1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作----肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤,北京結(jié)核病控制研究所王延莉,交流內(nèi)容,結(jié)核病概況 結(jié)核病的危害 結(jié)核病控制概述 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作 醫(yī)療機(jī)構(gòu)---肺結(jié)核患者的報(bào)告與轉(zhuǎn)診 結(jié)防機(jī)構(gòu)---肺結(jié)核患者的追蹤核實(shí)， 到位后的治療管理,第一部分 結(jié)核病概況,,提到“結(jié)核病”首先會想到什么？,傳染病,病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌是1882年郭霍（Robert Koch）從肺

2、結(jié)核病人痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的。是人類結(jié)核病的主要病原菌。1896年被命名為結(jié)核分枝桿菌。,,結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科、分枝桿菌屬。萋-尼氏染色鏡下的抗酸桿菌為淡藍(lán)色背景下的紅色或粉紅色細(xì)長桿菌。,傳染源與傳播途徑,排菌的肺結(jié)核病人；咳嗽、噴嚏以及大聲說話產(chǎn)生飛沫，造成傳播；傳染源周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機(jī)會越大；與傳染源同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者受感染的可能性增大。,易感者,未感染者普遍易感；接種卡介苗

3、或感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生的獲得性免疫，能將入侵的結(jié)核桿菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散；免疫力降低，或患麻疹、糖尿病、矽肺、AIDS或其他慢性疾病、營養(yǎng)不良、使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者，容易感染發(fā)病或復(fù)燃發(fā)病。老年人細(xì)胞免疫功能低下及幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善易感染發(fā)病。,第二部分、結(jié)核病的危害,提到“結(jié)核病”還會想到什么？,過去：“十癆九死”現(xiàn)在：不常見了，而且可治,一、結(jié)核病曾經(jīng)是可怕的白色瘟疫,結(jié)核病是一種古老的呼吸道慢性傳染病，對人類危

4、害已有數(shù)千年,嚴(yán)重肆虐人類健康，歷史上被稱為“白色瘟疫”,病人因?yàn)閲?yán)重消耗而臉色蒼白，日漸瘦損，結(jié)核病因此被稱為“癆病”（phthisis，源自希臘語的“消耗”）結(jié)核病又被稱為白色瘟疫，這主要是與中世紀(jì)的黑死病相對比黑死病可能是鼠疫的一種，其癥狀之一就是患者的皮膚上會出現(xiàn)許多黑斑，所以這種特殊瘟疫被人們叫做“黑死病”,結(jié)核病曾經(jīng)在歐洲和美國特別是在工業(yè)革命后造成上千萬人的死亡17-18世紀(jì)，約1/5的成人死于結(jié)核病1850-19

5、50 10億人死于結(jié)核病,,工業(yè)革命后歐洲結(jié)核病醫(yī)院人滿為患,電影《啊，野麥嶺》是歷史的真實(shí)寫照,來自歧阜縣窮鄉(xiāng)僻壤的百余名少女，翻越野麥嶺，來到長野縣岡谷的繅絲工廠里。而等待她們的卻是超負(fù)荷的勞動和資本家的壓榨剝削。阿峰終因積勞成疾，不幸染上當(dāng)時的不治之癥——肺結(jié)核。資本家怕她傳染其他女工，便通知阿峰的家屬把她接走。阿峰的哥哥星夜兼程，趕到工廠，從破舊的草屋中找到奄奄一息的阿峰。他決心翻越群山密林，把病入膏肓的妹妹背回故鄉(xiāng)。時值金秋時

6、節(jié)，野麥嶺上層林盡染，美不勝收。趴在哥哥的背上，阿峰仿佛看見了美麗的故鄉(xiāng)，最后阿峰死在了野麥嶺上,19世紀(jì)的許多文學(xué)家和藝術(shù)家死于結(jié)核病，包括肖邦、契訶夫、史蒂文生、勃朗特姐妹1852年小仲馬的小說《茶花女》與1896年普契尼的歌劇《藝術(shù)家的生涯》中，女主角都死于肺癆英國作家濟(jì)慈死于肺結(jié)核，他的好朋友雪萊作詩《阿多尼》表示紀(jì)念,“昏暗的靈堂展開白色死亡的陰影無形的腐敗埋伏在門口，靜候著跟蹤他前往她陰暗居處的最后途程”,與濟(jì)慈同時

7、代的是我國古典文學(xué)名著《紅樓夢》中的女主角林黛玉。林黛玉臉色蒼白， 瘦骨嶙峋，不斷咳嗽、咳血，最后香消玉殞，死于肺結(jié)核，結(jié)束了一場哀怨凄絕的愛情故事,解放前我國結(jié)核病流行十分嚴(yán)重，病死率極高，所謂“十癆九死”。國人被污蔑為“東亞病夫”,沒有有效的治療手段人血饅頭：指蘸有人血的饅頭。舊時民間迷信，認(rèn)為人血可以醫(yī)治肺結(jié)核病。處決犯人時，便有人向劊子手買蘸過人血的饅頭治病在魯迅先生的小說《藥》中，開茶館的華老栓在清政府處決夏四奶奶的兒子革

8、命黨人夏瑜時，用洋錢向劊子手康大叔買了人血饅頭給患了癆病的兒子華小栓治病。小說的結(jié)局是華小栓的媽媽在墓地給兒子上墳時，碰到了同樣給兒子上墳的夏四奶奶,二、有效的化學(xué)治療讓人們逐漸淡忘了結(jié)核病的猙獰面容,二十世紀(jì)40年代發(fā)現(xiàn)鏈霉素(SM)對結(jié)核病有特效,二十世紀(jì)50年代建立了結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案，即（S+H+P）18個月。堅(jiān)持規(guī)律治療可以獲得非常高的治愈率同時建立了結(jié)核病的化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程1961年世界衛(wèi)生組織第1

9、4屆大會說，“自從應(yīng)用化學(xué)療法以來，結(jié)核病人的治療已經(jīng)成為防治工作中的最重要措施。由于它可以將有傳染性的病人轉(zhuǎn)化為無傳染性，所以化學(xué)療法發(fā)揮了重大的預(yù)防作用”,二十世紀(jì)80年代以來廣泛推行的INH、RFP、PZA為基礎(chǔ)的短程化療方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化療工作取得了重大進(jìn)展,DOTS (Directly Observed Treatment, short course)策略時代：通過實(shí)施五要素（政府承諾、痰涂

10、片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染源、對結(jié)核病人實(shí)施直接督導(dǎo)短程化療、保證抗高質(zhì)量結(jié)核藥物的連續(xù)供應(yīng)、結(jié)核病管理信息的監(jiān)測報(bào)告）實(shí)現(xiàn)了對肺結(jié)核患者特別是傳染性肺結(jié)核患者的有效控制,新涂陽肺結(jié)核患者治愈率高達(dá)92%，實(shí)現(xiàn)了“十癆九愈”結(jié)核病負(fù)擔(dān)顯著下降,很多人已經(jīng)淡忘了結(jié)核病的猙獰,三、結(jié)核病耐藥性正在悄悄把我們帶回恐懼時代,提到“耐藥結(jié)核病”又想到什么？,,根據(jù)WHO《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2008年版》，耐藥可分為單耐藥：對一種抗結(jié)核藥物耐藥

11、多耐藥：對一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）耐多藥（MDR）：同時對異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥（XDR）：在MDR的基礎(chǔ)上，再對一種氟喹諾酮類藥物和至少一種二線抗結(jié)核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐藥,1、結(jié)核病耐藥性的分類,2、結(jié)核病耐藥性的演變,二十世紀(jì)40年代發(fā)現(xiàn)了鏈霉素(SM)對結(jié)核病有特效不久發(fā)現(xiàn)結(jié)核病對SM很快產(chǎn)生耐藥性而失去了作用,二十世紀(jì)50年代建立了結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案，即（S+H+

12、P）18個月，并建立了化療原則（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）然而，在實(shí)際治療工作中，這樣的認(rèn)識顯然未被重視，不少病人未能遵循聯(lián)合、不間斷用藥的要求，逐漸出現(xiàn)對以上3種藥，特別是對INH的耐藥性,二十世紀(jì)80年代以來廣泛推行的含INH、RFP、PZA為基礎(chǔ)的短程化療方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化療工作取得了重大進(jìn)展但隨之而產(chǎn)生的一個重要問題是出現(xiàn)了同時耐RFP和INH的耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的發(fā)生和流行

13、,近來又發(fā)現(xiàn)更為嚴(yán)重的嚴(yán)重耐多藥病例（XDRTB），即在耐RFP和INH的基礎(chǔ)上還耐二線藥物中的任何一種注射劑及任何氟喹諾酮藥物，幾乎是不治之癥,隨著MDR-TB和XDR-TB的出現(xiàn)，結(jié)核病又露出了猙獰的面容,MDR-TB和XDR-TB很難治愈，對患者的身心健康造成重大傷害更可怕的是被這些患者傳染的個體，一旦發(fā)病就是MDR-TB和XDR-TB患者，對結(jié)核病防治構(gòu)成了巨大威脅,結(jié)核病耐藥性演變,根據(jù)2007-2008年全國耐藥結(jié)核病基線

14、調(diào)查結(jié)果估算，我國每年新發(fā)肺結(jié)核患者的耐多藥率為8.32％，廣泛耐藥率為0.68％據(jù)此估計(jì)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12萬，廣泛耐藥患者近1萬，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過艾滋病,根據(jù)北京市耐多藥肺結(jié)核控制項(xiàng)目資料，戶籍疑似MDR-TB患者中， 33.6%者為耐多藥每年產(chǎn)生250-300例疑似MDR-TB患者推算，大約每年新發(fā)生80-100例,耐藥結(jié)核病可能就在你的身邊！,第三部分、結(jié)核病控制概述,一、結(jié)核病流行的基本條件,傳染源,傳播途徑,易感者,

15、,,自然因素,社會因素,,,,,,,1、傳染源：病原體在體內(nèi)生長繁殖并能將其排出體外的人和動物。痰中能排出結(jié)核菌的活動性肺結(jié)核患者,2、傳播途徑：病原體離開傳染源后，到達(dá)另一個易感者的途徑。空氣、飛沫,3、易感人群：對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人。如果存在傳染源、合適的傳播途徑和一定比例的易感者時，就會發(fā)生傳染病的流行。 所有個體,二、結(jié)核病控制,傳染源,傳播途徑,易感者,,,自然因素,

16、社會因素,,,,,,,1、切斷傳播途徑呼吸道傳播消毒、通風(fēng)問題是傳染發(fā)生于診斷前未治愈病人反復(fù)排出結(jié)核菌,2、保護(hù)易感人群疫苗的保護(hù)效果不理想（卡介苗的主要對象是新生兒；保護(hù)力有限，主要對未受感染者，不能防止結(jié)核菌的原發(fā)感染）個人防護(hù)、藥物預(yù)防改善營養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉提高非特異免疫力,3、結(jié)核病控制只剩下控制傳染源,4、控制結(jié)核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是盡早發(fā)現(xiàn)病人并將其徹底治愈，最大限度降低其傳染作用,第四部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)

17、防機(jī)構(gòu)合作,醫(yī)防合作,為什么？做什么？怎么做？如何評價？,一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)----肺結(jié)核病人的報(bào)告與轉(zhuǎn)診,病人發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病防治中控制傳染源的重要環(huán)節(jié)，是結(jié)防機(jī)構(gòu)對病人進(jìn)行治療管理的前提和基礎(chǔ),醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病控制中的作用肺結(jié)核病人的識別肺結(jié)核病人的報(bào)告、轉(zhuǎn)診,識別,醫(yī)院機(jī)構(gòu)的首診醫(yī)生要提高對肺結(jié)核可疑癥狀者的警覺性。對于接診的可疑癥狀者進(jìn)行X線檢查和痰涂片檢查。不具備查痰條件的醫(yī)院機(jī)構(gòu)，直接轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和

18、治療管理。,可疑癥狀者的識別,肺結(jié)核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀。特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血、血痰為肺結(jié)核的主要癥狀。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持對肺結(jié)核病的高度警覺，向就診的病人詢問以下問題： 有咳嗽、咳痰、咯血嗎？ 咳嗽、咳痰有多長時間了？,報(bào)告,各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他傳染病責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)建立健全傳染病信息報(bào)告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報(bào)告和登記制度。負(fù)責(zé)對本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病

19、信息報(bào)告培訓(xùn)，建立傳染病診斷和報(bào)告登記。,,報(bào)告對象：肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎；病例分類：臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、疑似病例；報(bào)告分類：涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢；,,報(bào)告程序、方式及時限傳染病報(bào)告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫；傳染病疫情信息實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于診斷后24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；,北京結(jié)核病控制研究所,,,,,,,,訂正,在同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生報(bào)告病例診斷變更、已報(bào)

20、告病例死亡或填卡錯誤時，應(yīng)由該醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行訂正報(bào)告，并重新填寫傳染病報(bào)告卡，卡片類別選擇“訂正”項(xiàng)，并注明原報(bào)告病名；對報(bào)告的疑似病例，應(yīng)及時進(jìn)行排除或確診。,建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本及出入院登記本并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄以備核查。,登記,北京市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全市傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作的通知（京衛(wèi)疾控字〔2010〕132號）中要求規(guī)范轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及傳染病的門診日志、出入院登記本、檢驗(yàn)部門及影像部門登記項(xiàng)目。,,門

21、診日志至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復(fù)診9項(xiàng)基本內(nèi)容。出入院登記至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10項(xiàng)基本內(nèi)容。檢驗(yàn)部門登記項(xiàng)目應(yīng)包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)日期。影像部門（含放射科、B超室等）檢查登記應(yīng)包括開單科室、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結(jié)果。,發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核

22、病例或疑似病例，在網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的同時，填寫《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科備案，一份由感染性疾病科送達(dá)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，將病人轉(zhuǎn)送至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診登記。感染性疾病科每天核查報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況。,轉(zhuǎn)診,核實(shí)信息并進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記 感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集轉(zhuǎn)診單，并及時核對填寫資料，對患者相關(guān)信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉(zhuǎn)診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診登記本”

23、。還需定期對相關(guān)科室的登記信息進(jìn)行內(nèi)部督導(dǎo)。,北京結(jié)核病控制研究所,,,評價指標(biāo),報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)/內(nèi)科（呼吸內(nèi)科）門診患者數(shù)報(bào)告率轉(zhuǎn)診率轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的比例轉(zhuǎn)診到位率肺結(jié)核診斷符合率,二、結(jié)防機(jī)構(gòu)----網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核病人的追蹤核實(shí)，到位后治療管理,組織制度,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)，對未轉(zhuǎn)診到位的肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人進(jìn)行追蹤。,追蹤時間,結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)每日對網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的結(jié)核病人采取各種措施進(jìn)行聯(lián)系，敦促病人來到結(jié)核病

24、防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、登記和治療管理。 對未到結(jié)防機(jī)構(gòu)來的病人，應(yīng)在疫情報(bào)告7天內(nèi)完成追蹤工作。,追蹤核實(shí)程序,每天將前一天的傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告信息系統(tǒng)中的病人基本信息導(dǎo)出為表格，包括患者姓名、性別、出生日期、電話、工作單位、現(xiàn)住詳細(xì)住址、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期、報(bào)告單位等相關(guān)信息，以備核對到位情況使用。,核對《初診病人登記本》，確定病人是否到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診；對未轉(zhuǎn)診到位者進(jìn)行追蹤。,追蹤工作的順利開展與傳染病報(bào)

25、告、轉(zhuǎn)診關(guān)系密切,盡可能增加轉(zhuǎn)診到位比例，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)生轉(zhuǎn)診工作及健康教育工作到位；傳報(bào)卡要詳細(xì)填寫患者信息，特別是患者聯(lián)系方式、地址等信息，有利于追蹤工作的開展。,肺結(jié)核病人的登記和治療管理,結(jié)核病控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是及早發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結(jié)核患者；保證肺結(jié)核患者治療成功的關(guān)鍵是實(shí)施嚴(yán)格的治療管理措施—督導(dǎo)服藥管理（Directly Observed Treatment, DOT ）；督導(dǎo)服藥、就近管理,肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、報(bào)告轉(zhuǎn)診、追蹤核

26、實(shí)、登記管理流程圖,結(jié)核病防治核心信息,結(jié)核病防治核心信息（2010版）分為面向所有人群（通用核心信息）和面向目標(biāo)人群使用的核心信息。在開展健康促進(jìn)工作時，在通用核心信息的基礎(chǔ)上，可根據(jù)目標(biāo)人群選擇相應(yīng)的面向不同目標(biāo)人群（政府領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、患者、密接、流動人口和教師）使用的核心信息。,,面向所有人群的核心信息,肺結(jié)核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。肺結(jié)核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播。勤洗手、多通風(fēng)、強(qiáng)身健體可以有效預(yù)防肺結(jié)核

27、?？人試娞缪诳诒?、不隨地吐痰可以減少肺結(jié)核的傳播。如果咳嗽、咯痰2周以上，應(yīng)及時到醫(yī)院診治。我國在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核檢查治療的部分項(xiàng)目實(shí)行免費(fèi)政策。,面向醫(yī)務(wù)人員的核心信息,對咳嗽、咯痰兩周以上的患者要警惕肺結(jié)核。發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核病例，依法報(bào)告、轉(zhuǎn)診。要對疑似肺結(jié)核患者及家屬進(jìn)行健康教育。,面向肺結(jié)核患者的核心信息,堅(jiān)持完成全程規(guī)范治療是治愈肺結(jié)核、避免形成耐藥的關(guān)鍵。避免肺結(jié)核傳播是保護(hù)家人、關(guān)愛社會的義務(wù)和責(zé)任