1、老年人健康管理服務規(guī)范,甘肅省疾病預防控制中心任曉嵐,老年人健康管理服務規(guī)范,內容一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、考核指標六、考核存在的主要問題,一 、服務對象,服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民老年人國際老齡化社會的標準60歲及以上10%65歲及以上7%,老年保健重點人群,高齡老年人獨居老年人喪偶老年人近期出院的老年人老年精神障礙者,二、服務內容,（一）每年進行一次老年人健康管

2、理包括：1.生活方式和健康狀況評估2.體格檢查3.輔助檢查4.健康指導,（二）生活方式和健康狀況評估,方式：通過問診及老年人健康狀態(tài)自評。 內容：了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,（三）體格檢查,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。健康

3、體檢表.docx,老年人運動功能,請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。” 判斷被檢查者運動功能。,老年人運動功能,活動對老年人健康有益，但是活動不當，會對身體造成危害，有時危及生命。 老年人活動的種類、活動量 老年人的活動種類：可分為四種，即日常生活活動、家務活動、職業(yè)活動、娛樂活動。其中日常生活活動和家務活動是最基本的活動，不僅可增進老年人身體各系統(tǒng)

4、的良好功能，同時還可提高老年人的自信心和自我認同感；職業(yè)活動是屬于發(fā)展自我潛能的有益活動；娛樂活動則可促進老年人的身心健康。,,根據(jù)老年人生理特點，適合老年人運動的項目應是動作緩慢柔和，能使全身得到活動，活動量易于調節(jié)又簡便易學，以低、中等強度的有氧運動為主。具體項目包括步行、慢跑、游泳、太極拳等。大量科學研究表明，只要采取有規(guī)律，且適合自己的運動方式，無論從何時開始運動都對身體有益。因此，老年人只要科學鍛煉，就能達到健身祛病、益壽延年

5、的目的。,老年人活動應遵循的原則,選擇適宜循序漸進持之以恒運動時間運動場所和氣候自我監(jiān)護運動注意事項體力勞動不能完全取代運動鍛煉注意防止跌倒,（四）輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。,（五）健康指導：告知居民健康體檢結果并進行相應健康指導,對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納

6、入相應的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。告知或預約下一次健康管理服務的時間。,,（六）對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防以及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。,健康指導,健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾?。ü谛牟。└呶Ｈ巳褐笇Ч琴|疏松指導自救指導跌倒預

7、防指導,,15,三、服務流程,,,流程圖及說明,流程評估分類處理,評估,生理狀況評估,發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、 冠心病、骨關節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌發(fā)現(xiàn)危險因素吸煙、飲酒、肥胖等,認知心理評估生活質量評估,,評估,建立健康檔案一般資料婦女健康生活習慣既往疾病,健康檢查一般狀況基本查體輔助檢查重要臟器功能認知心理評估生活質量評估,可疑慢性

8、疾病患者處理流程,20,評估、分類及處理方法,21,22,60公斤，162cmBMI=22.9,,,腋測法正常值36～37℃，口測法正常值36.3～37.2℃,,23,認知特點,認知能力是指認識事物和反映客觀物體的各種心理功能。老年人感知能力退化，這與他們感覺器官老化，功能降低有關。視力、聽力、味覺等的不同程度的下降，使他們對外界事物的反應遲鈍、模糊，交流發(fā)生障礙，容易使他們情緒沮喪，產生孤獨、抑郁和自卑的心理。,調查者首先說出三件物

9、品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后囑被調查者立即重復，1分鐘以后再囑被調查者重復該三件物品。如被檢查居民無法立即重復或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需計時工具。,“我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復我說過的物品名稱，看你能記住哪些。（）。好，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛才說過的三件物品是什么？（一分鐘以后），請問剛才我提到過的三件物品是什么？”,確

10、認被調查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。,25,簡易智力狀態(tài)檢查量表,調查前要做好解釋工作要注意收集被調查者的受教育程度可疑癡呆的判斷標準：文盲（未受教育）≤17分；小學程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學（包括中專）程度≤22分；大學（包括大專）程度≤23分。,26,服務對象的分類及處理,確診慢性疾病可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性傳染性疾病

11、可疑抑郁狀態(tài)存在慢性疾病危險因素無異常發(fā)現(xiàn),告訴居民參加健康管理的好處建議居民每年年檢一次，預約下次年檢時間如有異常隨時就診根據(jù)患者的生活方式進行健康教育，提出改進意見和改進目標鼓勵居民保持良好的心理狀態(tài)，促進心理健康。,,27,情感特點,是指人對外界事物所表現(xiàn)出的態(tài)度和反應。分為積極與消極。積極的態(tài)度表現(xiàn)為愉快、自主和自尊的感覺；消極的態(tài)度表現(xiàn)為恐懼、緊張、抑郁、缺乏安全感等。老年人經常容易因為軀體疾病的原因，或隨年紀的

12、增加，身體各項功能的減退，經常感覺到力不從心，而產生消極情緒，情緒容易波動，容易表現(xiàn)出悲觀和焦慮。,老年人情感狀態(tài)粗篩方法,詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”?；卮穑骸笆恰被颉拔蚁氩皇鞘趾谩?粗篩陽性 “老年抑郁量表”檢查。,,,可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程,30,老年人生活自理能力評估表,老年人生活自理能力評估表為自評表，根據(jù)表中5個方面進

13、行評估，將各方面判斷評分匯總后判斷：0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,老年人生活自理能力評估表,33,調查者囑被調查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，坐下記錄居民完成動作情況。,神經科,34,35,36,,,37,38,39,40,足背動脈搏動消失,內分泌科或糖尿病?？?41,需急診轉診的情況,心率>160次/分

14、或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥,42,,雙向轉診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存

15、 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室

16、 接診醫(yī)生。轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉診（轉出）單

17、 （機構名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉出原因）：主要既往史：治療經過： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

18、 （機構名稱）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明 1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主

19、要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。,四、服務要求,（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件（體重秤、血壓計、血糖儀、生化儀、業(yè)務人員、工作環(huán)境等）。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。,四

20、、服務要求,（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導,五、均等化服務考核指標,（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康