1、第二十章 直腸肛管疾病,外科教研室羅森亮,第二節(jié)直腸肛管良性疾病,一、 直腸肛管周圍膿腫（perirectal and perianal）,指直腸肛管周圍間隙內或其周圍軟組織內的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。易并發(fā)肛瘺，青壯年多見。,,【病因病理】,（一） 常為肛竇或肛腺感染所致，再通過分支淋巴管擴散至肛周間隙。 (二) 常見有三種類型,即： 肛旁皮下膿腫 坐骨肛管間隙膿腫 骨盆直腸間隙膿腫（見圖）。,(一)肛

2、旁皮下膿腫（最常見） （1）肛周持續(xù)性跳痛，排便、肛門受壓及咳嗽加劇，行動不便，坐臥不安。 （2）局部紅、腫、壓痛的硬結，成膿后有波動感，膿腫可自破。 （3）一般無全身感染癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,(二)坐骨肛管間隙膿腫 （1）全身中毒癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力等。 （2）肛管周圍出現(xiàn)持續(xù)性脹痛和跳痛。 （3）直腸指檢：肛管部隆起，有觸痛和波動感。,,,(三)骨盆直腸間隙膿腫 （1）明顯的全

3、身中毒癥狀。 （2）直腸刺激征，肛門墜脹，大便次數(shù)增多，里急后重。 （3）膀胱刺激征。 （4）直腸指檢：直腸壁局部有隆起并有觸痛和波動感。,,,【處理原則】,早期—促進炎癥消散，膿腫形成后—切開排膿 （一）急性炎癥期應臥床休息。 （二）初期：局部熱、理療、PP水坐浴，43~46oC, 2~3次/日，20~30分鐘/次。 （三）保持大便通暢。 （四）應用抗菌素。 （五）成膿

4、后行切開引流，保持引流通暢，按時換藥，換藥前坐浴。(皮下膿腫切口呈放射狀，其他切口距肛門2.5cm 的前后方向孤形切口）,肛周膿腫切開引流術,二、 肛 瘺 （anal fistula）,直腸或肛管皮膚之間的慢性感染性瘺管稱之，具有內和外口，多見于青壯年男性。 分類： 　?。薄⒏鶕?jù)內口位置分：　　　　 高位 （直腸環(huán)以上） 低位 （直腸環(huán)以下） ２、根據(jù)外口數(shù)目分：　　　　 單純性肛瘺（一個外口）

5、 復雜性肛瘺（多個外口）,肛瘺類型,【病因病理】,多由肛周膿腫破潰或切開引流后處理不當所致，少數(shù)為特異性感染。,【臨床表現(xiàn)】,（一）肛周有分泌物或膿液自瘺管外口排出，自覺肛門部瘙癢，時有氣體排出。 ?。ǘz查：見肛門周圍皮有一個或多個瘺管外口。 ?。ㄈ┲蹦c指檢：可觸及到較硬的條索狀物，沿瘺管向上可捫到硬結（即內口）美藍注射試驗和探針可尋找到內口?！。ㄋ模┑庥驮煊埃鼐€照片。,【處理原則】,(一)肛瘺切開術─適合

6、低位肛瘺　(二)掛線療法 ─ 使其產生壓迫性壞死，適于高位肛瘺 　(三)手術切除 ─ 適于低位性肛瘺（高位肛瘺直腸環(huán)下部切除上部可持掛線）,尋找內口,肛瘺治療方法,掛線療法,手術切開,三 、肛 裂 （anal fissure）,是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的慢性潰瘍稱之。 好發(fā)于肛管后正中線， 多為中年人，女>男,【病因】,（一）干硬糞便強行通過致裂傷（多見）。 （二）肛竇炎致肛管

7、皮下膿腫（少見）。,(一)疼痛與便秘 ─ 便時、便后肛門處劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，由于疼痛而不敢大便導致糞便秘結，造成惡性循環(huán)。 (二)出血─多為便后少量出血，與糞便不混淆。 (三) “肛裂三聯(lián)征”（潰瘍裂隙、前哨痔、肥大乳頭）。 “前哨痔”（皮垂）,【臨床表現(xiàn)】,肛裂示意圖,【處理原則】,肛裂的治療目的：解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促進裂口愈合。 （一）肛門坐?。罕愫螅校兴?，每天2次，每次20～30分鐘。 （

8、二）保持大便通暢：多食水果、蔬菜，多運動，必要時服瀉劑。 （三）局封止痛（5％普魯卡因）及行擴肛療法 （四）經(jīng)久不愈者可行肛裂切除術，創(chuàng)面復蓋凡士林紗布，第二天開始坐浴。,肛裂切除術,四、 痔 （hemorrhoids）,直腸下段粘膜下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴張和屈曲所形成的靜脈團稱之。新概念認為：是肛墊病理性肥大和移位所致。 可分為內痔、外痔、混合痔三種內痔：位于齒線以上，是直腸上Ｖ叢擴大曲張所致外痔：位于齒線以下，

9、直腸下Ｖ叢擴大曲張所致混合痔：由直腸上、下Ｖ叢互相溝通、擴張而成，其上部復蓋粘膜，下半復蓋皮膚。,痔的分類,【病因病理】,(一)肛墊下移學說：肛墊纖維間隔松弛下移，伴Ｖ充血擴張而成。（二）解剖因素：直腸上下V無V瓣、壁薄、位置低而表淺。 (二)腹內壓增高：便秘、妊娠等。 (三)其他：局部感染V壁纖維化，無彈性，長期刺激飲食致局部充血。,（一）內痔：①便血（無痛、鮮血，位于糞便表面，重者貧血）；②痔核脫出； ③瘙癢； ④疼痛

10、（內痔感染或嵌頓）。 （二）外痔：一般無癥狀，僅肛門異物感，檢查可見皮垂。血栓性外痔可有劇痛，肛周可見暗紅色腫物，觸痛明顯。 （三）混合痔：具有內外痔共同表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,(一)蹲位：可痔塊脫出（暗紅色或膚色），好發(fā)于截石位3.7.11點。 (二)窺鏡檢查可見齒線上直腸粘膜下有暗紅色半球形腫物（內痔）。,【輔助檢查】,【治療原則】,(一)注射療法 (二)手術療法（結扎、套扎、切除、環(huán)形切除） (三)其他（

11、激光、冷凍、枯痔釘）,痔 的治療方法,注射療法內痔結扎痔核切除環(huán)痔切除,五、 護理,【護理評估】(一)術前評估 1、健康史（飲食習慣、長期坐站、其他疾?。?2、身體狀況（局部、排便情況、檢查結果） 3、心理狀況(二)術后評估 1、康復狀況（生命體征、出血） 2、術后不適（疼痛、尿潴留） 3、并發(fā)癥（肛門狹窄、肛門失禁）,【護理診斷/問題】 【護理目標】,（一）疼

12、痛 減輕疼痛和瘙癢（二）便秘 保持大便通暢（三）體溫增高 維持正常體溫（四）潛在并發(fā)癥 預防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,（一）術前護理 1、調節(jié)飲食（多食蔬菜、水果，少辣、酒） 2、保持大便通暢。 3、熱水坐浴（PP水 43-46CO 20-30分鐘每天2-3次） 4、糾正貧血 5、做好腸道準備（術前1日給半流，前晚緩瀉或

13、清潔灌腸） 6、皮膚準備（清潔會陰、肛門部）,【護理措施】,（二）術后護理 1、觀察局部出血情況 2、疼痛護理（止痛劑） 3、尿潴留的觀察和護理 4、飲食管理：（術后2-3天給流質，以后少渣飲食） 4、保持局部清潔（術后3天內阿片酊，便后坐浴） 5、控制排便（術后48小時服阿片酊、保持大便通暢） 6、溫水坐?。≒P水） 7、防止并發(fā)癥（大便失禁作縮肛運動、肛

14、門狹窄術后5-10天內擴肛，每天1次）,【評價】,（一）病人的疼痛不適是否減輕。 （二）病人是否保持排便通暢。（三）病人體溫是否維持在正常范圍（四）并發(fā)癥是否得到預防和及時發(fā)現(xiàn)。,【健康教育】,（一）防止便秘，注意飲食調節(jié)。（二）出院后，創(chuàng)面未愈者，應便后坐浴。（三）出現(xiàn)排便困難應及時就診，肛門狹窄者定期擴肛。,【小結】,直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍組織內或其周圍間隙內感染成膿腫。分肛旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨

15、盆直腸間隙膿腫，表現(xiàn)有肛周持續(xù)性跳痛，局部紅、腫、觸及硬結或波動感；有不同程度畏寒發(fā)熱。宜早期切開引流。肛瘺是直腸或肛管皮膚之間的慢性感染性瘺管。表現(xiàn)有少量分泌物或膿液自瘺管外口排出，時有氣體排出。檢查：見肛門周圍皮有一個或多個瘺管外口。常采用掛線療法及手術切除。,肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后形成的慢性潰瘍，主要表現(xiàn)疼痛、便秘、出血、潰瘍裂隙、前哨痔和肥大乳頭。治療常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除術。痔是肛墊下移致直腸下段粘膜

16、下或肛管皮膚下靜脈叢瘀血、擴張和屈曲所形成的靜脈團?？煞譃閮戎獭⑼庵獭⒒旌现倘N，主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出、血栓外痔有劇痛。常用注射、手術及激光、冷凍、枯痔釘?shù)券煼āＶ蹦c肛管疾病的護理措施包括：保持大便通暢、防感染、注意飲食、溫水坐浴、防止肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生。,【復習題】,1、名詞解釋：肛瘺 肛裂 內痔 外痔 混合痔2、肛周膿腫分哪幾種？常引起何種并發(fā)癥？3、肛瘺有何表現(xiàn)？如何處理？4、肛裂主要表現(xiàn)？處理原則如