1、鄧 丹 華,眼科藥物及其合理應(yīng)用,,,臨床眼病藥物治療,臨床上診治的病例有些單用一種藥物就可獲得較好的效果有些則需要3?4種眼藥才得到基本控制而有些卻是將所用藥物停止后反而痊愈如何給不同眼病患者 處方合理的治療藥物？,合理用藥的藥理基礎(chǔ),深入理解各種眼科藥物藥理作用機(jī)制藥物的特點可能的不良反應(yīng),合理用藥的臨床基礎(chǔ),血眼屏障（血房水屏障和血視網(wǎng)膜屏障） 它使全身給藥時藥物在眼球內(nèi)難以達(dá)到有效濃度，因此大

2、部分眼病的有效藥物治療是局部給藥。與血腦屏障相似，脂溶性或小分子藥物比水溶性大分子藥物容易通過血眼屏障。,滴眼藥的方法學(xué),如何科學(xué)地滴眼藥？ 通常滴入下方結(jié)膜囊內(nèi) （但患者通常是滴在角膜上，患眼對著眼藥滴） 再滴眼藥的最短間隔為5分鐘 （促進(jìn)藥液的眼部吸收而又不被沖溢出眼外） 滴藥后按壓鼻淚道以及閉瞼數(shù)分鐘 （可以減少淚道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和減少全身吸收）,常用局部眼藥劑型,眼膏（油膏）明顯增加

3、脂溶性藥物在眼部的吸收 （以凡士林、羊毛脂和礦物油作為基質(zhì)； 增加眼藥與眼表結(jié)構(gòu)的接觸時間）減緩眼刺激癥狀（眼表病損時，可起潤滑和襯墊作用）缺點是視物模糊,,,眼藥新劑型,提高滴眼液的生物利用度，延長局部作用時間，減少全身吸收帶來的不良反應(yīng)粘性賦形劑 （如甲基纖維素、透明質(zhì)酸鈉、聚乙烯乙醇、聚羧乙稀等，在位凝膠）前體藥 （眼局部吸收過程中經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為具有生物藥理效應(yīng)的活性成分）,眼藥新劑型,角膜接觸鏡、

4、膠原膜 可以不同比例整合入藥物或復(fù)水時浸吸入，或配戴后表面滴入藥物來載釋眼藥，達(dá)到緩釋效果緩釋、控釋裝置（可眼內(nèi)給藥） 保持藥物濃度長時間內(nèi)在一較為穩(wěn)定的治療水平，大大減少用藥量、用藥次數(shù)和藥物的副作用脂質(zhì)體（可眼內(nèi)給藥） 采用脂性微球，可根據(jù)需要將水溶性或脂溶性藥物溶入作為眼藥的載體,眼科特殊給藥方式,眼周注射 （避開了角膜上皮對藥物吸收的屏障作用，一次用藥量較大，可在眼局部達(dá)到較高藥物濃度）

5、 球結(jié)膜下注射、球旁注射和球后注射眼內(nèi)注射 （立即將有效濃度的藥物釋送到作用部位，所需藥物的劑量和濃度均很小且療效較好 ） 前房注射、玻璃體注射,眼周注射,球結(jié)膜下注射 藥物吸收主要是通過擴(kuò)散到達(dá)角膜基質(zhì)層和角鞏膜緣組織入眼內(nèi)，適用于眼前段病變；球旁注射 主要經(jīng)鞏膜滲入，適用于虹膜睫狀體部位的病變；球后注射 在晶狀體虹膜隔以后部位達(dá)到治療濃度，適用于眼后段以及視神經(jīng)疾病。,眼內(nèi)注射,前房內(nèi)注射

6、 眼內(nèi)感染、滲出、凝血等玻璃體腔內(nèi)注射 （經(jīng)睫狀體扁平部的，以及玻璃體手術(shù)的灌注液內(nèi)給藥） 眼內(nèi)感染、滲出、水腫、出血等,注意事項,眼周注射 存在眶內(nèi)球外組織結(jié)構(gòu)、眼球可能損傷的危險性 （結(jié)膜、球壁、血管、眶內(nèi)神經(jīng)、中樞）眼內(nèi)注射 藥物對眼內(nèi)組織的毒性作用（劑量、濃度） 眼內(nèi)組織機(jī)械性損傷,眼部常用藥物,常用的“三素” 抗生素、糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)類固醇）、維生素眼科特有

7、藥物 作用于瞳孔（縮瞳、擴(kuò)瞳）的藥物，降眼壓藥，抗過敏藥，麻醉劑，生物制劑和檢查診斷用藥等。,眼局部應(yīng)用的抗生素,抗細(xì)菌藥抗病毒藥抗真菌藥抗衣原體藥 抗原蟲藥 ……,抗細(xì)菌藥,眼部感染 眼部感染是眼科常見的病變，可以發(fā)生在眼瞼、眼表和眼內(nèi)等不同部位，引起瞼緣炎、結(jié)膜炎、沙眼、角膜炎和眼內(nèi)炎等疾病。角膜炎可以導(dǎo)致角膜混濁，產(chǎn)生嚴(yán)重的視力下降。眼內(nèi)炎可以破壞眼球，如不及時控制，會導(dǎo)致失明。引起眼部感染的微生物有細(xì)菌、衣

8、原體、真菌和病毒等。瞼緣炎和結(jié)膜炎經(jīng)常是由于葡萄球菌感染所引起，沙眼是由于衣原體感染引起，角膜炎和眼內(nèi)炎可以由細(xì)菌、病毒或真菌感染引起。治療眼部感染的目標(biāo)是控制感染，保護(hù)眼組織及其功能。,給藥方法,抗菌藥物用藥的頻次決定于感染的嚴(yán)重程度和眼部發(fā)生不可逆損傷的可能性。常用眼部抗菌藥物制劑的給藥方法為：滴眼液 一次1滴，可以每2小時1次。感染控制后減少使用頻次。痊愈后持續(xù)用藥48小時。眼用凝膠或眼膏 如果白天使用滴眼液，則每晚涂用1

9、次眼用凝膠或眼膏；如果只用眼用凝膠或眼膏，則一日涂用3～4次。,抗細(xì)菌藥,氨基糖甙類： 屬于強(qiáng)大殺菌藥，抗菌譜廣，主要是革蘭陰性菌和葡萄球菌，有腎毒性和耳毒性，眼局部過量應(yīng)用可有結(jié)膜、視網(wǎng)膜毒性。 眼部常用的有： 滴眼液 3%慶大霉素，0.5%新霉素,0.3%妥布霉素等,妥布霉素 Tobramycin,【注意事項】 (1)腎功能不全、肝功能異常、前庭功能或聽力減退者、失水、重癥肌無力或帕金森病及老年患者慎用。(2

10、)孕婦慎用，哺乳期婦女使用本品期間宜暫停哺乳。(3)對一種氨基糖苷類抗生素如鏈霉素、慶大霉素過敏的患者，對本品也可能過敏。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。(4)長期應(yīng)用本品可能導(dǎo)致耐藥菌過度生長，甚至引起真菌感染。,抗細(xì)菌藥,大環(huán)內(nèi)酯類： 屬于快效抑菌劑，抗菌譜較窄，主要作用于革蘭陽性菌與陰性球菌、某些厭氧菌，以及支原體和衣原體、弓形體等。有輕度胃腸道反應(yīng)，局部使用毒性最低，過敏反應(yīng)最少。 眼部常用的是 0.5

11、％紅霉素眼膏,紅霉素眼膏,【適應(yīng)證】 用于沙眼、結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼緣炎及眼外部感染?！咀⒁馐马棥?(1)用藥部位如有燒灼感、瘙癢、紅腫等情況應(yīng)停藥，并將局部藥物洗凈。(2)孕婦及哺乳期婦女應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。(3)避免接觸其他黏膜(如口、鼻等)。,抗細(xì)菌藥,四環(huán)素類： 屬于快效抑菌劑，高濃度時也具有殺菌作用?？咕V極廣，除常見的革蘭陽性、陰性菌外，一些立克次體、支原體、衣原體、非典型分支桿菌和阿米巴、螺旋體等對其敏感

12、。不良反應(yīng)較多，有胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性、抑制骨骼發(fā)育和牙齒變色，過敏反應(yīng)等。 眼部常用的有 0.5%金霉素眼膏，0.5%四環(huán)素眼膏,金霉素 Chlortetracycline,【適應(yīng)證】(1)用于細(xì)菌性結(jié)膜炎、麥粒腫及細(xì)菌性眼瞼炎。(2)用于沙眼?！咀⒁馐马棥?(1)本品不宜長期連續(xù)使用，使用5日癥狀未緩解，應(yīng)停藥。(2)若出現(xiàn)充血、眼癢、水腫等癥狀應(yīng)停藥。(3)急性或慢性沙眼的療程應(yīng)為1～2個月或更長

13、，眼膏可作為夜間治療用藥，以保持感染部位與藥物接觸較長時間。,抗細(xì)菌藥,氯霉素類： 屬于廣譜抑菌劑，不僅對大多數(shù)革蘭陰性和陽性需氧菌與厭氧菌具有良好抗菌活性，對衣原體、支原體、立克次體也有作用。不良反應(yīng)主要是骨髓抑制（與劑量有關(guān)）和再生障礙性貧血（與劑量無關(guān)），還可見灰嬰綜合征。 眼部常用 0.25～0.5%氯霉素滴眼液,氯霉素 Chloramphenicol,【注意事項】 (1)如使用3～4日不見癥狀改善，應(yīng)立即停

14、止使用并就醫(yī)。(2)出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)停止使用(口腔苦味為氯霉素的物理特性，可繼續(xù)使用)。(3)長期使用(超過3個月)可引起視神經(jīng)炎或視神經(jīng)乳頭炎(特別是小兒)。長期應(yīng)用本品的患者，應(yīng)事先作眼部檢查，并密切注意患者的視功能和視神經(jīng)炎的癥狀，一旦出現(xiàn)即停藥。同時服用維生素C和維生素B。(4)孕婦及哺乳期婦女宜慎用?！窘勺C】 新生兒和早產(chǎn)兒禁用。,抗細(xì)菌藥,林可霉素類： 屬于快效抑菌劑，抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌和各種厭氧

15、菌具有良好抗菌活性，不宜與紅霉素合用。不良反應(yīng)輕微，主要是胃腸道反應(yīng)。 眼部常用 3％林可霉素滴眼液,抗細(xì)菌藥,利福平： 屬于全效殺菌劑，抗菌譜廣，肝損害?！具m應(yīng)證】 主要用于治療細(xì)菌性外眼感染，如沙眼、結(jié)核性眼病及某些病毒性眼病。【注意事項】 (1)酒精中毒，肝功能不全者慎用。(2)孕婦及哺乳期婦女慎用。(3)5歲以下小兒及老年人慎用。(4)利福平可能引起白細(xì)胞和血小板減少，并導(dǎo)致齒齦出血和傷口愈合延遲等，此時

16、應(yīng)避免拔牙手術(shù)，刷牙及剔牙均需慎重。(5)治療沙眼的療程為6周。,抗細(xì)菌藥,喹諾酮類： 屬快效殺菌劑，不僅對各種革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，而且對革蘭陽性菌也有良好抗菌活性，對結(jié)核桿菌和其他分枝桿菌、沙眼衣原體、肺炎支原體、衣原體等也有一定作用。不良反應(yīng)輕微，主要是消化道反應(yīng)。氟喹諾酮類藥對嬰幼兒的安全性尚未確定，可能會對軟骨發(fā)育有影響，因此對18歲以兒童不推薦使用，妊娠及哺乳期婦女慎用。眼部常用的有：環(huán)丙沙星滴眼液，(左）

17、氧氟沙星滴眼液/眼膏 （加替沙星、莫西沙星滴眼液）,(左）氧氟沙星滴眼液/眼膏,左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的2倍，具有抗菌譜廣、作用強(qiáng)的特點。本品是用于治療眼部淺層感染的可供選擇的藥物。滴用左氧氟沙星滴眼液后有很好的耐受性。本品的滴眼液和眼用凝膠均不宜長期使用，以免誘發(fā)耐藥菌或真菌感染。,抗真菌藥,很多種類的真菌都能引起眼部感染，如真菌性角膜炎、真菌性眼內(nèi)炎和眼眶真菌感染?？梢酝ㄟ^實驗室檢查來鑒別真菌菌種。

18、 眼部常用的有： 滴眼液0.1%～0.25%兩性霉素B; 滴眼液為1％～2％咪康唑，1％～5％酮康唑，0.2％～2％氟康唑；眼膏為2％咪康唑；,抗病毒藥,腺病毒可致流行性角結(jié)膜炎，微小核糖核酸病毒可致傳染性極強(qiáng)的急性出血性結(jié)膜炎。單純性皰疹病毒可致結(jié)膜炎和角膜炎，巨細(xì)胞病毒可致巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。一些病毒的眼部感染會產(chǎn)生嚴(yán)重視力障礙，甚至失明，如單純性皰疹病毒性角膜炎、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎。 可以應(yīng)用利巴韋林、阿昔

19、洛韋、更昔洛韋治療單純性皰疹病毒性眼部感染，應(yīng)用羥芐唑治療病毒性結(jié)膜炎，應(yīng)用阿昔洛韋、更昔洛韋進(jìn)行全身治療或玻璃體腔內(nèi)注射來治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。,利巴韋林 Ribavirin,【適應(yīng)證】 用于單純皰疹病毒性角膜炎。【注意事項】 (1)嚴(yán)重貧血、肝功能不全者慎用。(2)哺乳期婦女應(yīng)用時應(yīng)暫停授乳。(3)若長期大量使用本品可能會產(chǎn)生與全身用藥相似的不良反應(yīng)，如肝功能和血象的異常。(4)本品不宜用于其他病毒性眼病?！窘勺C

20、】 孕婦禁用。,羥芐唑 Hydrobenzole,【適應(yīng)證】 用于急性流行性出血性結(jié)膜炎。【注意事項】 本品需防止陽光直射。【禁忌證】 對本品過敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】 滴眼后可有輕度的刺激性。,抗炎藥物,糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素和抗感染藥物的復(fù)合制劑有時用于眼科手術(shù)后，以便減少炎癥反應(yīng)和預(yù)防感染。除此之外，這種復(fù)合制劑的應(yīng)用幾乎都是不合理的。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素存在三個主要危險：(1)加重病毒性、細(xì)菌性、真菌性和阿米巴原蟲眼部感

21、染的病情，導(dǎo)致角膜潰瘍，損傷視力，甚至失明。(2)易感個體中眼局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素制劑可能會繼發(fā)糖皮質(zhì)激素性青光眼。(3)長期使用糖皮質(zhì)激素可能繼發(fā)糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障，其風(fēng)險隨著用藥劑量和持續(xù)時間的增加而增加。,地塞米松 Dexamethasone,【注意事項】(1)青光眼慎用。(2)眼部細(xì)菌性或病毒性感染時應(yīng)與抗菌素藥物合用。(3)長期使用應(yīng)定期檢查眼壓和有無真菌、病毒感染早期癥侯?！窘勺C】 單純皰疹性或潰瘍性角膜炎禁用。

22、【不良反應(yīng)】 長期頻繁用藥可引起青光眼、白內(nèi)障，誘發(fā)真菌性眼瞼炎。,抗菌藥物與糖皮質(zhì)激素合并使用,許多抗菌制劑中加入糖皮質(zhì)激素。雖然這類制劑具有抗菌、抗炎、加速治愈過程的優(yōu)點，但有誘發(fā)真菌或病毒感染、延緩創(chuàng)傷愈合、升高眼壓和導(dǎo)致晶狀體混濁等風(fēng)險，因此不應(yīng)當(dāng)隨意使用，除非患者是在眼科?？漆t(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下。特別是不能給尚未確診的“紅眼”患者開具這類藥物，因為這種情況有時是由于難以診斷的單純性皰疹病毒感染所致。如果使用這類制劑，不應(yīng)當(dāng)超過10

23、日，并在使用期間應(yīng)當(dāng)定期測量眼壓。,妥布霉素地塞米松滴眼液,【適應(yīng)證】 (1)用于對腎上腺皮質(zhì)激素敏感的炎性病變或有感染危險的情況(2)用于慢性前葡萄膜炎。(3)用于化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜病變。【注意事項】 (1)對其他氨基糖苷類抗生素過敏的患者對本品有可能過敏。(2)孕婦及哺乳期婦女慎用。(3)長期滴用可致青光眼、白內(nèi)障或眼部真菌感染.使用過程中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測眼壓。(4)長期滴用可能掩蓋或加重已有的感染(5)在一些

24、導(dǎo)致角膜、鞏膜變薄的病變中可能會引起眼球穿孔。,其他抗炎藥,非甾體抗炎藥物可以用于預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)時瞳孔縮小和術(shù)后炎癥，在術(shù)前應(yīng)用會獲得更佳的效果。長期局部應(yīng)用這類藥物不會引起繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、延緩傷口愈合、誘發(fā)感染等糖皮質(zhì)激素那樣的嚴(yán)重不良反應(yīng)。,雙氯芬酸鈉 Diclofenac Sodium,【適應(yīng)證】 (1)用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎、抑制角膜新生血管的形成。(2)用于治療眼內(nèi)手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎

25、癥反應(yīng)，抑制白內(nèi)障手術(shù)中縮瞳反應(yīng)。(3)用于準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎。(4)用于春季過敏性眼病，預(yù)防和治療白內(nèi)障及人工晶體術(shù)后及黃斑囊樣水腫等。【禁忌證】 戴接觸鏡者禁用，但角膜屈光術(shù)后暫時配戴治療性親水軟鏡者除外?！静涣挤磻?yīng)】 滴眼后有短暫燒灼、刺痛、流淚等,酮咯酸氨丁三醇,【適應(yīng)證】 (1)用于暫時緩解季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎引起的眼癢。(2)用于治療內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng)?！咀⒁馐马棥?避免配帶隱形眼鏡等軟性接觸鏡時用藥