1、醫(yī)療機構與結防機構合作----肺結核患者的報告、轉診與追蹤,北京結核病控制研究所王延莉,交流內容,結核病概況 結核病的危害 結核病控制概述 醫(yī)療機構與結防機構合作 醫(yī)療機構---肺結核患者的報告與轉診 結防機構---肺結核患者的追蹤核實， 到位后的治療管理,第一部分 結核病概況,,提到“結核病”首先會想到什么？,傳染病,病原學,結核分枝桿菌是1882年郭霍（Robert Koch）從肺

2、結核病人痰標本中發(fā)現(xiàn)的。是人類結核病的主要病原菌。1896年被命名為結核分枝桿菌。,,結核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科、分枝桿菌屬。萋-尼氏染色鏡下的抗酸桿菌為淡藍色背景下的紅色或粉紅色細長桿菌。,傳染源與傳播途徑,排菌的肺結核病人；咳嗽、噴嚏以及大聲說話產生飛沫，造成傳播；傳染源周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機會越大；與傳染源同處于空氣不流通的室內的密切接觸者受感染的可能性增大。,易感者,未感染者普遍易感；接種卡介苗

3、或感染結核桿菌后產生的獲得性免疫，能將入侵的結核桿菌殺死或包圍，制止其擴散；免疫力降低，或患麻疹、糖尿病、矽肺、AIDS或其他慢性疾病、營養(yǎng)不良、使用糖皮質激素、免疫抑制劑者，容易感染發(fā)病或復燃發(fā)病。老年人細胞免疫功能低下及幼兒細胞免疫系統(tǒng)不完善易感染發(fā)病。,第二部分、結核病的危害,提到“結核病”還會想到什么？,過去：“十癆九死”現(xiàn)在：不常見了，而且可治,一、結核病曾經是可怕的白色瘟疫,結核病是一種古老的呼吸道慢性傳染病，對人類危

4、害已有數(shù)千年,嚴重肆虐人類健康，歷史上被稱為“白色瘟疫”,病人因為嚴重消耗而臉色蒼白，日漸瘦損，結核病因此被稱為“癆病”（phthisis，源自希臘語的“消耗”）結核病又被稱為白色瘟疫，這主要是與中世紀的黑死病相對比黑死病可能是鼠疫的一種，其癥狀之一就是患者的皮膚上會出現(xiàn)許多黑斑，所以這種特殊瘟疫被人們叫做“黑死病”,結核病曾經在歐洲和美國特別是在工業(yè)革命后造成上千萬人的死亡17-18世紀，約1/5的成人死于結核病1850-19

5、50 10億人死于結核病,,工業(yè)革命后歐洲結核病醫(yī)院人滿為患,電影《啊，野麥嶺》是歷史的真實寫照,來自歧阜縣窮鄉(xiāng)僻壤的百余名少女，翻越野麥嶺，來到長野縣岡谷的繅絲工廠里。而等待她們的卻是超負荷的勞動和資本家的壓榨剝削。阿峰終因積勞成疾，不幸染上當時的不治之癥——肺結核。資本家怕她傳染其他女工，便通知阿峰的家屬把她接走。阿峰的哥哥星夜兼程，趕到工廠，從破舊的草屋中找到奄奄一息的阿峰。他決心翻越群山密林，把病入膏肓的妹妹背回故鄉(xiāng)。時值金秋時

6、節(jié)，野麥嶺上層林盡染，美不勝收。趴在哥哥的背上，阿峰仿佛看見了美麗的故鄉(xiāng)，最后阿峰死在了野麥嶺上,19世紀的許多文學家和藝術家死于結核病，包括肖邦、契訶夫、史蒂文生、勃朗特姐妹1852年小仲馬的小說《茶花女》與1896年普契尼的歌劇《藝術家的生涯》中，女主角都死于肺癆英國作家濟慈死于肺結核，他的好朋友雪萊作詩《阿多尼》表示紀念,“昏暗的靈堂展開白色死亡的陰影無形的腐敗埋伏在門口，靜候著跟蹤他前往她陰暗居處的最后途程”,與濟慈同時

7、代的是我國古典文學名著《紅樓夢》中的女主角林黛玉。林黛玉臉色蒼白， 瘦骨嶙峋，不斷咳嗽、咳血，最后香消玉殞，死于肺結核，結束了一場哀怨凄絕的愛情故事,解放前我國結核病流行十分嚴重，病死率極高，所謂“十癆九死”。國人被污蔑為“東亞病夫”,沒有有效的治療手段人血饅頭：指蘸有人血的饅頭。舊時民間迷信，認為人血可以醫(yī)治肺結核病。處決犯人時，便有人向劊子手買蘸過人血的饅頭治病在魯迅先生的小說《藥》中，開茶館的華老栓在清政府處決夏四奶奶的兒子革

8、命黨人夏瑜時，用洋錢向劊子手康大叔買了人血饅頭給患了癆病的兒子華小栓治病。小說的結局是華小栓的媽媽在墓地給兒子上墳時，碰到了同樣給兒子上墳的夏四奶奶,二、有效的化學治療讓人們逐漸淡忘了結核病的猙獰面容,二十世紀40年代發(fā)現(xiàn)鏈霉素(SM)對結核病有特效,二十世紀50年代建立了結核病標準化療方案，即（S+H+P）18個月。堅持規(guī)律治療可以獲得非常高的治愈率同時建立了結核病的化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程1961年世界衛(wèi)生組織第1

9、4屆大會說，“自從應用化學療法以來，結核病人的治療已經成為防治工作中的最重要措施。由于它可以將有傳染性的病人轉化為無傳染性，所以化學療法發(fā)揮了重大的預防作用”,二十世紀80年代以來廣泛推行的INH、RFP、PZA為基礎的短程化療方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化療工作取得了重大進展,DOTS (Directly Observed Treatment, short course)策略時代：通過實施五要素（政府承諾、痰涂

10、片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)傳染源、對結核病人實施直接督導短程化療、保證抗高質量結核藥物的連續(xù)供應、結核病管理信息的監(jiān)測報告）實現(xiàn)了對肺結核患者特別是傳染性肺結核患者的有效控制,新涂陽肺結核患者治愈率高達92%，實現(xiàn)了“十癆九愈”結核病負擔顯著下降,很多人已經淡忘了結核病的猙獰,三、結核病耐藥性正在悄悄把我們帶回恐懼時代,提到“耐藥結核病”又想到什么？,,根據(jù)WHO《耐藥結核病規(guī)劃管理指南2008年版》，耐藥可分為單耐藥：對一種抗結核藥物耐藥

11、多耐藥：對一種以上的抗結核藥物耐藥（同時耐異煙肼和利福平除外）耐多藥（MDR）：同時對異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥（XDR）：在MDR的基礎上，再對一種氟喹諾酮類藥物和至少一種二線抗結核注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐藥,1、結核病耐藥性的分類,2、結核病耐藥性的演變,二十世紀40年代發(fā)現(xiàn)了鏈霉素(SM)對結核病有特效不久發(fā)現(xiàn)結核病對SM很快產生耐藥性而失去了作用,二十世紀50年代建立了結核病標準化療方案，即（S+H+

12、P）18個月，并建立了化療原則（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）然而，在實際治療工作中，這樣的認識顯然未被重視，不少病人未能遵循聯(lián)合、不間斷用藥的要求，逐漸出現(xiàn)對以上3種藥，特別是對INH的耐藥性,二十世紀80年代以來廣泛推行的含INH、RFP、PZA為基礎的短程化療方案，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化療工作取得了重大進展但隨之而產生的一個重要問題是出現(xiàn)了同時耐RFP和INH的耐多藥結核?。∕DR-TB）的發(fā)生和流行

13、,近來又發(fā)現(xiàn)更為嚴重的嚴重耐多藥病例（XDRTB），即在耐RFP和INH的基礎上還耐二線藥物中的任何一種注射劑及任何氟喹諾酮藥物，幾乎是不治之癥,隨著MDR-TB和XDR-TB的出現(xiàn)，結核病又露出了猙獰的面容,MDR-TB和XDR-TB很難治愈，對患者的身心健康造成重大傷害更可怕的是被這些患者傳染的個體，一旦發(fā)病就是MDR-TB和XDR-TB患者，對結核病防治構成了巨大威脅,結核病耐藥性演變,根據(jù)2007-2008年全國耐藥結核病基線

14、調查結果估算，我國每年新發(fā)肺結核患者的耐多藥率為8.32％，廣泛耐藥率為0.68％據(jù)此估計每年新發(fā)耐多藥結核患者12萬，廣泛耐藥患者近1萬，其危害遠遠超過艾滋病,根據(jù)北京市耐多藥肺結核控制項目資料，戶籍疑似MDR-TB患者中， 33.6%者為耐多藥每年產生250-300例疑似MDR-TB患者推算，大約每年新發(fā)生80-100例,耐藥結核病可能就在你的身邊！,第三部分、結核病控制概述,一、結核病流行的基本條件,傳染源,傳播途徑,易感者,

15、,,自然因素,社會因素,,,,,,,1、傳染源：病原體在體內生長繁殖并能將其排出體外的人和動物。痰中能排出結核菌的活動性肺結核患者,2、傳播途徑：病原體離開傳染源后，到達另一個易感者的途徑。空氣、飛沫,3、易感人群：對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人。如果存在傳染源、合適的傳播途徑和一定比例的易感者時，就會發(fā)生傳染病的流行。 所有個體,二、結核病控制,傳染源,傳播途徑,易感者,,,自然因素,

16、社會因素,,,,,,,1、切斷傳播途徑呼吸道傳播消毒、通風問題是傳染發(fā)生于診斷前未治愈病人反復排出結核菌,2、保護易感人群疫苗的保護效果不理想（卡介苗的主要對象是新生兒；保護力有限，主要對未受感染者，不能防止結核菌的原發(fā)感染）個人防護、藥物預防改善營養(yǎng)、加強鍛煉提高非特異免疫力,3、結核病控制只剩下控制傳染源,4、控制結核病傳染源的核心環(huán)節(jié)是盡早發(fā)現(xiàn)病人并將其徹底治愈，最大限度降低其傳染作用,第四部分醫(yī)療機構與結

17、防機構合作,醫(yī)防合作,為什么？做什么？怎么做？如何評價？,一、醫(yī)療機構----肺結核病人的報告與轉診,病人發(fā)現(xiàn)是結核病防治中控制傳染源的重要環(huán)節(jié)，是結防機構對病人進行治療管理的前提和基礎,醫(yī)療機構在結核病控制中的作用肺結核病人的識別肺結核病人的報告、轉診,識別,醫(yī)院機構的首診醫(yī)生要提高對肺結核可疑癥狀者的警覺性。對于接診的可疑癥狀者進行X線檢查和痰涂片檢查。不具備查痰條件的醫(yī)院機構，直接轉送至當?shù)亟Y核病防治機構進行確診和

18、治療管理。,可疑癥狀者的識別,肺結核病人多有咳嗽、咳痰或咯血等呼吸道癥狀。特別是咳嗽、咳痰癥狀持續(xù)2周或2周以上或咯血、血痰為肺結核的主要癥狀。醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員應保持對肺結核病的高度警覺，向就診的病人詢問以下問題： 有咳嗽、咳痰、咯血嗎？ 咳嗽、咳痰有多長時間了？,報告,各級各類醫(yī)療機構和其他傳染病責任報告單位應建立健全傳染病信息報告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報告和登記制度。負責對本單位相關醫(yī)務人員進行傳染病

19、信息報告培訓，建立傳染病診斷和報告登記。,,報告對象：肺結核患者、疑似肺結核患者、結核性胸膜炎；病例分類：臨床診斷、實驗室診斷、疑似病例；報告分類：涂陽、僅培陽、菌陰和未痰檢；,,報告程序、方式及時限傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫；傳染病疫情信息實行網絡直報；實行網絡直報的責任報告單位應于診斷后24小時內進行網絡報告；,北京結核病控制研究所,,,,,,,,訂正,在同一醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生報告病例診斷變更、已報

20、告病例死亡或填卡錯誤時，應由該醫(yī)療衛(wèi)生機構及時進行訂正報告，并重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇“訂正”項，并注明原報告病名；對報告的疑似病例，應及時進行排除或確診。,建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本及出入院登記本并認真做好相應記錄以備核查。,登記,北京市衛(wèi)生局關于進一步加強全市傳染病網絡直報工作的通知（京衛(wèi)疾控字〔2010〕132號）中要求規(guī)范轄區(qū)醫(yī)療機構涉及傳染病的門診日志、出入院登記本、檢驗部門及影像部門登記項目。,,門

21、診日志至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復診9項基本內容。出入院登記至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10項基本內容。檢驗部門登記項目應包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結果、檢驗日期。影像部門（含放射科、B超室等）檢查登記應包括開單科室、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結果。,發(fā)現(xiàn)的肺結核

22、病例或疑似病例，在網絡報告的同時，填寫《肺結核病人轉診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科備案，一份由感染性疾病科送達結核病防治機構，將病人轉送至結核病防治機構，并做好轉診登記。感染性疾病科每天核查報告和轉診情況。,轉診,核實信息并進行轉診登記 感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集轉診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似患者轉診登記本”

23、。還需定期對相關科室的登記信息進行內部督導。,北京結核病控制研究所,,,評價指標,報告肺結核患者數(shù)/內科（呼吸內科）門診患者數(shù)報告率轉診率轉診到結防機構的比例轉診到位率肺結核診斷符合率,二、結防機構----網絡報告肺結核病人的追蹤核實，到位后治療管理,組織制度,結核病防治機構指定專人負責，對未轉診到位的肺結核病人和疑似肺結核病人進行追蹤。,追蹤時間,結核病防治機構每日對網絡直報的結核病人采取各種措施進行聯(lián)系，敦促病人來到結核病

24、防治機構進行檢查、登記和治療管理。 對未到結防機構來的病人，應在疫情報告7天內完成追蹤工作。,追蹤核實程序,每天將前一天的傳染病網絡報告信息系統(tǒng)中的病人基本信息導出為表格，包括患者姓名、性別、出生日期、電話、工作單位、現(xiàn)住詳細住址、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、填卡醫(yī)生、醫(yī)生填卡日期、報告單位等相關信息，以備核對到位情況使用。,核對《初診病人登記本》，確定病人是否到結核病防治機構就診；對未轉診到位者進行追蹤。,追蹤工作的順利開展與傳染病報

25、告、轉診關系密切,盡可能增加轉診到位比例，需要轉診醫(yī)生轉診工作及健康教育工作到位；傳報卡要詳細填寫患者信息，特別是患者聯(lián)系方式、地址等信息，有利于追蹤工作的開展。,肺結核病人的登記和治療管理,結核病控制的關鍵環(huán)節(jié)是及早發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結核患者；保證肺結核患者治療成功的關鍵是實施嚴格的治療管理措施—督導服藥管理（Directly Observed Treatment, DOT ）；督導服藥、就近管理,肺結核病人發(fā)現(xiàn)、報告轉診、追蹤核

26、實、登記管理流程圖,結核病防治核心信息,結核病防治核心信息（2010版）分為面向所有人群（通用核心信息）和面向目標人群使用的核心信息。在開展健康促進工作時，在通用核心信息的基礎上，可根據(jù)目標人群選擇相應的面向不同目標人群（政府領導、醫(yī)務人員、患者、密接、流動人口和教師）使用的核心信息。,,面向所有人群的核心信息,肺結核是我國發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。肺結核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播。勤洗手、多通風、強身健體可以有效預防肺結核

27、?？人試娞缪诳诒?、不隨地吐痰可以減少肺結核的傳播。如果咳嗽、咯痰2周以上，應及時到醫(yī)院診治。我國在結核病定點醫(yī)療衛(wèi)生機構對肺結核檢查治療的部分項目實行免費政策。,面向醫(yī)務人員的核心信息,對咳嗽、咯痰兩周以上的患者要警惕肺結核。發(fā)現(xiàn)疑似肺結核病例，依法報告、轉診。要對疑似肺結核患者及家屬進行健康教育。,面向肺結核患者的核心信息,堅持完成全程規(guī)范治療是治愈肺結核、避免形成耐藥的關鍵。避免肺結核傳播是保護家人、關愛社會的義務和責任