1、電子病歷與病案信息化,,病案與電子病案 1、病案的定義2、病案的發(fā)展3、病案書寫規(guī)范4、病案管理與病案信息管理的定義5、電子病案,,什么是病歷？,病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和。病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護士記載，包括與疾病過程有關的臨床發(fā)現、診斷、檢驗結果和治療信息。 門急（診）病歷：住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結

2、果和生理體征記錄。,所有醫(yī)療護理活動皆包含資料的收集、分析和使用,病歷資料的解釋,疾病的診斷與治療,病歷資料的形式,文字：SOAP, 檢查報告 progressive notes, …數字：檢查數據,生理信號, ...靜態(tài)影像： X ray, CT, MRI, …動態(tài)影像：SONO,心導管,內視鏡,手術過程, …圖形：心電圖,手繪圖, …聲音：心音,口述報告, ...,病歷的用途,1）支持病人醫(yī)療護理。（是評估、決策

3、醫(yī)護工作的資源，醫(yī)護者共享的資源）2）醫(yī)療行為的合法報告。3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評定醫(yī)護質量，藥品售后監(jiān)督）。4）臨床教學。5）醫(yī)療管理和服務（支持付帳和醫(yī)保，支持費用管理等）。,病歷簡史,1）病歷在我國古代被稱為病案，早在西漢就已經出現，宋代有醫(yī)案專著《傷寒九十論》，明代有《名醫(yī)類案》，清代有《續(xù)名醫(yī)類案》等等，逐步確立中醫(yī)病歷為‘四診、辨證、立法、處方’的形式結構。不過我國現在的病歷體系，主要還是受西醫(yī)

4、特征的影響。,,2）公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷主要記錄發(fā)病前事件和疾病的過程，內容是按時間順序記錄病人或病人親屬的敘述，著重疾病的描述。,病歷簡史,,當時記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十

5、分口渴，自語……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡?！?病歷簡史,公元前5世紀希波克拉底描述的病歷原文,,,3）19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現。19世紀末，美國外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的

6、診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀初（1907年）創(chuàng)立了以一個病人為一個文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數據它是現代病歷的基本框架。,病歷簡史,,基本數據是逐步明確的，包括病人主訴、臨床發(fā)現、檢驗結果、醫(yī)生診斷、治療計劃等，概全了病歷的基本要素。很長時間以來，病歷書寫是按一般的順序書寫習慣，醫(yī)生遇到什么寫什么，沒有明確分類，被稱為‘混合式流水記錄法’，條理不甚

7、清晰，尤其當病人有多種主訴或多種疾病的情況下，病歷記錄就顯得更加凌亂。,病歷簡史,,4）20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病歷中先有一個問題列表，然后對每個問題進行SOAP形式的記錄。指定幾個問題，每個問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現）A（評估類，檢驗結果、診斷）P（計劃類，治療和處理）單獨表述。病

8、歷更標準化、有序化，且更能反映醫(yī)護人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強訓練才能運用。,病歷簡史,病歷描述的格式,1）以時間為順序的類型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋

9、白（Hb）78g/L，大便隱血＋。胸透：無肺不張現象，輕微心臟失代償癥狀。,,藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隱血測試。,病歷描述的格式,,2）以信息源為中心類型就診1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏

10、色深黑。檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎?，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。,病歷描述的格式,,1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿

11、司匹林32mg。Hg 82g/L。,病歷描述的格式,,化驗結果 1996年2月21日： 紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隱血測試。X線檢查1996年2月21日：胸透無肺不張現象，輕微心率失常。,病歷描述的格式,,3）以問題為中心類型問題1：急性支氣管炎1996年2月21日S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。 O：血壓

12、150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS 25mm/h。胸透無肺不張現象，輕微心率失常。A：急性支氣管炎。P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。,病歷描述的格式,,1996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。,病歷描述的格式,,問題2：呼吸短促。1996年2月21日S：呼

13、吸短促。O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現象，輕微心率失常。A：輕微心率失常。1996年3月4日S：輕微呼吸短促。O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。A：無呼吸困難。,病歷描述的格式,,問題3：大便顏色深黑1996年2月21日 S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb 78b/LA:：可能阿司匹林引起消化道初血。

14、P：阿司匹林減量至32mg。1996年3月4日S：大便顏色正常。O：大便隱血檢查。A：無消化道出血癥狀。P：維持每日服用阿司匹林32mg。,病歷描述的格式,三種病歷格式比較：,以時間順序為中心的病歷不利于分析病情的發(fā)展趨勢以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結構，但因需經較好的訓練，只在臨床記錄中有人運用。多數是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時間先后為順序。,,,病案書寫基本

15、規(guī)范,病歷書寫的種類：,住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）,,病歷書寫的基本要求,內容要真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內容要全面、及時版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮

16、、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。,,完整病歷的格式（一）（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）,一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時間

17、 記錄日期病史敘述者 可靠程度,,完整病歷的格式（二）,主訴現病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經史、生育史家族史,,完整病歷的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）摘要 初步診斷:

18、 1． 2．

19、 醫(yī)師簽名：,,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容： 1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,,主 訴

20、（二）,要求： 1．主訴要簡明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h——急性 持續(xù)時間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞,,主 訴 （三）,特殊情況：（1）病情

21、不連續(xù)性：20年前發(fā)現心臟雜音，近2周出現氣促、浮腫（ 發(fā)現心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現血壓高1年。,,現 病 史（一）,現病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。,,現 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因

22、 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥 狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。,,現 病 史（三）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、

23、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解,,現 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期 有癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、 胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 ②心絞痛患者，本次

24、發(fā)作加劇，持續(xù) 時間長，要考慮心梗的可能。,,現 病 史（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出

25、現 （如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。,,現 病 史（六）,6、診療經過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,,既 往 史

26、,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、 結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,,系統(tǒng)查詢,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)神經系統(tǒng)精神狀態(tài),,個人史、婚姻史、月經生育史

27、,1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸， 有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3．月經、生育史： 經期（天） 初潮年齡 未次月經日期（或絕經年齡）； 周期（天） 經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀 況、分娩（早

28、產、難產）；計劃生育。,,,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,,體 格 檢 查,生命體征：體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結節(jié)等淋巴結:頭顱、五官： 頭

29、顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇 口、牙、咽、扁桃體,,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽

30、診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：,,實驗室檢查結果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結果 特殊檢查,,,摘 要,將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情,,摘要的內容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特

31、殊檢查（主要的陽性及 陰性結果）初步診斷,,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實性的問題　捏造病史 涂改（二）病歷資料不完整的問題　缺某項病歷記錄內容　完成各項病歷記錄不及時　輔助檢查報告單未歸入病歷里,,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內容不規(guī)范：　　　　文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內容不一致醫(yī)師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛

32、盾,,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認真書寫病程記錄內容不負責任不重視知情談話，法律依據不足醫(yī)囑內容不規(guī)范。操作無相應記錄,,病歷書寫中存在的問題,存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。,,現代病歷分為二大類：,1.紙病歷2.無紙病歷，即電子病歷(Electronic Patient Re

33、cord,EPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。,,電子病歷優(yōu)點,電子病歷是醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的重要組成部分之一。醫(yī)生改變了手工操作工作方式,書寫、開藥、開醫(yī)囑、寫病歷、記病程、開申請單、網上查詢等,均由微機操作替代。由于微機本身的特性,電子病歷逐步走向標準化、模式化。從病歷格式、專業(yè)術語、交流方式都有固定模板和要求。,,電子病歷優(yōu)點（一）,電子病歷簡潔、明了、重點突出、條理分明、內容全面

34、的完整統(tǒng)一 電子病歷具備方便、快捷性。醫(yī)療信息在電腦儲存,醫(yī)生可以隨時查詢患者的資料,調整治療方案,快速傳遞至護理站,減少醫(yī)護工作量,提高診療速度。同時對疑難雜癥可在網上研究,科間會診或遠程會診。達到及時、準確和現場模擬的效果。,,電子病歷優(yōu)點（二）,電子病歷具備科研性。因電子病歷規(guī)范統(tǒng)一,為科研提供了方便的檢索、準確的統(tǒng)計和先進的管理資源。電子病歷有利于監(jiān)督管理。作為醫(yī)院管理者可隨時在網上對全院各科室患者的診療工作進行全程監(jiān)控,及

35、時發(fā)現問題,及時解決問題。減少和杜絕了亂檢查、亂開藥、亂收費、不合理用藥及病歷不規(guī)范等現象,減少了醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生。,,,,病案管理,病案的屬性,1.病案的原始性原始性是病案固有的屬性,其原始性是由病案的形成和病案自身的特點決定的2.病案的保密性由于醫(yī)學診療的特殊性,患者必須向醫(yī)務人員陳述家族和自己的疾病史,展現自己的隱私部位,講述自己的情感變遷,介紹自己的人際關系,吐露自己的心理狀況等不愿意對外公開的個人秘密,這些信息都被記

36、錄在患者的病案中,可以說病案屬于私人隱私范圍的秘密文件3.病案的證據性病案是解決醫(yī)療糾紛最具權威性的醫(yī)療文書,,病案的屬性,4.病案的真實性病案的價值取決于病案的內在質量,所謂內在質量是指病案在記錄過程中的真實性和可靠性.5.病案的完整性所謂完整性是指凡已形成的或屬于歸檔的病案材料,都應當全部集中管理起來,并要求保持病案材料的有機聯系,,病案的作用,1.病案在臨床實踐中的作用2.病案在醫(yī)學教學中的作用病案是醫(yī)療教學的活材料

37、,被成為”第二類醫(yī)學書”3.病案在醫(yī)療科研中的作用醫(yī)療科研的資料一是來自醫(yī)學實驗,一是來自臨床實踐4.病案在醫(yī)院管理中的作用5.病案在醫(yī)療統(tǒng)計中的作用6.病案在醫(yī)療保險中的作用7.病案在處理醫(yī)療糾紛事件中的作用8.病案在歷史研究方面的作用9.病案在計劃生育工作中的作用10.病案在衛(wèi)生經濟評估中的作用,,病案的種類,1.病人的劃分根據病人病情的輕重、緩急，可將病人劃分為四種類型：第一種需要緊急救治的病人（急診病人）；第

38、二種病情不夠急診條件、慢性病人或出院后需在門診復查繼續(xù)治療的病人（門診病人）；第三種在門診、急診檢查、診斷、治療受環(huán)境、設備條件和技術條件限制，需要住院以后進一步診治的病人（住院病人）；第四種因行動不便、經濟困難或康復期，可以在家中得到社區(qū)醫(yī)療保健機構治療的病人（家庭病人）.2.病案的劃分根據病人的類型，將急診病人觀察治療記錄下來的資料稱為急診觀察病歷，門診診治記錄下來的資料稱為門診病歷，住院病人診治、護理記錄下來的資料稱為住院病案

39、，在家修養(yǎng)治療記錄下來的資料稱為家庭病歷,,病案信息管理概述,1.病案信息管理的含義病案信息管理的含義有廣義和俠義之分。狹義指對病案的物理性質的管理，即對病案資料的搜集、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序。廣義指醫(yī)療信息管理，即不僅對病案物理性質的機械性管理，而且還對病案信息的內容進行深加工，提煉出信息，對病案中的有關信息進行分類加工、統(tǒng)計分析，對收集到信息質量進行監(jiān)控，向醫(yī)務人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用者提供高質量的衛(wèi)生信

40、息服務高內聚、低耦合2.病案信息管理的意義病案信息管理就是用科學的方法把醫(yī)療工作中的每個環(huán)節(jié)產生的大量的病案資料進行全面而系統(tǒng)地收集，并加以檢查、整理、編號、登記，編制各種分類索引并有序地存儲，需要時可以及時、完整、準確地供給所需的資料，為醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管理服務，使病案的信息作用得到充分利用和發(fā)揮。,,病案信息管理概述,3.病案信息管理的任務 （1）負責集中管理全院病案，配合臨床、教學、科研，有計劃地做好各項資料工作

41、（2）按時收取出院病人的全部病案 （3）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂、編碼以及保管工作 （4）負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作 （5）負責辦理院際病案摘錄和經過醫(yī)務處統(tǒng)一的借調接待工作 （6）配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析 （7）把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高 （8）切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的保密工作 （9）根據醫(yī)療、教學、科研工作的需要，

42、哦誒和做好隨診工作 （10）做好制定和增印醫(yī)療用表印刷前的審核工作,,病案信息管理概述,3.病案信息管理的目的 病案信息管理的目的就是要保證醫(yī)院所有病案的原始性、真實性、完整性、正確性和連續(xù)性，并且在任何需要的時候能夠迅速、準確地提供所需病案，為醫(yī)院教學、科研和醫(yī)院管理服務，使病案資源的作用得到充分的利用與發(fā)揮,,病案信息管理的內容,1.病案形成的管理病案的形成可分為病案的建立、書寫、收集、整理（1）病案的建立書寫門診病

43、案分為簡易門診病案和正規(guī)門診病案住院病案:凡需要住院大病人,由醫(yī)生填寫住院證,由住院處發(fā)給病人病案首頁,同時在首頁上配有住院病案號,病案首頁內容由經治醫(yī)師負責填寫.（2）病案的收集門診病案的收集住院病案的收集:住院病案收集的主要工作是將每個出院病人大病案收回病案科室.病案的收集一定要遵循及時性原則,做到所收集的病案的數量完整、記錄齊全、不缺項。,,病案信息管理的內容,病案收集的內容：1.病人基本信息資料2.病史記錄：該部分記

44、錄病人的現病史、既往史和家族的疾病史3.有關的體格檢查記錄：該部分記錄病人本次住院的與病情有關部門的身體各部分檢查，通常有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等部位大檢查記錄4.病程記錄：該部分記錄病人在本次住院其間病情的發(fā)生、發(fā)展和治療轉歸過程,,病案信息管理的內容,5.診斷及治療記錄：該部分包括醫(yī)師的三級查房記錄、診斷討論記錄、治療計劃、手術記錄、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑6.診療通知單及病人知情同意書：該部分記錄包括病危通知書以及

45、醫(yī)療操作、輸血、麻醉、手術同意書。知情同意書需病人或病人家屬簽字。這些記錄均具有法律作用。7.臨床觀察護理記錄：該部分記錄包括體溫單、護理記錄單、特別護理記錄等。,,病案信息管理的內容,8.操作及實驗室檢查報告：該部分包括臨床所做腰椎穿刺、脊髓穿刺、心電圖、心功能檢查、腦電圖、誘發(fā)電位、腦功能、內鏡、B超、放射性核素、X線、CT、核磁共振、各種生化檢驗報告單9.本次治療結束時的結論：也就是出院記錄單。其內容包括入院診斷、入院情況及治

46、療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。,,病案信息管理的內容,（3）病案的整理病案的整理工作是將病人各方面的醫(yī)療信息收集起來，按照規(guī)定和要求加以排序整理。在整理過程中檢查病案的各個組成部分，以確定病案資料的完整性、準確性和及時性，使收集到的病案具有較高的實用價值和科研價值,,2.病案歸檔的管理病案管理中的歸檔就是將病案按一定的順序進行排列上架，其目的是能快速、容易地檢索病案。評價病案管理工作，其中重要一點就是當醫(yī)療、教學、科研及其

47、他情況需要調用病案時能及時獲得。因此采用好的歸檔系統(tǒng)非常重要。3.病案利用的管理：病案的供應與追蹤,,病案信息管理的內容,1.利用病案信息為醫(yī)療、教學、科研服務利用病案信息為管理層決策服務。病案是醫(yī)療業(yè)務信息的資源來源,隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建立,和網絡化的完善,病案資料中的相關資料和數據可通過計算機構成各類工作質量統(tǒng)計分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質量綜合信息,使管理層了

48、解與掌握院內醫(yī)療工作經營動態(tài),為醫(yī)院領導計算?？平洕б?、調整專科設置機構等提供重要依據。,,病案信息的利用,利用病案信息對臨床科室實行醫(yī)療綜合目標管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數據為依據,而統(tǒng)計數據90%以上來源病案信息。在諸多指標中,科室出院人數、病床負荷信息、病床使用率、周轉率、手術次數、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質量、工作效率、經濟管理、成本核算的具體體現,如考慮所有病床的利用情況、周轉次數、負荷狀況外,還要考慮每張

49、病床的工作效率,保證病床周轉次數達到一定要求,并保證醫(yī)療質量不受影響。,,病案信息的利用,利用病案資源規(guī)范病案書寫質量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回;質控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時限內完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。,,病案信息的利用,在病案規(guī)范化整理與信

50、息收集的基礎上,可以根據使用者的需要,對病案管理系統(tǒng)數據庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務、綜合查詢、數據統(tǒng)計分析等為內容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準率,盡量滿足其個性化的需求。,,病案信息的利用,如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W實習和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數據,為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速

51、、準確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時間。利用病案信息進行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務系統(tǒng)的收費核算等方面,在使用先進技術同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務的內容和范圍。,,病案信息的利用,2.利用病案信息為社會服務醫(yī)療保險病案在醫(yī)療保險中具有非常重要的作用。我國醫(yī)療保險體制改革,使得參加醫(yī)療保險的人越來越多,新近覆蓋面又擴大(城鎮(zhèn)、新農合)。住院病案對醫(yī)療保險所起的法律

52、依據性作用也越來越大。社會醫(yī)療保險機構支付參保人醫(yī)療保險費時,首先要核查醫(yī)院的處方和收費清單,特別對一些重大檢查和貴重藥品使用,需要與病案中的病人病情診治過程、醫(yī)囑的醫(yī)療處置、醫(yī)技檢查報告單、醫(yī)療費用的合理程度印證,如果病歷記載有缺陷、不完整,醫(yī)保機構有可能拒付醫(yī)療費，如首次病程記錄不寫明書寫時間;診療計劃只寫檢查名稱,不寫檢查部位,病程記錄不及時等。,,病案信息管理的內容,另外病案還為各種原因引起的法律糾紛,提供證據,為醫(yī)療調查、流行

53、病學調查等提供病案信息,為患者提供復印病案相關資料服務?？傊?隨著病案利用價值量不斷擴大,病案管理與信息利用成為醫(yī)院管理的核心之一。不僅管好病案,還要利用好病案。利用病案資料全方位為醫(yī)療、教學、科研、社會服務,促進病案的開發(fā)和利用。以適應形式和病案進行現代化管理的需要,使病案更好地為病人和醫(yī)院管理、醫(yī)院的發(fā)展服務。,,病案信息的利用,,,病案統(tǒng)計工作,病案統(tǒng)計的定義是運用概率論和數理統(tǒng)計的原理、方法，結合病案管理工作實際，研究數字資料

54、的收集、整理、分析和推理的一項工作。病案統(tǒng)計包括兩方面的內容：意識圍繞病案以揭示病案特征為目的的統(tǒng)計，而是以病案管理工作為中心的質量管理統(tǒng)計,,病案統(tǒng)計的概念,搜集資料整理資料分析資料統(tǒng)計資料的應用,,病案統(tǒng)計工作的程序,統(tǒng)計資料主要來源于五個方面:1.原始病案病案是收集醫(yī)院統(tǒng)計資料的主要依據,特別是住院病人的病歷首頁,其內容可以滿足要求上報的各類報表.2.醫(yī)療工作原始記錄的報告卡各科室根據相應登記制度記錄的各種原始登記

55、是病案統(tǒng)計資料的主要來源,如醫(yī)院管理統(tǒng)計主要用出院卡,其他還有疾病登錄卡、手術登錄卡、麻醉登錄卡、隨診登錄卡、入出院登錄本、死亡登錄本等。,,病案統(tǒng)計工作的程序----搜集資料,3.病案日常工作記錄該記錄是反映病案管理工作的質量和效率的有關證據，如用戶病案借閱登記、復診病案登錄本、病案收回登記等，為研究病案管理工作和制定病案管理規(guī)劃提供基礎資料4.統(tǒng)計報表統(tǒng)計報表包括醫(yī)院工作報表、疾病分類報表等。5.專題調查醫(yī)院管理人員為了了

56、解醫(yī)院管理中的某些問題，時常還需要做專題調查,,病案統(tǒng)計工作的程序----搜集資料,原始資料只能表明各調查對象的具體情況，零星分散系統(tǒng)，是事物錯綜紛亂的假象，事物的某個側面，事物的外部聯系，甚至是和事物的主流或本質完全相悖的假象，只用經過科學的統(tǒng)計整理，才有可能得出正確的分析結論。資料整理的任務是凈化數據，使其系統(tǒng)化、條理化，便于進一步計算指標和分析。,,病案統(tǒng)計工作的程序----整理資料,統(tǒng)計資料的分析目的是計算有關指標，反映數據的

57、綜合特征，闡明事物的內在聯系和規(guī)律。統(tǒng)計資料的分析與應用包括統(tǒng)計指標的計算、統(tǒng)計圖表的繪制、統(tǒng)計分析及結論。,,病案統(tǒng)計工作的程序----分析資料,多年來，我國對醫(yī)院統(tǒng)計指標體系的援救，堅持了系統(tǒng)的理論和觀念，指標的設置包括了醫(yī)院總系統(tǒng)的人員、設備、物資、經費、任務、信息這六個相互制約的子系統(tǒng)。根據不同的目的的要求，從基礎指標或指標體系中選擇適應的指標作為評價指標，組成評價指標體系，指標體系在醫(yī)院工作中的應用已越來越廣泛。,,病案統(tǒng)計

58、工作的程序----統(tǒng)計資料的應用,醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,病案統(tǒng)計指標,1.門診人次門診人次是指凡病人來門診，經過掛號并經醫(yī)師診斷及處理的診療次數，包括出診、復診及門診進行的孕期、產后檢查，不包括全身健康檢查及輔助醫(yī)療工作。門診針灸等科室的一次診斷多次治療按一次計算2.急診次數急診次數是指醫(yī)師在急診室或急診時間內診療的急癥病人次數,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞,3.入院、出院、轉院入院：指經由門診、急診室

59、醫(yī)生同意，簽發(fā)住院證并辦理入院手續(xù)者，或在緊急情況下直接入病房者出院：包括治愈、好轉、未愈、死亡或其他原因離院者轉院：由他院轉入或轉住他院者均按入院、出院計算4.治愈、好轉、未愈、死亡治愈：指疾病經治療，癥狀完全消失，器官功能完全恢復，創(chuàng)傷愈合者。慢性病癥狀的一時消失不應作為疾病的治愈統(tǒng)計。好轉：指疾病經治療，癥狀顯著減輕，器官功能明顯改善者,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞,未愈：包括無變化及惡化，即指疾病經治療，癥狀

60、及功能狀態(tài)的改變不顯著，或癥狀加重和器官功能下降者。死亡:凡已辦完住院手續(xù)經收容入院者,以及雖未辦住院手續(xù),但實際上已經收容入院后死亡者,均應計算在內,包括入院后24小時內死亡,不包括門診、急診及門診觀察室內的死亡。5.住院天數一般出院和入院合計為1天.治愈住院天數僅指作為住院原因疾病的治愈住院天數,其他疾病不統(tǒng)計.6.統(tǒng)計開始與截止日期日報按日歷日劃分,即以0時作為界限;月報、季報或年報都是從開始之日的0時起，至每個月、季或

61、年最后一日的24小時止。,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞,(一) 門、急診常用統(tǒng)計指標1.門診工作統(tǒng)計的基本數據總診療人次數,指所有診療工作的總人次數.觀察室收容病人數,指觀察室的病人數健康檢查人數,指在院內外進行的全身健康檢查人數2.門診統(tǒng)計指標的計算與分析(1)平均每日門、急診人次,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,門診診療人次數 急診人次數平均每日門、急診人次=

62、 期內工作日數 期內日歷日數平均每日門、急診人次反映門診工作量的平均水平。進行院際之間門診量的比較或表述一樣門診量往往應用這一指標。它為制定計劃、配備醫(yī)護人員提供依據。（2）門診某種疾病構成 某種疾病新病例數門診某種疾病構成= 總新病例數,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,+,,,×,100%,門診某種疾病構成統(tǒng)

63、計：在有條件的門診病案室，可以建立門診疾病分類統(tǒng)計，它以新病例為準。（3）急診病死率 急診死亡人數急診病死率= 100% 急診人次數,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞,,×,（4）觀察室病死率 觀察室死亡人數 觀察室病死率= 100%

64、 觀察室收容病人數（5）某科平均每天門診人次 某科門診人次 某科平均每天門診人次= 期內工作日它反映各科門診工作負荷的平均水平，為醫(yī)院和門診部領導考核各科工作、安排醫(yī)護人員提供依據。,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,,×,(二) 住院統(tǒng)計指標的計算與分析1.對病床使用效率的分析病床是醫(yī)院收治病人的基本裝備，也是醫(yī)

65、院規(guī)模的計量單位。分析和評價病床的使用情況對評價醫(yī)院的工作效率和管理水平都具有重要意義。主要評價指標有：（1）病床使用率 實際占用總床日數 病床使用率= 100% 實際開放總病床日數,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,×,病床使用率是反映一定時期內使用的病床與開放的病床的比例。病床使用率低說明病床未被充分

66、利用；使用率高說明病床負擔過重，不能有足夠的時間用于病床的消毒處理，容易增加院內交叉感染。所以病床使用率也不宜太高，一般認為城市綜合性醫(yī)院病床使用率以85%～93%為宜。（2）病床周轉次數病床周轉次數是指在一定時間內平均每張病床收治了多少個病人。 出院人數+轉往他科人數 科病床周轉次數= 平均病床數,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,（次）

67、,出院人數全院病床周轉次數= 平均病床數病床周轉次數的多少和收容病人的并重、病情輕重、醫(yī)療技術水平、診斷治療質量、醫(yī)院管理都有密切管，故在一定程度上可被看成是反映工作效率和醫(yī)療質量的指標。病床使用率只能說明病床工作的一般負荷情況，還不能完全說明病床工作效率。如一個病人長年不出院，從病床使用率看是高的，然而不能認為病床工作效率高，因為它只為一個病人服務。因此，全面分析病床工作效率，必須把病床使用率和

68、病床周轉次數結合起來評定,,病案統(tǒng)計指標----醫(yī)院常用統(tǒng)計指標,,（次）,2.評價診斷質量指標的計算與分析診斷是制定治療方案的前提，有了正確、全面、及時的診斷，才能有效、及時、徹底地治療。診斷質量的高低是反映醫(yī)院醫(yī)療質量的一個重要方面。（1）門診診斷與出院診斷符合率門診診斷與出院診斷符合率是評價門診醫(yī)師診斷正確程度的指標，以出院者的出院診斷與門診診斷對比的結果進行統(tǒng)計 門診簽收住院時的診斷