1、研究背景:
　　 宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變。對普通人群中的CIN2-CIN3女性，2006年美國陰道鏡和宮頸病理學會(ASCCP)公布的《宮頸上皮內瘤變或原位腺癌的處理》指南推薦使用切除手術或者破壞治療，不主張初始治療使用全子宮切除術。宮頸電環(huán)錐切術(Cervical loop electrosurgical coniza

2、tion，LEEP)作為診斷及治療CIN2-CIN3的有效手段已被廣泛應用。錐切手術可治愈大部分宮頸上皮內瘤變，但術后仍有部分女性發(fā)生病變殘留/復發(fā)，由于手術者及手術方式的差異，術后殘留復發(fā)率差異較大，不同文獻報道范圍波動于4.2％-51.8％[1-4]。雖然CIN2-CIN3女性行錐切后浸潤癌發(fā)生率有所降低，但其宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生率仍高于普通人群，因此這些女性被視為高危人群。LEEP手術后病變殘留/復發(fā)是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生普遍關注

3、的問題。
　　 國內外學者對術后隨訪中出現(xiàn)的殘留/復發(fā)病例進行了一系列相關危險因素的分析，其范圍覆蓋了臨床流行病學、細胞學及組織病理學等[1-3，5-7]。這些研究對臨床評估及管理接受宮頸錐切術治療的女性有重要的指導意義，但研究結果存在分歧。
　　 本研究的目的在于通過回顧性分析LEEP治療患者的人口學因素及術后臨床病理學因素，評估與CIN2-CIN3患者LEEP治療后病變殘留/復發(fā)相關的因素，并探索病變殘留/復發(fā)的有效

4、預測指標。
　　 研究方法:
　　 一、研究對象
　　 從2002年1月至2009年12月在廣東省人民醫(yī)院婦科行LEEP手術，組織病理學診斷為CIN2及以上，術后隨訪12個月以上，并在LEEP手術后進行至少一次TCT或者組織病理學隨訪的患者納入本研究。有以下情況者予以排除:1)術后1年內因宮頸以外病因行全子宮切除術者;2）術后病理提示浸潤癌行進一步治療者。將術后半年內細胞學異常且有組織學證實的CIN1-CIN3病

5、變定義為殘留;術后半年內細胞學檢查陰性，半年后經(jīng)組織學證實的CIN1-CIN3病變定義為復發(fā)。
　　 共1018名女性接受了LEEP手術，其中129名診斷為CIN1、濕疣及息肉，9例腺上皮病變，經(jīng)組織病理診斷證實存在CIN2及以上病變的患者共880人，其中103名患者術后失訪，21名患者因宮頸外因素在LEEP術后1年內行全子宮切除術，19例診斷為浸潤癌行進一步治療，其余738名患者納入本研究。共38例患者發(fā)生病變殘留，5例復發(fā)。

6、
　　 研究因素及賦值:
　　 1.患者年齡:≤40歲組(0)、＞40歲組(1);
　　 2.孕次:＜5次組(0)、≥5次組(1);
　　 3.產(chǎn)次:＜2次組(0)、≥2次組(1);
　　 4.術前HPV-DNA負荷:≤100pg/ml組(0)、100-1000pg/ml組(1)、＞1000pg/ml組(2);
　　 5.術前病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2)

7、;
　　 6.術后病理
　　 1)宮頸陰道部病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2);
　　 2)宮頸管病理:＜CIN2組(0)、CIN2-3組(1)、CIN3組(2);
　　 7.病變累及象限:0組(0)、1象限組(1)、2-3象限組(2)、4象限組(3)，其中，“0組”為術前病理≥CIN2，但術后宮頸陰道部及宮頸管病理均＜CIN2的患者;
　　 8.病變是否累腺:未受累

8、組(0)、受累組(1);
　　 9.宮頸陰道部內外切緣狀態(tài):陰性組(0)、陽性組(1);
　　 10.宮頸管切緣狀態(tài):陰性組(0)、陽性組(1)。
　　 二、LEEP手術
　　 LEEP手術在廣東省人民醫(yī)院婦科手術室進行，術前由術者再次進行陰道鏡評估。術中消毒陰道及宮頸后，用復方碘溶液涂于宮頸表面，碘不著色區(qū)為病變區(qū)域。根據(jù)病灶大小，使用適宜的電環(huán)以50W功率切除宮頸陰道部病變區(qū)域，命名為“宮頸陰道部分”

9、;再以50W功率及較小電環(huán)切除頸管組織，命名為“宮頸管部分”;最后以30W功率電極在創(chuàng)面電凝止血，必要時縫扎止血。切除的標本盡量完整。切下組織大頭針標記定位后分別裝入標本袋并標明切除部位，使用10％中性福爾馬林固定后送常規(guī)病理檢查。
　　 三、手術標本送檢后處理
　　 LEEP標本送檢后，病理科將其按照“宮頸陰道部分”、“宮頸管部分”分別取材，將組織以所標記的點數(shù)為參照，平均分為12份，按順時針方向分別命名為“1點”至“

10、12點”。標本制片并HE染色后由病理科副主任醫(yī)師以上專家仔細閱片并診斷。
　　 四、LEEP手術后隨訪
　　 隨訪內容包括TCT、HR-HPV檢查、陰道鏡檢查及活檢。第一次LEEP手術后，患者在2周后回院進行術后檢查，了解創(chuàng)面愈合情況，在術后第3-6個月進行宮頸細胞學檢查，術后6-12個月進行HPV-DNA檢查，結果正常者此后分別在術后第12，18及24個月進行隨訪，之后每年隨訪一次。TCT檢查結果異常的患者建議進行如下

11、處理:a.細胞學提示ASCUS者，建議進行HR-HPV檢測，結果為陽性者(≥1pg/ml)行陰道鏡檢查，陰性者可按照第1點的安排進行隨訪;也可選擇直接行陰道鏡檢查。若陰道鏡檢查不滿意，可以在6-12個月復查細胞學。B.細胞學為LSIL者，建議在第6-12個月復查細胞學，也可選擇直接行陰道鏡檢查，若陰道鏡檢查不滿意，在6-12個月復查細胞學。C.細胞學為HSIL的患者，立即行陰道鏡檢查，若陰道鏡檢查不滿意，建議行診斷性LEEP術以明確。<

12、br>　　 五、統(tǒng)計學分析
　　 本研究采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。在單因素分析中，對有序等級資料進行R×C表分析;采用Logistic回歸分析進行多因素分析。對各項單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標，計算其預測病變殘留/復發(fā)的敏感度及特異度。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 研究期間共有1018名婦女接受了LEEP手術，其中129名診斷為CIN1、濕疣及息肉，9例腺上皮病變，經(jīng)組織病

13、理診斷證實存在CIN2及以上病變的患者共880人，其中103名患者術后失訪，21名患者因宮頸外因素在LEEP術后1年內行全子宮切除術，19例診斷為浸潤癌行進一步治療，其余738名患者納入本研究，其平均年齡為36±7(19-74)歲，平均隨訪時間為45±19(12-96)月。在隨訪中發(fā)現(xiàn)病變殘留/復發(fā)者共43人，其中38名殘留患者，5名復發(fā)患者，殘留/復發(fā)率為5.83％。
　　 一、單因素分析
　　 我們通過R×C表x2檢

14、驗進行單因素分析，了解各因素與病變的殘留/復發(fā)的關系。發(fā)現(xiàn)年齡、術前HPV負荷、術后病理診斷級別、各手術切緣、病變累及象限及病變累及腺體具有統(tǒng)計學意義。
　　 二、Logistic多元回歸分析
　　 我們對經(jīng)單因素分析認為可能影響病變殘留/復發(fā)的因素進行Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)宮頸管病理級別(CIN2-3組:OR=14.690，P=0.000;CIN3組:OR=30.597，P=0.000)、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)(

15、OR=5.312，P=0.006)及宮頸管切緣狀態(tài)(OR=2.574，P=0.035)與LEEP術后病變的殘留/復發(fā)有相關性。
　　 三、各指標的敏感度、特異度
　　 為了進一步比較各因素的預測價值，我們計算了以上經(jīng)多元回歸分析認為有意義的危險因素對病變殘留/復發(fā)的預測情況，包括特異度、敏感度，見表4-表13。宮頸陰道部病理診斷級別分為＜CIN2，CIN2-3，CIN3，將＜CIN2者視為陰性人群，≥CIN2者視為陽性人

16、群時，其敏感度、特異度分別為93.02％，28.06％;將＜CIN3者視為陰性人群，≥CIN3者視為陽性人群時，其敏感度、特異度分別為34.88％，86.62％。宮頸管病理診斷級別分為＜CIN2，CIN2-3，CIN3，將＜CIN2者視為陰性人群，≥CIN2者視為陽性人群時，其敏感度、特異度分別為81.40％，80.58％;將＜CIN3者視為陰性人群，≥CIN3者視為陽性人群時，其敏感度、特異度分別為20.93％，98.27％。病變累及

17、象限分為0組、1象限、2-3象限、4象限，將0組患者視為陰性人群，≥1象限者視為陽性人群時，其其敏感度、特異度分別為95.35％，26.47％;將＜2象限者視為陰性人群，≥2象限者視為陽性人群時，其敏感度、特異度分別為81.40％，60.43％;將＜4象限者視為陰性人群，4象限者視為陽性人群時，其敏感度、特異度分別為27.91％，94.10％。宮頸陰道部外切緣狀態(tài)分為陰性、陽性，其敏感度、特異度分別為23.26％，98.13％。宮頸陰道

18、部內切緣狀態(tài)分為陰性、陽性，其敏感度、特異度分別為55.81％，84.17％。宮頸管切緣分為陰性、陽性，其敏感度、特異度分別為39.53％，95.25％。
　　 結論:
　　 在采用“兩刀法”LEEP術式治療的CIN2-CIN3患者中，影響術后病變殘留/復發(fā)的危險因素包括宮頸管病理診斷級別、宮頸陰道部外切緣狀態(tài)、宮頸管切緣狀態(tài);其中預測價值較高的是宮頸管病理診斷級別(截斷點CIN2)。當宮頸管病理診斷為CIN3、宮頸管切