1、從管理式醫(yī)療談我國的醫(yī)－保合作模式,2005.11,云南分公司健康管理部,主要內(nèi)容,一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來 二、管理式醫(yī)療的概念三、管理式醫(yī)療的運作方式四、管理式醫(yī)療的費用控制技術(shù)五、我國可行的醫(yī)--保合作模式,,,一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來（1/2）,,功能的變遷：,醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療費用控制,提供穩(wěn)定醫(yī)療保障,低收入人群醫(yī)療服務(wù),舉辦人的變遷：,舉辦實體的多樣化,獨立的機構(gòu),醫(yī)院和醫(yī)師團體,少數(shù)診所和醫(yī)

2、生,管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷：,時間,1910-1930,1930-1970,1970-1985,1985-,發(fā)展階段劃分,初期,成長期,成熟期,,萌芽期,一、管理式醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來（2/2）,,未來發(fā)展,公共和私營系統(tǒng)的積極互動　　如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性,如何評估、監(jiān)控　如何保證和提高,保障項目取舍的技術(shù)評估,哪些項目應(yīng)納入保障　哪些項目應(yīng)退出保障,二、管

3、理式醫(yī)療的概念（1/2）,,傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位,提供者,保險人,被保人,,,,服務(wù),,合同（理賠金）,保費,第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。,,醫(yī)療費,二、管理式醫(yī)療的概念（1/2）,,管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前還沒有一個公認的標準定義。在此，可將管理式醫(yī)療定義為：把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)

4、，這種系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)對象為加入該系統(tǒng)的成員，并使用以下一種或幾種運作手段：　　1．通過與經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院)達成的協(xié)議向該系統(tǒng)加入者提供一系列的醫(yī)療服務(wù)；　　2．制定選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的明確標準；　　3．制定正式的計劃來進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善與醫(yī)藥使用的審核；　　4．強調(diào)要保持加入者的身體健康，以減少對醫(yī)療服務(wù)的使用；　　5．建立經(jīng)濟上的獎勵機制，以鼓勵加入者使用與管理式醫(yī)療計劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。,

5、二、管理式醫(yī)療的概念（2/2）,,HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技術(shù)Managed Care是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式關(guān)鍵－－保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險人與提供者 的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個要素：,提供者選擇（有明確的標準）；將其組織起來為被保險人提供服務(wù)；按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；有效的費

6、用管理。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）,,（一）HMO(健康維護組織)：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體,團體模式：,醫(yī)師團體,HMO,參保人,,,,,,服務(wù),,費用,協(xié)議,合同,保費,參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。,有三種形式：,三、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）,,雇員模式：,HMO醫(yī)師,,工資,,,參保人,保費,服務(wù),

7、醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；　參保人向HMO交保費；　參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；　省卻了理賠環(huán)節(jié)。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）,,網(wǎng)絡(luò)模式：,參保人,HMO,參保人,參保人,醫(yī)師團體,醫(yī)師團體,醫(yī)師團體,,服務(wù),,,保費,合同,,,費用,協(xié)議,,,協(xié)議,費用,,,協(xié)議,費用,,保費,合同,,,,合同,保費,,服務(wù),,服務(wù),原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。,三、

8、管理式醫(yī)療的運作模式（4/5）,,（二）PPOs（優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織）,70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：,財務(wù)風險仍在保險人一方；　病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費用大。,運作模式：根據(jù)標準挑選提供者,,簽約,,,以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量,提供服務(wù),

9、,（三）EPOs（排他性醫(yī)療服務(wù)提供者組織）（Exclusive Provider Organizations）,是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）,,（四）POS（服務(wù)點計劃）（Point of Service Plans）,是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負責轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)

10、生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。,小結(jié),,除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。,,,四、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）,,（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制　　　醫(yī)療服務(wù)過度提供至關(guān)重要,,按人頭包干（Capitation）:,含　　義：保險人按參保人數(shù)量

11、，將一定比例保費預(yù)先支付給提供者，看病時　　　　　不再收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)　　點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺　　點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務(wù)提供不足缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須　　　　　　　注意服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）,,按項目收費（Fee for Service）：,含　　義：每項服務(wù)都有明確收費標準（但對參保人有折扣

12、優(yōu)惠），參保人看　　　　　病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結(jié)帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)　　點：明碼實價，參保人心理感受好缺　　點：費用控制作用小,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/6）,,按日給付（Per diem）:,含　　義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)　　　　　得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)　　點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡

13、單。缺　　點：保障低；對提供者的約束不明顯。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（4/6）,,按病種給付（Diagnosis Related Group）:,含　　義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定　　　　　相應(yīng)的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支　　　　　付相應(yīng)的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)　　點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。

14、缺　　點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（5/6）,,（二）對Providers的管理,合同　折扣價　根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約　費用激勵機制,（三）醫(yī)療管理機制,共同確定治療方案　長期和綜合病例的同期管理　幫助提高醫(yī)生水平,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（6/6）,,（ 四）信息系統(tǒng)服務(wù),提供大量醫(yī)學(xué)進展信息，遠程診斷　電子信息交換：財務(wù)往來　醫(yī)療費用監(jiān)測　電子檔案系統(tǒng),

15、（五）初級保健醫(yī)生管理,（六）轉(zhuǎn)診制度,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(1/5),,現(xiàn)有健康險經(jīng)營模式難以控制不合理醫(yī)療費用最終會致使三方利益受損,提供者,保險人,被保人,,,,服務(wù),,合同,保費,,,醫(yī)療費,醫(yī)療服務(wù)需求被抑制醫(yī)療欠費情況嚴重醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受影響,難以承受高昂的醫(yī)療費用疾病不能得到應(yīng)有的治療無法享受高層次醫(yī)療服務(wù)因病致貧,醫(yī)療險經(jīng)營虧損不能提供價格便宜的產(chǎn)品業(yè)務(wù)萎縮,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(2/5)

16、,,達到三方利益平衡：,提供者,保險人,被保人,,,,,,服務(wù),,費用,協(xié)議,合同,保費,,,病源穩(wěn)定和增長減少醫(yī)療欠賬開展高新技術(shù)和高層次醫(yī)療服務(wù)提高管理效率,保證適當經(jīng)營利潤擴大客戶量提升業(yè)務(wù)規(guī)模,享受更高保障得到更好的醫(yī)療服務(wù)健康維護,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(3/5),,建立三方責任協(xié)調(diào)機制：,提供者,保險人,被保人,,,,,,服務(wù),,費用,協(xié)議,合同,保費,,,提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)杜絕醫(yī)療服務(wù)過度提供

17、和保險欺詐提供人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù),保證醫(yī)療費用的及時支付提供更多更全面產(chǎn)品提供包括健康管理內(nèi)容的客戶服務(wù),按時、足額繳納保費杜絕醫(yī)療服務(wù)過度使用和保險欺詐,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(4/5),,深度業(yè)務(wù)合作模式,資本合作模式,簡單協(xié)議合作模式,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(5/5),,深度業(yè)務(wù)合作模式,資本合作模式,簡單協(xié)議合作模式,看完記得刪最后一頁第一個1700-1800之間第三,四個1400-1500之間第五個