1、從管理式醫(yī)療談我國的醫(yī)－保合作模式,2005.11,云南分公司健康管理部,主要內容,一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來 二、管理式醫(yī)療的概念三、管理式醫(yī)療的運作方式四、管理式醫(yī)療的費用控制技術五、我國可行的醫(yī)--保合作模式,,,一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來（1/2）,,功能的變遷：,醫(yī)療保險商業(yè)化經營,醫(yī)療費用控制,提供穩(wěn)定醫(yī)療保障,低收入人群醫(yī)療服務,舉辦人的變遷：,舉辦實體的多樣化,獨立的機構,醫(yī)院和醫(yī)師團體,少數診所和醫(yī)

2、生,管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經歷了巨大的變遷：,時間,1910-1930,1930-1970,1970-1985,1985-,發(fā)展階段劃分,初期,成長期,成熟期,,萌芽期,一、管理式醫(yī)療的過去、現在和未來（2/2）,,未來發(fā)展,公共和私營系統的積極互動　　如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務質量的重要性,如何評估、監(jiān)控　如何保證和提高,保障項目取舍的技術評估,哪些項目應納入保障　哪些項目應退出保障,二、管

3、理式醫(yī)療的概念（1/2）,,傳統健康險經營模式中保險人處于先天的弱勢地位,提供者,保險人,被保人,,,,服務,,合同（理賠金）,保費,第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。,,醫(yī)療費,二、管理式醫(yī)療的概念（1/2）,,管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前還沒有一個公認的標準定義。在此，可將管理式醫(yī)療定義為：把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結合起來的一種系統

4、，這種系統的醫(yī)療服務對象為加入該系統的成員，并使用以下一種或幾種運作手段：　　1．通過與經過挑選的醫(yī)療服務提供者(醫(yī)院)達成的協議向該系統加入者提供一系列的醫(yī)療服務；　　2．制定選擇醫(yī)療服務提供者的明確標準；　　3．制定正式的計劃來進行醫(yī)療服務質量的改善與醫(yī)藥使用的審核；　　4．強調要保持加入者的身體健康，以減少對醫(yī)療服務的使用；　　5．建立經濟上的獎勵機制，以鼓勵加入者使用與管理式醫(yī)療計劃有關的醫(yī)療服務提供者所提供的服務。,

5、二、管理式醫(yī)療的概念（2/2）,,HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技術Managed Care是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務和經費管理為一體的醫(yī)療保險模式關鍵－－保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理，通過保險人與提供者 的協調，改變醫(yī)療服務的使用方式。四個要素：,提供者選擇（有明確的標準）；將其組織起來為被保險人提供服務；按規(guī)定保證服務質量；有效的費

6、用管理。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）,,（一）HMO(健康維護組織)：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供的混合體,團體模式：,醫(yī)師團體,HMO,參保人,,,,,,服務,,費用,協議,合同,保費,參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務。,有三種形式：,三、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）,,雇員模式：,HMO醫(yī)師,,工資,,,參保人,保費,服務,

7、醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領取工資；　參保人向HMO交保費；　參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務；　省卻了理賠環(huán)節(jié)。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）,,網絡模式：,參保人,HMO,參保人,參保人,醫(yī)師團體,醫(yī)師團體,醫(yī)師團體,,服務,,,保費,合同,,,費用,協議,,,協議,費用,,,協議,費用,,保費,合同,,,,合同,保費,,服務,,服務,原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。,三、

8、管理式醫(yī)療的運作模式（4/5）,,（二）PPOs（優(yōu)先醫(yī)療服務提供者組織）,70年代末80年代初出現；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構，現在參保人數量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務；與HMO的主要區(qū)別：,財務風險仍在保險人一方；　病人可以到網絡外的提供者處治療，但自付費用大。,運作模式：根據標準挑選提供者,,簽約,,,以優(yōu)惠價格和規(guī)定質量,提供服務,

9、,（三）EPOs（排他性醫(yī)療服務提供者組織）（Exclusive Provider Organizations）,是PPOs的極端形式；參保人到網絡外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。,三、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）,,（四）POS（服務點計劃）（Point of Service Plans）,是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務，并由其負責轉診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)

10、生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。,小結,,除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統演變成一個醫(yī)療保險系統。,,,四、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）,,（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制　　　醫(yī)療服務過度提供至關重要,,按人頭包干（Capitation）:,含　　義：保險人按參保人數量

11、，將一定比例保費預先支付給提供者，看病時　　　　　不再收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)　　點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺　　點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務提供不足缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數量，必須　　　　　　　注意服務質量和病人滿意度。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）,,按項目收費（Fee for Service）：,含　　義：每項服務都有明確收費標準（但對參保人有折扣

12、優(yōu)惠），參保人看　　　　　病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)　　點：明碼實價，參保人心理感受好缺　　點：費用控制作用小,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/6）,,按日給付（Per diem）:,含　　義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據住院天數或門診次數　　　　　得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)　　點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡

13、單。缺　　點：保障低；對提供者的約束不明顯。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（4/6）,,按病種給付（Diagnosis Related Group）:,含　　義：將疾病根據其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定　　　　　相應的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支　　　　　付相應的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)　　點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。

14、缺　　點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（5/6）,,（二）對Providers的管理,合同　折扣價　根據表現決定是否續(xù)約　費用激勵機制,（三）醫(yī)療管理機制,共同確定治療方案　長期和綜合病例的同期管理　幫助提高醫(yī)生水平,,,四、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（6/6）,,（ 四）信息系統服務,提供大量醫(yī)學進展信息，遠程診斷　電子信息交換：財務往來　醫(yī)療費用監(jiān)測　電子檔案系統,

15、（五）初級保健醫(yī)生管理,（六）轉診制度,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(1/5),,現有健康險經營模式難以控制不合理醫(yī)療費用最終會致使三方利益受損,提供者,保險人,被保人,,,,服務,,合同,保費,,,醫(yī)療費,醫(yī)療服務需求被抑制醫(yī)療欠費情況嚴重醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受影響,難以承受高昂的醫(yī)療費用疾病不能得到應有的治療無法享受高層次醫(yī)療服務因病致貧,醫(yī)療險經營虧損不能提供價格便宜的產品業(yè)務萎縮,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(2/5)

16、,,達到三方利益平衡：,提供者,保險人,被保人,,,,,,服務,,費用,協議,合同,保費,,,病源穩(wěn)定和增長減少醫(yī)療欠賬開展高新技術和高層次醫(yī)療服務提高管理效率,保證適當經營利潤擴大客戶量提升業(yè)務規(guī)模,享受更高保障得到更好的醫(yī)療服務健康維護,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(3/5),,建立三方責任協調機制：,提供者,保險人,被保人,,,,,,服務,,費用,協議,合同,保費,,,提供必要、合理的醫(yī)療服務杜絕醫(yī)療服務過度提供

17、和保險欺詐提供人性化的優(yōu)質服務,保證醫(yī)療費用的及時支付提供更多更全面產品提供包括健康管理內容的客戶服務,按時、足額繳納保費杜絕醫(yī)療服務過度使用和保險欺詐,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(4/5),,深度業(yè)務合作模式,資本合作模式,簡單協議合作模式,五、我國可行的醫(yī)--保合作模式(5/5),,深度業(yè)務合作模式,資本合作模式,簡單協議合作模式,看完記得刪最后一頁第一個1700-1800之間第三,四個1400-1500之間第五個