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簡介：手術人員和病人手術區(qū)的術前準備郭慶軍一、手術人員的術前準備主要包括一般準備、手臂消毒、穿無菌手術衣和戴無菌手套。1、一般準備1）手術人員進人手術室后，必須更換手術室的拖鞋和洗手衣、褲。2）應避免將衣領、衣袖外露。洗手衣下襟應放在褲內。3）戴好手術室專用帽子、口罩，帽子完全遮住頭發(fā)，口罩必須遮住口鼻。4）指甲剪短挫平，并除去甲緣下積垢。5）手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染以及患呼吸道感染者不能參加手術。6）穿戴手術室著裝者，不得離開手術室。外出時，必須更換外出衣及室外鞋。2、手臂皮膚的消毒1）、經(jīng)典的肥皂刷手法其步驟為（1）肥皂洗手一遍至肘上12CM，清水沖凈；（2）無菌毛刷蘸肥皂液刷手3遍，每遍3分鐘，3遍大約10分鐘，范圍至肘上10CM。具體方法為（三段四分法）即按指甲、手指、前臂、肘上的順序兩側交替進行；（3）取2塊無菌小毛巾擦干手臂；（4）70酒精泡手5分鐘，范圍至肘上6CM；（5）蘸干手臂后保持拱手位進入手術室注意事項1、每遍刷手前均要看表計時；2、每遍刷手均要更換新的無菌毛刷；3、每遍刷手后清水沖洗時肥皂液要徹底沖凈4、刷手時不可出現(xiàn)回刷，刷手及沖洗過程中保持手高肘低位，防止肥皂液倒流；5、刷手時要有力且頻率大于120次分，應特別注意甲緣、甲溝、指蹼、大拇指內側、手掌紋、前臂尺側及皮膚皺折等處的重點刷洗；6、刷手后擦干手臂要用2條無菌小毛巾，每條只許擦一側手臂；7、泡手時手臂伸入和離開桶時，手或手指不要碰到桶邊；8、一經(jīng)刷手后即要保持拱手姿勢，不能接觸任何未經(jīng)消毒的物品。2）幾種新型手臂消毒方法隨著科技進步，各類新型消毒劑的問世，新的手臂消毒方法應運而生，它不僅刷手時間短，消毒效果好，且其消毒作用能保持較長時間。洗手用的消毒劑有含碘與不含碘兩大類。如碘伏、滅菌王等其消毒步驟為洗、刷、擦、抹3、穿無菌手術衣戴無菌手套手臂消毒后，只能清除皮膚表面的細菌，任何洗手法都不能完全消滅藏在皮膚深處的細菌，在手術過程中，這些細菌會逐漸移到皮膚表面并迅速繁殖生長。因而，在手臂消毒后，必須穿無菌手術衣和戴無菌手套，方可進行手術。原則皮膚只允許接觸手術衣和手套的內側面穿手術衣容易出現(xiàn)的錯誤1、兩臂過度外展或抬起太高。2、上身不前傾，手傳遞衣帶時碰及腰部手術衣。3、傳遞腰帶時雙手不交叉或雙手交叉腰帶也交叉。4、傳遞腰帶時和巡回護士的手相接觸。5、傳遞腰帶時手超過腋中線6、穿上無菌手術衣、戴上無菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前線前、雙上肢為無菌區(qū)。此時，手術人員的雙手不可在此無菌范圍之外任意擺動，穿好手術衣以后手應舉在胸前。4、病人手術區(qū)的準備1）病人手術區(qū)皮膚消毒消毒方法手臂消毒后不戴手套，用無菌海綿鉗夾持紗球，先用25％碘酊紗球涂擦手術區(qū)皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦23遍，脫凈碘酊。前兩遍留一個碘框。其操作的關鍵是涂擦均勻，嚴密無漏，不得回擦。消毒方式（1）環(huán)形消毒用于小手術野的消毒。（2）平行形消毒用于大手術野的消毒，順序以切口為中心，自上而下由內而外進行。消毒范圍應超過切口周圍15CM以上的區(qū)域注意事項1、對嬰兒、口腔、肛門、外生殖器及面部皮膚，一般用1‰新潔爾滅或05的碘伏消毒2遍；2、植皮手術的供皮區(qū)，不可用碘酊消毒，用70酒精涂擦23遍即可；3、手術區(qū)如為感染切口，或肛門部的手術應從四周向中心涂擦；4、消毒用的海綿鉗手端要始終高于接觸皮膚的一端，以免藥液反流造成污染；5、用酒精脫碘時，前1、2遍不能超過碘酊消毒的范圍，即留一個碘框，最后一遍再將周圍的碘框脫去。6、如為腹部皮膚消毒，應先在臍部滴入幾滴碘酊，消毒其他區(qū)后，再擦拭臍窩，脫碘時方法相同，先在臍部滴入幾滴酒精，脫碘完畢后再用酒精紗球擦干臍部。幾種手術野皮膚消毒范圍1）頭部手術皮膚消毒范圍頭及前額。2）口、唇部手術皮膚消毒范圍面唇、頸及上胸部。3）頸部手術皮膚消毒范圍上至下唇，下至乳頭，兩側至斜方肌前緣。4）鎖骨部手術皮膚消毒范圍上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側過腋中線。5）胸部手術皮膚消毒范圍側臥位前后過中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過肋緣。6）乳腺根治手術皮膚消毒范圍前至對側鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。7）上腹部手術皮膚消毒范圍上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋中線。8）下腹部手術皮膚消毒范圍上至劍突、下至大腿上1／3，兩側至腋中線。9）腹股溝及陰囊部手術皮膚消毒范圍上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側至腋中線。10）頸椎手術皮膚消毒范圍上至顱頂，下至兩腋窩連線。11）胸椎手術皮膚消毒范圍上至肩，下至髂嵴連線，兩側至腋中線。12）腰椎手術皮膚消毒范圍上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側至腋中線。13）腎臟手術皮膚消毒范圍前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。14）會陰部手術皮膚消毒范圍恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內側。15）四肢手術皮膚消毒范圍周圈消毒，上下各超過一個關節(jié)。2）鋪單（1）鋪單目的除顯露手術切口所必需的最小皮膚區(qū)之外，遮蓋手術病人其它部位。（2）方法小手術僅鋪無菌孔巾一塊即可。大中型手術先鋪四塊治療巾，通常先鋪相對不潔區(qū)如會陰部、下腹部和頭部，再鋪操作者的對面，最后鋪操作者的一側（如腹部手術，鋪蓋順序先下方、對側、后上方、最后本側），用4把布巾鉗固定。再在上方、下方各鋪一中單，最后鋪蓋大無菌單。注意事項1、鋪治療巾反折L／4，反折部朝向患者；2、鋪單范圍頭端要鋪蓋過患者頭部和麻醉架，兩側及足端應下垂超過手術臺邊緣30CM3、無菌巾鋪下后，不可隨意移動，如位置不準確，只能由手術區(qū)向外移，而不能向內移以免污染手術區(qū)4、鋪大單是首先認清兩頭及正反面，并注意保護自己雙手。5、消毒的手臂不能接觸靠近手術區(qū)的滅菌敷料，鋪單時，雙手只接觸手術單的邊角部6、打開的無菌單與治療巾，勿使其下緣接觸無菌衣腰平面以下及其它有菌物品。鋪無菌單時如被污染應當即更換。謝謝大家

簡介：多彩的消費十一黃金周你家準備怎樣過今天我當家第三課多彩的消費一、消費及其類型（一）消費的類型1按消費對象分有形商品消費勞務消費－－消費各種有形商品－－消費服務，如家政、維修等2按交易方式分錢貨兩清的消費貸款消費租賃消費－－“一手交錢，一手交貨”－－“花明天的錢，圓今天的夢”－－獲得一定期限的使用權3按消費的目的分－－最基本的消費，滿足最低層次衣食住行的需要（二）消費結構1人們各類消費支出在消費總支出中所占的比重2消費結構不是一成不變的會隨著經(jīng)濟的發(fā)展、收入的變化而不斷變化3恩格爾系數(shù)恩格爾系數(shù)－－1857年，德國統(tǒng)計學家恩格爾提出一個家庭收入越少，總支出中用來購買食物的費用所占的比例就越大，這一觀點被稱為“恩格爾定律”。根據(jù)“恩格爾定律”得出的系數(shù)為“恩格爾系數(shù)”，用公式表示為恩格爾系數(shù)＝食用支出額消費總支出額（二）消費結構1人們各類消費支出在消費總支出中所占的比重2消費結構不是一成不變的會隨著經(jīng)濟的發(fā)展、收入的變化而不斷變化3恩格爾系數(shù)食品支出占家庭總支出的比重一般恩格爾系數(shù)越大，越影響其他消費支出，特別是影響發(fā)展資料和享受資料的增加，限制消費層次和消費質量的提高，因此生活水平就越低恩格爾系數(shù)減小生活水平提高消費結構改善資料卡據(jù)聯(lián)合國糧農組織劃分，恩格爾系數(shù)在60以上為貧困，50Y為溫飽，40I為小康，209為富裕，20以下為極富裕。我國目前城鎮(zhèn)居民家庭恩格爾系數(shù)367，農村居民家庭恩格爾系數(shù)為455今天我當家設計十一黃金周度假方案你主要會考慮那些因素假如你家的月收入是1800元，如果由你來當家，你會如何設計十一黃金周度假方案假如你家的月收入是8000元，如果由你來當家，你會如何設計十一黃金周度假方案討論（三）影響消費的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價水平1收入是消費的基礎和前提可支配收入預期的收入收入差距－－收入差距過大，總體消費水平降低－－收入增長較快則消費增長也快－－預期收入越樂觀，消費水平越高我國上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入7052元，同比增長176，扣除價格因素，實際增長142。上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入7052元，同比增長176，扣除價格因素，實際增長142。我國上半年農民人均現(xiàn)金收入2111元，扣除價格因素，實際增長133，增速比去年同期提高14個百分點。物價影響消費物價變動收入已定情況下，物價下跌；購買力普遍提高；物價上漲，人們的購買力普遍降低。消費量發(fā)生變化居民購買力討論今年物價的變動對你家產生怎樣的影響復習價格的變動對生活必需品和高檔耐用品的影響有什么不同價格的變動對生活必需品影響比較小，對高檔耐用品的影響比較大。（三）影響消費的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價水平1收入是消費的基礎和前提可支配收入預期的收入收入差距－－收入差距過大，總體消費水平降低－－收入增長較快則消費增長也快－－預期收入越樂觀，消費水平越高2物價的變動會影響人們的購買能力影響人們的消費選擇16月份累計，我國居民消費價格總水平同比上漲32。（三）影響消費的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價水平1收入是消費的基礎和前提可支配收入預期的收入收入差距－－收入差距過大，總體消費水平降低－－收入增長較快則消費增長也快－－預期收入越樂觀，消費水平越高2物價的變動會影響人們的購買能力影響人們的消費選擇3商品的性能、外觀等也會影響消費從根本上說，受國家經(jīng)濟發(fā)展水平制約怎樣提高人民的生活消費水平1收入是消費的基礎和前提要增加居民的收入2物價影響購買力要保持人民幣幣值穩(wěn)定穩(wěn)定物價3受國家經(jīng)濟發(fā)展水平制約要保持經(jīng)濟穩(wěn)定增長實現(xiàn)經(jīng)濟又好又快發(fā)展4要優(yōu)化消費結構5轉變消費觀念調適消費心理第三課多彩的消費二、樹立正確的消費觀（一）復雜的消費心理人們的消費行為受消費心理和消費觀念的影響從眾心理引發(fā)的消費求異心理引發(fā)的消費攀比心理引發(fā)的消費求實心理引發(fā)的消費－－大多數(shù)人買我也買－－什么標新立異買什么－－少數(shù)人有我也要有－－講究實惠，買需要的是理智的消費（二）做理智的消費者量入為出適度消費－－在自己經(jīng)濟承受能力之內進行消費避免盲從理性消費－－避免盲目從眾；避免情緒化消費；避免重物質消費輕精神消費的傾向保護環(huán)境綠色消費－－以保護消費者健康和節(jié)約資源為主旨，符合人的健康和環(huán)境保護標準的各種消費行為的總稱核心是可持續(xù)消費勤儉節(jié)約艱苦奮斗－－是我國的傳統(tǒng)美德和優(yōu)良作風，任何時候都應該發(fā)揚光大辨析錢是自己掙的，怎么花也都是個人的事“小兒麻痹癥”家庭消費內容構成對比圖綠色食品標志第一單元思考題1商品的含義及其基本屬性分別是什么2貨幣的含義及其本質分別是什么3貨幣的職能有哪些基本職能是什么履行職能的貨幣形態(tài)分別是什么4紙幣的含義及其發(fā)行規(guī)律是什么5通貨膨脹和通貨緊縮的含義和發(fā)生原因分別是什么6結算有哪兩種形式結算中常用的信用工具有哪些信用卡的優(yōu)點是什么7外匯、匯率的含義分別是什么如何判斷匯率升高和跌落8保持人民幣幣值基本穩(wěn)定的重要意義是什么9影響價格的因素有哪些10勞動生產率、勞動時間和價值量的關系如何11價值規(guī)律的基本內容和表現(xiàn)形式分別是什么12價格變動對人民生活的的影響是什么13價格變動對生產經(jīng)營有什么影響14影響消費的客觀因素和主觀因素有哪些怎樣提高人民的生活消費水平15收入與消費的關系是什么樣的16恩格爾系數(shù)的含義是什么其變化的原因及表明分別是什么17做理智的消費者應該遵循的原則有哪些18怎樣正確對待貨幣再見

簡介：產品目標農村土地承包經(jīng)營權管理信息平臺結合地理信息平臺，利用現(xiàn)代調查技術和空間信息手段，形成集移動GIS、CS、BS應用與一體的、涵蓋權屬調查、數(shù)據(jù)建庫、權屬管理全方位的農村土地承包經(jīng)營權解決方案，為用戶提供數(shù)據(jù)采集、地塊成圖、登記造冊、數(shù)據(jù)建庫等基礎工作，實現(xiàn)土地承包經(jīng)營權證的申請、審核、變更、注銷、流轉、糾紛仲裁等全套業(yè)務流程化管理，滿足農業(yè)主管部門開展農村土地承包經(jīng)營權的管理和相關業(yè)務工作的需求。產品組成產品特色標準化嚴格按照農業(yè)部標準規(guī)范設計，結合試點地區(qū)農村土地承包經(jīng)營權權屬調查、數(shù)據(jù)建庫以及登記、審批管理業(yè)務實踐，建立從權證信息調查、到數(shù)據(jù)建庫、在到流轉登記更新的規(guī)范化的軟件工作流程，流程進行權限控制，并記錄操作日志，保障信息安全。符合標準規(guī)范，結合生產實踐，滿足應用需要。一體化實現(xiàn)移動端、桌面采編管理、權屬信息管理三個系統(tǒng)一體化；發(fā)包方管理，承包方管理，承包地塊管理，承包合同管理，土地登記薄管理，登記管理，發(fā)證管理，流轉管理，注銷管理，糾紛與仲裁管理等一氣呵成，業(yè)務過程信息留存在系統(tǒng)中，與權屬檔案形成一體化的土地承包經(jīng)營權權屬數(shù)據(jù)庫。滿足后續(xù)管理部門對確權后土地承包經(jīng)營權業(yè)務管理需要，實現(xiàn)圖屬一體化，圖數(shù)一體化和圖檔一體化管理。產品特色流程化業(yè)務上貫穿從權屬調查，采集，確認，公示和登記發(fā)證以及流轉管理等；技術上貫穿從外業(yè)的數(shù)據(jù)采集，鄉(xiāng)鎮(zhèn)匯總和拼接，質檢和建庫的過程。確保權屬調查和登記發(fā)證的權威性和有效性，滿足土地承包經(jīng)營權權屬數(shù)據(jù)庫驗收要求。一張圖通過建立覆蓋全縣，全市的農村土地承包經(jīng)營權權屬數(shù)據(jù)庫，基于地形圖、高精度遙感影像圖，建立空間數(shù)據(jù)與屬性數(shù)據(jù)的關聯(lián)，建立權屬數(shù)據(jù)與土地登記薄、業(yè)務管理的關聯(lián)，實現(xiàn)權屬調查權屬登記土地流轉糾紛與仲裁管理檔案管理全部落在一張圖上。實現(xiàn)農村土地管理動態(tài)“一張圖”管理，滿足村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級和市級的土地承包經(jīng)營權管理、統(tǒng)計分析與決策支持服務要求。產品特色可擴展系統(tǒng)采用面向服務架構和靈活的插件式框架搭建，完全符合農村土地承包經(jīng)營權調查技術規(guī)程和農村土地承包經(jīng)營權確權登記數(shù)據(jù)庫規(guī)范，同時增加了便于信息管理與展示的行政區(qū)劃管理和業(yè)務登記過程管理。提供多樣統(tǒng)計分析報表服務，實現(xiàn)業(yè)務定制和可擴展，滿足后續(xù)業(yè)務變化提供快速的熱插拔式的要求。業(yè)務流程影像處理入戶調查底圖制作地塊區(qū)劃成果公示成果核查數(shù)據(jù)整理實地勘驗現(xiàn)場確權登記發(fā)證流轉管理糾紛與仲裁農村土地承包經(jīng)營權權屬調查系統(tǒng)（移動端）任務管理任務的增量更新上傳任務的無線下載任務的備份和恢復任務的創(chuàng)建、刪除9查詢?yōu)g覽地圖數(shù)據(jù)多條件檢索豐富直觀的地圖效果多媒體信息采集和查閱地圖數(shù)據(jù)的空間檢索GNNS導航、定位、輔助采編內置轉換參數(shù)，坐標轉換自動化支持常用的GNSS接口實時衛(wèi)星狀態(tài)顯示、精度提醒支持差分GPS，支持高精度數(shù)據(jù)采集空間數(shù)據(jù)采集支持GPS單點和自動連續(xù)采集支持手繪、坐標方式采集圖形編輯的面積自動計算、圖形自動編號等邏輯支持合并、分割、修邊等高級的圖形處理權屬調查地塊信息采集承包方信息采集信息采錄方便快捷承包地塊信息采集數(shù)據(jù)同步雙向同步，便于協(xié)同調查增量包生成，減少數(shù)據(jù)同步數(shù)據(jù)量集成移動通訊，任務回傳方便農村土地承包經(jīng)營權權屬調查系統(tǒng)（桌面端）主界面工程管理坐標系統(tǒng)方便任意設定依據(jù)標準批量創(chuàng)建圖層支持動態(tài)投影等特性主流外部數(shù)據(jù)導入無損數(shù)據(jù)瀏覽復雜標注，滿足應用要求一鍵透明便于采編默認專題模板，符合制圖要求分幅調圖，方便快捷綜合管理批量導入，提升效率模板下載，統(tǒng)一格式信息錄入，方便快捷符合標準，信息全面圖形采編自動拓撲，保證質量圖形采編，功能強大自動子地塊生成，提升區(qū)劃效率邊界修改，方便快捷界址點、界址線自動生成1234子地塊生成權屬錄入地塊自動編碼，符合規(guī)范鍵盤快速錄入，方便快捷權屬信息自動關聯(lián)共有信息自動獲取四至提取自動化數(shù)據(jù)檢查圖屬一體化檢查，效率高檢查規(guī)則配置動態(tài)化，滿足定制化需要錯誤修改，方便快捷質檢報告，清晰明了審核公示符合標準，信息全面審核公式，內容全面公示圖、公示表、歸戶表、地塊調查表批量輸出，方便快捷合同管理承包合同統(tǒng)一管理承包信息的快速查看成果輸出符合標準，信息全面批量輸出，方便快捷一鍵入庫農村土地承包經(jīng)營權管理系統(tǒng)主界面圖形化管理以圖管流轉以圖管登記以圖管糾紛多樣化查詢方式多種瀏覽定位方式綜合管理（發(fā)包方、承包方）批量導入，提升效率模板下載，統(tǒng)一格式信息錄入，方便快捷符合標準，信息全面農地管理支持GPS導入修改圖屬聯(lián)動，信息全面地塊、界址點信息聯(lián)動查詢?yōu)g覽，方便快捷初始登記登記狀態(tài)清晰明了與調查系統(tǒng)聯(lián)動，支持批量登記補正、登記、領證、換證、注銷業(yè)務全面業(yè)務辦理流程化流轉登記業(yè)務辦理流程化流轉變更歷史可追溯糾紛仲裁糾紛辦理流程化糾紛處理過程可追溯權屬管理權屬管理信息全面圖屬聯(lián)動謝謝

簡介：臨產前準備內容一、個人準備二、物品準備三、證件準備分娩醫(yī)院的選擇做好分娩方式的選擇準備接收新生兒的準備一、個人準備心理準備選擇醫(yī)院與分娩方式醫(yī)院選擇二甲以上醫(yī)院，這些醫(yī)院的實力雄厚，可以為準媽媽提供安心保障；分娩方式自然分娩或手術分娩分娩方式的選擇在國外，是沒有剖宮產的，都是順產。剖宮產跟產鉗、胎吸助產一樣，是順產困難時的一種輔助或補救措施而已。沒有手術指征的，完全沒有必要放棄好處多的順產而選擇弊端多的剖宮產。如果單純只是怕痛、怕辛苦而選擇剖宮產，對孩子也是對自己的不負責任。剖宮產的孩子，得“感覺統(tǒng)合失調癥”機率要比順產的孩子高30孩子表現(xiàn)為學習注意力難以集中，閱讀經(jīng)常出現(xiàn)跳行的現(xiàn)象等。這將是那些為了自己一時少點痛楚的媽媽帶給孩子痛苦。產婦可以自行要求剖腹產嗎國家產科質控中心要求非醫(yī)學指征，盡量不實施剖宮產提倡孕婦自然分娩如果產婦強烈要求，醫(yī)院也許可以進行剖宮產。但剖宮產是一個不小的手術，存在著一定的風險，愈合也比自然分娩慢一些，所以務必三思而行。你最好提前和醫(yī)生商量一下，也許最后你會選擇陰道分娩，此外你還可以將剖宮產作為一個備選方案，這在一定程度上能夠減少你的焦慮感。心情愉悅，睡眠充足，迎接新生命一般臨產征兆出現(xiàn)后，體內會分泌大量的腎上腺素，促使精神變得異?；钴S，有些產婦高度興奮，一天一夜也不能合眼休息；有些產婦卻莫名恐慌起來，擔憂這擔憂那的。其實臨產前準媽媽最大的任務就是放松心情，保證充足的睡眠，保存好體力。個人準備生理準備飲食要求分娩需要大量的體能，分娩前應吃一些快速補充能量的食物。平時不建議食用的碳水化合物能為產婦迅速提供能量，如巧克力、果汁、糖水等。不宜吃油膩、蛋白質過多、難消化的食物。分娩過程中消耗水分較多，臨產前可以吃含水分較多的半流質軟食，如面條、大米粥、雞蛋羹等。產婦如果宮縮很強，太過疼痛不能進食，可以輸入葡萄糖、維生素來補充能量。中醫(yī)學認為，臨產前在飲食調節(jié)上應采取利竅滑胎的方法，這對于促進分娩、縮短產程、減少產痛都能起到一定的作用。如冬葵葉、莧菜、馬齒莧、牛乳、蜂蜜等。不同產程的飲食安排自然分娩一共分為三個產程。順產第一階段子宮頸擴張。第一產程持續(xù)的時間較長，宮縮引起的陣痛讓孕婦不能好好休息，影響孕婦的正常進食。接下來的分娩中要消耗大量體能，所以產婦必須補充能量，這個時期應選擇包子，稀飯、清蛋糕這種柔軟、易消化的食物。每次不必吃太多，要少食多餐。順產第二階段胎兒娩出。第二產程子宮收縮頻繁，強烈的宮縮會壓迫胃部，引起嘔吐。加上疼痛加劇、消耗增加，更需要補充一些能迅速被消化吸收的高能量食物。此階段的產婦應盡量在宮縮間歇攝入一些果汁、藕粉、紅糖水等流質食物。巧克力這種高能量的食物也能快速補充體力，幫助胎兒的娩出。順產第三階段胎盤娩出。第三產程時間較短，一般不勉強準媽媽進食。如果產程延期，可以補充糖水、果汁等以免脫水或體力不支。臨產前可以吃桂圓嗎桂圓具有益心脾、補氣血等滋養(yǎng)補益作用。孕婦是不宜吃的，因為懷孕后，陰血偏虛、陰虛則滋生內熱。食用桂圓易出現(xiàn)漏紅、腹痛等先兆流產癥狀。尤其孕早期，桂圓是一種“禁果”。分娩時要消耗較大的體力，這個時候喝桂圓湯，對增加體力、穩(wěn)定情緒、幫助分娩有一定的好處。生理準備適度運動，勞逸結合注意休息堅持做產前運動，練習分娩動作，增強身體抵抗力臨產前失眠影響大嗎越接近分娩越緊張是正常的，偶爾失眠也是因為太過興奮導致。分娩是一個非常耗體力的活，如果沒有休息好或吃好，對準備順產的準媽媽來說的確有很大的影響。臨產前一定要多休息，就算睡不著也應該多躺在床上閉目養(yǎng)神，盡量采用一個能完全放松的姿勢?？梢宰鲆恍╄べど煺惯\動或散步運動，幫助自己安神。臨產前準媽媽最大的任務就是照顧好自己，保存好體力。產前運動散步散步是最適合孕婦的有氧運動，也是最容易辦到的事情，它不受場地、時間的限制，而且可以持續(xù)整個孕期。特別是孕10個月的孕婦經(jīng)常散步對以后的分娩大有幫助孕期散步的好處孕婦經(jīng)常散步，可以松弛神經(jīng)，消除大腦疲勞，穩(wěn)定情緒，保持心情愉快；散步會使孕婦血壓、脈搏、呼吸、消化液的分泌處于相互平穩(wěn)的狀態(tài)；有節(jié)奏的步行，可以使腿肌、腹壁肌、心肌加強活動；孕期散步的好處還可以改善胎盤的供血量，有利于孕婦和胎兒的健康；特別是在孕晚期，散步還可以幫助胎兒下降入盆，松弛骨盆韌帶，為分娩做好準備；提示散步時，準媽媽最好邊走動邊按摩，邊和寶寶交談，效果更佳。孕期散步注意事項運動時間可以選擇上午9～10點左右，或者晚飯前后。上午的話不要選擇大清晨，宜選擇太陽已經(jīng)出來但還不十分強烈的時間。運動強度每次30分鐘左右，每周1～2次。要穿寬松舒適的衣服和鞋。適應后可以適當增加一些爬坡運動，主要根據(jù)自身狀況決定，不要使自己產生明顯的疲勞感。運動環(huán)境以綠色環(huán)境和新鮮空氣為最佳，可以選擇一些人不是很多的公園、小區(qū)、林蔭道、花草地等，周圍沒有太大的噪音、灰塵污染、有害氣體排放、不良輻射源等。如果周邊沒有這樣的場所，也可以選擇車輛相對較少的街道。陪伴人員散步時最好有家人陪伴，丈夫陪同一起散步是最好的。不僅能防止各種意外狀況，也能讓孕婦的心情更恬靜愉快。產前運動瑜伽1頸部放松運動腳踝交叉舒服地坐著或者跪著，放松肩膀，感到下半身向地面釋放；把頭向前低下來，輕柔地呼吸，感覺頸后部的伸展運動；然后，慢慢地將頭轉到一遍的肩膀，向右轉圈；如果覺得脖子很緊或比較脆弱，暫停一下，呼吸然后呼氣釋放壓力；下顎、肩膀和膝蓋保持柔軟，頭部持續(xù)轉圈后，可以改變方向。2雙腿分開向上抬手在感到舒適的范圍內，盡量大幅度展開雙腿以自己的坐骨前面為中心，脊柱伸直、拉高；伸展腳后跟，膝蓋放松，享受雙腿后部伸展的感覺；指尖接觸地面，肩膀放松，胸部打開；呼吸時集中精力打開動作，讓上身變輕，擴張肺部。提示在孕期，當你感到呼吸微弱、急促時，做這一動作會大有幫助孕晚期的孕婦還可以游泳嗎游泳對于懷孕4個月以上的健康孕婦來說，就像散步、做操一樣，都是比較好的鍛煉方式。但是懷孕8個月以上的孕婦不再適合游泳，因為此時腹部迅速增大，體重明顯增加，行動也會變得遲緩吃力，在游泳池活動難免會發(fā)生意外。二、物品準備寶寶的用品媽媽的用品待產包的準備時間寶寶的用品尿布、紙尿褲、小毛巾、大毛巾、清洗用具、奶瓶、奶嘴、奶瓶刷子、衣服、褲子、帽子、代乳品。根據(jù)季節(jié)，準備小包被或小毛毯特別提醒準備前，最好向剛剛生產的新媽媽請教，如果是同一家醫(yī)院生產的更好，不要完全依照婆婆、媽媽輩的意見準備，時代不同差別也會很大。媽媽的用品日常服裝、拖鞋、哺乳式文胸、防溢乳墊、加長衛(wèi)生巾、產婦墊、清洗用品、吸奶器、帶吸管的杯子、營養(yǎng)品特別提醒入院時最好帶一個輕便的包，把孕婦保健手冊，錢包等常用的東西放在里面。待產包的準備時間準備待產包的時間可以根據(jù)自己的情況而定，有些準媽媽6、7個月就開始準備了，有些可能到了臨產才著手準備，也有些準媽媽不會刻意準備待產包。準媽媽在進入妊娠7個月后就要準備待產包，這樣就可以避免因突發(fā)狀況臨時入院而搞得手忙腳亂了。三、證件準備孕產期保健手冊（一卡通）或病歷、準生證（有的在一卡通本內）、各項化驗單、各項檢查報告單等。夫妻雙方身份證及復印件。謝謝

簡介：臨床常用檢驗檢查的準備與配合臨床檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，檢驗結果也可以反映正常生現(xiàn)現(xiàn)象和病理改變，同進還和其他臨床檢查相配合，對觀察病情和確定診斷有重要的意義，為了保證各種檢查檢驗及時準確的進行，在臨床工作中，掌握好各種檢查檢驗前的準備工作就非常的重要了。學習目標與要求掌握臨床常見檢驗檢查的準備與配合掌握臨床常見輔助檢查注意事項掌握胃鏡、腸鏡檢查前準備，檢查后護理與觀察臨床常見檢驗檢查的準備與配合實驗室檢查護理配合護士應根據(jù)醫(yī)師開具的檢查項目，對患者進行必要的準備，如血糖、血脂、肝功能等生化檢查，要求空腹采血，因此護士應指導患者禁食8小時。合理正確采集檢驗標本，如為感染性心內膜炎患者采集血培養(yǎng)標本時，應在抗生素使用前或停用抗生素27天后每隔1小時采血，連續(xù)3次，每次采靜脈血1020ML。臨床常見檢驗檢查的準備與配合實驗室檢查護理配合合理處理標本，如動脈血氣分析標本應使用肝素抗凝、采得的血標本注射器應刺入軟瓶塞以隔絕空氣。及時送檢標本，如血培養(yǎng)標本、動脈血標本采血后應立即送檢。臨床常見檢驗檢查的準備與配合常見檢驗前的準備采集人體的部分血液、體液（胸水、腹水）排泄物（尿、大便）分泌物（痰、鼻腔分泌物）嘔吐物或組織等，護士應該掌握正確的標本采集方法，防止由于采集方法不正確而影響檢驗結果的準確性。臨床常見檢驗檢查的準備與配合標本采集的原則一、按醫(yī)囑采集標本在醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士應該做好檢驗前的準備工作，按照檢驗目的選擇相對應的試管，并貼好標簽（或在試管上寫好科室、床號、姓名）。有配血的病人標簽上除了科室、姓名、住院號外還要注明抽血日期、時間，抽血護士簽名。臨床常見檢驗檢查的準備與配合標本采集的原則二、采集前做好評估工作評估病人的病情，檢驗目的，合作程度，選擇合適的采集方法。三、認真做好核對和解釋工作采集前要認真核對申請項目，如病人的姓名、年齡、住院號等，向病人和家屬解釋留取標本的目的和要求，使其消除顧慮，以取得病人的合作。臨床常見檢驗檢查的準備與配合標本采集的原則四、正確采集標本1、采集方法采集量和時間要正確，以保證標本的質量，如做尿妊娠試驗時，要留晨尿。因為，晨尿內絨毛膜促性腺激素含量較高，以準確獲得陽性結果。2、及時采集，按時送檢標本不可放置過久，以免影響檢驗結果，特殊標本須注明采集時間。臨床常見檢驗檢查的準備與配合標本采集的原則五、培養(yǎng)標本的采集應在病人使用抗生素前采集，如已使用，應在檢驗單上注明，采集時嚴格無菌操作，應該放在無菌容器內，不可注入防腐劑、消毒水及其他藥物，培養(yǎng)基應足量無混濁及變質，以保證檢驗結果的準確性。臨床常見檢驗檢查的準備與配合動脈血的采集1、選擇動脈選擇合適的穿刺部位，多用橈動脈（穿刺點位于前臂掌側，腕關節(jié)上2CM動脈搏動最明顯處）和股動脈（位于腹股溝韌帶下一橫指動脈搏動最明顯處，距股動脈內側05CM處為股靜脈）。2、消毒的范圍要廣＞5CM，采血后按壓的時間要長＞5分鐘。3、血氣分析時要防止空氣混入，避免誤入靜脈，用一次性血氣針或者含有肝素充分浸潤針管壁的注射器。臨床常見檢驗檢查的準備與配合注意事項1、生化檢查，通知病人空腹采血，以免影響檢驗結果。2、嚴禁在輸血輸液的針頭采血。3、計算好采血量，一般血培養(yǎng)采血510ML，細菌性心內膜炎的病人采血需1015ML，以提高陽性率。4、同時抽取幾個項目的血標本時應先注入干燥試管，其次是抗凝管。臨床常見檢驗檢查的準備與配合注意事項5、按照檢驗目的選擇正確的試管，抗凝管抽血后要充分搖勻，輕搖56次，如查糖化血紅蛋白用血常規(guī)管（紫管），糖化血清蛋白用生化管（黃管），查血沉用黑色細管，普通細菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)用灰色蓋的培養(yǎng)瓶，壓氧菌培養(yǎng)用橙色蓋的培養(yǎng)瓶等，可參照醫(yī)院臨床檢驗項目一覽表。臨床常見檢驗檢查的準備與配合注意事項6、給患者抽血查甲功七項時忌用碘酒消毒，以免影響檢驗結果。7、熟悉檢驗項目所屬化驗單，如全為紅色為急查單，必須立即用檢。臨床常見檢驗檢查的準備與配合尿標本的采集1、尿常規(guī)一般是檢查尿液的色澤、透明度、尿蛋白、細胞、管型等等，要叮囑病人晨起留取，一定要足量（尿標本杯的34，不可將糞便混于尿中，月經(jīng)期的女病人不宜留取尿標本，昏迷或尿潴留的病人可通過導尿留取標本。2、24小時尿標本一般是晨起7時至次日晨7時。3、12小時尿標本一般是晚上的7時至次日晨7時。4、及時的送檢。臨床常見檢驗檢查的準備與配合中段尿的留取方法按導尿術的要求清潔、消毒外陰，囑病人自行排尿，棄去前段尿，用無菌標本杯接取中段尿，蓋緊蓋子，寫好標簽，注意無菌操作。臨床常見檢驗檢查的準備與配合痰標本的采集1、常規(guī)標本的采集囑病人晨起后清水漱口，以除去口腔中雜質，然后用力咳出氣管深處的痰液，盛于清潔容器內及時送檢。（10點之前）2、留24小時標本要注明起止時間，不可混入唾液、漱口水、鼻涕等。臨床常見檢驗檢查的準備與配合咽拭子標本的采集1、做好解釋，囑病人張口發(fā)“啊”音（必要時用壓舌板），用棉簽蘸無菌生理鹽水以敏捷而輕柔的動作，擦拭了兩側腭弓及咽、扁桃體上的分泌物，做真菌培養(yǎng)時須在口腔潰瘍面采集分泌物，然后及時將棉簽插入試管中，塞緊送檢。一個新病人入院，一堆檢驗檢查單子，我該怎么辦實驗實檢查血液、痰、尿、糞等輔助檢查1、影像學檢查B超、X線（CR、DR）、CT、MRI等。2、內鏡檢查胃鏡、十二指腸鏡、結腸鏡、纖支鏡等。3、其他檢查心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、肺功能、腦電圖等。歸類整理、合理安排了解檢查檢驗目的，根據(jù)病情、診療需要進行合理安排（必須立即檢查還是可暫緩）了解特殊檢驗的特定檢查時間，安排采血分清哪些需要預約，哪些不需要預約很重要護理配合要點了解目的告知檢查流程檢查前的準備物品、狀態(tài)、心理檢查過程中的配合檢查后的注意事項“我該去哪兒”X線、CT、MRI去放謝科醫(yī)技樓一樓B超、心電圖去B超室醫(yī)技樓一樓血液、痰、尿、糞等去檢檢科醫(yī)技樓二樓胃鏡、腸鏡去胃鏡室醫(yī)技樓二樓常見放射檢查前后注意事項普通X片1、懷孕初期與備孕者慎做；2、暴露被檢部位，去除被檢部位衣物、發(fā)夾、飾物、敷料、中藥膏乖；3、配合體位擺放呼吸。靜脈腎盂造影、胃腸腎盂造影1、當天早晨空腹，腎盂造影、鋇灌腸檢查前一天需要使用瀉藥，排空糞便；2、檢查后多飲水。常見放射檢查前后注意事項CT檢查前后注意事項1一般平掃不需要禁食，要求病人去除關鍵部位飾物、藥膏，余無特殊要求。2、腹部檢查之前不能做其它造影檢查，尤其不能用鋇劑行消化道造影，以免腸內殘留的造影劑形成偽影，影響CT圖像質量。3、CT增強，是從靜脈注入水溶性有機碘，再進行掃描，可以使某些病變顯示更清楚。你的患者被拒絕了嗎放射科護士告訴我們的注意事項行CT增強前了解患者病史及一般情況詢問過敏史，嚴重多種藥物過敏者不宜做，防碘劑過敏；甲亢、哮喘、懷孕是禁忌；嚴重心肺功能不全、腎功能不全慎做；CT增強者檢查前空腹3小時，但可以進食少量流質、水，切記降壓藥照常服用，最好把血壓控制在14090MMHG以內，如果病人血壓超過160100MMHG，放謝科會拒絕行增強檢查，所以檢查前給病人測血壓。你的患者被拒絕了嗎放射科護士告訴我們的注意事項上腹CT檢查要求空腹8小時；前列腺CT需要留尿；告訴病員檢查后多飲水，以促造影劑排出（放射科護士建議100MLH連續(xù)2天）常見放射檢查前后注意事項MRI檢查注意事項1、了解病史體內有無金屬支架、起搏器、義眼；女性盆腔、腰椎MRI要了解有無放環(huán)。（支架放置半年以后方可行MRI，金屬支架不可做MRI，鈦合金可做；盆腔有放環(huán)一般均不能做）2、前列腺MRI排空尿3、檢查前告知病人去除所有金屬物件（手機、手表、首飾、金屬鈕扣、女性胸罩）4、檢查時間比較長，煩燥、危重、不配合患者不宜。5、身上背有其他儀器設備切不能行MRI，以免損環(huán)儀器；胰島素泵不易發(fā)現(xiàn)，病區(qū)護士檢查前及時取下。B超檢查注意事項1、需要空腹的檢查檢查上腹部，如肝、膽、胰、脾等，通常在前一日晚飯后開始禁食，次日上午空腹檢查，以保證膽囊、膽管內膽汁充盈，并減少胃腸道食物和氣體的干擾，否則檢查結果可能會受較大影響。（超聲科醫(yī)生如病人因特殊原因少量飲水服藥可允許）2、需要憋尿的檢查檢查盆腔、膀胱、前列腺、子宮、附件、早孕等，需充盈膀胱。可在檢查前12小時喝水10001500毫升，喝水后不排尿，使膀胱充盈以利于檢查。懷孕3個月以上者無需特殊準備，但妊娠中晚期疑有前置胎盤者，仍需飲水充盈膀胱后再做檢查。心電檢查方法常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，是臨床分析病情，確立診斷，判斷療效重要的客觀依據(jù)。動態(tài)血壓記錄24小時血壓，可以實時記錄血壓值，準確、實效幫助醫(yī)生診斷高血壓，剔除假性高血太，有效制定治療方案，藥物評價，平穩(wěn)地控制病人血壓。心電檢查注意事項DCG注意事項1、檢查前告知病人盡量穿全棉內衣；2、檢查期間宜動不宜靜，盡量按日常活動狀態(tài)，住院病人建議散步、爬樓梯；3、皮膚宜干不宜濕，潮濕可導致電極脫落或與皮膚接觸不良；檢查日避免洗澡、游泳；4、宜記日記，將24小時內身體不適和運動時間詳細登記，就可找出此時間段的心電圖看有無變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)；5、告知患者佩戴期間嚴禁自行打開儀器、移動電極、自己除去導線等，出現(xiàn)異常聯(lián)系醫(yī)生處理。心電檢查注意事項ABPM注意事項1、告知病人檢查期間白天每15分鐘測一次血壓，夜間每30分鐘測一次血壓，袖帶充氣期間保持被測手臂靜止狀態(tài)。2、不要隨意自行去除袖帶，自行終止檢查，避免數(shù)據(jù)丟失。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡是應用最廣、進展最快的內鏡檢查，通過檢查可直接觀察食道、胃、十二指腸炎癥、潰瘍或腫瘤等的性質、大小、部位及范圍，并可進行組織學或細胞學的病理檢查，以及鏡下治療。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡前準備1、檢查前禁食、禁水、禁藥68小時，胃排空延緩者適當延長禁食時間；有幽門梗阻者應檢查前23天進食流質飲食，檢查前一天晚上應抽盡胃內容物，必要時洗胃，檢查前三天內不宜作鋇餐檢查。2、作活檢和息內摘除術者停服阿司匹林、波利維等抗凝血藥1周；3、糖尿病人檢查日禁食，暫停服降糖藥或注射胰島素，監(jiān)測血糖，告知如有頭暈、饑餓感、出汗等低血糖癥狀及時聯(lián)系醫(yī)護人員，可給予靜脈滴注葡萄糖。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡檢查后護理1、檢查后病人咽喉部麻醉尚未消退，囑其不要吞咽唾沫，以免嗆咳。不要反復用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。2、檢查后2小時能飲水，進食溫涼流質，當天進食清淡半流或軟食，避免過熱飲食。行內鏡下治療如摘除息肉、異物取出者遵醫(yī)囑進食。3、檢查后幾天觀察病人有無消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，叮囑患者檢查后注意大便顏色，發(fā)現(xiàn)嘔吐發(fā)熱、腹痛等不適及進處理。謝謝聆聽

簡介：麻醉前病情評估與準備PREANESTHETICEVALUATIONPREPARATION迂戚笑掣墓悉翔蜂湃惹她混臀嘉看茨德里姑犁啦呆依涼拂饋拓孽艱躍唾揖麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備引言麻醉前病情評估與準備重要性登勻糾帽綁跋遺掌寶嘉歇試已磐漏辦屆吞立責煉醉恰鎊行亨荒磨溫騎小跳麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備外科學里程碑頁錠晌鄭端敝措逐覓墅欣檸燴栓哩筆磨酌寅毫歐娘靳整垮醬界匆舜銷蕭遷麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備記住幾個基本概念麻醉危險性病人承受能力手術復雜性鐳缽兇仔驕樂朽攘捂雖皖抽仗梯犢妻仕犁玉鵝挽嬰皆獺鞘伐否劫沒道恿勁麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉危險性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量半數(shù)有效量）對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無痛→術中生理機能監(jiān)測與調控伍悅候瞞酋佐咋聊吳叉笛螞錯黑填耘硫恢陜彎贅錄移適諺潛卉曳華核瑞哥麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備病人承受能力老齡化20歲VS80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病冠脈搭橋瓣膜病換瓣肺氣腫肺減容手術心肺肝腎晚期器官移植仲抹悟推至誤北浙俄晰圭挫抓涸醇串蹭己宰數(shù)輩根譽番對混掣畝免充淺賄麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備病情和手術的復雜性普通外科手術－合并嚴重內科疾病復雜手術的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道入院30MIN內造影發(fā)病6HR內手術深低溫停循環(huán)冠鋅疫兇店咋陌浴爺吭諄岔釜洗名匡誘撕夫盒豌式妓炭烯宜墟戍擰磋淤巢麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備幾乎無手術禁忌證麻醉風險增加OFFPUMPCABG咯爾棉玄芋謝社瞄刻燎殆隘隅貪渦莎任遠繪熏吼迄張繭牧救奪蔡場沖轍古麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉學的發(fā)展極大的推動和保障了外科學的進步“只有小手術，沒有小麻醉”美國從法律上將手術室內“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生罐石迅棉冉倒卡感柳汕蕩左浪痘尸汾缺嘶攤趾憶序彭場獻箕幫氦舒團闖淄麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前準備目的確保病人麻醉和手術中的安全減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率從蝕巋匣幟湃闊控警茅殉情贊三樂哆探微扼瑞息敗伙燒警苞迢術蒸繪屆儀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備第一節(jié)麻醉前探視與檢查隔霜久料跑豁符貓哎篩頻枕神不求寧第療狄庚脫括銳廳來碳鈍隱陣孿劃贊麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前探視與檢查復習病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查到蘇濃障演膜向逢氮幽兜醒紊鹿層素辱站棟量憾亂錯閥蒜境河嚙冒溪揉鐮麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前訪視流程外科疾病和手術方式術前一天訪視病人復習病歷－并存內科疾病各項檢查、化驗詢問病史、體格檢查風險判斷著瀝澤賽收帶位歷蠱鍬鞠雞氦癬糾藤峽潛刊惦襯配林黨勿業(yè)敞咸饒象必瓤麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備風險判斷－結論手術禁忌證VS手術麻醉風險判斷功能－好VS壞高危、中危、低危研凳潭譬宏稽仲舍虞貉孟你奴啤竟蝸蔚銀菱靡婚志許摹酮啄姜崖吧再手威麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前準備常規(guī)術前完成必要的檢查血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項、HIV全麻病人應拍胸片如并存心、肺等內科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查胸片、動脈血氣、肺功能、心功能、必要的?？茩z查和會診標告外捍舵逛挪藻戎汗渙多啃鍘蕭毅秉虎辱害驗官椰秧謀磚繼提梢徑胃籃麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS心電圖年齡＞50歲心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^去）高血壓糖尿?。挲g＞40歲）呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線手術類型或侵入性活動性心臟病或心肌梗死充血性心衰史有癥狀或6個月內有急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病有癥狀的顯著吸煙史心胸、大血管、大型腹部手術血紅蛋白HCT新生兒、老年人、貧血史、出血異常、腫瘤、血液病、化療矣嗽賊答懷佬叢泄尸泌予孔嘿卡郡回軍涂粱榆伯犀背屁太戚戊揩氮瘓磨梁麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS全血細胞計數(shù)血液系統(tǒng)異常血管手術、化療凝血試驗出血異常肝、腎功能不全抗凝治療血管手術失血量大的手術血清電解質腎功能不全利尿劑、糖尿病內分泌紊亂嚴重心率失常史地高辛、大血管手術灶誕鹽信葛歧止膿敖炯羅姓勤妨柏耽桃付采憾話勵痕掉拼懷睡細漬糯繼寇麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS血糖糖尿病高齡（＞60歲）行中大型手術類固醇、肥胖顱內手術或心臟手術（搭橋）肺功能嚴重反應性氣道疾病嚴重慢性阻塞性肺疾病脊柱側彎、手術類型和侵入性妊娠檢查不確定的妊娠史病史提示目前懷孕尿液分析泌尿系統(tǒng)癥狀假體移植、泌尿科手術淘彩苯柏鉑準輥鍵錄塢圾皆望顧嬰診塢搞沏押封嫡段豹蛔廷速疥感臺艙撻麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備第二節(jié)麻醉前評估與用藥礬攀素塊列琴翔扛窄毒薦當氯莽拌杠撰盡肇棱伏撇版咨此爹顆袒懊贅蠢吾麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備ASA病情分級Ⅰ級無全身疾?、蚣売休p度全身疾?、蠹墖乐厝砑膊?，活動受限但能代償Ⅳ級不能代償?shù)娜砑膊。瑢ι斐赏{Ⅴ級瀕死病人，不管是否做手術都超不過24H急診加“E”見沁瑯悸燙道禁朵瀝照曬冠括漬錢丘閣嬰悼辨惦給號榨泛學看菠妄嚎夸巫麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前準備精神狀態(tài)準備胃腸道準備膀胱準備口腔準備治療藥物準備盡可能將術前機體狀態(tài)調整在適宜水平蛹賜箔偏壯里苯荊爹靠家漫敘集蹭繳避闡禾爪體潮械濁煞匪忌渙循啥訝焙麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備全身情況準備改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂停止吸煙術前思想準備增強體力活動，改善心肺儲備功能增加對手術的耐受能力尹星古梧摯戎粱焚殷念鵬促俱淡戌夠遂鹼雷犯醚摸秀釉榨菌遠妄掖蒼很掖麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備胃腸道準備禁食、水規(guī)定術前12H禁食8H禁水小兒禁水有爭議飽胃處理忱虞桌坊撕艦揩限胸烽考刻部值妮嘴駛暈懈譜舀很愉氰榔瓦哩徐秩沁葵違麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備治療藥物準備不主張術前停藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥（Β阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥術前停藥單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥幌精附言擺越辨橇痛犀涌樂蘆鈉瑣孵即九疚偏遣深費蔚訊詹遁耳疇嫂仙耀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－呼吸系慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質激素、支氣管擴張藥（Β2擬交感氣霧劑）改善呼吸功能－呼吸訓練氧療提高病人運動能力和耐力愧組坎追樞陪俗窺澆剖筑銻睬頰煙蔣加臘批艷貫畔呈恍庫撾由瞪喚錫由啦麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－呼吸系困難氣道MALLAMPATI氣道分級腳慨范瑯賣訃露勤惦懂恬呼奎葉否戊郝點杯槳幻褒葛枝彤雪緩攣蔥統(tǒng)靜汾麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備782019經(jīng)口腔明視插管術辭藹丑掐漫伊鴨試絆磨班寧愚怯凱歇菲翼羊竹邱苫垃娠汛酚水仁櫻溉唬壤麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－心血管系心臟病人行非心臟手術的麻醉先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險性、致命性了解病生理、血流動力學改變心功能評估與改善瘋端榴汰艷爐卜氰扮癱蘸坤先造稍圃辜崔殖例莽耍侍枯撂烙繳麗江省睜眉麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－肝功能不全保肝治療大量腹水麻醉藥對肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結合量減少凝血機制櫥澡跌蓄戒蓑破究焙靜擔疙映柬牌弊瞧甄棲難守焚陀靳衛(wèi)總萍鼎拴淫叁基麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備終末晚期肝病肝移植呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、電解質紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病雙槐論嚇勿耪眼猜遺渤濫盎后蔡沃贊桓哲拱卯曝糟鎢輔靶車詐慕場宰憑炔麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－腎功能不全慢性腎?。哐獕?、貧血、心包炎、凝血機制異常、代謝內分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對腎臟的影響血液透析陣賀聳粹增娠鎂霓庶梁免檀哇歐輥品帚蕭杰恐顆跡玲驗霉再伊譚釘咬澤窿麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備特殊病情麻醉前準備－內分泌甲亢糖尿病嗜鉻細胞瘤手術死亡率500角詣跑跡求螢鋸韋祥妄作聚壩徒尉市湛摔笑柜掙剝綸姨侯涵堤懊狽巍寓漢麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備危險因素和圍術期死亡率RISKFACTSPERIOPERATIVEMTALITY危險因素院內死亡率（）年齡＞8058缺血性心臟病29心肌梗死＞1年40＜1年77充血性心衰90慢性阻塞性肺疾病50腎衰59糖尿病21急診手術28手術時間＞300分鐘49大型手術31NENGLJMED19963351713改單版告捧報幟鍍屎柄庇疚伎柏級爭懾熄馬掠扔嵌勵哭猜杰準慣斑歪蛙兩麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前用藥（PREMEDICATION）目的鎮(zhèn)靜減輕焦慮，利于誘導平穩(wěn)鎮(zhèn)痛減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用知練簽振邢窖債裁樟涅越擲默察查宵醇豢茂顫勞鹽帚萬悄團次壘但吞礙悉麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備遺忘（AMNESIA）逆行性遺忘（RETROGRADEAMNESIA）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（ANTEROGRADEAMNESIA）不能再儲存新獲得的信息四擂益雨輝娜猛儈看羔鼻億榆紡臨只歲獻花梆命粗鑄哆網(wǎng)岔摘盎攆味葡距麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備咪唑安定順行性遺忘無逆行性遺忘不影響短期記憶影響長期記憶保護病人減少心理創(chuàng)傷保護醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉（AWARENESS）欠外遂每仿乏冀述卵氏女咀蝸蠶奸箕壬揍雇左羚戎喳狀雕違瘍凳盈猿威吧麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備全麻中知曉發(fā)生率國外全麻為013心臟、產科1國內全麻為15～2心臟手術6膊餾鑒漱沛碴碾薯釀教胺惰揮雪抨肥筒膩弄擁瘋墨忻冤錨唆試李編頃匙媽麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備USA2003全身麻醉下術中知曉發(fā)生率的調查MULTICENTER19576例美國每年20000000例麻醉013的知曉發(fā)生率意味每年有26000例每周有500例病人術中發(fā)生知曉期崩基磺脂環(huán)庭囑辱仁醇銑梧筍墨第肩瞥甲嫌泄找罕除提毒幀曬敘期故責麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備全麻中知曉RECALL感覺到腿上在做手術，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術在進行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術什么時候可以做完，但說不出話總政苗牽支紳竟肇傾淀疹山醇就安荒京刨供名鈔覺快誘渣壩緝轅臂映揩伴麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉中知曉導致POSTTRAUMATICSTRESSDISDER3050發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題SERIOUSEMOTIONALMENTALHEALTHPROBLEMS細煤炭叫赴屜面約理匹風補放棲訃驅底淡價沿尚籍精思素現(xiàn)汽牽抖晨武圾麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備在墨爾本一個8歲的男孩手術后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關。一年后再次行頭頸部手術時，他對麻醉醫(yī)生說“CANYOUMAKESUREYOUTURNOFFMYEYESDURINGTHENEXTSURGERYBECAUSEIHEARDEVERYTHINGDURINGMYLASTOPERATION?！鼻嫘g入族做肋柳纓袒遮芒臘轉蜘判癢概棲陵瑣娶琴氣欠劍忍廂琳夾孕氧雇麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥咪唑安定、安定催眠藥巴比妥類鎮(zhèn)痛藥嗎啡類抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥非常規(guī)用聰樓亢腮齲巴令去匿渦幽狄筑踐冶熾汐忙糜姚類詣他迪域轉墊擎絕襯粥橙麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備第三節(jié)麻醉方案制定占絲秸屈意吹哪瑤翼猖伏皮噴嗽廖村仁信紅犢虎核擅庚唱漠權裹瓦獻遙琶麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉知情同意書麻醉醫(yī)生是手術室的船長比內科醫(yī)生熟悉外科手術時的病理生理特點熟悉麻醉藥理的特殊性有權決定推遲和停止手術悄顴撲挺懾癱太勘陪鋁助匆革壽白鹿敏夜童儡舅聶睛痕黑帛票寇憨義挾寶麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備制定麻醉方案和監(jiān)測項目原則滿足手術需要保障病人安全RISKBENEFITCOSTBENEFIT科學＋藝術能力和個人熟悉的方法核祟涵撩活紫碌懂牽角漚司玫綜燴訓朗灑可經(jīng)豐溢夫伐浙蛾熊劈文劍甸藏麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備第四節(jié)麻醉器械和麻醉藥品準備族儲確萎食葛六篡冰特鈕籬暫丁忱灼然腿偽菱鍘躥淚蓬逛妝參柄糾貸抽笨麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉器械－麻醉機準備麻醉急救吸氧人工呼吸致死縫汞楓因蘑捎針鏡忱聞巾粳閨踩參缺蛛累屢捎椰衰蜒爸罪溢稗酌蓮云墑校麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉器械－監(jiān)護儀ECG血壓（無創(chuàng)、有創(chuàng)）SPO2ETCO2體溫尿量CVP肺動脈漂浮導管肺功能客騙垮毋痰諾淳諱舷簾潤毒校防路憂殲擅蒸飯窗膘佃含殉券佰姥脊悸派固麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備麻醉藥和急救藥品準備開放IV麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術－特殊用藥棘鈾樹昔急彩崖乏桅煤孺庫涵貶秋銻罩謾翼瞞鈴佯汽塌補竅整炎統(tǒng)贛舀紀麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備小結認識麻醉前病情評估與準備的重要性了解麻醉前訪視與檢查的流程對麻醉前準備的特殊性有初步概念掌握麻醉前用藥原則屢墓穎氟親陽釉導倆瓤溝忘條亨薩繃爛勘氯蟬草勇貸瞬擯酬漫狗捎琵匝竭麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備謝謝希望不要在手術中出現(xiàn)這種場面畔卵餌眩頒嘿寄詣俯肉押由誕坯螢籽歡眼冒皚腸午洼怨碎項愚壓趣竣流調麻醉前評估與準備麻醉前評估與準備

簡介：結腸鏡檢查前腸道準備及術后指導黃華20181018定義結腸鏡檢查是利用一條長約140CM可彎曲，末端裝有一個光源帶微型電子攝影機的纖維軟管，由肛門慢慢進入大腸，以檢查大腸部位之病變，腫瘤或潰病，如有需要可取組織檢驗或行大腸息肉切除。腸鏡檢查適應癥1、不明原因的下消化道出血；2、不明原因慢性腹瀉；3、不明原因的低位腸梗阻；4、疑大腸或回腸末端腫瘤；5、大腸息肉、腫瘤出血等病變需做腸鏡下治療；6、結腸術后及結腸鏡治療術后需定期復查腸鏡者；7、大腸癌普查。腸鏡檢查禁忌癥1肛門、直腸嚴重狹窄、肛周膿腫、肛裂；2急性重度結腸炎，重度放射性腸炎；3腹腔內廣泛粘連者4癌癥晚期伴有腹腔內廣泛轉移者5急性彌漫性腹膜炎；6嚴重腹水、妊娠婦女；7嚴重心肺功能衰竭、嚴重高血壓、腦血管病病變、精神異常腸道準備方法1、口服腸道清潔劑2、清潔灌腸口服腸道清潔劑現(xiàn)狀國內口服腸道清潔劑種類眾多缺少統(tǒng)一的規(guī)范；腸道準備的方法不統(tǒng)一；根據(jù)臨床醫(yī)生各自經(jīng)驗選擇，隨意性較強口服腸道清潔劑存在不良反應的風險患者個體因素清潔劑使用不當常用口服腸道清潔劑甘露醇能短時間內排空結腸的糞便不引起結腸黏膜的改變不會引起患者不適，依從性好不導致水電解質的紊亂價格適中理想的腸道清潔劑標準口服腸道清潔劑禁忌證無法自主吞咽（可嘗試鼻飼胃管）回腸造口術重度炎癥性腸病或中毒性巨結腸意識水平降低某些成分過敏消化道梗阻或穿孔腸道或胃潴留口服腸道清潔劑的選擇聚乙二醇制劑舒泰清安全性好，適用人群廣電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者可服用嬰幼兒首選用藥口服腸道清潔劑的選擇聚乙二醇制劑的不良反應最常見腹脹、惡心和嘔吐罕見過敏性反應如蕁麻疹由于PEG是等滲配方，不會明顯影響水和電解質平衡，電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，因此也是孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選用藥口服腸道清潔劑的選擇磷酸鈉制劑飲水量少，口感好，患者依從性好在聚乙二醇或鎂鹽制劑無效或不可耐受的情況下，健康患者可選用以下患者慎用年齡小于18歲或大于65歲；確診或可疑炎癥性腸?。宦阅I病、電解質紊亂充血性心力衰竭、心律失常、長期高血壓病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿劑、NSAIDS的患者口服腸道清潔劑的選擇甘露醇價格便宜，國內仍有少數(shù)醫(yī)院使用；不良反應高滲、易致液體丟失，水電解質紊亂；胃腸道不適明顯；有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；腸內被細菌酵解產生爆炸氣體甲烷和氫氣，禁用于高頻電治療番瀉葉某些基層醫(yī)院仍使用，但不建議單獨作腸道準備用；不良反應腹痛、腹脹較常見，有時會致腸黏膜的炎癥改變口服腸道清潔劑的用法聚乙二醇預約次日上午夜間11001200預約當日下午清晨06000700復方聚乙二醇電解質散兌于2000ML水中，按2小時合理分配，前30分鐘飲用1000ML，隨后20分鐘飲用250ML，共4次?？诜c道清潔劑的用法磷酸鈉鹽預約次日上午夜間11001200第1盒清晨06000700第2盒預約當日下午清晨06000700第1盒中午11001200第2盒每盒磷酸鈉鹽兌于750ML水中，半小時內飲完，飲后多飲水?？诜c道清潔劑的用法甘露醇檢查前晚12點口服20％甘露醇250ML，10MIN后飲水10002000ML或30MIN內口服10％甘露醇溶液1000ML口服腸道清潔劑的用法番瀉葉檢查前晚20G加400ML開水浸泡30MIN飲用34H后即開始排便如4H仍未排便，也無明顯不適，再沖服200ML蓖麻油檢查前68H服用服藥后30MIN1H開始腹瀉持續(xù)23H后自行停止腸道準備的輔助措施1、服用完后請順時針輕柔腹部，多走動，以加快排泄，如溶液口服完，大便仍然為黃色或有糞渣，請繼續(xù)服用溫開水，直至排除無糞渣、清水樣便。2、行無痛腸鏡時，請于檢查前4小時禁食、禁飲，預防麻醉意外。3、有慢性便秘史及不完全性腸梗阻者可于檢查前一晚加腹緩瀉劑或于檢查前服用腸道清潔劑腸道準備的輔助措施飲食限制1、少渣飲食（低纖維飲食）23天2、前一天晚進食無渣流質（比如豆?jié){、米湯等），禁食奶制品。3、上午做前一日晚八時禁食；下午前一日晚十時禁食、十二時禁飲。腸道清潔的時機理想的清潔腸道時間不應超過24H最后服用清潔劑至檢查開始的時間，最好不超過4H患者宣教患者的自我判斷檢查后注意事項1、一般病人檢查結束即可進食，無痛患者術后2小時即可進食，或遵醫(yī)囑進食。2、取活檢或息肉電切除術后禁食68小時后進食冷流質飲食，忌豆?jié){、牛奶，逐漸過渡半流質飲食，無不適后改為清淡易消化普食忌辛辣刺激、油膩之品。臥床休息，三天內勿劇烈運動。3、初期因空氣積聚于大腸內，可能感到腹脹不適，但數(shù)小時后會漸漸消失。如腹脹明顯，應告訴醫(yī)生作相應的處理。檢查后注意事項4、若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或大便帶出血量多情況，應及時告訴醫(yī)生，以免出現(xiàn)意外。5、注意觀察和判斷病情，注意大便顏色，嘔血、腹痛、不適感或體溫升高等情況，以便及時處理。檢查后注意事項并發(fā)癥1腸穿孔一般極少見?？砂l(fā)生于診斷性檢查及高頻電凝息肉切除術后。2出血亦較少見，主要發(fā)生于高頻電凝切除術后。謝謝

簡介：您遭受過便秘的困擾嗎您是如何解決的呢肛腸外科曾舒倩術前腸道準備學習內容1定義2目的3主要措施定義術前腸道準備（PREOPERATIVEBOWELPREPARATION）采用口服瀉藥或灌腸的方法，清除滯留在腸道中的糞便等內容物，保證腸道清潔度。術前腸道準備目的1便于手術操作2減少術后并發(fā)癥主要措施術前腸道準備主要措施術前腸道準備主要措施術前腸道準備主要措施飲食術前腸道準備主要措施術前腸道準備主要措施術前腸道準備主要措施瀉藥術前腸道準備主要措施瀉藥術前腸道準備主要措施普通灌腸術前腸道準備主要措施普灌術前腸道準備主要措施清潔灌腸術前腸道準備主要措施清灌梗阻或不全梗阻者體弱、心腎功能不全者口服瀉藥術前腸道準備主要措施清灌清潔灌腸（CLEANSINGENEMA）用灌腸液通過肛門，自肛管經(jīng)直腸緩緩地灌入結腸，以清潔腸道。灌腸液01肥皂水5001000ML或生理鹽水5～10L、液溫38～41℃。操作前準備1便盆、看護墊、衛(wèi)生紙患者準備2排尿1衣帽整潔護士準備2洗手、戴口罩1治療車及用物用物準備2灌腸液3輸液架操作步驟潤滑肛管插入、固定觀察拔管肛管輕輕插入直腸7－10CM液面下降情況和患者的反應操作步驟8協(xié)助排便，注意保暖和保護隱私9排出液無糞質10操作后的整理操作步驟MOMODAPOWERPOINT妊娠、急腹癥、嚴重心血管疾病患者禁忌灌腸保護患者隱私，注意保暖預防跌倒灌腸過程觀察患者的病情變化根據(jù)醫(yī)囑正確選用灌腸溶液注意事項總結目的便于手術操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生01020304術前腸道準備飲食控制少渣、流食到禁食普通灌腸清潔灌腸三個準備、十大步驟、五個注意思考題ABC術前腸道準備如何宣教灌腸時為什么取左側臥位清潔灌腸與普通灌腸有何區(qū)別謝謝聆聽

簡介：術前準備與麻醉相關問題無錫二院麻醉科王冬青一、術前準備的相關問題二、常用局麻藥三、椎管麻醉常見不良反應及處理一、術前準備的相關問題手術麻醉病人危險性估計美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）體格情況評估分級分級評估標準Ⅰ健康病人Ⅱ輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限Ⅲ重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限Ⅳ重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷治療Ⅴ頻死病人，不論手術與否，在24小時內不太可能存活圍術期危險因素不可變的因素病人年齡、手術類型、手術急慢程度醫(yī)療單位的經(jīng)驗、技術、設備條件等可變的因素主要指術前病人的生理病理狀況，及病理性危險因素，術前能否調整到最佳狀態(tài)。一定要重視術前準備和評估，權衡利弊（患者、家屬態(tài)度、經(jīng)濟、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院條件）常規(guī)準備項目三大常規(guī)、ECG、胸片、肝腎功能、二對半、HIV、血電解質。根據(jù)病人及手術需要作相應的檢查（血氣、電解質、心超、肺功能等）。術前用藥傳統(tǒng)觀念應予糾正（手術病人術前常規(guī)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥）。術前有疼痛病人才考慮用止痛藥，抗膽堿類藥僅在需要時通過靜脈用藥、老年和危重病人慎用術前藥。麻醉前禁食問題各主要系統(tǒng)術前準備的標準（僅供參考）心血管系統(tǒng)1、治療高血壓目地在于降低心肌耗氧、減輕心臟負擔、預防心肌缺血心力衰竭和腦血管意外。擇期手術盡可能使舒張壓控制在100MMHG以下，不能以一次測定為準。180105降壓藥口服至手術當天早晨。服用利血平降壓者應停藥1周。2、冠心病患者心肌梗塞應推遲至6個月后手術。心絞痛應推遲至3個月后手術。服用阿司匹林應停藥1周。注意隱性冠心病，左束支傳導阻滯一般認為存在冠心病，手術、麻醉、應激反映、藥物均可誘發(fā)，術前檢查心功能，請心內科會診。3、心律失常患者術前應常規(guī)查心電圖。盡管尚缺乏能證實心電圖與心臟意外之間關系的資料，但對年齡超過40歲及某些病例術前常規(guī)檢查心電圖，仍有預測心臟意外的作用快速房顫、頻發(fā)室早、多元多發(fā)室性早搏，術中發(fā)生嚴重心臟意外的比例明顯增加。心臟功能分級及其臨床意義心臟功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ30S以上普通體力勞動，負重快速步行心功能正常良好上下坡，無心慌氣短Ⅱ2030S勝任正?；顒?，但不能跑短、心功能較差處理恰當做較用力工作，否則會心慌氣可以耐受Ⅲ1020S只能靜坐、臥床休息，輕度體心功能不全有一定風險力勞動后即感心慌氣短Ⅳ10S已內只能平臥，端坐呼吸，肺底啰心功能衰竭手術應推遲音，任何即感心慌氣短。4、關于安裝心臟起搏器問題Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯雙束支傳導阻滯（右伴左前或后半束支）病態(tài)竇房結綜合征竇性心動過緩曾有暈厥、高血壓或冠心病，阿托品試驗陽性。有冠心病伴慢性心律失常，阿托品試驗陽性。竇性心動過緩，RR間期長達3S以上，阿托品試驗陽性。行膽囊和盆腔手術者伴有嚴重竇性心動過緩，HR＜50次MIN，阿托品試驗陽性。完全性左束支傳導阻滯（看手術情況定）完全性右束支傳導阻滯（影響較?。┖粑到y(tǒng)急性上呼吸道感染；哮喘、老慢支；鼾癥困難氣道患者（頸部巨大腫塊、頸短、張口困難、牙齒嚴重缺損、頸椎活動受限等）消化系統(tǒng)低蛋白血癥；急性肝炎，一般禁止施行手術；肝功能嚴重損害術后風險增加。泌尿系統(tǒng)腎功能嚴重損害；電解質平衡失調。內分泌系統(tǒng)糖尿病理想的目標，空腹3956MMOLL可接受的標準為3383MMOLL。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應禁止擇期手術嗜鉻細胞瘤苯芐胺、Β受體阻滯劑、擴容甲狀腺功能減退，要經(jīng)過認真的內科準備，糾正低蛋白血癥等，才能手術。血液系統(tǒng)口服抗凝劑者，因停藥1周；血小板6萬以上；貧血8G以上。血友病部分凝血活酶延長＞10S3545S凝血酶原時間＞20S（1115S）婦女月經(jīng)期，手術出血量增多，擇期手術應推后。麻醉選擇原則（任何麻醉方法都有優(yōu)缺點）1、最熟煉的方法即是最好的方法2、病情嚴重者應選用對全身影響最小的方法3、臍以下手術可首選椎管麻醉二、常用局麻藥脂類普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因（皮試問題）酰胺類；利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因局麻藥局麻或神經(jīng)阻滯一次最大劑量計算局麻藥劑量和比較局麻藥毒性通常都以普魯卡因為標準換算。普魯卡因8001000MG1（毒性）丁卡因4060MG10利多卡應400MG2布比卡因＜2MGKG46左旋布比卡因＜150MG羅哌卡因200MG要有單位時間概念局麻藥常見不良反應所有的局麻藥都有一定的毒性，主要與藥物濃度、劑量、接觸時間和局麻藥的化學結構有關。組織毒性無，注入皮膚、皮下一般不會影響傷口愈合。神經(jīng)毒性利多卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅呱卡因；心臟毒性布比卡因＞羅呱卡因＞丁卡因＞利多卡因（布比卡因如出現(xiàn)心臟毒性反應，尚無有效搶救辦法）。全身毒性反應為單位時間內血中局麻藥濃度超過機體耐受力出現(xiàn)的一系列中毒癥狀。早期有口舌麻木、頭暈、耳鳴，隨著中毒加深，出現(xiàn)語言不清、神經(jīng)錯亂、肌顫、驚厥、紫紺、心率及血壓下降、心律失常、昏迷、呼吸心跳停止等。處理（對癥、及時）①立即停止用藥；②吸氧、輔助呼吸；③用安定或硫苯妥鈉；④有低血壓時，用滲壓藥或擴容；⑤治療心律失常；⑥心跳停止者心肺復蘇；⑦反應特別嚴重者，可考慮換血。高敏反應少數(shù)病人用很少的劑量即出現(xiàn)毒性反應，與個體對局麻藥的耐受性差異有關，高敏反應較為強烈，有時甚至危及生命，預防和處理同毒性反應。變態(tài)反應真正的局麻藥變態(tài)反應很罕見，其發(fā)生率只占局麻藥不良反應的2。脂類引起的變態(tài)反應多見，一般認為，脂類局麻藥的殘根與免疫球蛋白E形成半抗原有關（以前用過）。臨床表現(xiàn)；蕁麻疹、氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、紫紺、過敏性休克等。預防①了解過敏史；②皮試；③換另一類藥；④麻醉前用安定和抗過敏藥；⑤備好急救藥品及用具。處理①使用抗組胺藥、腎上腺素、激素、氨茶堿等；②加壓給氧，輔助呼吸，必要時氣管切開；③循環(huán)支持；④心肺復蘇。局麻藥不良反應常見原因及防范措施小結劑量過大減少用量、最低有效濃度、注意單位時間用量主藥過快控制速度、分次應用進入血管推藥前、中多次回抽吸收過快加120萬腎上腺素老年體弱減少用量、降低濃度藥物過敏用藥前皮試、詢問過敏史，急救措施常備不懈三、椎管麻醉常見不良反應及處理椎管內麻醉是國內最常用的麻醉方法之一椎管內麻醉的不良反應可分為意外和并發(fā)癥，而意外和不良反應之間并無明確的界限，但意外總發(fā)生在麻醉的即刻，并發(fā)癥則多發(fā)生在麻醉后。有些意外很難以作有效的預防（如導管進入硬膜外間隙的血管內所發(fā)生的局麻藥毒性反應）。麻醉中可能出現(xiàn)的問題全脊髓麻醉是最嚴重的并發(fā)癥，關鍵是思想重視、有效預防、及時發(fā)現(xiàn)、及時有效搶救。預防穿刺謹慎、規(guī)范操作、不勉強穿刺、試驗劑量、必需監(jiān)測、全面觀察。處理對癥處理，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，請人協(xié)助處理，等待麻醉藥作用消失。硬膜外血腫是最嚴重的并發(fā)癥之一，關鍵是思想重視、有效預防、及時發(fā)現(xiàn)、及時手術。硬膜外穿刺出血發(fā)生率20％左右，血腫發(fā)生率10萬分之1，但發(fā)生率可能會提高。嚴格掌握硬膜外麻醉禁忌癥，要重視高危病人（肝功能不好、高血壓、糖尿病、長期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、硬膜外反復穿刺、圍術期使用抗凝劑，等）。關于應用抗凝藥患者選用硬膜外麻醉的問題溶栓治療（鏈激酶、尿激酶、TPA）的病人，10天內不宜行硬膜外阻滯。應用華法林者選擇椎管麻醉，術前45天仃藥，應使凝血狀態(tài)恢復正常，PT正?；驕y定國際標準化比值（INR）16。預防性皮下注射肝素已應用肝素者，應在停用肝素46小時后（預先檢查APTT、血小板計數(shù)正常），再穿刺置管，拔除導管應重新評價患者的凝血功能，術中使用肝素者應在肝素作用消失（最后一次使用24小時）拔導管。預防深靜脈血栓形成應用低分子量肝素（LOWMOLECULARWEIGHTHEPARINLMWH）的患者，可增加脊髓血腫的危險。術前應用LMWH，至少12H后（大劑量需24H后）才考慮椎管內麻醉；穿刺針或置管有活動性出血應推遲或取消手術；術后應用LMWH，應在拔管2H后進行，預防性血栓治療最好術后24H再用LMWH。阿斯匹林不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，4050MGD的阿司匹林就足以完全抑制血小板環(huán)氧化酶功能，在血小板的生存期內（810天），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產生的血小板，才能夠維持其正常的聚集功能。服用阿斯匹林連續(xù)7天可完全抑制環(huán)氧化酶活性，硬膜外阻滯前必須停藥，德國、西班牙認為仃藥3天，北京協(xié)和醫(yī)院要求停藥至少一周以上。硬膜外血腫的診斷、治療、預防診斷有椎管麻醉史，特別是在局麻藥作用消失后，感覺與運動未恢復，或恢復后又消失，或伴有大小便失禁，腰背痛等表現(xiàn)者，及時行CT或MRI檢查可明確診斷（壓迫引起癱瘓的主要原因除直接壓迫脊髓外，脊髓血管受壓閉塞也是非常重要的因素）。有早期癥狀者要及時檢查（術畢盡量不用長效藥）。治療早期手術清除血腫（8小時內）預防嚴格掌握禁忌癥、熟練規(guī)范操作，對于高度懷疑的患者，應重視麻醉隨訪，密切觀察。血壓下降最常見的情況，如處理不及時，可出現(xiàn)嚴重問題（尤其是老年、心臟病、高血壓患者）。原因交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過廣、病人情況（脫水、衰弱、高血壓）等。預防麻醉前充分的準備，麻醉用藥前擴容，麻醉同時應用血管活性藥，控制麻醉平面。處理麻黃素610MG、多巴胺12MG、新福林50100ΜG、阿拉明靜滴、加快輸液、吸氧、調整體位等。呼吸抑制原因高位硬膜外平面控制不當、局麻藥濃度過高、輔助用藥不當（江陰）。預防控制用藥量和濃度、謹慎阿片類鎮(zhèn)痛藥。處理吸氧、輔助呼吸、注意監(jiān)測、使用拮抗藥。惡心嘔吐原因血壓過低、手術牽拉、藥物、疼痛、病人情況。預防及處理維持血流動力學穩(wěn)定、完善麻醉、局部封閉、應用止吐藥、吸氧、氟哌利多（止吐藥＋地塞米松＋氟哌利多）。寒戰(zhàn)原因室溫過低硬膜外麻醉、患者緊張、大量液體庫血輸入，手術時間長暴露范圍大。預防及處理清醒病人及硬膜外麻醉時室溫不能太低（2125）、液體庫血加溫、應用藥物（曲馬多、氟哌利多、利他林、多沙普侖有效）。麻醉后并發(fā)癥腰背痛（與穿刺損傷、手術體位、床墊、年齡有關）。麻醉后頭痛（與腰麻針孔大小、反復穿刺及化學物質進入腦脊液有關）。導管折斷（PCA、把關用力不當?shù)扔嘘P。尿潴留（也與手術、體位等因素有關）。感染（胸腔、椎管內、椎管外）。脊髓缺血（脊髓前動脈損傷或嚴重低血壓）。只有小手術，沒有小麻醉。麻醉是被動科室，需要領導和手術科室支持、理解。患者安全和手術成功，需要術者和麻醉醫(yī)師密切配合。謝謝各位

簡介：新版藥品GMP認證工作準備（2012年5月7日）市局安監(jiān)處楊衛(wèi)東新版GMP實施工作是一項工程，涉及到對國家藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范的理解和消化，也涉及到制藥企業(yè)在硬件、軟件方面的完善和提高，時間緊、工作細、任務重。而要最后確認企業(yè)實施GMP認證是否符合要求，必須能通過國家食品藥品監(jiān)督管理局或省局組織的GMP認證。因此，在申報GMP認證前，企業(yè)應圍繞GMP要求，扎扎實實做好各項準備工作，力求順利通過GMP認證。概述一、藥品GMP認證程序重慶市食品藥品監(jiān)督管理局藥品生產質量管理規(guī)范認證管理辦法實施細則（試行）兩級認證國家局負責注射劑、放射性藥品、血液制品、生物制品等藥品GMP認證工作；負責藥品境外檢查認證和國家或地區(qū)間藥品GMP檢查認證的協(xié)調等工作省級藥監(jiān)部門負責轄區(qū)內除注射劑、放射性藥品、血液制品、生物制品以外的藥品GMP認證工作以及國家局授權開展的檢查認證工作145個工作日（不包括企業(yè)補充資料和整改時間）（一）申請和受理1、企業(yè)提交認證申請受理中心（1個工作日）2、市局安監(jiān)處進行形式審查（4個工作日）3、受理中心出具受理通知書（或補正材料通知書）（二）技術審查和現(xiàn)場檢查1、認證中心進行技術審查（20個工作日）需補充資料的，書面通知企業(yè)完善資料。2、認證中心制定現(xiàn)場檢查方案和組織實施現(xiàn)場檢查（40個工作日）（1）市局監(jiān)察室負責選派檢查員（2）企業(yè)所在地分局選派1名觀察員，安監(jiān)處可派1名觀察員（3）檢查按首次會議、現(xiàn)場檢查、結果評定、末次會議的順序進行（4）檢查組在工作結束后10個工作日內上報資料（5）認證中心收到整改報告后決定是否現(xiàn)場核查（三）綜合評定認證中心收到企業(yè)整改報告后40個工作日內完成，如需進行現(xiàn)場核查的，評定時限順延。（嚴重缺陷、主要缺陷、一般缺陷）1、符合（只有一般缺陷，或所有主要缺陷和一般缺陷的整改情況證明企業(yè)能夠采取有效措施進行改正的）2、不符合（有嚴重缺陷或有多項主要缺陷，表明企業(yè)未能對產品生產全過程進行有效控制的；或主要缺陷和一般缺陷的整改情況和計劃不能證明企業(yè)能夠采取有效措施進行改正的）（四）公示認證中心在綜合評定結束后將評定結果予以公示，公示期限為10個工作日。1、有異議調查核實2、無異議或對異議已有調查結果的認證中心將檢查結果報市局安監(jiān)處（五）審批與發(fā)證市局自收到認證中心提交的檢查評定結果和相關資料起20個工作日內，完成審批。1、不符合以藥品GMP認證審批意見書面通知申請企業(yè)2、符合發(fā)放藥品GMP證書（1）受理中心發(fā)放藥品GMP證書（2）市局負責將審批結果公告（六）跟蹤檢查市局負責對藥品GMP證書有效期內的藥品生產企業(yè)組織至少一次跟蹤檢查。方法參照認證辦法執(zhí)行。認證中心負責制定檢查計劃和方案，確定跟蹤檢查的內容和方式，并對檢查結果進行評定。（七）藥品GMP證書管理企業(yè)名稱、生產地址名稱變更但未發(fā)生是實質性變化的，可以藥品生產許可證明文件為憑證，企業(yè)無需申請藥品GMP證書的變更。企業(yè)因生產經(jīng)營需要，確實需要變更藥品GMP證書的，可按照變更程序向市局提出申請。收回藥品GMP證書1、企業(yè)（車間）不符合藥品GMP要求的；2、企業(yè)因違反藥品管理法規(guī)被責令停產整頓的；3、其他需要收回的注銷藥品GMP證書1、企業(yè)藥品生產許可證依法被撤銷、撤回，或者依法被吊銷的；2、企業(yè)被依法撤銷、注銷生產許可范圍的；3、企業(yè)藥品GMP證書有效期屆滿未延續(xù)的4、其他應注銷藥品GMP證書的（八）認證監(jiān)督市局監(jiān)察室、安監(jiān)處、法規(guī)處負責對全市藥品GMP認證工作的監(jiān)督和違紀違規(guī)行為的查處。二、GMP認證申請資料要求1申請報告2企業(yè)的總體情況21企業(yè)信息◆企業(yè)名稱、注冊地址；◆企業(yè)生產地址、郵政編碼；◆聯(lián)系人、傳真、聯(lián)系電話（包括應急公共衛(wèi)生突發(fā)事件24小時聯(lián)系人、聯(lián)系電話）。22企業(yè)的藥品生產情況◆簡述企業(yè)獲得（食品）藥品監(jiān)督管理部門批準的生產活動，包括進口分包裝、出口以及獲得國外許可的藥品信息；◆營業(yè)執(zhí)照、藥品生產許可證，涉及出口的需附上境外機構頒發(fā)的相關證明文件的復印件；◆獲得批準文號的所有品種（可分不同地址的廠區(qū)來填寫，并注明是否常年生產，近三年的產量列表作為附件）；◆生產地址是否有處理高毒性、性激素類藥物等高活性、高致敏性物料的操作，如有應當列出，并應在附件中予以標注。23本次藥品GMP證書申請的范圍◆列出本次申請藥品GMP證書的生產線，生產劑型、品種并附相關產品的注冊批準文件的復印件；◆最近一次（食品）藥品監(jiān)督管理部門對該生產線的檢查情況（包括檢查日期、檢查結果、缺陷及整改情況，并附相關的藥品GMP證書）。如該生產線經(jīng)過境外的藥品GMP檢查，一并提供其檢查情況。24上次藥品GMP認證以來的主要變更情況◆簡述上次認證檢查后關鍵人員、設備設施、品種的變更情況。3企業(yè)的質量管理體系31企業(yè)質量管理體系的描述◆質量管理體系的相關管理責任，包括高層管理者、生產管理負責人、質量管理負責人、質量受權人和質量保證部門的職責；◆簡要描述質量管理體系的要素，如組織機構、主要程序、過程等。32成品放行程序◆放行程序的總體描述以及負責放行人員的基本情況（資歷）等。33供應商管理及委托生產、委托檢驗的情況◆概述供應商管理的要求，以及在評估、考核中使用到的質量風險管理方法；◆簡述委托生產的情況；（如有）◆簡述委托檢驗的情況。（如有）34企業(yè)的質量風險管理措施◆簡述企業(yè)的質量風險管理方針；◆質量風險管理活動的范圍和重點，以及在質量風險管理體系下進行風險識別、評價、控制、溝通和審核的過程。35年度產品質量回顧分析◆企業(yè)進行年度產品質量回顧分析的情況以及考察的重點。4人員41包含質量保證、生產和質量控制的組織機構圖（包括高層管理者），以及質量保證、生產和質量控制部門各自的組織機構圖；42企業(yè)關鍵人員及從事質量保證、生產、質量控制主要技術人員的數(shù)量及資歷；43質量保證、生產、質量控制、貯存和發(fā)運等各部門的員工數(shù)。5廠房、設施和設備51廠房◆簡要描述建筑物的建成和使用時間、類型（包括結構以及內外表面的材質等）、場地的面積；◆廠區(qū)總平面布局圖、生產區(qū)域的平面布局圖和流向圖，標明比例。應當標注出房間的潔凈級別、相鄰房間的壓差，并且能指示房間所進行的生產活動；◆簡要描述申請認證范圍所有生產線的布局情況；◆倉庫、貯存區(qū)域以及特殊貯存條件進行簡要描述。511空調凈化系統(tǒng)的簡要描述◆空調凈化系統(tǒng)的工作原理、設計標準和運行情況，如進風、溫度、濕度、壓差、換氣次數(shù)、回風利用率等。512水系統(tǒng)的簡要描述◆水系統(tǒng)的工作原理、設計標準和運行情況及示意圖。513其他公用設施的簡要描述◆其他的公用設施如壓縮空氣、氮氣等的工作原理、設計標準以及運行情況。52設備521列出生產和檢驗用主要儀器、設備。522清洗和消毒◆簡述清洗、消毒與藥品直接接觸設備表面使用的方法及驗證情況。523與藥品生產質量相關的關鍵計算機化系統(tǒng)◆簡述與藥品生產質量相關的關鍵的計算機化系統(tǒng)的設計、使用驗證情況。6文件◆描述企業(yè)的文件系統(tǒng)；◆簡要描述文件的起草、修訂、批準、發(fā)放、控制和存檔系統(tǒng)。7生產71生產的產品情況◆所生產的產品情況綜述（簡述）；◆本次藥品GMP證書有效期延續(xù)劑型及品種的工藝流程圖，并注明主要質量控制點與項目。72工藝驗證◆簡要描述工藝驗證的原則及總體情況；◆簡述返工、重新加工的原則。73物料管理和倉儲◆原輔料、包裝材料、半成品、成品的處理，如取樣、待檢、放行和貯存；◆不合格物料和產品的處理。8質量控制◆描述企業(yè)質量控制實驗室所進行的所有活動，包括檢驗標準、方法、驗證等情況。9發(fā)運、投訴和召回91發(fā)運◆簡要描述產品在運輸過程中所需的控制，如，溫度濕度控制；◆確保產品可追蹤性的方法。92投訴和召回◆簡要描述處理投訴和召回的程序。10自檢◆簡要描述自檢系統(tǒng)，重點說明計劃檢查中的區(qū)域選擇標準，自檢的實施和整改情況。11、企業(yè)申報資料真實性的保證聲明。關于貫徹實施的通知（國食藥監(jiān)安2011101號）三、注意的問題1、防止硬件改造帶來的產能盲目擴張。這次實施新版GMP過程中，提倡充分利用現(xiàn)有生產條件改造，引導企業(yè)科學合理投入，反對盲目擴張。2、防止“重硬件、輕軟件”的傾向。要重視軟硬件的同步改造，實現(xiàn)硬件達標、軟件升級、科學管理、確保質量的目標。3、防止軟件的抄襲和買賣。實施新版GMP強調軟件的真實性、適用性。4、防止認證“前緊后松”或“前松后緊”。實施新版GMP中，防止出現(xiàn)這類問題，關鍵是要做到認證進度均勻分布、認證標準統(tǒng)一把握、認證工作公平公正。無論是先認證，還是后認證，都是一樣的標準，一樣的要求。（一）理解新版GMP的實質對照98版GMP標準和2010年版GMP的要求，找出需要改造和提升的方面。本次藥品GMP修訂涉及基本要求以及無菌藥品、中藥制劑、原料藥、生物制品和血液制品五個附錄。其中，基本要求、無菌藥品、生物制品和血液制品附錄主要參考了歐盟與WHO的相關藥品GMP要求，原料藥附錄主要參考了ICHQ7新版GMP基本要求適用于所有藥品的生產詳細描述了藥品生產質量管理的基本要求基本保留了98版GMP的大部分章節(jié)和主要內容涵蓋了WHO的GMP主要原則和歐盟GMP基本要求中的內容修訂強調人員和質量體系的建設明確提出了質量風險管理的概念新版GMP的特點強調執(zhí)行基礎是誠實守信，將“安全、有效、質量可控”的原則融入到GMP中重點細化了軟件要求，彌補了98版GMP的不足強化了質量管理體系、質量風險管理以及文件管理強調了藥品生產與藥品注冊及上市后監(jiān)管的聯(lián)系增強了指導性、可操作性，方便開展檢查工作（二）新版GMP內容變化1、不再制訂具體的檢查項目，認證檢查時主要圍繞藥品GMP的內容來進行。2、采用國際（通用）分類方式對檢查缺陷進行分類（嚴重、主要、一般）。3、將弄虛作假等欺詐行為定為嚴重缺陷。4、增加可根據(jù)實際存在風險大小，將幾項一般缺陷或主要缺陷經(jīng)綜合評定后，上升為主要缺陷或嚴重缺陷的規(guī)定。5、增加了如企業(yè)對上次檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷未按承諾完成有效整改的，則該缺陷的嚴重程度應在本次檢查中升級的規(guī)定。6、增加了根據(jù)企業(yè)的整改情況結合檢查組報告，綜合評定企業(yè)此次是否通過藥品GMP認證檢查的規(guī)定。7、增加了不同類別產品的缺陷示例，為企業(yè)和藥品GMP檢查員提供了指導。（三）記錄的真實和完整1、資料的一致性（1）同一問題的資料，如供應、倉庫、生產、質檢涉及的記錄要一致（2）資料要連續(xù)，避免資料前后矛盾，容易出現(xiàn)問題2、相關聯(lián)記錄的邏輯關系物料采購、請驗、保管、領用、使用、實物培養(yǎng)基的購進、保管、領取、配制及銷毀記錄設備編號、使用、維護保養(yǎng)、維修、清潔、驗證檢驗標準品和樣品取樣、儀器使用記錄、中間站數(shù)據(jù)、檢驗原始記錄、報告、留樣3、記錄的真實同色澤的紙同顏色的筆同一個人的筆跡仿簽名數(shù)據(jù)特別好（如含量測定、顯微特征、環(huán)境監(jiān)控等）時間矛盾等4、記錄的及時和準確現(xiàn)場檢查時記錄未做，等生產結束后由專人填寫；檢查時崗位人員正在工作中但當天的記錄全填寫了做的與記錄的不符合做的與文件的規(guī)定不符合（四）基于風險管理開展GMP認證檢查企業(yè)執(zhí)行GMP情況、企業(yè)的管理水平企業(yè)所說的和現(xiàn)場檢查看到的是不是真實的質量管理體系的風險評估管理類型病態(tài)型我們從未被查到，因此我們做的相當不錯。反應型符合規(guī)定很重要，所以每次出現(xiàn)問題的時候我們都做大量的工作。前瞻型我們積極應對自己存在的問題并積極采取措施。自覺型符合藥品GMP對于我們來講是我們日常工作方式。典型案例齊二藥事件生產和質量管理混亂；沒有遵守GMP的規(guī)定對物料供應商和物料進行合理的評估；檢驗環(huán)節(jié)失控，檢驗人員缺乏培訓。欣弗、佰易、甲氨蝶呤等藥害事件不按生產工藝生產；用工業(yè)原輔料代替藥用原輔料生產藥品；在非GMP車間、廠房生產藥品；偷工減料，以次充好；產品未經(jīng)檢驗合格即上市銷售。生產管理、質量管理等關鍵崗位人員流動頻繁、組織機構不穩(wěn)定。藥品生產不能有“1”的疏忽嚴重缺陷舉例廠房無空氣過濾系統(tǒng)以消除生產或包裝時容易產生的空氣污染。有大范圍交叉污染，表明通風系統(tǒng)普遍存在故障。原輔料檢驗偽造或篡改分析結果偽造檢驗報告。成品檢驗批準放行銷售前，未按照所適用的質量標準完成對成品的檢驗。偽造或篡改檢驗結果／偽造檢驗報告。嚴重缺陷舉例無菌產品關鍵滅菌程序未經(jīng)驗證。未做培養(yǎng)基灌裝驗證以證明無菌灌裝操作的有效性。無菌灌裝產品在灌裝期間無環(huán)境控制／未監(jiān)控微生物。培養(yǎng)基灌裝驗證失敗后仍繼續(xù)進行無菌灌裝生產。主要缺陷舉例人員委托無足夠資質的的人員履行質量管理部門或生產部門的職責。質量管理部門與生產部門人員不足，導致差錯率高。與生產、質量管理有關的人員培訓不足，導致發(fā)生相關的藥品GMP偏差。一般缺陷舉例生產管理原輔料與產品處理的SOP內容不完整。未嚴格限制未經(jīng)授權人員進入生產區(qū)域。對接收物料的檢查不完全。例1某公司大黃物料平衡問題1、無法確認部分物料的真實來源和去向大黃發(fā)票上的單位為石棉縣草科藏族鄉(xiāng)（地產收購），倉庫臺賬上的來源為樂山健康藥業(yè)公司2、公司倉庫內物料均無供應商發(fā)貨的清單或隨貨同行單，除倉庫臺賬外無法追蹤物料的來源；公司發(fā)貨記錄中和批生產記錄中未記錄所發(fā)物料的批號（編號）及所生產品種的批號。3、倉庫的臺賬很齊全、很整齊、均為一人字體、用兩支筆交替寫4、查公司所購大黃發(fā)票，2010年以來有二次，一次為25126公斤（鮮貨），另外一次為3946公斤，折算成干貨為12323公斤，與理論用量51914公斤有較大差距5、公司倉庫臺賬中，大黃2010年2月15日在領用后只結余13公斤；2011年3月1日在領用后只余279公斤。但在現(xiàn)場檢查時庫存的1200公斤大黃為09年和10年7月兩個批號，初步判定公司在此期間未領用大黃，臺賬中所記錄的領用記錄為偽造。最后所購進的一批大黃（2011年2月27日購進，批號008110214003，數(shù)量6705公斤）倉庫無任何庫存和進貨憑證。例2物料無票據(jù)和臺賬現(xiàn)場檢查時烘箱中正在烘大活絡丸藥材，前處理批記錄中有34公斤醋領料單（香附醋制），打開烘箱無醋味，現(xiàn)場到原輔料庫去查看，倉庫中無醋且無任何來源的票據(jù)和臺賬。例3賬物不相符合某企業(yè)生產藿香正氣水，倉庫中廣霍香油的貨位卡上只有3公斤多，實際上實物有15公斤例4產能和產量的矛盾某企業(yè)生產一片劑品種時，提取設備一天最大的產能是10萬片，而一天的實際產量是40萬片例5中藥以假代真大黃用土大黃，山藥用廣山藥、黃柏用關黃柏，血竭用龍血竭，金銀花用山銀花等分析原因一是故意（土大黃與大黃兩者價錢相差4倍多，土大黃和大黃按藥典方法是完全可以區(qū)分的，但是很多企業(yè)在進貨時把關不嚴就出現(xiàn)類似問題。）二是進貨時把關不嚴，主要表現(xiàn)在未按規(guī)定的辦法進行抽樣，一企業(yè)生產黃連上清膠囊，市場用補充檢驗方法檢驗發(fā)現(xiàn)該產品中有土大黃苷企業(yè)馬上對產品進行召回，后查原因是在部分包裝的下面混有土大黃。三是資源枯竭例6中藥以次充好，以非藥用部位作藥材1、與飲片廠合作，加工的下腳料和非藥用部位、泥沙等，以中藥飲片的形式購進，直接投料（三七）2、非藥用部位，如柴胡、三七用地上部分（三七膠囊檢出三七地上部分組織特征）3、以次充好，人參只用人參須，但在企業(yè)的檢驗報告上的性狀描述中為本品為圓形或類圓形的薄片，與實際不符例7用化工原料作藥用原輔料用工業(yè)酒精作為輔料生產藥品在基藥中標品種的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)一藥品生產企業(yè)生產藿香正氣水時所用的酒精量應該在200噸以上（查質量部請驗單），來源是北京一家藥用酒精廠，提供的發(fā)票只有20噸食用酒精價格7500／T，藥用酒精95％以上，目前為11元－12元／KG工業(yè)酒精價格報最低也有3000／T，北方更低，山東2600也有例8已提取藥材重復使用用已經(jīng)過提取的貝母生產藥品（有可能用已經(jīng)過滲漉處理的川貝打粉用）蛇膽川貝膠囊處方蛇膽汁49G川貝母295G以上二味，川貝母粉碎成細粉，與蛇膽汁混勻，干燥，粉碎，過篩，分裝于1000粒膠囊中，即得。本報菏澤12月14日訊記者李巖俠梁斌本是當垃圾運出去的三七廢藥渣出了廠門卻被炒賣到每斤50元。因擔心廢藥渣被不法分子制成假劣藥品我省一家大型藥企的“三七藥渣山”越長越大已達200噸卻不知如何處理才好。三七是該藥企長年使用的一種原料藥材。在中醫(yī)界三七又稱金不換具有活血化淤、祛淤生新的功效云南白藥、復方丹參滴丸等均含有三七。專業(yè)人士表示三七在制藥廠提取加工后仍可剩余2030的有效成分剩下的藥渣仍具有三七的部分功效。例9不按規(guī)定投料少投料或不投料1、對貴重藥材2、無含量測定藥材，有時為了滿足鑒定的需要，采取改變生產工藝（煎煮改為直接加粉末）不按規(guī)定投料魚腥草注射液【方劑制法】取鮮魚腥草2000G進行水蒸氣蒸餾，收集初餾液200ML，再進行重蒸餾，收集重蒸餾液約1000ML，加入7G氯化鈉及5G聚山梨酯80，混勻，加注射用水使成1000ML，濾過，灌封，滅菌，即得。標準中規(guī)定本品每1ML含甲基正壬酮C11H22O不得少于08ΜG。某公司在恢復靜注注射液研究的數(shù)據(jù)例10證書已過期，繼續(xù)生產的情況某企業(yè)一品種因產權糾紛，未能及時辦理再注冊，在9月已到期的情況下，繼續(xù)生產，11月生產的產品將生產日期、批號提前到證書效期內例11原輔料不檢驗使用和成品不檢驗出廠成品不經(jīng)過檢驗或只做部分檢驗就出廠以中間品數(shù)據(jù)作為成品數(shù)據(jù)出廠，省錢省事沒有必須的儀器，10版藥典增加檢測項目不能做，又沒及時辦理委托檢驗手續(xù)沒有標準品經(jīng)常生產的品種有的項目認為沒問題不做藥品管理法第四十八條禁止生產（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥（一）藥品所含成份與國家藥品標準規(guī)定的成份不符的；（二）以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處（一）國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（二）依照本法必須批準而未經(jīng)批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；（三）變質的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的；（六）所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。刑法修正案八將刑法第一百四十一條第一款修改為“生產、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金對人體健康造成嚴重危害或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金致人死亡或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產?！崩?2檢驗結果不正確加低限投料可能導致產品不合格如某公司生產的磷霉素鈣膠囊在評價性抽驗中有8批次不合格該公司在做磷霉素鈣含量時，使用藥典提供的檢測方法抗生素測定法不好判定結果，根據(jù)藥典相關條款，采用了地方藥品標準8389提供的檢測方法容量分析方法。通過比對了評價性抽驗8批不合格產品所用6批原料的檢驗情況，發(fā)現(xiàn)該方法測定的結果和廠家檢驗報告書中的數(shù)據(jù)誤差達57左右，對留樣進行復檢，結果與初次檢驗基本相符。該公司對8批不合格產品的留樣進行了復檢，含量檢驗結果與陜西省所檢驗的數(shù)據(jù)對比相差（高）10％以上。檢驗方法和限度中國藥典2010年版凡例第二十三本版藥典正文收載的所有品種，均應按規(guī)定的方法進行檢驗；如采用其他辦法，應將該辦法與規(guī)定的方法做比較試驗，根據(jù)試驗結果掌握使用，但在仲裁時仍以本版藥典規(guī)定的方法為準。四、面對新標準企業(yè)如何準備原則通過對藥品生產全過程的監(jiān)控，減少和避免出現(xiàn)人為的各種錯誤。通過規(guī)范的操作，防止藥品污染和質量下降。通過完善的、可運行的質量保證體系，不斷地持續(xù)改進和提高。（一）機構人員方面的準備GMP認證工作需要企業(yè)法人的高度重視，要求企業(yè)內部各職能部門積極參與和配合，因而必須要成立一個機構來領導、協(xié)調這項工作。如下設GMP認證工作領導小組、GMP辦公室，成員應包括各職能部門的負責人，分工協(xié)作，分別負責硬件、軟件系統(tǒng)的改造、整頓、完善工作。企業(yè)要想順利通過GMP認證，還必須提高全體員工的素質，對全體員工進行分層培訓。培訓要做到有計劃、有教材、有考核、有記錄；培訓可采用多種形式相結合的辦法，如GMP涉及的法規(guī)和專業(yè)知識的基礎學習、現(xiàn)場操作的講解、參觀通過GMP認證的藥廠及選送骨干外出培訓等。培訓要達到提高企業(yè)所有員工對實施GMP認證的必要性、緊迫性的認識，掌握GMP認證的具體要求等。（二）改造資金方面的準備對照新版GMP要求，結合企業(yè)實際，在不同程度上需要對廠房、設備等硬件設施進行改造，加強對生產管理、質量管理等文件系統(tǒng)進行完善和修訂（尤其對風險管理、變更控制、偏差管理、糾偏措施、年度質量回顧等）。對企業(yè)員工進行GMP及技能培訓，這些都需要有一定數(shù)量的資金投入。在使用資金時，盡量把有限的資金投入到實施GMP認證的關鍵項目上，以提高資金的使用效率。（三）重點項目的準備（舉例）1、質量管理體系文件2、質量控制與質量保證3、物料與產品4、確認與驗證5、變更控制6、偏差處理7、質量風險管理8、糾正和預防措施9、產品質量回顧分析（四）自檢方面的準備要求自檢工作要認真組織，不走過場；自檢工作要有計劃，對照新版GMP要求逐項檢查，并對找出的缺陷進行記錄、分析；自檢工作要明確范圍，按步驟進行；可采取多種自檢形式，如部門內部的自檢、相關部門的互檢，請先進企業(yè)、通過GMP認證的企業(yè)來協(xié)助檢查、指導。（問題忽視自檢工作，自檢記錄千篇一律，不能反應企業(yè)實際存在問題。）自檢的要求模擬認證對自檢過程中找出的缺陷，公司GMP領導機構應召開專門會議、充分討論、征求意見，制訂出切實可行的整改計劃，計劃要明確整改期限以及各有關分項目的責任人。整改工作要做到以下幾點對資金投入較大的整改計劃，應征求權威部門工程設計、施工、管理部門、上級部門的意見，制訂合理的、可行的整改、實施方案，然后進行施工，切不可閉門造車；整改到期后應組織檢查、驗收。檢查、驗收應與自檢工作相結合，自檢和整改可反復進行，直到企業(yè)的硬件、軟件系統(tǒng)達到GMP的要求。企業(yè)只有充分做好申報前的各項準備工作，經(jīng)過自檢、整改，形成文件，認為本企業(yè)實施GMP的各項管理已符合GMP的要求時，方可正式提出GMP認證的申請。謝謝

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簡介：剖宮產麻醉及術前準備中國產科現(xiàn)狀產科麻醉特殊性80的麻醉死亡發(fā)生于產科急診手術中52發(fā)生在全麻中73與氣道有關誤吸率1500400（普通人群12000）插管失敗率1300（普通人群12000）美國的一項調查產科常常是急診產科麻醉的特點與要求生理性變化大妊娠合并癥（心臟?。┖筒l(fā)癥（妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多，要力保母嬰安全孕婦生理變化1循環(huán)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3血液系統(tǒng)4消化系統(tǒng)5內分泌系統(tǒng)6代謝的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量增50心臟功能性雜音，早搏血流動力學血管阻力，仰臥位低血壓綜合征呼吸系統(tǒng)呼吸道毛細血管擴張充血、皮下脂肪堆積（相對短頸、下頜被動活動受限，插管困難）腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主過度通氣分鐘通氣量增加50功能殘氣量降低1020分娩鎮(zhèn)痛對母嬰皆有利血液系統(tǒng)HB125GL109GLHCT403WBC1000012000UL高凝傾向FB24GL56GL消化系統(tǒng)胃腸道張力降低，排空緩慢（41有胃內殘留）胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產婦均應按飽胃對待內分泌系統(tǒng)垂體神經(jīng)垂體腺垂體甲狀腺4070孕婦腺體增大甲狀旁腺低鈣血癥胰腺胰島素抗胰島素腎上腺皮質腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）代謝的變化BMR1520氧耗量2030糖代謝利用率，糖耐量，糖原儲備脂肪母體儲藏能量的主要方式血漿蛋白稀釋性低滲，Γ球蛋白轉運水電解質NAKMG2CA2HCO3HPO32常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥非巴比妥類安定、咪達唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根）巴比妥類硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）全身麻醉藥氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷肌松藥琥珀膽堿、阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨局麻藥酯類酰胺類哌替啶（PETHIDINE）臨床較常用，肌注時胎兒體內濃度較低促進宮縮，縮短第二產程危險時間窗胎兒娩出前14小時間隙呼吸抑制哌替啶的代謝產物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸嗎啡（MPHINE）胎兒呼吸中樞對嗎啡極為敏感較哌替啶更易通過胎兒胎盤屏障，對母體影響也較大（惡心、嘔吐、頭暈）現(xiàn)已棄用于產科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛新（PENTAZOCINE）肌注30MG、1小時，或靜注15MG，15分鐘達最大鎮(zhèn)痛效果，作用持續(xù)24小時興奮心血管中樞，引起心率加快、血壓增高，但對心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制鎮(zhèn)痛新02MGKG07MGKG哌替啶與哌替啶相比，胎兒攝取鎮(zhèn)痛新較多芬太尼（FENTANYL）起效快，半衰期短，肌注50100ΜG或靜注2550ΜG，鎮(zhèn)痛作用維持3060分鐘。但有研究認為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，臨床上應用很廣瑞芬太尼（REMIFENTANIL）瑞芬太尼是一種作用強、時效短的Μ受體激動劑非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無蓄積效應可對產婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用臨床應用時間尚短，需進一步證明曲馬多（TRAMADOL）作用于Μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的110起效慢，持續(xù)時間長，46小時分娩時單次靜注100MG曲馬多，對母嬰無明顯影響安定（DIAZEPAM）用于產婦分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過胎盤，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）胎兒血漿蛋白結合率較高，半衰期較長可導致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應激功能減退咪達唑侖（AZOLAM）高度親脂性，微溶于水易通過胎盤，但比安定少抗焦慮、驚厥作用強有一定的呼吸抑制作用，對血流動力學影響輕微麻醉時只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導氯丙嗪（CHLPROMAZINE）主要用于先兆子癇和子癇病人，發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐以及降壓作用對子宮收縮無影響抗應激作用可以提高新生兒復蘇成功率過量可致中樞抑制、一過性黃疸已逐步被神經(jīng)安定藥（如氟哌利多）取代異丙嗪（PROMETHAZINE）又名非那根，曾是產科最常用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用（杜非合劑）個別產婦用藥后躁動逐步被神經(jīng)安定藥如氟哌利多取代硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM）產科最常用的全麻誘導藥迅速通過胎盤在妊娠婦女半衰期延長23倍胎兒腦內濃度低（肝臟代謝），治療劑量（7MGKG）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內窘迫產婦的全麻誘導（具有胎兒腦保護作用）氯胺酮（KETAMINE）有較強的鎮(zhèn)痛作用、可增強子宮肌張力和收縮力115MGKG對新生兒無抑制作用，偶可引起肌張力增強和激動不安（2）2MGKG以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦異丙酚（PROPOFOL）起效快，維持時間短大劑量使用（25MGKG）可抑制新生兒呼吸有循環(huán)抑制之虞，影響胎兒血供，故應慎重依托咪酯（ETOATE）循環(huán)穩(wěn)定，對心肌抑制不明顯插管應激反應較強烈短暫肌顫，可以使用安定類藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦Γ羥基丁酸鈉（ΓOH）增強宮縮頻率和強度降低中樞氧和能量需求，保護腦功能禁用于妊高癥、先兆子癇和低鉀血癥普爾安和安泰酮超短效，抑制循環(huán)、呼吸可通過胎盤，不影響宮縮禁用于妊高癥、癲癇、心臟病或低血容量患者氧化亞氮（NITROUSOXIDE）除用于分娩鎮(zhèn)痛，還經(jīng)常用于產科麻醉的維持增強母體呼吸、循環(huán)和宮縮，對母體有利迅速通過胎盤，母胎濃度差5591，對胎兒不不良影響常用半緊閉法間歇吸入麻醉作用弱，使用時必須聯(lián)合其它吸入麻醉藥，濃度不高于70，警惕缺氧的發(fā)生氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷與濃度相關的宮縮抑制作用，易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動力學較穩(wěn)定50氧化亞氮復合低濃度強效麻醉藥（05氟烷或1以內的安氟烷、異氟烷），麻醉效果好，對宮縮影響輕，對新生兒沒有明顯影響肌松藥在臨床劑量下，由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響局麻藥常用布比卡因（05）、利多卡因（2）、羅哌卡因（075、1）運動感覺阻滯分離（0125布比卡因和0125羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛剖宮產的麻醉麻醉前評估術前準備剖宮產麻醉注意事項麻醉方法高危妊娠產科麻醉麻醉前評估術前準備麻醉前病史采集和體格檢查對高危產婦，術前產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關學科醫(yī)師之間必要的溝通麻醉前后胎心監(jiān)測血小板計數(shù)血尿常規(guī)、出凝血時間、交叉配血預防誤吸麻醉前評估術前準備病史和體檢產婦的病史和體檢方面，基本與美國產科麻醉的臨床指南要求一致。但重點應放在詳細了解和麻醉有關的產科病史和仔細檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉，應進行必要的背部和脊柱檢查。特殊產科病人，為保障產婦和新生兒的安全以及產婦生產的順利，麻醉醫(yī)師應與產科和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進行討論。在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系麻醉前評估術前準備不建議常規(guī)術前用藥（如阿托品，心率的增加可增加產婦的耗氧準備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復蘇用品，包括新生兒復蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時應有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療預防大出血，建立快速輸液輸血通道麻醉前評估術前準備關于禁食孕婦胃排空延遲，胃內壓增加，而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險性。因此，對于擇期剖宮產手術，應按要求嚴格禁食，而對于急癥手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。剖宮產麻醉注意事項妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風險加大麻醉的物質和技術條件必須齊備。為應對潛在風險（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應準備好相應的藥品和器械。剖宮產麻醉注意事項麻醉醫(yī)師應熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置）、氣管切開椎管內麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，過濾洗滌后回輸麻醉方法全麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）各有優(yōu)缺點麻醉方式的選擇有賴于剖宮產的原因急癥等患者要求麻醉醫(yī)師的綜合判斷對患者安全舒適、對新生兒鎮(zhèn)靜作用最小、優(yōu)化手術醫(yī)生的工作條件全身麻醉時的產婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（APGARSCE）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產科麻醉椎管內阻滯是首選，除非有禁忌癥對復雜病例可提前行硬膜外穿刺置管硬膜外阻滯常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時間可控性麻醉平面不超過T8硬膜外血管怒張，藥量減少13試驗劑量阿片藥物可增強麻醉效果（芬太尼2ΜGML）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關，與身高、體重相關性不大預防低血壓措施子宮移位、預充液體蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯兼具CEA和SA優(yōu)點問題硬膜外試驗劑量測試無效，硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻）全身麻醉適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點誘導迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘APGAR評分較低，但臍動脈血PH值無明顯差別問題插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力全身麻醉管理措施誘導前1小時，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）左側傾斜體位（30）充分給氧去氮（流量6LMIN）手術準備好后開始誘導，減少胎兒影響采用靜脈麻醉誘導（異丙酚、維庫溴銨等）維持50氧化亞氮075異氟烷或1安氟烷全身麻醉管理措施避免過度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮清醒后拔管高危妊娠麻醉前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝問題前置胎盤出血傾向，休克胎盤早剝出血、胎兒宮內窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC高危妊娠麻醉前置胎盤和胎盤早剝母嬰穩(wěn)定時，選擇椎管內麻醉不穩(wěn)定需緊急手術時，選擇全身麻醉注意事項提前制酸、平穩(wěn)誘導、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測積極支持治療高危妊娠麻醉妊高癥妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝重度妊高癥高危妊娠麻醉妊高癥麻醉前準備了解麻醉前治療用藥情況注意藥物對產婦胎兒及麻醉的影響觀察有無硫酸鎂中毒癥狀尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心電圖，房室傳導阻滯，血鎂濃度，有中毒者予以鈣劑拮抗術前停用降壓藥應用Α、Β受體拮抗藥；血管緊張素轉換酶抑制劑，應在麻醉前2448H停藥。該類藥與麻醉藥多有協(xié)同作用，易導致術中低血壓。了解麻醉前病人24H的液體出入量及出血量高危妊娠麻醉妊高癥首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙全麻注意事項全面評估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術前用藥硫酸鎂、利血平平穩(wěn)誘導、減少應激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測心、肺、腎、腦、凝血功能、動脈血氣新生兒急救措施的準備高危妊娠麻醉羊水栓塞剖宮產術中最嚴重的并發(fā)癥過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)產婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴重者驚呼一聲即心臟驟停，常來不及進行相關實驗室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕迅速判斷，立即搶救高危妊娠麻醉羊水栓塞根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速判斷不可坐等相關輔助檢查結果搶救措施抗過敏大劑量皮質激素（常用氫化可的松），鈣劑控制呼吸，充分給氧，胸外按壓解痙呼吸道（氨茶堿、阿托品）、肺動脈（罌粟堿、阿托品、酚妥拉明）抗休克，擴容、糾酸、血管活性藥物防治DIC盡早（10MIN以內）使用小劑量肝素（051MGKG），積極適量輸注纖維蛋白原（或冷沉淀）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板、紅細胞積極防治心衰，強心、利尿、脫水，保護腦、腎臟功能產科其它支持治療椎管內阻滯（鎮(zhèn)痛）對分娩方式的影響安全、有效不影響第一、二產程進展、不增加鎮(zhèn)痛相關的剖宮產概率用于硬膜外阻滯局麻藥的濃度上限羅哌卡因02布比卡因0125椎管內阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法椎管內阻滯的時機各階段皆可，進入宮縮活躍期（宮口3CM）為佳硬膜外阻滯的藥物及濃度鎮(zhèn)痛完善、運動無礙低濃度局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼）羅哌卡因0075015布比卡因006250125芬太尼12ΜGML舒芬太尼05ΜGML椎管內阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法連續(xù)硬膜外阻滯可行走式分娩鎮(zhèn)痛（WALKINGANALGESIAINDELIVERY）腰硬聯(lián)合阻滯125MG布比卡因或25MG羅哌卡因1525ΜG芬太尼或810ΜG舒芬太尼總結麻醉前評估（術前準備）剖宮產麻醉注意事項麻醉方法的選擇高危妊娠產科麻醉THANKS

簡介：主動脈腔內修復術相關程序及物品選擇技巧EVARPROCEDUREDEVICEION場所導管室DSA室介入室好處成熟的導管室設備和物品、藥品成熟的技師和專業(yè)護士成熟的防護措施成熟的工作流程壞處無菌程度稍差麻醉組、手術組搬家治療、搶救藥品和物品儲備少場所雜交手術室好處無菌程度高麻醉組、手術組方便治療、搶救藥品和物品儲備多各種設施齊備壞處尚未發(fā)現(xiàn)明顯缺陷手術站位及場所安排手術臺介入器械臺手術器械臺影像增強器透視監(jiān)視儀高壓注射器麻醉機影像增強器物品柜物品柜物品柜或治療臺電刀吸引器監(jiān)護儀監(jiān)護儀輸液架輸液架物品柜控制室導管室要求必需的器械設備氧氣、吸引器接口接口匹配全身麻醉機大C臂影像增強器平板最好心臟機也湊合高壓注射器手術燈監(jiān)護、輸液、搶救器械導管室要求必需物品、藥品造影劑非離子，350、370肝素手術服、敷料各種導管、導絲、球囊、裸支架5ML、10ML、20ML注射器造影包導管包介入包錦上添花彈簧圈、封堵器吸引器導管室要求各種導管PIGTAIL（豬尾巴）5F6F，刻度造影、標記、測量、導向、監(jiān)控VERTEBRAL（椎動脈管）4F5F6F導向、超選、標記、輸送（鋼圈等）COBRA（眼鏡蛇）5F導向、選擇性（腹腔分支、髂A）右冠導管替代椎、蛇硬，喇叭口SIMON5F導向（髂總、髂內、SMA、對側肢）、標記肝管導向（髂總、SMA、CA對側肢）、標記導管室要求導絲泥鰍（黑、白）150CM、180CM、0035超滑導引導絲260CM0035不常用貫穿技術超長器械STIFF導絲180CM、260CM、0035裸支架、個別特殊覆膜支架AMPLATZSUPER－STIFFLAUNDERQUIST覆膜支架導管室要求各種球囊順應性球囊MEDTRONIC提供46MM大球囊后擴貼附易爆注意導致血壓、心率波動非順應球囊8、10、12、25MM預擴通道后擴支架導向導管室要求各種支架裸支架腎動脈支架5－6MM髂動脈支架8－12MM非順應球囊8、10、12、25MM預擴通道后擴支架導向導管室要求必需的人員技師專業(yè)護士（兼任巡回）不能脫崗提前預約各種物品手術室要求必需物品、藥品麻醉相關藥品搶救藥品血壓調控藥品輸血輸液物品手術服、敷料電刀、吸引器、導尿包普通手術器械包特殊手術器械包各種縫線手術室要求普通手術器械包通常闌尾包、清創(chuàng)包、起搏器包、開腹包中彎4、小彎4、直角鉗、甲鉤1對、后顱凹牽開器乳突牽開器、線剪1、組織剪1個別大腹包深部血管鉗、腹腔拉鉤、大S拉鉤4特殊手術器械包血管器械阻斷鉗、血管鑷、針持縫線普通手術縫線1、4、7號血管縫線50、60其他血管吊帶制式、腦室引流管、小號導尿管、手套、輸液器手術室要求人員麻醉師1－2名控制性降壓提前約好器械護士1－2名要求器械護士上臺可分時上臺雜交手術或開腹路徑時必須上臺麻醉要求全麻（插管、喉罩、局＋靜）麻醉效果好控制生命體征迅速調控血壓病人平穩(wěn)藥物輸入迅速麻醉要求半身麻醉（硬、腰）麻醉效果好調控一般肝素化受影響術前置管術后2－3天拔管麻醉要求局麻麻醉效果一般血壓調控一般病人控制差精神緊張低血壓反應煩躁易動肥胖導致麻醉效差EVARTEAM血管腔內介入治療團隊必需的設備影像增強器系統(tǒng)自由成角的C臂系統(tǒng)，可向斜位、頭位和足端傾斜旋轉12II或更大則較佳高分辨率透視成像高分辨率DSA路圖模式較為有用，但非必需至少有兩臺監(jiān)視器–實時顯示和參考成像視覺誤差可造成及其嚴重的操作失誤手術室血管造影房間的考慮因素必需的團隊麻醉團隊手術團隊介入團隊麻醉團隊房間可在術前1小時提供給麻醉醫(yī)師協(xié)調場所空間協(xié)助為血管通路提供有創(chuàng)血壓檢查肝素化ACT控制建議在250–300秒血壓控制適用于胸主動脈瘤呼吸控制手術團隊切開顯露血管通路在整個手術操作過程中控制好血管通路做好中轉手術的準備必要時準備建立非傳統(tǒng)的血管通路AUI術中建立股動脈股動脈人工血管旁路修補血管通路介入團隊負責透視操作指導注意視覺誤差負責判斷決定造影劑的使用負責判斷決定射線透視操作全套導管、導絲、支架和抓捕器都應充分準備介入團隊透視操作指導成像設備向頭側旋轉以顯示瘤頸全貌成像設備向對側及外側旋轉，以便將股總動脈分叉展開介入器械血管鞘12F8F5F導管標記豬尾巴造影導管H1C2S1等可操控導管導絲頭端彎曲并具有親水涂層LUNDERQUIST或AMPLATZ超硬導絲260–300CM用于交換的長導絲介入器械血管擴張球囊6810MM球囊用于血管通路的擴張2528MM球囊用于PALMAZ4104支架的釋放支架PALMAZ4014腎動脈支架髂動脈支架–球擴式和自膨式支架治療血管扭曲，尤其是關節(jié)部位治療小的血管夾層介入器械栓塞鋼圈用于栓塞髂內動脈5MM8MM血管造影場所或手術室手術室無菌環(huán)境較大空間對于手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，舒適程度更高成像設備質量較差放射線安全問題血管造影場所較佳的成像設備II級控制較易較低的無菌程度空間較局限舒適性相對較低，尤其對于麻醉醫(yī)師血管造影場所或手術室患者安全性必需最終得到考慮如果中轉手術的可能性很大手術室如果中轉手術的可能性較低，并且造影場所與手術室間隔不遠血管造影場所復雜瘤頸對成像設備的要求較高血管造影場所多數(shù)情況下，血管造影場所更為合適器械在后臺進行準備

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