離潮濕；多戶外活動(dòng)；穿透氣散濕的棉衣；常曬太陽(yáng)。體育鍛煉身重易倦，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，如跑步、球類、武術(shù)、舞蹈等。活動(dòng)量逐漸增強(qiáng)，讓疏松的皮肉逐漸致密。精神調(diào)適易神疲困頓，要多參加各種活動(dòng)，多聽(tīng)輕松音樂(lè)，以動(dòng)養(yǎng)神。飲食調(diào)理多食健脾利濕、化痰祛濕的清淡食物，如荷葉、白蘿卜、蔥、姜、白果、紅小豆等。少食甜粘油膩，少喝酒勿過(guò)飽。推薦藥膳薏米30G、赤小豆15G、扁豆15G、淮山20G、陳皮5G，煲雞或燉瘦肉。,精選課件,六、濕熱質(zhì)（長(zhǎng)痘、長(zhǎng)腫塊）,環(huán)境起居調(diào)攝避暑濕，環(huán)境宜干燥通風(fēng)，不宜熬夜過(guò)勞，長(zhǎng)夏應(yīng)避濕熱侵襲。體育鍛煉適合大運(yùn)動(dòng)量鍛煉，如中長(zhǎng)跑、游泳、爬山、球類等，以祛濕散熱。夏季應(yīng)涼爽時(shí)鍛煉。,精神調(diào)適多參加開(kāi)朗輕松的活動(dòng)，放松身心。飲食調(diào)理飲食宜清淡，多吃西紅柿、黃瓜、綠豆、芹菜、薏米、苦瓜、鴨肉、兔肉等。忌辛溫大熱大補(bǔ)食物，少吃海鮮。推薦藥膳雞骨草15G、土茯苓30G、淮山20G、煲雞或燉瘦肉。,精選課件,七、血瘀質(zhì)（長(zhǎng)斑）,環(huán)境起居調(diào)攝血得溫則行，居住宜溫不宜涼；冬應(yīng)防寒。作息規(guī)律，睡眠足夠，不可過(guò)逸免氣滯血瘀。體育鍛煉多做促進(jìn)氣血循壞的運(yùn)動(dòng)，如瑜伽、舞蹈、太極拳、八段錦、保健按摩等，各部分都要活動(dòng)，以助氣血運(yùn)行。精神調(diào)適培養(yǎng)樂(lè)觀情緒，則氣血和暢，有利血瘀改善，苦悶憂郁會(huì)加重血瘀。飲食調(diào)理宜多食甘平或甘溫及有活血通脈作用的食物，如糙米、黑米、山楂、桃仁、西柚、鱈魚(yú)、雞蛋等活血祛瘀的食物，也可飲用少量黃酒、葡萄酒。推薦藥膳田七片10G、丹參15G、陳皮3G、炙甘草10G，煲雞或燉瘦肉。,精選課件,八、氣郁質(zhì)（郁悶）,環(huán)境起居調(diào)攝室內(nèi)常通風(fēng)，裝修宜明快亮麗。陰雨天調(diào)節(jié)好情緒。體育鍛煉宜動(dòng)不宜靜，多做戶外活動(dòng)，如跑步、爬山、武術(shù)、游泳等以流通氣血。著意鍛煉呼吸吐納功法，以開(kāi)導(dǎo)郁滯。精神調(diào)適“喜勝憂”，要主動(dòng)尋快樂(lè)，多社交活動(dòng)以開(kāi)朗豁達(dá)。飲食調(diào)理宜食用行氣解郁的食物。如玫瑰花茶、綠茶、佛手、橙子、柑皮、韭菜、香菜、大蒜、魚(yú)、蝦、雞肉等。推薦藥膳浮小麥20G、酸棗仁10G、百合20G、甘草5G，大米適量熬粥。,精選課件,九、特稟體質(zhì)（過(guò)敏）,環(huán)境起居調(diào)攝盡量避免接觸致敏物質(zhì)，如塵螨、花粉、油漆等。體育鍛煉生活中要加強(qiáng)身體鍛煉，順應(yīng)四時(shí)變化，以適寒溫。精神調(diào)適只有調(diào)整體質(zhì)，適應(yīng)環(huán)境，才能徹底防治過(guò)敏性疾病的發(fā)生。飲食調(diào)理要注意飲食，可食用百合、杏仁等綠色及深色蔬菜。忌食海鮮類。推薦藥膳黃精15G、枸杞子15G、黨參15G、芡實(shí)15G、陳皮5G，煲雞或燉瘦肉。,精選課件,溫馨提示,很多人可能都是復(fù)合體質(zhì)（一或兩種兼夾），所以上述方法僅供參考。特稟體質(zhì)情況更復(fù)雜，要根據(jù)相關(guān)體質(zhì)特征予以調(diào)養(yǎng)。,精選課件,健康的四大基石,一、合理膳食早餐好、中餐飽、晚餐少、粗細(xì)搭配，營(yíng)養(yǎng)均衡。二、適量運(yùn)動(dòng)符合運(yùn)動(dòng)337原則（每周至少3天、每次至少30分鐘、運(yùn)動(dòng)后的心率等于170減去年齡）三、戒煙戒酒四、心理平衡理性對(duì)待工作、生活、人際關(guān)系，樹(shù)立健康的世界觀、人生觀、價(jià)值觀。,精選課件,,,精選課件,案例1患者易感冒，時(shí)覺(jué)疲勞、氣短，自汗多，你認(rèn)為該患者是什么體質(zhì)案例2患者面部痤瘡，滿面油光、口干口苦，苔黃膩，你認(rèn)為該患者是什么體質(zhì),精選課件,謝謝聆聽(tīng),精選課件,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)教育與科研管理,社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室吳妮娜EMAILWUNINACCMUEDUCN,醫(yī)學(xué)教育與科研管理,第一節(jié)醫(yī)學(xué)教育管理第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研管理,第一節(jié)醫(yī)學(xué)教育管理,醫(yī)學(xué)教育管理概述醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)與管理醫(yī)學(xué)教育評(píng)估,一、醫(yī)學(xué)教育管理概述,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)教育作用醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展戰(zhàn)略,（一）我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀,醫(yī)學(xué)教育體系1學(xué)?；A(chǔ)教育2畢業(yè)后教育住院醫(yī)師培訓(xùn)研究生教育3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù),（二）醫(yī)學(xué)教育作用,醫(yī)學(xué)教育是保障衛(wèi)生技術(shù)人才來(lái)源的渠道，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。醫(yī)學(xué)教育是提高衛(wèi)生人才素質(zhì)、滿足社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的需要。醫(yī)學(xué)教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要。,（三）醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn),專業(yè)性小規(guī)模、長(zhǎng)學(xué)制、高投入社會(huì)性醫(yī)學(xué)教育與社會(huì)發(fā)展的雙向影響實(shí)踐性服務(wù)性,（四）醫(yī)學(xué)教育的任務(wù),正規(guī)教育培養(yǎng)高、中級(jí)各類衛(wèi)生專門人才成人教育對(duì)在職衛(wèi)生專門人才進(jìn)修、培訓(xùn)和知識(shí)更新發(fā)展醫(yī)學(xué)自然科學(xué)和技術(shù)科學(xué)研究與實(shí)驗(yàn)、國(guó)外引進(jìn)發(fā)展醫(yī)學(xué)社會(huì)科學(xué)和技術(shù)普及新技術(shù)技術(shù)攻關(guān)（重大的防病、滅病和衛(wèi)生社會(huì)工程項(xiàng)目）醫(yī)學(xué)教育信息管理建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育信息網(wǎng)絡(luò),（五）醫(yī)學(xué)教育發(fā)展戰(zhàn)略,我國(guó)衛(wèi)生人力資源發(fā)展的基本策略是總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整；全面提高，重點(diǎn)建設(shè)；改革創(chuàng)新，科學(xué)管理；適應(yīng)市場(chǎng)，合理配置。中國(guó)2001－2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要,,二、醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)與管理,高等醫(yī)學(xué)教育管理中等醫(yī)學(xué)教育管理初等醫(yī)學(xué)教育管理畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn),,（一）高等醫(yī)學(xué)教育管理,任務(wù)培養(yǎng)德、智、體全面發(fā)展的合格的高級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生人才承擔(dān)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供高水平的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)教學(xué)管理組織管理教學(xué)過(guò)程中的人力、物力、財(cái)力、時(shí)間和信息建立正常的、相對(duì)穩(wěn)定的教學(xué)秩序保持教學(xué)過(guò)程的暢通確保教學(xué)任務(wù)完成，以培養(yǎng)德、智、體全面發(fā)展的優(yōu)秀人才,（一）高等醫(yī)學(xué)教育管理,學(xué)制與專業(yè)三年制?？?；四年、五年、六年制本科；七年制；八年制全國(guó)設(shè)有八大類十六個(gè)專業(yè)即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)類、預(yù)防醫(yī)學(xué)類、臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類、法醫(yī)學(xué)類、護(hù)理學(xué)類、藥學(xué)類教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教材課程設(shè)置普通基礎(chǔ)課專業(yè)基礎(chǔ)課專業(yè)課,（二）中等醫(yī)學(xué)教育管理,任務(wù)培養(yǎng)各類中級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生人員，為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生工作，發(fā)展我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。專業(yè)設(shè)置護(hù)理、助產(chǎn)、衛(wèi)生保健、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、人口與計(jì)劃生育管理、衛(wèi)生信息管理、醫(yī)學(xué)生物技術(shù)、藥劑等22個(gè)專業(yè)學(xué)制有三年制、四年制。教學(xué)大綱和教材建設(shè),（三）初等醫(yī)學(xué)教育管理,初等醫(yī)學(xué)教育對(duì)基層衛(wèi)生組織中從事簡(jiǎn)易技術(shù)工作的初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行的專業(yè)培養(yǎng)。舉辦短期訓(xùn)練班在工作中培訓(xùn)，邊工作邊學(xué)習(xí),（四）畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育管理,畢業(yè)后教育指對(duì)在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后的衛(wèi)生人員進(jìn)行規(guī)范化的專業(yè)化培訓(xùn)，包括建立臨床住院醫(yī)生和?？漆t(yī)師培訓(xùn)及研究生培養(yǎng)等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法頒發(fā)證書(shū)的程序由住院醫(yī)師本人向培訓(xùn)基地提出申請(qǐng)并填寫(xiě)合格證書(shū)登記表；培訓(xùn)基地、醫(yī)院和省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）或部屬高等學(xué)校職能部門逐級(jí)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行資格審查；經(jīng)審查合格者發(fā)給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū),（五）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理,建立健全有關(guān)的規(guī)章制度規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象、學(xué)分授予、考核、登記、驗(yàn)證等環(huán)節(jié)的管理繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地的建立與管理（基地實(shí)行滾動(dòng)式管理，避免終身制）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的評(píng)估（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和學(xué)科專家組）健全激勵(lì)和約束機(jī)制,,中國(guó)2001－2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要規(guī)定衛(wèi)生人力資源開(kāi)發(fā)的總目標(biāo)全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育普及率達(dá)到95。到2005年全國(guó)衛(wèi)技人員隊(duì)伍中杜絕無(wú)專業(yè)學(xué)歷者；到2015年醫(yī)生要全部達(dá)到大專以上學(xué)歷水平，護(hù)士中具有大專以上學(xué)歷者不低于30；專業(yè)人員職稱結(jié)構(gòu)達(dá)到合理比例。,,（六）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn),衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育總體規(guī)劃和基本要求，出臺(tái)相關(guān)政策，組織考核、評(píng)估，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育工作。各省、區(qū)、市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定本區(qū)域的鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃和實(shí)施方案，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)制度，落實(shí)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入制度。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)制度。中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中心的職責(zé)是為各地培訓(xùn)骨干師資和管理人員，編寫(xiě)教材，指導(dǎo)培訓(xùn)，監(jiān)督培訓(xùn)質(zhì)量。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估。,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,,中國(guó)2001－２015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要規(guī)定衛(wèi)生人力資源開(kāi)發(fā)的總目標(biāo)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平，其中85的鄉(xiāng)村醫(yī)生完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。制定和落實(shí)人才合理分布與合理流動(dòng)的政策，引導(dǎo)衛(wèi)技人才到欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村從事衛(wèi)生技術(shù)工作；實(shí)施全國(guó)“縣鄉(xiāng)村實(shí)用人才工程”，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，加快農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。,三、醫(yī)學(xué)教育評(píng)估,醫(yī)學(xué)教育評(píng)估指根據(jù)所確定的醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)系統(tǒng)地、準(zhǔn)確地、科學(xué)地對(duì)醫(yī)學(xué)院校主要教育信息進(jìn)行收集、整理、歸納和分析，從而對(duì)學(xué)校的辦學(xué)水平和教育質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，為學(xué)校改進(jìn)工作、開(kāi)展教育改革和教育管理部門改善宏觀管理提供依據(jù)。,,,,欺詐罪主導(dǎo)論文造假挪用公款罪挪用28億韓元違反生命倫理法給提供卵子?jì)D女報(bào)酬,韓國(guó)“克隆之父”“民族英雄”“第一最佳科學(xué)家”,,在參加全國(guó)政協(xié)“落實(shí)國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要”專題協(xié)商會(huì)上，全國(guó)政協(xié)常委、中國(guó)科學(xué)院院士陳佳洱說(shuō)“一個(gè)人一輩子能做成一兩件了不起的事就很不容易了。科技創(chuàng)新重在質(zhì)量，不能盲目追求論文數(shù)量?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)SCI（科學(xué)引文索引）論文的數(shù)量已居世界第五，但1994年至2004年十年間每篇文章的平均索引率卻排在第120位之后。他說(shuō)“攀比數(shù)量統(tǒng)計(jì)的做法不僅使科技人員忽視對(duì)重大科學(xué)技術(shù)目標(biāo)的追求，還容易引發(fā)學(xué)風(fēng)的浮躁。”美國(guó)物理學(xué)會(huì)期刊總編馬丁布魯姆曾指出中國(guó)論文質(zhì)量下降的問(wèn)題。該期刊透露，在過(guò)去十多年中，來(lái)自中國(guó)的論文數(shù)量大幅增加，但質(zhì)量卻在降低。全國(guó)政協(xié)常委張濤說(shuō)“由于科研活動(dòng)遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)與社會(huì)實(shí)際以及立項(xiàng)和評(píng)估中的問(wèn)題，出現(xiàn)了大量的科技泡沫，導(dǎo)致我國(guó)在國(guó)際科技總體實(shí)力競(jìng)爭(zhēng)中長(zhǎng)期處于弱勢(shì)。”他指出，每年國(guó)家統(tǒng)計(jì)的數(shù)萬(wàn)項(xiàng)科研“成果”中，百分之九十以上無(wú)實(shí)際價(jià)值，形成了大量的“科技泡沫”。200697新京報(bào),,科學(xué)研究的基本準(zhǔn)則,原創(chuàng)性真實(shí)性創(chuàng)新性,第二節(jié)醫(yī)學(xué)科研管理,科研課題管理科技成果管理科技成果獎(jiǎng)勵(lì)技術(shù)準(zhǔn)入與科研機(jī)構(gòu)管理實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理,一、科研課題管理,國(guó)家科技計(jì)劃體系省級(jí)科技計(jì)劃體系衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目,,（一）國(guó)家科技計(jì)劃體系,國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展項(xiàng)目計(jì)劃（863計(jì)劃）（信息、生物現(xiàn)代化農(nóng)業(yè)、組織器官工程、功能基因組和生物芯片、新材料、先進(jìn)制造與自動(dòng)化、能源、資源環(huán)境等）國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃（重點(diǎn)項(xiàng)目主要是重大傳染病與常見(jiàn)病防治研究、心腦肺血管疾病及惡性腫瘤防治；引導(dǎo)項(xiàng)目主要是腫瘤診斷治療及免疫制劑的開(kāi)發(fā)。）基礎(chǔ)研究計(jì)劃（國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目計(jì)劃（973計(jì)劃）、基礎(chǔ)研究重大項(xiàng)目前期研究專項(xiàng)）研究開(kāi)發(fā)條件建設(shè)計(jì)劃（國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃、國(guó)家工程技術(shù)研究中心計(jì)劃）科技產(chǎn)業(yè)化環(huán)境建設(shè)計(jì)劃（星火計(jì)劃、火炬計(jì)劃、科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃）,,國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理,2001年12月20日我國(guó)科技部、財(cái)政部、國(guó)家計(jì)委、國(guó)家經(jīng)貿(mào)委聯(lián)合頒布了關(guān)于國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理的規(guī)定。該規(guī)定明確了國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理。課題制是指按照公平競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)支持的原則，確立科學(xué)研究課題，并以課題（或項(xiàng)目）為中心，以課題組為基本活動(dòng)單位進(jìn)行課題組織、管理和研究活動(dòng)的一種科研管理制度。,國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理的規(guī)定,課題立項(xiàng)管理課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制依托單位課題責(zé)任人對(duì)完成課題任務(wù)承擔(dān)法律責(zé)任允許跨部門、跨單位擇優(yōu)聘用課題組成員國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)行歸口管理根據(jù)實(shí)際需要課題實(shí)行“課題子課題”或“項(xiàng)目課題”兩級(jí)管理。,,明確各有關(guān)部門、課題依托單位以及課題責(zé)任人的責(zé)任權(quán)利實(shí)行重大事項(xiàng)報(bào)告制度加強(qiáng)預(yù)算管理，實(shí)行預(yù)算評(píng)估或評(píng)審合理確定課題資助方式（成本補(bǔ)償式、定額補(bǔ)助式）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)來(lái)源預(yù)算管理建立健全經(jīng)費(fèi)支出預(yù)算體系,國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理的規(guī)定,按規(guī)定編報(bào)課題研究經(jīng)費(fèi)決算完善課題驗(yàn)收工作嚴(yán)格執(zhí)行課題終止程序明確知識(shí)產(chǎn)權(quán)的歸屬歸口部門、財(cái)政部門應(yīng)對(duì)課題的各方面情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,國(guó)家科研計(jì)劃實(shí)施課題制管理的規(guī)定,（二）省級(jí)科技計(jì)劃體系,省級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目計(jì)劃（解決衛(wèi)生領(lǐng)域重大技術(shù)問(wèn)題。此課題一般年限為２－４年。）省自然科學(xué)基金（課題年限一般為23年。程序初審、同行評(píng)議、學(xué)科組審議、基金委批準(zhǔn)。）省青年科技基金（課題年限一般為３年。程序初審、專業(yè)評(píng)審、基金委審批）。,（三）衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目,以應(yīng)用研究為主課題年限一般為１－２年,二、科技成果管理,科技成果鑒定辦法科研成果登記衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”科技成果推廣計(jì)劃,（一）科技成果鑒定辦法,科技成果鑒定組織科技成果鑒定形式科技成果鑒定的申請(qǐng)渠道科技成果鑒定專家的確定科技成果的鑒定程序,1科技成果鑒定組織,國(guó)家科委省、自治區(qū)、直轄市科委國(guó)務(wù)院各部委被授權(quán)的省級(jí)人民政府的主管部門,2科技成果鑒定形式,檢測(cè)鑒定（檢驗(yàn)、測(cè)試）會(huì)議鑒定（現(xiàn)場(chǎng)考察、測(cè)試、答辯）函審鑒定（書(shū)面審查）,3科技成果鑒定的申請(qǐng)渠道,科研課題任務(wù)的來(lái)源隸屬關(guān)系,4科技成果鑒定專家的確定,專家數(shù)為７－１５人函審鑒定的專家數(shù)為５－９人省外專家要占一定的比例,5科技成果的鑒定程序,初審復(fù)審組織鑒定,（二）科研成果登記,填寫(xiě)“科技成果登記表”到科技廳成果處登記取得成果登記證書(shū)和登記號(hào)在公報(bào)上公告,三、科技成果獎(jiǎng)勵(lì),國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法省、部級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法社會(huì)力量設(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)管理辦法中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)管理辦法,（一）國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,國(guó)務(wù)院設(shè)立下列國(guó)家級(jí)技術(shù)獎(jiǎng)國(guó)家最高科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)中華人民共和國(guó)國(guó)際科學(xué)技術(shù)合作獎(jiǎng)國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)條例，國(guó)家科學(xué)技術(shù)部1999年5月23日頒布,（一）國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,國(guó)務(wù)院科學(xué)技術(shù)行政部門負(fù)責(zé)國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)審的組織工作。國(guó)家設(shè)立國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)，組成人員人選由國(guó)務(wù)院科學(xué)技術(shù)行政部門提出，報(bào)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)。評(píng)審程序初評(píng)會(huì)議的方式、書(shū)面評(píng)審方式國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)各評(píng)審委員會(huì)以會(huì)議的方式進(jìn)行評(píng)審，以無(wú)記名投票表決產(chǎn)生評(píng)審結(jié)果。國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì)以會(huì)議的方式對(duì)各評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審結(jié)果進(jìn)行審定。對(duì)國(guó)家最高科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)以記名投票表決方式進(jìn)行審定，應(yīng)有三分之二及以上多數(shù)委員參加。,2002年全國(guó)共有醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)298個(gè)，科技人員18618人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員9214人，其它技術(shù)人員4462人。與上年比較，醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)減少99個(gè)，科技人員減少1635人。衛(wèi)生系統(tǒng)獲得國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)2項(xiàng)、技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)1項(xiàng)及科技進(jìn)步獎(jiǎng)8項(xiàng)。,（二）省、部級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,省級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)實(shí)行異議制度，接受社會(huì)監(jiān)督。省級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府頒發(fā)獲獎(jiǎng)證書(shū)和獎(jiǎng)金。其獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由地方財(cái)政列支?？茖W(xué)技術(shù)部負(fù)責(zé)省、部級(jí)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)的備案審查工作。,（三）社會(huì)力量設(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,社會(huì)力量設(shè)獎(jiǎng)指國(guó)境內(nèi)外企業(yè)事業(yè)組織、社會(huì)團(tuán)體及其他社會(huì)組織和個(gè)人利用非國(guó)家財(cái)政性經(jīng)費(fèi)或者自籌資金，面向社會(huì)設(shè)立的經(jīng)常性的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)。,（三）社會(huì)力量設(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,社會(huì)力量設(shè)獎(jiǎng)是我國(guó)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)工作的組成部門社會(huì)力量設(shè)獎(jiǎng)應(yīng)當(dāng)遵守我國(guó)的法律，符合國(guó)家科技政策設(shè)獎(jiǎng)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)、民主的評(píng)審程序，實(shí)行公開(kāi)受獎(jiǎng)制度審批（科學(xué)技術(shù)部、科學(xué)技術(shù)行政部門）申請(qǐng)?jiān)O(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)的組織或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)向?qū)徟鷻C(jī)關(guān)提交下列材料①申請(qǐng)報(bào)告；②獎(jiǎng)勵(lì)辦法或者章程草案；③設(shè)獎(jiǎng)組織或者個(gè)人的基本情況；④承辦組織及其負(fù)責(zé)人的情況；⑤評(píng)審機(jī)構(gòu)組成人員；⑥辦公場(chǎng)所使用權(quán)證明；⑦獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)來(lái)源證明；⑧審批機(jī)關(guān)要求提供的其他材料。,（三）社會(huì)力量設(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法,審批機(jī)關(guān)對(duì)所提交的申請(qǐng)文件進(jìn)行審查、核實(shí)，并給予答復(fù)。社會(huì)力量設(shè)立科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)登記證書(shū)由科學(xué)技術(shù)部統(tǒng)一制作。對(duì)在社會(huì)力量設(shè)獎(jiǎng)過(guò)程中弄虛作假、營(yíng)私舞弊、玩忽職守的個(gè)人和組織依照我國(guó)有關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行處罰。,（四）中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)管理辦法,獎(jiǎng)的推薦、評(píng)審、和授獎(jiǎng)，實(shí)行公開(kāi)、公平、公正的原則。中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)接受高等院校、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)工程院院士等單位和科學(xué)家的推薦。推薦該獎(jiǎng)的單位和科學(xué)家要對(duì)推薦的項(xiàng)目負(fù)責(zé)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)做出認(rèn)定科學(xué)技術(shù)成果的結(jié)論，提出獲獎(jiǎng)人選和獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)。中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)確認(rèn)并由會(huì)長(zhǎng)頒發(fā)證書(shū)、獎(jiǎng)金。在申報(bào)、評(píng)獎(jiǎng)過(guò)程中有剽竊、弄虛作假等行為的依照我國(guó)的有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。,四、技術(shù)準(zhǔn)入與科研機(jī)構(gòu)管理,人類輔助生殖技術(shù)管理人類精子庫(kù)管理民辦醫(yī)療衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)管理,（一）人類輔助生殖技術(shù)管理,審批條件具有與開(kāi)展技術(shù)相適應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和其他專業(yè)人員。具有與開(kāi)展技術(shù)相適應(yīng)的技術(shù)和設(shè)備。設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。審批部門申請(qǐng)開(kāi)展丈夫精液人工授精技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審批。申請(qǐng)開(kāi)展供精人工授精和體外受精胚胎移植技術(shù)及其衍生技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需經(jīng)省級(jí)初審，衛(wèi)生部審批。,（二）人類精子庫(kù)管理,人類精子庫(kù)指以治療不育癥以及預(yù)防遺傳病等為目的，利用超低溫冷凍技術(shù)，采集、檢測(cè)、保存和提供精子的機(jī)構(gòu)。審批條件具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)。具有與采集、檢測(cè)、保存和提供精子相適應(yīng)的技術(shù)、儀器設(shè)備及衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。具有對(duì)供精者進(jìn)行篩查的技術(shù)能力。應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部制定的人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)。,,實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)倫理原則,知情同意原則維護(hù)供受雙方和后代利益的原則互盲和保密的原則維護(hù)社會(huì)公益的原則嚴(yán)防商品化的原則,（三）民辦醫(yī)療衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)管理,創(chuàng)辦民辦醫(yī)療衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)的條件創(chuàng)辦者應(yīng)具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱或具有本科以上學(xué)歷的科技人員。申請(qǐng)者應(yīng)是非在職人員，專業(yè)方向與本人所學(xué)專業(yè)相符或相近。有明確的研究方向、科研課題、發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)范圍。業(yè)務(wù)范圍應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定。民辦集體醫(yī)療衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)，應(yīng)不少于6名專職科技人員，其中高級(jí)職稱不得少于40；民辦個(gè)體、私營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生科研機(jī)構(gòu)，不少于4名專職科技人員，高職不少于40％。,五、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理,三級(jí)管理衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)省醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)各單位醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì),五、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)行質(zhì)量監(jiān)督和合格證制度實(shí)驗(yàn)動(dòng)物合格證環(huán)境設(shè)備合格證技術(shù)人員資格認(rèn)可證飼養(yǎng)人員資格認(rèn)可證實(shí)行實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證制度生產(chǎn)許可證使用許可證,小結(jié),掌握醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu),醫(yī)學(xué)教育評(píng)估的對(duì)象和主要內(nèi)容，課題制管理的含義；熟悉醫(yī)學(xué)教育的任務(wù)，各種醫(yī)學(xué)教育類型的管理方法,熟悉國(guó)家有關(guān)科研管理的規(guī)定；了解醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)；了解技術(shù)準(zhǔn)入與科研機(jī)構(gòu)管理及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理的方法。,

簡(jiǎn)介：醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué),馬傳香,資源藥物與中藥資源研究所2002碩,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)擬講內(nèi)容一引言統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)在整個(gè)科研中的位置、重要性二統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的三要素；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的四原則；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的常用類型；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型應(yīng)用和判斷中的錯(cuò)誤舉例，如何避免,三統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理、描述與表達(dá)講述統(tǒng)計(jì)的幾個(gè)基本概念總體與樣本、抽樣誤差、隨機(jī)化、概率、統(tǒng)計(jì)量等等；講述統(tǒng)計(jì)資料在收集整理過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題如何針對(duì)自己的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表和統(tǒng)計(jì)圖報(bào)表資料的設(shè)計(jì)與填寫(xiě)、資料的記錄與貯存、資料的檢查整理應(yīng)注意的問(wèn)題；講述統(tǒng)計(jì)資料拿到后，如何進(jìn)行描述資料類型、平均指標(biāo)、相對(duì)數(shù)、分位數(shù)、變異指標(biāo)等；什么樣的資料該用哪幾個(gè)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行描述，表達(dá)什么意義資料表達(dá)與描述中存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤舉例,四統(tǒng)計(jì)分析方法定量資料的統(tǒng)計(jì)分析常用參數(shù)檢驗(yàn)（T檢驗(yàn)，方差分析等）和非參數(shù)檢驗(yàn)的原理、應(yīng)用條件等前提；定量資料中存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤舉例；定性資料的統(tǒng)計(jì)分析定性資料常用的統(tǒng)計(jì)分析方法，處理定性資料時(shí)存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤舉例,,一引言,統(tǒng)計(jì)學(xué)的主要內(nèi)容,統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)；統(tǒng)計(jì)資料的收集、整理、描述與表達(dá)；統(tǒng)計(jì)分析方法；統(tǒng)計(jì)結(jié)果的闡述,對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),二統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì),所謂醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)，就是根據(jù)專業(yè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)制定的一個(gè)完善的醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃或方案。專業(yè)設(shè)計(jì)科研設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì),21醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì),,調(diào)查設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),,22實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)三要素,受試對(duì)象?實(shí)驗(yàn)因素?實(shí)驗(yàn)效應(yīng)（觀測(cè)指標(biāo)）?,受試對(duì)象或?qū)嶒?yàn)單位,實(shí)驗(yàn)的承受者被稱為受試對(duì)象，有時(shí)稱其為“實(shí)驗(yàn)單位”更貼切一些，因?yàn)橥窃谑茉噷?duì)象身上某個(gè)局部（不是全身）做實(shí)驗(yàn)。,受試對(duì)象的種類,活體動(dòng)物標(biāo)本或樣品病人或正常人,受試對(duì)象的數(shù)量,即是實(shí)驗(yàn)研究中總共需要多少樣本含量，也稱樣本大小，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱“樣本大小的估計(jì)問(wèn)題”。它涉及到實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的類型、觀測(cè)指標(biāo)的性質(zhì)、有關(guān)實(shí)驗(yàn)知識(shí)和對(duì)結(jié)果可靠性的要求。,,因素與水平,因素影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的各種原因，統(tǒng)稱為因素。分為實(shí)驗(yàn)因素與非實(shí)驗(yàn)因素水平因素的具體表現(xiàn),稱為水平。如溫度叫因素30℃、60℃、90℃叫水平,實(shí)驗(yàn)因素與非實(shí)驗(yàn)因素,實(shí)驗(yàn)因素研究者希望著重考察的實(shí)驗(yàn)條件，并且，性質(zhì)相同的實(shí)驗(yàn)條件必須具備兩種或兩種以上狀態(tài)時(shí)，這種實(shí)驗(yàn)條件被稱為實(shí)驗(yàn)因素。非實(shí)驗(yàn)因素除實(shí)驗(yàn)因素之外的其他所有因素都屬于非實(shí)驗(yàn)因素,如何理解“因素與水平”,在16℃條件下考察去甲腎上腺素（濃度為1109）對(duì)兔肺動(dòng)脈收縮壓的影響。問(wèn)在上面的表述中共涉及到幾個(gè)實(shí)驗(yàn)因素每個(gè)因素有幾個(gè)水平,統(tǒng)計(jì)學(xué)上所講的因素與水平,因素是特定實(shí)驗(yàn)條件的總稱，水平是其具體的表現(xiàn)。僅當(dāng)實(shí)驗(yàn)條件有兩種或兩種以上的具體表現(xiàn)時(shí)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上才稱其為“因素”，而具體表現(xiàn)稱為“水平”。如溫度30、60、90（℃）劑量2、4、6、8（MMOL/L）,,實(shí)驗(yàn)效應(yīng),實(shí)驗(yàn)效應(yīng)就是實(shí)驗(yàn)因素作用于受試對(duì)象后所產(chǎn)生的效果。實(shí)驗(yàn)效應(yīng)通常是通過(guò)一系列特定的觀測(cè)指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)的。應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)，盡可能選用與實(shí)驗(yàn)因素對(duì)應(yīng)的觀測(cè)指標(biāo)，要注意觀測(cè)指標(biāo)的客觀性、特異度、靈敏度。,23實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的四原則,隨機(jī)對(duì)照重復(fù)均衡,隨機(jī)原則的作用,隨機(jī)≠隨便隨機(jī)總體中任何一個(gè)個(gè)體都有同等含義的機(jī)會(huì)被抽出，進(jìn)入樣本；樣本中任何一個(gè)個(gè)體都有同等的機(jī)會(huì)被抽出，進(jìn)入任何一組。隨機(jī)盡可能消除人為因素的干擾作用和影響，提高樣本的代表性。,對(duì)照原則的作用,對(duì)照的作用建立比較的基礎(chǔ)，即設(shè)置參照物。對(duì)照的形式空白對(duì)照、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、相互對(duì)照、實(shí)驗(yàn)對(duì)照、歷史或中外對(duì)照,重復(fù)原則的作用,重復(fù)的三層含義重復(fù)實(shí)驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量、重復(fù)取樣重復(fù)的作用由擲硬幣實(shí)驗(yàn)10次與10000次的結(jié)果可知其作用就是“讓隨機(jī)變量的變化規(guī)律性更真實(shí)地顯露出來(lái)”。,樣本大小,即受試對(duì)象的數(shù)目，取決于（1）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型；（2）先驗(yàn)知識(shí)；（3）對(duì)精確度的要求最好借助相應(yīng)公式計(jì)算。,均衡原則的作用,均衡的含義各種非實(shí)驗(yàn)因素對(duì)各組的影響是均等的。均衡的作用提高組間可比性，增大結(jié)論可信度。,提高均衡性的對(duì)策,（1）研究者自身應(yīng)有豐富的專業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)（2）請(qǐng)同行專家審閱實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案（3）請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家提建議,隨機(jī)原則的實(shí)施,（1）運(yùn)用“隨機(jī)數(shù)字表”實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化（2）運(yùn)用”隨機(jī)排列表”實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化（3）運(yùn)用”計(jì)算機(jī)產(chǎn)生偽隨機(jī)數(shù)”實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化,用隨機(jī)排列表實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化舉例1,用隨機(jī)排列表實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化舉例2,用隨機(jī)排列表實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化舉例2續(xù),用隨機(jī)排列表實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化舉例3,用隨機(jī)排列表實(shí)現(xiàn)隨機(jī)化舉例3續(xù),對(duì)照原則的實(shí)施,（1）空白對(duì)照組（2）相互對(duì)照組（3）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組（4）實(shí)驗(yàn)對(duì)照組（5）歷史或中外對(duì)照組（6）多種對(duì)照形式同時(shí)并存,（1）空白對(duì)照組,設(shè)共有K組受試對(duì)象，它們?cè)诜翘幚硪蛩胤矫婊鞠嗤?，其中有一組不給予任何處理，其他組分別給予不同的處理，沒(méi)給任何處理的那一組就是其他K1個(gè)組的空白對(duì)照組。此種對(duì)照一般用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，在臨床上，一般只適用于慢性病的對(duì)比研究中。,（2）相互對(duì)照組,有時(shí)要考察的某因素不能取零水平，如考察某化學(xué)實(shí)驗(yàn)中反應(yīng)溫度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，此時(shí)，各實(shí)驗(yàn)組分別在不同的溫度條件下做實(shí)驗(yàn)，各組在實(shí)驗(yàn)中起到了相互對(duì)照的作用。,（3）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照組,為了比較某新藥的療效，往往以當(dāng)前社會(huì)上被公認(rèn)的、療效比較好且比較穩(wěn)定的同類藥物作為對(duì)照，此為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。,（4）實(shí)驗(yàn)對(duì)照組,當(dāng)某些處理本身夾雜著重要的非處理因素的作用時(shí)，僅有空白對(duì)照是不能說(shuō)明問(wèn)題的，還需設(shè)立僅含該非處理因素的實(shí)驗(yàn)組，此為實(shí)驗(yàn)對(duì)照組。,（5）歷史或中外對(duì)照組,拿當(dāng)前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與歷史上或其他國(guó)家或其他地區(qū)的同類實(shí)驗(yàn)結(jié)果相比較，此為歷史或中外對(duì)照，這種對(duì)照形式應(yīng)慎用。其對(duì)比的結(jié)果僅供參考，不能作為推理的依據(jù)。因?yàn)榄h(huán)境和條件相差懸殊，缺乏起碼的比較基礎(chǔ)。,（6）多種對(duì)照形式同時(shí)并存,在實(shí)際應(yīng)用中，常常是多種對(duì)照形式同時(shí)并存。例如某研究者為考察某藥物（設(shè)為甲藥）的療效，同時(shí)，還希望了解該藥與另一種藥（設(shè)為乙藥）同時(shí)使用的效果是否比單用其中一種藥效果好。,重復(fù)原則的實(shí)施,所謂重復(fù)原則，就是在相同實(shí)驗(yàn)條件下必須做多次獨(dú)立重復(fù)實(shí)驗(yàn)。在估計(jì)樣本含量時(shí)，研究者需提出某些精度要求，并提供某些先驗(yàn)知識(shí)，方可進(jìn)行估計(jì)。所謂精度要求，通常指事先規(guī)定允許犯Ⅰ型或假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率Α、檢驗(yàn)功效或稱把握度1Β這里Β為允許犯Ⅱ型或假陰性錯(cuò)誤的概率。,重復(fù)原則的實(shí)施,Α定得越小，1Β定得越大，所需樣本含量就越大。所謂先驗(yàn)知識(shí)，就是根據(jù)專業(yè)知識(shí)、文獻(xiàn)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果獲得的由樣本推斷總體的一些信息，如已知Δ最大容許誤差或差值、Σ標(biāo)準(zhǔn)差等。,重復(fù)原則的實(shí)施,目前，僅在一些較簡(jiǎn)單的設(shè)計(jì)類型中有估計(jì)樣本大小的計(jì)算公式，對(duì)一些復(fù)雜的多因素設(shè)計(jì)類型，尚無(wú)現(xiàn)成的方法。SAS軟件中能估計(jì)十幾種簡(jiǎn)單情形下的樣本大小,均衡原則的實(shí)施,提高統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)方案均衡性的措施有其一，研究者應(yīng)具有較好的專業(yè)知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能夠制定出較為理想的設(shè)計(jì)方案；其二，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)從事本專業(yè)研究的有經(jīng)驗(yàn)的專家?guī)椭鷮忛喓托薷脑O(shè)計(jì)方案；其三，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有較深入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)工作者參與設(shè)計(jì)方案的制定，至少要請(qǐng)他們幫助審閱和修改設(shè)計(jì)方案。,均衡原則的實(shí)施,若科研課題將涉及大量、復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析方面知識(shí)時(shí)，研究者應(yīng)主動(dòng)與統(tǒng)計(jì)學(xué)工作者開(kāi)展積極的科研協(xié)作，這樣可達(dá)到事半功倍之效果。,均衡原則的實(shí)施,一個(gè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的均衡性好壞，關(guān)系到實(shí)驗(yàn)研究的成敗。均衡性問(wèn)題很重要，但又極易被研究者所忽視。因?yàn)楹芏鄦?wèn)題是少數(shù)人竭盡全力想考慮，但又很難考慮周全的，此時(shí)，充分發(fā)揮具有各種知識(shí)結(jié)構(gòu)和背景的人的作用，群策群力，方可有效地提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的均衡性。,理解均衡原則的一個(gè)生動(dòng)實(shí)例,鏟雪比賽在一段路面質(zhì)量相同的大道上，兩組人進(jìn)行鏟雪比賽。一切自然條件都完全相同，兩組人數(shù)一樣多。第一組中男性10人、女性5人；第二組中女性10人、男性5人。兩組人年齡、身體狀況、以前和平時(shí)干體力活的機(jī)會(huì)等情況都基本相近，兩組人都戴著相同的手套。比賽持續(xù)了半小時(shí)，每個(gè)人都竭盡全力地鏟，其結(jié)果是第一組比第二組鏟的質(zhì)量差、數(shù)量少，問(wèn)這是怎么回事,謝謝,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)課件,1,醫(yī)學(xué)影像學(xué),MEDICALIMAGING,第一篇影像診斷學(xué)第一章成像技術(shù)與臨床應(yīng)用第一節(jié)X線成像,醫(yī)學(xué)課件,2,X線成像XRAYIMAGING,【目的要求】掌握X線的特性及普通X線成像的基本原理、數(shù)字X線成像的基本概念；自然對(duì)比與人工對(duì)比的概念及方法。熟悉X線圖像的特點(diǎn)和觀察與分析方法、X線檢查技術(shù)、X線診斷的臨床應(yīng)用。了解X線的發(fā)生過(guò)程和X線機(jī)的基本構(gòu)造。,醫(yī)學(xué)課件,3,X線成像的基本原理與設(shè)備X線的特性X線的產(chǎn)生X線機(jī)的基本構(gòu)造數(shù)字X線成像，DSA,X線成像XRAYIMAGING,【教學(xué)內(nèi)容】,X線圖像的特點(diǎn)X線圖像的解讀X線診斷的臨床應(yīng)用,X線檢查技術(shù)普通檢查特殊檢查造影檢查自然對(duì)比與人工對(duì)比的概念對(duì)比劑的分類和造影方式,醫(yī)學(xué)課件,4,一、X線成像基本原理與設(shè)備,（一）X線成像基本原理,PRINCIPLEOFXRAYIMAGING,醫(yī)學(xué)課件,5,X線是一種電磁波，居?射線與紫外線之間波長(zhǎng)范圍0000650NM用于X線成像的波長(zhǎng)為00310008NM,醫(yī)學(xué)課件,6,X線的特性,穿透性PENETRABILITYX線成像的基礎(chǔ)熒光效應(yīng)FLUORESCENCE透視檢查的基礎(chǔ)攝影效應(yīng)PHOTOSENSITIVITY拍片成像的基礎(chǔ)電離效應(yīng)IONIZINGEFFECT可產(chǎn)生生物效應(yīng),醫(yī)學(xué)課件,7,X線成像基本條件,X線應(yīng)具有一定的穿透力被穿透的組織結(jié)構(gòu)必須存在密度和厚度差異衰減后的X線經(jīng)過(guò)顯像過(guò)程（X線片、熒屏或電視屏），獲得黑白對(duì)比、層次差異的圖像,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SCREEN,FILM,,不同厚度組織（密度相同）與X線成像的關(guān)系,明亮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,灰,灰,黑,低密度組織肺,中等密度組織,高密度組織骨,白,黑,X線膠片,熒光屏,經(jīng)人體組織吸收后剩余X線,人體組織密度,少,中,多,不同密度組織（厚度相同）與X線成像的關(guān)系,,,,醫(yī)學(xué)課件,10,（二）X線設(shè)備,一、X線成像基本原理與設(shè)備,XRAYMODALITY,醫(yī)學(xué)課件,11,RADIOLOGY,醫(yī)學(xué)課件,12,MAMMOGRAPHY,醫(yī)學(xué)課件,13,X線的產(chǎn)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高壓變壓器,低壓變壓器,,,XRAYTUBE,ROTATINGANODE,,醫(yī)學(xué)課件,16,（三）數(shù)字X線成像,一、X線成像基本原理與設(shè)備,DIGITALRADIOGRAPHY,DR,醫(yī)學(xué)課件,17,普通X線成像與數(shù)字X線成像比較,醫(yī)學(xué)課件,18,DIGITALRADIOGRAPHY，DR,計(jì)算機(jī)X線成像（COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）平板探測(cè)器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學(xué)課件,19,圖像像素化、數(shù)字化,醫(yī)學(xué)課件,20,X線?人體?影像板?潛影?激光掃描?灰盡性熒光?光電倍增管?電信號(hào)?模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器?數(shù)字影像信息?圖像處理系統(tǒng)（灰階、窗位、X線吸收率減影、數(shù)字減影血管造影處理）,（1）計(jì)算機(jī)X線成像COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR,醫(yī)學(xué)課件,21,影像讀取裝置X線影像?數(shù)字信號(hào),影像處理裝置各種影像處理,影像記錄裝置數(shù)字信號(hào)?光信號(hào),,,,X線管,被照體,影像板,,,,,,,,,控制用計(jì)算機(jī),影像存儲(chǔ)裝置光盤、磁帶,熒屏,膠片,激光照相機(jī),,,,,,,,,,CR裝置示意圖,醫(yī)學(xué)課件,22,PCRELEVASHIRES單槽讀取高速讀取90IP/HWITHST18CMX24CM雙面讀取技術(shù)應(yīng)用常規(guī)的X線拍片高分辨率圖像乳腺拍片,軟組織拍片低劑量圖像兒童拍片,醫(yī)學(xué)課件,23,優(yōu)點(diǎn)提高了圖像密分辨率和顯示能力行圖像處理，增加了信息的顯示功能降低了X線曝光量曝光寬容度大照片/磁盤/光盤存儲(chǔ)數(shù)字圖像信息?PACS,缺點(diǎn)成像速度慢無(wú)透視功能發(fā)展前景差將由平板探測(cè)器數(shù)字X線成像代替,（1）計(jì)算機(jī)X線成像COMPUTEDRADIOGRAPHY，CR,醫(yī)學(xué)課件,24,（2）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）,DF是用IITV代替X線膠片或CR的IP作為介質(zhì)IITV熒屏上的圖像?攝像管?序列掃描?連續(xù)信號(hào)?像素?模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換器?（像素）數(shù)字?數(shù)字矩陣,醫(yī)學(xué)課件,25,優(yōu)點(diǎn)成像速度快圖像較好有透視功能應(yīng)用于DSA和DR胃腸機(jī),缺點(diǎn)信號(hào)損失多圖像不如由平板探測(cè)器數(shù)字X線成像清晰,（2）數(shù)字X線熒光成像（DIGITALFLUOROGRAPHY，DF）,醫(yī)學(xué)課件,26,用平板探測(cè)器將X線信息轉(zhuǎn)換成電信號(hào)?數(shù)字化,（3）平板探測(cè)器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學(xué)課件,27,優(yōu)點(diǎn)圖像質(zhì)量好成像速度快是今后發(fā)展的方向,（3）平板探測(cè)器（FLATPANELDETECTORS）數(shù)字X線成像,醫(yī)學(xué)課件,28,（四）數(shù)字減影血管造影,DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY,一、X線成像基本原理與設(shè)備,醫(yī)學(xué)課件,30,血管造影ANGIOGRAPHY數(shù)字減影血管造影DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY時(shí)間減影法TEMPORALSUBTRACTIONMETHOD,醫(yī)學(xué)課件,31,檢查技術(shù),動(dòng)脈DSA（INTRAARTERIALDSA，IADSA）靜脈DSA（INTRAVENOUSDSA，IVDSA）,MAINSTEMSTENOSISWITHASSOCIATEDCALCIFICATION,醫(yī)學(xué)課件,34,二、X線圖像的特點(diǎn),第一節(jié)X線成像,醫(yī)學(xué)課件,35,放射診斷學(xué)中的密度影像表現(xiàn),X線圖像的特點(diǎn),灰階,醫(yī)學(xué)課件,37,三、X線檢查技術(shù),第一節(jié)X線成像,醫(yī)學(xué)課件,38,三、X線檢查技術(shù),自然對(duì)比和人工對(duì)比是X檢查的基礎(chǔ)自然對(duì)比?平片PLAINFILM人工對(duì)比?造影檢查CONTRASTEXAMINATION對(duì)比劑（造影劑）CONTRASTMEDIA,醫(yī)學(xué)課件,39,三、X線檢查技術(shù),主要優(yōu)點(diǎn)體位可自由轉(zhuǎn)動(dòng)動(dòng)態(tài)觀察臟器變化操作簡(jiǎn)便費(fèi)用低得結(jié)論快,（一）、普通檢查,主要缺點(diǎn)影像對(duì)比度和清晰度差對(duì)某些部位不適宜檢查缺乏客觀記錄,1熒光透視FLUOROSCOPY,醫(yī)學(xué)課件,40,三、X線檢查技術(shù),主要優(yōu)點(diǎn)成像清晰對(duì)比度和清晰度好可作永久性記錄便于復(fù)查對(duì)照和會(huì)診,（一）、普通檢查,主要缺點(diǎn)為瞬間圖像每次只能一個(gè)方位,2X線攝影RADIOGRAPHY,醫(yī)學(xué)課件,41,三、X線檢查技術(shù),（二）、特殊檢查,1體層攝影TOMOGRAPHY2軟線攝影MAMMOGRAPHY3放大攝影MAGNIFICATIONRADIOGRAPHY,MOLYBDENUMTARGETRADIOGRAPHY,醫(yī)學(xué)課件,43,三、X線檢查技術(shù),（二）、造影檢查,1造影劑高密度造影劑（鋇劑和碘劑）低密度造影劑,2造影方式直接引入（口服、灌注、穿刺）間接引入,HYSTEROSALPINGOGRAPHY,DIRECTINTRODUCTION,CYSTOGRAPHY,DIRECTINTRODUCTION,IVU,ORALCHOLECYSTOGRAPHY,醫(yī)學(xué)課件,47,（四）、X線檢查檢查中的防護(hù),第一節(jié)X線成像,三、X線檢查技術(shù),醫(yī)學(xué)課件,48,RADIATIONPROTECTION,TIMEPROTECTIONDISTANCEPROTECTIONSHIELDPROTECTION,EGEYES,THYROIDGLANDS,SCROTUM,ETC,醫(yī)學(xué)課件,49,四、X線圖像的解讀,第一節(jié)X線成像,注意投照技術(shù)條件按一定順序觀察區(qū)分正常與異常結(jié)合臨床和相關(guān)檢查,部位分布數(shù)目形狀大小邊緣密度均勻性鄰近改變功能改變,初步診斷,,醫(yī)學(xué)課件,50,X線診斷結(jié)果,肯定性診斷否定性診斷可能性診斷,醫(yī)學(xué)課件,51,五、X線診斷的臨床應(yīng)用,第一節(jié)X線成像,X線診斷是影像診斷中使用最廣泛和最基本的方法成像清晰、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便在胃腸、骨關(guān)節(jié)、胸部等檢查為首選方法,醫(yī)學(xué)課件,52,X線檢查方法的選擇原則,安全、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)透平造視片影,,,五、X線診斷的臨床應(yīng)用,

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)概論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)技術(shù),上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室丁在咸,,實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)目的與倫理實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)研究人員的技術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉及麻醉藥物實(shí)驗(yàn)人員著裝及無(wú)菌操作術(shù)后觀察、治療及實(shí)驗(yàn)性給藥部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)圖片,11實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)基本目的,因人類生命科學(xué)、藥學(xué)和醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)等科學(xué)實(shí)驗(yàn)需要，以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為研究對(duì)象，運(yùn)用外科技術(shù)和方法，研究和觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在組織解剖學(xué)、組織病理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷确矫娴牡姆磻?yīng)、變化和結(jié)果。,12實(shí)驗(yàn)外科的倫理原則,可以采用非手術(shù)方法完成的研究課題應(yīng)當(dāng)盡量采用非手術(shù)的實(shí)驗(yàn)方法；有條件使用外科微創(chuàng)技術(shù)和介入技術(shù)的研究課題應(yīng)當(dāng)放棄常規(guī)外科手術(shù)方法；可以減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物使用數(shù)量的，必須優(yōu)化課題設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)技術(shù)路線以及實(shí)施方案，盡一切可能減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的使用數(shù)量；,整個(gè)實(shí)驗(yàn)手術(shù)過(guò)程應(yīng)當(dāng)遵循“關(guān)愛(ài)、善待、無(wú)痛和盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷”倫理原則；應(yīng)當(dāng)盡可能避免被試動(dòng)物在情緒、肉體、飼養(yǎng)和環(huán)境等方面的恐懼、緊張、疼痛和非實(shí)驗(yàn)因素的創(chuàng)傷，并滿足被試動(dòng)物在飼養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境條件以及情緒和行為感官方面的福利需要。,13實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)技術(shù),包括熟練的手術(shù)麻醉、麻醉監(jiān)護(hù)與管理；普通外科和專業(yè)外科技術(shù)、外科微創(chuàng)技術(shù)；實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和臨床觀察、實(shí)驗(yàn)性用藥及治療等技術(shù)。,2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)人員技術(shù),采購(gòu)符合實(shí)驗(yàn)要求的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，并加強(qiáng)消毒隔離和動(dòng)物防疫接種等措施。新環(huán)境條件適應(yīng)和情緒調(diào)整期一般小動(dòng)物為10天，大動(dòng)物為14～21天。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)設(shè)施、設(shè)備和手術(shù)器械準(zhǔn)備動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)施級(jí)別應(yīng)與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等級(jí)相匹配。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施環(huán)境控制應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，符合外科手術(shù)和麻醉要求。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課題技術(shù)路線的可行性；實(shí)驗(yàn)手術(shù)方案設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性和成熟性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)修改；外科操作人員技術(shù)水平和均一程度；手術(shù)、麻醉人員、輔助人員的工作責(zé)任性；應(yīng)急情況的處理預(yù)案；實(shí)驗(yàn)手術(shù)必備的藥物、試劑、醫(yī)用材料、手術(shù)設(shè)備和器械等。,3術(shù)前準(zhǔn)備,31動(dòng)物術(shù)前禁食應(yīng)考慮到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種系的生物學(xué)特點(diǎn)，以及各實(shí)驗(yàn)動(dòng)物部門動(dòng)物飼養(yǎng)的習(xí)慣，通常情況下嚙齒類動(dòng)物一般為8～12小時(shí)，鼠類動(dòng)物應(yīng)在夜間禁食；哺乳類動(dòng)物一般為12～24小時(shí)，少數(shù)實(shí)驗(yàn)手術(shù)為36小時(shí)，如手術(shù)對(duì)消化道、血液、體液或?qū)嶒?yàn)標(biāo)本等有特殊要求的則根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求決定。但對(duì)動(dòng)物禁食超過(guò)36小時(shí)后，該動(dòng)物對(duì)實(shí)驗(yàn)或外科手術(shù)的耐受能力和術(shù)后麻醉復(fù)蘇會(huì)帶耒非常不利的影響，尤其是一周內(nèi)已數(shù)次全身麻醉的動(dòng)物。,被試動(dòng)物已按實(shí)驗(yàn)要求做好了其他有關(guān)準(zhǔn)備如術(shù)前實(shí)驗(yàn)性給藥、術(shù)區(qū)備皮等。對(duì)于禁食時(shí)間較長(zhǎng)的動(dòng)物，在不影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前提下，手術(shù)麻醉初始的靜脈補(bǔ)液可多考慮給以適當(dāng)?shù)哪芰垦a(bǔ)充。,32手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備,剪毛法最好是專用剪刀。推剪法使用電動(dòng)推剪（最好是動(dòng)物專用電動(dòng)推剪）；剃毛法剃刀或手術(shù)刀片刮除；脫毛法化學(xué)藥物，如硫化鈉，硫化鋇。拔毛不提倡。,4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉及麻醉藥物,41實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的給藥方法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，為了觀察藥物對(duì)生命活動(dòng)、生物代謝以及器官功能引起的變化。根據(jù)實(shí)驗(yàn)手術(shù)的需要，麻醉給藥的途徑和方法是多種多樣的。同時(shí)也可參照實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種類和藥物劑型、劑量等情況確定。,42經(jīng)消化道給藥口服,隨飲水或日糧自然喂服加工在飼料中飼料人為誘服經(jīng)口灌胃直腸給藥,43經(jīng)呼吸道給藥,隨空氣吸入（如自然吸入、乙醚麻醉吸入、超聲霧化吸入）；隨麻醉機(jī)或呼吸機(jī)吸入（如笑氣麻醉）；隨咽喉鏡或氣管鏡給藥。,44經(jīng)皮膚、肌肉注射給藥,皮內(nèi)注射皮下注射肌肉注射皮膚滲透,45腹腔注射給藥,腹腔注射先將動(dòng)物固定,腹部用酒精棉球擦試消毒，然后在左或右側(cè)腹部將針頭刺入皮下，沿皮下向前推進(jìn)約05厘米，再使針頭與皮膚呈45度角方向穿過(guò)腹肌刺入腹腔，此時(shí)有落空感，回抽無(wú)腸液、尿液后，緩緩?fù)迫胨幰?。為避免傷及?nèi)臟，可使動(dòng)物處于頭低位，使內(nèi)臟移向上腹。此法大小鼠用的較多。若實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為家兔，進(jìn)針部位為下腹部的腹白線離開(kāi)1CM處。,46經(jīng)血管給藥,經(jīng)體表淺、深靜脈或動(dòng)脈注射〖靜脈注射〗是將藥液直接注射于靜脈管內(nèi)，使其隨著血液分布全身,迅速奏效（排泄較快，相對(duì)作用時(shí)間較短）；經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)給藥光纖內(nèi)窺鏡、X光數(shù)字減影導(dǎo)管技術(shù)、超聲定位穿刺等介入技術(shù)給藥。,手術(shù)區(qū)局部給藥（如局部麻醉給藥、局部鎮(zhèn)痛治療技術(shù)）其他給藥方法椎管麻醉、神經(jīng)根阻滯麻醉等。,47麻醉與復(fù)蘇,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)麻醉目的為免除實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中因手術(shù)創(chuàng)傷造成的情緒恐懼和機(jī)體疼痛，使其處于鎮(zhèn)靜、睡眠或無(wú)痛的狀態(tài)，便于外科手術(shù)操作，而對(duì)被試動(dòng)物施以一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉等措施。根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮头椒ㄒ约皠?dòng)物種類的不同，所采用的麻醉方法和選用的麻醉藥物也各有不同。,31動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)麻醉,麻醉前給藥適量使用鎮(zhèn)靜劑安撫動(dòng)物情緒，以保持一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但極少應(yīng)用。注射阿托品類藥物，抑制消化道和氣管粘膜的腺體分泌，保持呼吸通暢，在氣管插管時(shí)尤為重要。松弛消化道平滑肌，以防因麻醉藥物反應(yīng)和迷走神經(jīng)張力增高而引起的嘔吐反射。并有對(duì)抗部分麻醉藥物對(duì)降低心率的副作用。必須指出，臨床實(shí)踐表明阿托品類藥物的術(shù)前使用，在為草食性動(dòng)物麻醉時(shí)慎用。,基礎(chǔ)麻醉（誘導(dǎo)麻醉）,使用快速麻醉藥物，使動(dòng)物很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，以完成后面的麻醉操作，如在氯胺酮或速眠醒等藥物的快速作用后，再行靜脈穿刺、輸液通道建立、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備連接、氣管插管等操作。,麻醉維持及管理,滿足較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間需要；為使動(dòng)物盡快在藥物的作用下，免除不必要的恐懼和痛苦，臨床實(shí)踐中常采用直接靜脈注射麻醉，即不經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)或誘導(dǎo)麻醉而直接進(jìn)入臨床手術(shù)麻醉期，因此這一期的麻醉藥物選用、首次麻醉劑量的控制以及麻醉程度的掌握甚為關(guān)鍵。,復(fù)合麻醉,是指同時(shí)或先后聯(lián)合使用兩種以上麻醉劑、肌松劑、鎮(zhèn)痛劑的混合藥物，以期同時(shí)達(dá)到較完善的麻醉、鎮(zhèn)痛和術(shù)區(qū)組織松弛等手術(shù)要求。,維持麻醉和麻醉監(jiān)護(hù),維持麻醉因手術(shù)的需要，在首次麻醉注射后追加一定的麻醉藥物，直至手術(shù)結(jié)束。麻醉監(jiān)護(hù)在動(dòng)物手術(shù)麻醉過(guò)程中，對(duì)被試動(dòng)物的麻醉狀態(tài)、基本生命活動(dòng)生理數(shù)據(jù)及手術(shù)過(guò)程實(shí)行全程的管理和監(jiān)護(hù)。低溫麻醉在有條件的情況下，采用藥物或物理的方法，使被試動(dòng)物的體溫降低至較低水平（28～30℃），以降低心、腦等重要生命器官的耗氧量，以便完成諸如心臟、大腦、肝腎移植等外科手術(shù)。,其他協(xié)同麻醉措施,心電圖、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度等實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)；適當(dāng)合用肌松藥物如注射琥珀膽堿或筒毒堿類，以滿足手術(shù)時(shí)肌肉松弛的要求?？刂菩越祲捍胧┤缂佑醚軘U(kuò)張劑使血壓適度適時(shí)下降，并抬高手術(shù)部位，以減少手術(shù)出血，常用于止血比較困難的顱腦手術(shù)。,術(shù)后麻醉復(fù)蘇和監(jiān)護(hù),復(fù)蘇原則使被麻醉動(dòng)物的精神狀態(tài)、神經(jīng)反射、生命活動(dòng)的各項(xiàng)生理數(shù)據(jù)基本恢復(fù)到實(shí)施麻醉前的狀態(tài)，并足以證明該動(dòng)物的心、肺功能，神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)已不受手術(shù)麻醉的影響。,復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)要點(diǎn),心、肺功能狀況（包括心電圖記錄或心率、呼吸機(jī)運(yùn)行情況或呼吸頻率和潮式、動(dòng)脈血或體表氧飽和度）；動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)；逐漸降低吸氧或送氧濃度，適當(dāng)補(bǔ)充5的碳酸氫鈉溶液，以刺激呼吸中樞和糾正酸堿平衡；手術(shù)、復(fù)蘇補(bǔ)液記錄及尿量情況；體溫回升情況和環(huán)境溫度控制；復(fù)蘇藥物的使用（循環(huán)、呼吸中樞的興奮劑、糾正電解質(zhì)和循環(huán)容量，保證大腦對(duì)能量代謝需求，適當(dāng)加用利尿劑以促進(jìn)麻醉藥物的代謝）,4動(dòng)物實(shí)驗(yàn)常用麻醉方法,41常用麻醉方法411全身麻醉A）藥物揮發(fā)吸入麻醉法多選用乙醚作麻醉藥。麻醉時(shí)用幾個(gè)棉球，將乙醚倒可其中，迅速轉(zhuǎn)入鐘罩或箱內(nèi)，讓其揮發(fā)，然后把待麻醉動(dòng)物投入，約隔3～5分鐘即可麻醉，麻醉后應(yīng)立即取出，并準(zhǔn)備一個(gè)蘸有乙醚的棉球小燒杯，在動(dòng)物麻醚變淺時(shí)給套在鼻上使其補(bǔ)吸麻藥。本法最適于大、小鼠的短期操作性實(shí)驗(yàn)的麻醉。由于乙醚燃點(diǎn)很低，遇火極易燃燒，所以在使用時(shí)，一定要遠(yuǎn)離火源。,B）肌肉麻醉鹽酸氯胺酮、巴比妥類麻醉劑可通過(guò)肌肉注射給藥，但使用劑量較靜脈注射給藥的明顯要大，一般首次劑量在規(guī)定劑量注射后的10～30分鐘發(fā)生作用，麻醉維持時(shí)間通常較靜脈給藥延長(zhǎng)二分之一時(shí)間，如果首次麻醉劑量的過(guò)大或不足會(huì)給搶救或追加麻醉帶耒困難。肌肉注射麻醉僅適合對(duì)麻醉要求不高的和時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)和實(shí)驗(yàn)。,C）腹腔麻醉很多靜脈麻醉藥均可通過(guò)腹腔注射方法實(shí)施動(dòng)物麻醉，首次劑量在規(guī)定劑量注射后，麻醉維持時(shí)間一般介于靜脈給藥和肌肉給藥之間，多用于大小鼠和豚鼠得實(shí)驗(yàn)麻醉，但在操作時(shí)必須注意注射部位和動(dòng)物體位。,D）靜脈注射給藥麻醉法多數(shù)大動(dòng)物的手術(shù)麻醉均采用靜脈注射麻醉方法，該麻醉方法作用直接而迅速，麻醉劑量容易掌握，對(duì)動(dòng)物的影響和創(chuàng)傷基本沒(méi)有，因此熟練的操作技術(shù)、合適的麻醉藥物和濃度以及注射速度是靜脈麻醉成敗的的關(guān)鍵。,42常用麻醉藥物及使用劑量,421麻醉乙醚,乙醚吸入法較多用于對(duì)大、小鼠的麻醉。由于乙醚局部刺激作用大,可刺激上呼吸道增加粘液分泌，并通過(guò)神經(jīng)反射還可擾亂呼吸、血壓和心臟的活動(dòng)，容易引起窒息。通常在麻醉前20－30分鐘，皮下注射鹽酸或硫酸嗎啡每公斤體重5～10MG及阿托品每公斤體重01MG。在繼續(xù)給藥過(guò)程中，要時(shí)常檢查角膜反射和觀察瞳孔大小如發(fā)現(xiàn)角膜反射消失，瞳孔突然放大，應(yīng)立即停止麻醉。一旦呼吸停止，必須立即施行人工呼吸。待恢復(fù)自動(dòng)呼吸后再進(jìn)行操作。,422氯胺酮（80～100MG/KG/腹腔注射/大鼠）,能阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時(shí)又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)。引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但意識(shí)并未完全消失，常有夢(mèng)幻，肌張力增加，血壓上升。此狀態(tài)又稱分離麻醉。氯胺酮麻醉時(shí)對(duì)體表鎮(zhèn)痛作用明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差，但誘導(dǎo)迅速。對(duì)呼吸影響輕微，對(duì)心血管具有明顯興奮作用。多用于誘導(dǎo)麻醉或時(shí)間較短的實(shí)驗(yàn)小手術(shù)、清創(chuàng)換藥等。,SD大鼠全身骨密度儀掃描實(shí)驗(yàn)的氯胺酮使用劑量統(tǒng)計(jì)與分析,423硫噴妥鈉（25MG/KG/靜脈注射，30MG/KG/肌肉注射/犬）,為超短時(shí)作用的巴比妥類藥物。脂溶性高，靜脈注射后幾秒鐘即可進(jìn)入腦組織，麻醉作用迅速，無(wú)興奮期。但由于此藥在體內(nèi)迅速重新分布，從腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肌肉和脂肪等組織，因而作用維持時(shí)間短，腦中藥效高峰濃度僅維持5分鐘。硫噴妥鈉的鎮(zhèn)痛效應(yīng)差，肌肉松弛不完全，易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣。,424戊巴比妥鈉（30MG/KG/靜脈注射，40～50MG/KG/肌肉注射/犬）,為中等作用時(shí)間（3～5小時(shí)）的巴比妥類藥物。脂溶性較高，靜脈注射后2～3分鐘即可進(jìn)入腦組織并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、麻醉作用。該藥對(duì)中樞的抑制作用隨劑量加大而增強(qiáng)，大劑量對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制，過(guò)量可麻痹延髓呼吸中樞致死。相比幾種常見(jiàn)的動(dòng)物全身麻醉藥，該藥的麻醉維持時(shí)間、麻醉的安全性、以及對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外科手術(shù)的麻醉作用，目前仍是動(dòng)物麻醉的首選藥物。,5實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的動(dòng)物處理,當(dāng)實(shí)驗(yàn)中途停止或課題結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)者需要處理實(shí)驗(yàn)動(dòng)物并獲取實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，以鑒定實(shí)驗(yàn)研究的最后結(jié)果。各從事動(dòng)物實(shí)驗(yàn)科研工作者應(yīng)從文明和人道的立場(chǎng)出發(fā)，盡一切可能減少給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物任何恐怖和痛苦，必須在麻醉的前提下施行安樂(lè)死。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物安樂(lè)死方法的選擇，取決于動(dòng)物的種類和研究課題的具體需要。,51大鼠和小鼠,511頸椎脫臼法右手抓住鼠尾用力向后拉,同時(shí)左手拇指與食指用力向下按住鼠頭。將脊髓與腦髓拉斷，鼠便立即死亡。512斷頭法用剪刀在鼠頸部將鼠頭剪掉，鼠立即死亡。513急性大出血法可采用鼠眼眶動(dòng)脈和靜脈急性大量失血方法使鼠立即死亡。,514藥物致死法,吸入一定量的二氧化碳、乙醚、氯仿等均可使動(dòng)物快速致死（須考慮條件因素及對(duì)環(huán)境的影響）。,52狗、兔、豚鼠,521空氣栓塞法在動(dòng)物全身麻醉情況下，向動(dòng)物靜脈內(nèi)注入一定量的空氣,使之發(fā)生栓塞而死。當(dāng)空氣注入靜脈后，可在右心隨著心臟的跳動(dòng)使空氣與血液成泡沫狀，隨血液循環(huán)到全身。如進(jìn)到肺動(dòng)脈，可阻塞其分支，進(jìn)入心臟冠狀動(dòng)脈，造成冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙，動(dòng)物很快致死。一般兔、貓等靜脈內(nèi)注入20～40ML空氣即可致死。每條狗由前肢或后肢皮下靜脈注入80～150ML空氣，可很快致死。,522急性失血法,在動(dòng)物全身麻醉情況下，離斷雙下肢的股動(dòng)脈或左右頸動(dòng)脈,動(dòng)物在3～5分鐘內(nèi)即可致死。采用此種方法，動(dòng)物十分安靜，對(duì)臟器無(wú)損傷，對(duì)采集病理切片標(biāo)本是一種較好的方法。523藥物注射法在動(dòng)物全身麻醉情況下，按每公斤體重靜脈注射02G～03G的10氯化鉀溶液，該動(dòng)物則在2～3分鐘內(nèi)死亡。,處理完的動(dòng)物尸體應(yīng)包裹后放置專用焚燒垃圾桶。,6實(shí)驗(yàn)人員著裝及無(wú)菌操作,7術(shù)后觀察、治療及實(shí)驗(yàn)性給藥,8、對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、研究生教育的服務(wù),9、幾個(gè)共同探討的問(wèn)題,課題設(shè)計(jì)與實(shí)驗(yàn)計(jì)劃落實(shí)的預(yù)案（包括實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用、課題技術(shù)路線、小樣本預(yù)試等）。課題設(shè)計(jì)是否符合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生物學(xué)、行為學(xué)特性及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)儀器、試劑及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的準(zhǔn)備。外科手術(shù)基本技術(shù)。實(shí)驗(yàn)時(shí)間與條件是否一致和嚴(yán)謹(jǐn),10、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物安全,微生物學(xué)和腫瘤學(xué)方面控制和管理；有毒有害試劑及放射性實(shí)驗(yàn)材料；對(duì)人員安全和周圍生態(tài)環(huán)境的影響；實(shí)驗(yàn)中各類廢棄物的處理。,狗寶寶1,,狗寶寶1,,狗寶寶2,謝謝各位上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室,

簡(jiǎn)介：主要內(nèi)容,2,,1ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,2骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,加速康復(fù)外科ERAS概念的提出,3,KEHLETHBRJANAESTH199778606617,ERASENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY加速康復(fù)外科FTSFASTTRACKSURGERY快速通道外科,ERAS指在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。,國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦骨科術(shù)后ERAS應(yīng)作鎮(zhèn)痛管理,4,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志201691192中國(guó)加速康復(fù)外科專家組中華消化外科雜志20161565275333中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志2018381120,優(yōu)化疼痛管理是ERAS在THA/TKA中的重點(diǎn)內(nèi)容之一,疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié),疼痛管理是ERAS的核心項(xiàng)目之一,2016年中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)1,2016年中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)2,2018年加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南3,美國(guó)AHRQ/國(guó)內(nèi)共識(shí)推薦骨科術(shù)后的ERAS方案應(yīng)包含抗血栓管理,5,2017年美國(guó)AHRQ,國(guó)內(nèi)共識(shí),,TKA/THA術(shù)后ERAS管理,,VTE靜脈血栓栓塞癥AHRQ美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局TKA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)THA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2017年美國(guó)AHRQ推薦VTE預(yù)防是TKA/THA術(shù)后ERAS管理的5大核心內(nèi)容之一1,CHILDERSCP,ETALGERIATRORTHOPSURGREHABIL2018FEB1292151458518754451周宗科,等中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2016,9119中國(guó)加速康復(fù)外科專家組中華外科雜志2016,546413418,主要內(nèi)容,6,2骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,骨科術(shù)后第1天疼痛強(qiáng)度大德國(guó)研究,7,GERBERSHAGENHJ,ETALANESTHESIOLOGY201311893444,來(lái)自德國(guó)105家醫(yī)院69815例外科手術(shù)患者，于術(shù)后第1天使用數(shù)字疼痛評(píng)估法（NRS）評(píng)估他們自手術(shù)以來(lái)經(jīng)歷的最嚴(yán)重的疼痛評(píng)分；接受阿片類或非阿片類藥物治療的患者分別為72和79,在不同學(xué)科的外科手術(shù)中，骨科術(shù)后疼痛強(qiáng)度大，最嚴(yán)重疼痛評(píng)分NRS高達(dá)7分,骨科不同手術(shù)的疼痛程度德國(guó)研究,8,,對(duì)骨科手術(shù)進(jìn)一步分析，術(shù)后第1天疼痛程度的中位NRS疼痛評(píng)分在1070分，其中50分的骨科手術(shù)較為常見(jiàn)，如TKR、THR,GERBERSHAGENHJ,ETALANESTHESIOLOGY201311893444,術(shù)后疼痛多重影響機(jī)體功能，從而延緩術(shù)后恢復(fù),9,,麻痹性腸梗阻,活動(dòng)受限,尿排出量下降尿潴留,中樞神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),呼吸功能,胃腸功能,泌尿生殖功能,骨骼肌肉功能,凝血,靜脈血栓栓塞,代謝,靜脈血栓栓塞,心肌缺血,肺不張、肺炎、缺氧,尿管留置活動(dòng)受限,焦慮、失眠等,,胰島素抵抗,傷口感染、肺炎、敗血癥、疲乏,免疫系統(tǒng),,影響經(jīng)口進(jìn)食,,活動(dòng)受限,術(shù)后疼痛對(duì)ERAS方案的影響，包括活動(dòng)受限、影響經(jīng)口進(jìn)食和尿管留置,SCOTTMJ,ETALACTAANAESTHESIOLSCAND20155910121231,骨科大手術(shù)患者為VTE的高危人群，未經(jīng)抗凝DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高4,10,骨科大手術(shù)患者具有3大危險(xiǎn)因素1，國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為骨科大手術(shù)患者是VTE發(fā)生的高危人群13,國(guó)外研究顯示，骨科大手術(shù)后未經(jīng)抗凝DVT發(fā)生率較高，約40604,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志201636265712YNGVEFALCKYTTER,ETALCHEST2012141E278SE325S3JACOBSJJ,ETALJBONEJOINTSURGAM201294874674GEERTSWH,ETALCHEST,2008133381S453S,DVT深靜脈血栓形成；HFS髖部周圍骨折手術(shù)PE肺栓塞,VTE預(yù)防不到位，可影響患者早期康復(fù),11,雖然有具體指南推薦，但是許多住院VTE風(fēng)險(xiǎn)病人仍未接受恰當(dāng)?shù)腣TE預(yù)防措施,VTE預(yù)防不到位意味著早期康復(fù)方案失敗,VTE事件,住院時(shí)間延長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用增加,CHILDERSCP,ETALGERIATRORTHOPSURGREHABIL2018FEB1292151458518754451,主要內(nèi)容,12,2骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,NSAIDS是多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)用藥之一且應(yīng)遵守“按時(shí)給藥”“FIRSTON,LASTOFF”原則,13,,術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛,NSAIDS多模式鎮(zhèn)痛,NSAIDS按時(shí)給藥,NSAIDS首先使用，最后停藥,除非禁忌，基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥在急性疼痛管理中應(yīng)當(dāng)“FIRSTON,LASTOFF首先使用，最后停藥”3,由于非阿片類鎮(zhèn)痛藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性，因此，專家組建議在多模式鎮(zhèn)痛中，常規(guī)按時(shí)使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物1,若無(wú)禁忌，推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDS藥物作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，管理術(shù)后疼痛（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)等級(jí)）1,推薦采用包括NSAIDS藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案2,對(duì)乙酰氨基酚和不同類型的NSAIDS藥物組成了疼痛管理的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥3,CHOUR,ETALJPAIN201617213157冷希圣,等中華普通外科雜志2015,302166173TAWFICQA,ETALPAINMANAG2015514758,NSAIDS要快速、長(zhǎng)效、強(qiáng)效,14,強(qiáng),,一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入304例行第三磨牙拔除術(shù)的患者，術(shù)后隨機(jī)分為6組，分別接受帕瑞昔布鈉20MGIM，帕瑞昔布鈉20MGIV，帕瑞昔布鈉40MGIM，帕瑞昔布鈉40MGIV，酮咯酸60MGIM，安慰劑單劑注射治療，評(píng)估第一次使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間2,標(biāo)注相同字母（A/B/C）即沒(méi)有顯著性差異（P005）；P≤005，帕瑞昔布40MGIM/IV與酮咯酸60MGIM相比,NNT6小時(shí)后，達(dá)到50疼痛緩解所需要治療的病人數(shù)，NNT越低表示鎮(zhèn)痛效果越強(qiáng)。如NNT2表示每治療2個(gè)病人就可以有一個(gè)病人達(dá)到50疼痛緩解。,1BIKHAZIGB,ETALAMJOBSTETGYNECOL20041914118311912DANIELSSE,ETALCLINTHER200123101810313LIANANDNEWZEALANDCOLLEGEOFANAESTHETISTSANDFACULTYOFPAINMEDICINE（ANZCAANDFPM）2015ACUTEPAINMANAGEMENTSCIENTIFICEVIDENCE4THEDITION4LLOYDD,ETALCOCHRANEDATABASESYSTREV20092CD004771,一項(xiàng)婦科開(kāi)腹手術(shù)的研究提示，帕瑞昔布40MG靜注，鎮(zhèn)痛起效的中位時(shí)間為7MIN1,NSAIDS要安全,15,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200828178812冷希圣,等中華普通外科雜志2015302166173,,心血管風(fēng)險(xiǎn),胃腸道風(fēng)險(xiǎn),,NSAIDS的選用需注意評(píng)估患者危險(xiǎn)因素1,2,出血風(fēng)險(xiǎn),,選用NSAIDS前應(yīng)評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn),16,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200828178812冷希圣,等中華普通外科雜志20153021661733HTTPS//WWWFDAGOV/DOWNLOADS/DRUGS/DRUGSAFETY/UCM453941PDFLASTACCESSED12MAY20184蔡宏文,等中國(guó)藥學(xué)雜志2014496512516,所有NSAIDS均應(yīng)關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn),17,2015年FDA藥物安全信息,強(qiáng)烈要求所有NSAIDS修改說(shuō)明書(shū)，警告NSAIDS有增加心臟病發(fā)作和卒中的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)時(shí)的研究證據(jù)尚不足以證明任何一種NSAID的心腦血管安全性優(yōu)于其他NSAID,HTTPS//WWWFDAGOV/DOWNLOADS/DRUGS/DRUGSAFETY/UCM453941PDFLASTACCESSED12MAY2018,帕瑞昔布用于非心臟手術(shù)后疼痛的治療，未發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)增加,18,事件發(fā)生率,所有指標(biāo)對(duì)比P＞020,17項(xiàng)研究匯總分析顯示非心臟手術(shù)術(shù)后使用帕瑞昔布鈉，最長(zhǎng)治療時(shí)間10天，患者的心血管事件發(fā)生率低，與安慰劑相當(dāng),SCHUG,SA,ETALANESTHANALG2009108299307,一項(xiàng)納入多項(xiàng)研究的匯總分析，納入分析的帕瑞昔布研究共17項(xiàng)（共4881例患者，其中，接受帕瑞昔布治療的患者2966例，每日治療總劑量為2080MG，接受安慰劑治療的患者1915例，最長(zhǎng)治療時(shí)間為10天）。評(píng)估術(shù)后使用帕瑞昔布的心血管安全性。,澳新指南短期應(yīng)用帕瑞昔布不增加非心臟手術(shù)后心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),19,2015年澳大利亞和新西蘭麻醉學(xué)會(huì)和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)院急性疼痛管理指南,I級(jí)證據(jù)來(lái)源于對(duì)所有相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)III2級(jí)證據(jù)來(lái)源于同期對(duì)照和未隨機(jī)分組的對(duì)比研究（隊(duì)列研究），病例對(duì)照研究或間斷時(shí)間序列對(duì)照研究,AUSTRALIANANDNEWZEALANDCOLLEGEOFANAESTHETISTSANDFACULTYOFPAINMEDICINE（ANZCAANDFPM）2015ACUTEPAINMANAGEMENTSCIENTIFICEVIDENCE4THEDITION,選擇性COX2抑制劑和非選擇性NSAIDS藥物具有相似的心血管不良事件發(fā)生率，尤其是心肌梗死（I級(jí)）與安慰劑相比，非心臟手術(shù)后短期使用帕瑞昔布（I級(jí)）和其他NSAIDS藥物（III2級(jí)）不增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,NSAIDS要安全,20,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200828178812冷希圣,等中華普通外科雜志2015302166173,,心血管風(fēng)險(xiǎn),胃腸道風(fēng)險(xiǎn),,NSAIDS的選用需注意評(píng)估患者危險(xiǎn)因素1,2,出血風(fēng)險(xiǎn),,,選用NSAIDS時(shí)需評(píng)估患者胃腸道風(fēng)險(xiǎn),21,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)臨床麻醉學(xué)雜志20173399119172LANZAFL,ETALAMJGASTROENTEROL20091043728738,非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防指南指出，處方NSAIDS時(shí)需2識(shí)別胃腸道（GI）高?；颊?，選擇適當(dāng)治療策略以預(yù)防消化性潰瘍及其并發(fā)癥,美國(guó)胃腸病學(xué)院,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),,,,評(píng)估患者胃腸道風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別高危患者,22,高危,中危,低危,2個(gè)危險(xiǎn)因素；既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史,年齡65歲大劑量使用NSAIDS藥物既往有消化道潰瘍史或上消化道出血史同時(shí)使用阿司匹林、抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素,無(wú)危險(xiǎn)因素,LANZAFL,ETALAMJGASTROENTEROL2009104372838,12個(gè)危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素,選擇適當(dāng)治療策略預(yù)防消化性潰瘍及其并發(fā)癥,23,PPI質(zhì)子泵抑制劑,,,胃腸道低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者均可考慮使用選擇性COX2抑制劑并密切關(guān)注胃腸道中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用非選擇性NSAIDS時(shí)，或高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用選擇性COX2抑制劑，需加用胃腸道保護(hù)劑胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者未推薦應(yīng)用非選擇性NSAIDS,1LANZAFL,ETALAMJGASTROENTEROL2009104372838,非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防指南1,美國(guó)胃腸病學(xué)院,NSAID相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防推薦低心血管風(fēng)險(xiǎn)患者,不同類型NSAIDS胃腸道安全性不同,24,LANASA,ETALGUT2006551217318,CI置信區(qū)間,病例對(duì)照研究顯示上消化道潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)非選擇性NSAIDS選擇性COX2抑制劑,一項(xiàng)病例對(duì)照研究，連續(xù)納入2777例胃鏡檢查證實(shí)潰瘍病灶導(dǎo)致嚴(yán)重上消化道出血的患者，以及在年齡，醫(yī)院，住院月數(shù)方面相匹配的5532例對(duì)照患者，評(píng)估臨床實(shí)踐中NSAIDS相關(guān)的上消化道潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)3,NSAIDS要安全,25,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志200828178812冷希圣,等中華普通外科雜志2015302166173,,心血管風(fēng)險(xiǎn),胃腸道風(fēng)險(xiǎn),,NSAIDS的選用需注意評(píng)估患者危險(xiǎn)因素1,2,出血風(fēng)險(xiǎn),,選用NSAIDS時(shí)應(yīng)注意考慮出血風(fēng)險(xiǎn),26,1中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)臨床麻醉學(xué)雜志20173399119172冷希圣,等中華普通外科雜志20153021661733STEPHANASCHUG,ETALACUTEPAINMANAGEMENTSCIENTIFICEVIDENCE,FOURTHEDITION,2015,P102,I級(jí)證據(jù)來(lái)源于對(duì)所有相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)II級(jí)證據(jù)來(lái)源于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究,不同類型NSAIDS出血風(fēng)險(xiǎn)不同,27,非選擇性NSAIDS與術(shù)后嚴(yán)重出血相關(guān)3,選擇性COX2抑制劑不增加術(shù)后出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)4,一項(xiàng)薈萃分析納入52項(xiàng)RCT研究，以分析非阿片類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中的作用。其中9項(xiàng)研究關(guān)注了非選擇性NSAIDS引起出血的情況。非選擇性NSAIDS與術(shù)后出血有相關(guān)性，OR45495CI,1541342非選擇性NSAIDS與嚴(yán)重出血有相關(guān)性指需要手術(shù)止血、輸血或其他研究者定義的嚴(yán)重出血的情況，OR60895CI,133279,一項(xiàng)納入35項(xiàng)研究的薈萃分析（其中11項(xiàng)帕瑞昔布的研究），評(píng)估選擇性COX2抑制劑導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。選擇性COX2抑制劑不增加術(shù)后出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR09295CI063133P065）,CAPONEML,ETALPROSTAGLANDINSOTHERLIPIDMEDIAT200782148594徐建國(guó)等疼痛藥物治療學(xué)北京人民衛(wèi)生出版社2007P132/P133/P154ELIAN,ETALANESTHESIOLOGY200510361296304TEERAWATTANANONC,ETALSEMINARTHRITISRHEUM2017464520528,NSAIDS的出血風(fēng)險(xiǎn)與COX1抑制相關(guān)，成熟的血小板中僅表達(dá)COX11,2,主要內(nèi)容,28,2骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛抗凝的必要性,3骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施,4骨科術(shù)后VTE預(yù)防措施,1ERAS與鎮(zhèn)痛和抗血栓管理,2016年中國(guó)指南VTE預(yù)防方法,29,根據(jù)VTE危險(xiǎn)度評(píng)分選擇預(yù)防措施，預(yù)防措施包括,物理預(yù)防推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑XA因子抑制劑－間接X(jué)A因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉－直接X(jué)A因子抑制劑利伐沙班，阿哌沙班抗血小板藥物,足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志20163626571,物理預(yù)防方法的優(yōu)缺點(diǎn),30,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志20163626571,藥物預(yù)防VTE應(yīng)兼顧血栓和出血風(fēng)險(xiǎn),31,,,VTE風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn),,,抗凝,國(guó)內(nèi)外指南一致強(qiáng)調(diào)，抗凝藥物選擇應(yīng)兼顧血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)1,2,1YNGVEFALCKYTTER,ETALCHEST2012141E278SE325S2中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志20163626571,傳統(tǒng)抗凝藥物存在局限性,32,MAVRAKANAST,ETALPHARMACOLTHER201113014658,注射療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),起效慢治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,注射可能增加大出血風(fēng)險(xiǎn),諸多臨床使用局限性,2018版中國(guó)血栓性疾病防治指南推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期使用DOACS預(yù)防VTE,33,DOACS直接口服抗凝藥,中國(guó)血栓性疾病防治指南專家委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志2018,983628612888,2012年ACCP9指南對(duì)所推薦抗凝藥物的評(píng)價(jià),34,YNGVEFALCKYTTER,ETALCHEST2012141E278SE325S,薈萃分析比較NOAC與依諾肝素用于TKR/THR患者的VTE預(yù)防,35,BMJ2012344E3675DOI101136/BMJE3675PUBLISHED14JUNE2012,方法檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)2011年4月前發(fā)表的文獻(xiàn)納入比較阿哌沙班、利伐沙班或達(dá)比加群與依諾肝素用于TKR和THR預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入16項(xiàng)研究（N38747）,GóMEZOUTESA,ETALBMJ2012344E3675,薈萃分析與依諾肝素相比，利伐沙班使臨床相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加25,36,25,（每日一次）,利伐沙班更優(yōu),依諾肝素更優(yōu),GóMEZOUTESA,ETALBMJ2012344E3675,,薈萃分析與依諾肝素相比，阿哌沙班使臨床相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低18,37,間接比較顯示，與阿哌沙班相比，利伐沙班顯著增加臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)152，95CI119195與依諾肝素相比，阿哌沙班顯著降低臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)082，95CI069098,18,注目前沒(méi)有利伐沙班和阿哌沙班的頭對(duì)頭比較研究,GóMEZOUTESA,ETALBMJ2012344E3675,利伐沙班更優(yōu),依諾肝素更優(yōu),,2017年薈萃分析評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)置換術(shù)后新型口服抗凝藥預(yù)防VTE的療效及出血風(fēng)險(xiǎn),38,方法檢索PUBMED、MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)2016年1月前發(fā)表的文獻(xiàn)阿哌沙班、利伐沙班、達(dá)比加群、依杜沙班、磺達(dá)肝葵鈉與依諾肝素用于行全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共納入18項(xiàng)研究（N44171）有效性終點(diǎn)是VTE的發(fā)生率；主要安全性終點(diǎn)是大出血臨床意義相關(guān)出血的復(fù)合事件，次要安全性終點(diǎn)是單獨(dú)的大出血事件,VENKERBT,ETALJARTHROPLASTY2017322645652,39,VENKERBT,ETALJARTHROPLASTY2017322645652,VTE靜脈造影確定的無(wú)癥狀DVT、客觀確診的有癥狀DVT、PE,,本次薈萃分析中發(fā)現(xiàn)與依諾肝素對(duì)比，阿哌沙班降低了術(shù)后VTE發(fā)生率（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)071，95CI052096,P0026），；與依諾肝素對(duì)比，阿哌沙班降低大出血臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)084，95CI070099,P0043），而利伐沙班增高大出血臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)127，95CI101159,P0039）。,2017年薈萃分析與依諾肝素對(duì)比，阿哌沙班降低大出血/臨床意義相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn),總結(jié),ERAS在骨科具有多重獲益，國(guó)內(nèi)外指南或?qū)W會(huì)推薦骨科術(shù)后ERAS應(yīng)作鎮(zhèn)痛管理及抗血栓管理；關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛強(qiáng)度大、VTE風(fēng)險(xiǎn)高，延緩術(shù)后恢復(fù)，有必要實(shí)行鎮(zhèn)痛抗凝管理；選擇性COX2抑制劑（如帕瑞昔布）是骨科術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛的優(yōu)選療效快速、長(zhǎng)效、強(qiáng)效與非選擇性NSAIDS相比更安全新型口服抗凝藥（如阿哌沙班）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防的優(yōu)選口服，抗凝療效優(yōu)于低分子肝素與依諾肝素對(duì)比，不增加出血風(fēng)險(xiǎn),40,特耐?產(chǎn)品信息摘要,藥品信息特耐?/DYNASTAT?，注射用帕瑞昔布鈉，注射劑，主要成份為帕瑞昔布鈉。適應(yīng)癥用于手術(shù)后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)。用法用量推薦劑量為40MG靜脈注射（IV）或肌內(nèi)注射（IM）給藥，隨后視需要間隔6～12小時(shí)給予20MG或40MG，每天總劑量不超過(guò)80MG，應(yīng)盡可能使用最短療程及最低每日有效劑量。使用本品超過(guò)三天的臨床經(jīng)驗(yàn)有限?？芍苯舆M(jìn)行快速靜脈推注，或通過(guò)已有靜脈通路給藥。肌內(nèi)注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。本品嚴(yán)禁與其它藥物混合。對(duì)于體重低于50KG的老年患者≧65歲，初始劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)減至40MG。中度肝功能損傷的患者（CHILDPUGH評(píng)分7～9）應(yīng)慎用本品，劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)降至40MG。禁用于嚴(yán)重肝功能損傷（血清白蛋白25G/L或CHILDPUGH評(píng)分≥10）的患者。對(duì)于重度腎功能損傷（肌酐清除率30ML/MIN）或有液體潴留傾向的患者，應(yīng)選擇最低推薦劑量（20MG）開(kāi)始治療并密切監(jiān)測(cè)腎功能。不推薦在18歲以下兒童中使用帕瑞昔布。禁用于妊娠晚期或正在哺乳的患者，除非必要，否則在妊娠早期和中期不應(yīng)使用帕瑞昔布，不推薦有受孕計(jì)劃的婦女使用帕瑞昔布?？捎糜谂渲谱⑸溆门寥鹞舨尖c的溶劑包括氯化鈉溶液9MG/ML（09）；葡萄糖注射液50MG/ML（5）；氯化鈉45MG/ML（045）葡萄糖50MG/ML（5）注射液。禁忌對(duì)注射用帕瑞昔布鈉活性成份或輔料中任何成份有過(guò)敏史的患者；有嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如STEVENSJOHNSON綜合征、中毒性表皮壞死松解癥，多形性紅斑等，或已知對(duì)磺胺類藥物超敏者；有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者；有活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血的患者；服用阿司匹林或NSAIDS（包括COX2抑制劑）后出現(xiàn)支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹以及其他過(guò)敏反應(yīng)的患者；處于妊娠晚期或正在哺乳的患者；嚴(yán)重肝功能損傷（血清白蛋白25G/L或CHILDPUGH評(píng)分≥10）患者；炎癥性腸病患者；充血性心力衰竭（NYHAIIIV）患者；禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）術(shù)后疼痛的治療；已確定的缺血性心臟疾病，外周動(dòng)脈血管和/或腦血管疾病的患者。藥物相互作用正在接受華法林或其它抗凝血藥物治療的患者使用本品，將增加發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在治療開(kāi)始后數(shù)天內(nèi)。帕瑞昔布和低劑量阿司匹林合用將增加發(fā)生消化道潰瘍或其它消化道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。前列腺素受到NSAIDS（包括COX2抑制劑）抑制可能會(huì)降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素II拮抗劑、Β受體阻滯劑和利尿劑的作用。老年人、容量不足者（包括利尿劑治療者）或腎功能受損者，合用非甾體抗炎藥（包括選擇性COX2抑制劑）與ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ拮抗劑時(shí)可能導(dǎo)致腎臟功能進(jìn)一步惡化，包括可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，這些影響通常是可逆的。NSAIDS與環(huán)孢霉素或他克莫司合用可以增強(qiáng)環(huán)孢霉素或他克莫司的腎毒性。氟康唑、酮康唑和酶誘導(dǎo)劑（如利福平、苯妥英、卡馬西平或地塞米松等）會(huì)影響帕瑞昔布（或其活性代謝產(chǎn)物伐地昔布）的藥代動(dòng)力學(xué)。伐地昔布會(huì)影響右美沙芬、奧美拉唑和鋰劑的藥代動(dòng)力學(xué)。帕瑞昔布與主要經(jīng)CYP2D6代謝并治療劑量窗狹窄的藥物（如氟卡尼、普羅帕酮及美托洛爾）或與已知的CYP2C19底物（例如苯妥英、地西泮或丙咪嗪）合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。藥物過(guò)量帕瑞昔布過(guò)量應(yīng)用的不良事件報(bào)道與帕瑞昔布推薦劑量下所報(bào)道的不良事件存在相關(guān)性。不良反應(yīng)在28項(xiàng)安慰劑對(duì)照臨床研究中，5402名接受帕瑞昔布治療的患者中，非常常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心；常見(jiàn)的不良反應(yīng)有咽炎、牙槽骨炎（干槽癥）、術(shù)后貧血、低鉀血癥、激越、失眠、感覺(jué)減退、頭暈、高血壓、低血壓、呼吸功能不全、腹痛、嘔吐、便秘、消化不良、胃腸脹氣、瘙癢、多汗、背痛、少尿、外周水腫、血肌酐升高等。發(fā)生最嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況少見(jiàn)或罕見(jiàn)，包括心肌梗死和嚴(yán)重低血壓等心血管事件，以及過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫和嚴(yán)重皮膚反應(yīng)等超敏事件。注意事項(xiàng)由于靜脈注射（IV）和肌內(nèi)注射（IM）給藥以外的其他給藥方式（如關(guān)節(jié)內(nèi)給藥、硬膜內(nèi)給藥）的研究缺乏，因此不應(yīng)使用其他給藥方式。應(yīng)用帕瑞昔布超過(guò)三天的臨床經(jīng)驗(yàn)有限。所有的NSAIDS，包括COX2選擇性或非選擇性藥物，可能引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果患者具有發(fā)生心血管事件的高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），采用本品治療前應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利益風(fēng)險(xiǎn)。有高血壓和/或心力衰竭（如液體潴留和水腫）病史的患者應(yīng)慎用。選擇性COX2抑制劑缺少抗血小板作用，它不能替代阿司匹林用于預(yù)防心血管血栓栓塞類疾病。避免與其他非阿司匹林的NSAIDS合用。本品可能掩蓋發(fā)熱和其他炎癥癥狀。對(duì)以下患者應(yīng)密切關(guān)注其消化道并發(fā)癥老年人，服用其它NSAIDS或阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑的患者，飲酒的患者或有過(guò)胃腸道疾病病史（如潰瘍或胃腸道出血）的患