1、HELLP綜合征,先兆子癇------是人類特有的發(fā)生于孕期和產(chǎn)褥期的多系統(tǒng)疾病。臨床癥狀為三聯(lián)征：高血壓蛋白尿水腫先兆子癇罕見，癥狀多變的有復(fù)雜過程的嚴(yán)重的子癇前期。今天已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，這種罕見的子癇前期的描述就是HELLP綜合征。HELLP 綜合征是重度先兆子癇患者并發(fā)的溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征，亦稱水腫、蛋白尿、高血壓妊娠中毒癥B型。70%在妊娠34周或產(chǎn)前發(fā)病，30%于產(chǎn)后24-48h發(fā)病。,本病可能是基因突變所致

2、常染色體隱性遺傳性疾病。凝血因子V506突變和HELLP綜合征密切相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)基因突變所致長(zhǎng)鏈3-羥乙酰輔酶A脫氫酶（LCHAD）活性減低或缺失是HELLP、妊娠期脂肪肝（AFLP）和先兆子癇發(fā)病的共同分子基礎(chǔ)。LCHAD缺乏使脂肪酸β氧化受阻而堆積，三酰甘油增加并沉積于組織而發(fā)病。此外，重度先兆子癇引起的動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致肝臟供血障礙時(shí)，引起肝功能損害，肝酶升高，繼發(fā)微血管病性溶血和血小板減少。,HELLP的命名,H

3、 HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝轉(zhuǎn)氨酶升高）LP LOW PLATELETS （血小板減少）,,,,報(bào)道的發(fā)生率 2-12%圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率升高孕婦的死亡率 35%,,,HELLP綜合征可能的病生理學(xué)變化,常見因素

4、: 血容量增加，胎兒的存在/蛻膜細(xì)胞，血管痙攣，血管修復(fù)不足，自發(fā)性 血管內(nèi)皮病變血小板凝集/消耗纖溶亢進(jìn)/消耗選擇性器官缺血臨床表現(xiàn)多變,,,,,,其他可能的因素,紅細(xì)胞形態(tài)異常腎功能損害肝功能紊亂免疫紊亂基因異常,常見誘因,血小板減少癥微血管病的溶血性貧血門靜脈周圍壞死和肝Glisson’s囊擴(kuò)張,診斷,孕中期產(chǎn)后第一天產(chǎn)前診斷有70%在孕27-37周之間確定,HELLP綜合征的診斷標(biāo)

5、準(zhǔn),溶血外周血涂片膽紅素升高>1.2mg/dl肝轉(zhuǎn)氨酶升高SGOT>72U/LLDH>600U/L血小板降低血小板記數(shù)<100*109/L,臨床表現(xiàn),體重過度增長(zhǎng)脈壓差增大收縮壓>140mmHg但舒張壓<90mmHg眼部病變皮質(zhì)盲視網(wǎng)膜剝離玻璃體出血,其他臨床表現(xiàn),生化因子升高HCGAFPLDH血漿部分可有ACL陽(yáng)性。,高血壓孕婦伴有上腹部和/或季肋部疼痛，且有惡心

6、，嘔吐，溶血等，有助于正確診斷。,HELLP綜合征按血小板記數(shù)分級(jí),一級(jí)：血小板記數(shù)<50,000/mm3二級(jí)：血小板記數(shù)50-100,000/mm3三級(jí)：血小板記數(shù)100-150,000/mm3,按HELLP綜合征部分或完全表現(xiàn)分類,完全HELLP綜合征嚴(yán)重先兆子癇的孕婦有微血管病性溶血性貧血LDH?600 u/LSGOT ?70 u/L血小板減少 <100,000/mm3部分HELLP綜合征上述癥狀的

7、一項(xiàng)或兩項(xiàng),HELLP綜合征的鑒別診斷,血栓性微血管病變血栓性血小板減少性紫癜由敗血癥或藥物引起的微血管病性溶血性貧血溶血性尿毒癥綜合征纖維蛋白原消耗性疾病----DIC妊娠急性脂肪肝AFLP敗血癥嚴(yán)重的低血容量/出血（胎盤早剝/羊水栓塞）結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡,HELLP綜合征和AFLP的鑒別診斷,AFLP的特點(diǎn)如下：以初產(chǎn)婦多，發(fā)生于妊娠后期末(33-37周），15%為雙胞胎。主要表現(xiàn)有惡心、嘔吐、發(fā)熱、發(fā)

8、熱、乏力、厭食、上腹或右上腹疼痛、黃疸、低血糖、轉(zhuǎn)氨酶升高不定。少數(shù)患者有呼吸困難、肌痛和精神癥狀，亦可有尿崩癥。極易發(fā)生肝性腦病、腎衰竭、DIC、死胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室有PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低、血小板減少、外周血少量破碎紅細(xì)胞、DIC指標(biāo)陽(yáng)性。穴膽紅素升高，以直接膽紅素為主。超聲提示脂肪肝。,孕婦發(fā)病的危險(xiǎn)因素,,HELLP綜合征的治療,首選終止妊娠?？寡ㄋ幬铮焊嗡?、雙嘧達(dá)莫。免疫抑制劑：早期足量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素（DX

9、M 20mg qd或潑尼松1-2mg/kgd），明顯改善母親預(yù)后，并有利胎兒肺成熟。對(duì)血小板＜30G/L，持續(xù)72h，LDH升高伴進(jìn)行性肝、腎、肺功能不全者和產(chǎn)后72h恢復(fù)緩慢者，應(yīng)血漿置換。血小板＜20G/L，有出血，應(yīng)輸血小板。產(chǎn)科的治療。,早期診斷評(píng)估孕母情況評(píng)估胎兒情況控制高血壓MgSO4水電解質(zhì)平衡治療出血分娩的處理加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)護(hù)警惕多器官衰竭對(duì)下次妊娠的建議,評(píng)估母親的狀況,血像：如果血

10、小板<150,000/mm3需要進(jìn)一步檢查肝轉(zhuǎn)氨酶：轉(zhuǎn)氨酶和LDH的升高是肝功能紊亂的標(biāo)志腎功能：疾病的后期可見腎功能不全，肌酐和尿酸的水平是多變的膽紅素：游離膽紅素因溶血而升高，但很少超過1-2mg%動(dòng)態(tài)評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查必要時(shí)每12-24小時(shí)重復(fù)注意與其他疾病鑒別,評(píng)估胎兒情況,確定孕周評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況：NST，CST和/或生物物理評(píng)分在孕24-34周應(yīng)用皮質(zhì)激素，改善胎肺成熟度和胎肺功能，也能改善母兒結(jié)局,控制血

11、壓,80-85%的HELLP患者需要控制血壓以避免母兒發(fā)病率和死亡率升高當(dāng)收縮壓>150mmHg時(shí)需要治療，但同時(shí)要保持舒張壓不低于80-90mmHg以避免胎盤低灌注,降壓藥物的選擇,肼苯達(dá)嗪：5-10mg IV每20-40分鐘。如果無效或效果不佳改用拉貝洛爾，尼群地平或硝普鈉。拉貝洛爾：首劑20mg IV逐漸加量直至血壓降至安全范圍，最大劑量為300mg。尼群地平：常規(guī)劑量口服或舌下含服硝普鈉：是一種快速起效的降壓藥物，

12、同時(shí)作用于動(dòng)脈和靜脈，可用于嚴(yán)重高血壓，特別是其他藥物無效時(shí)。負(fù)荷量：0.25ug/kg/min，增量不超過10ug/kg/min，超過此劑量增加胎兒氰化物中毒的危險(xiǎn)性。使用時(shí)注意遮光和明顯的血壓反彈。,解痙,MgSO4首次劑量4-6g IV，然后持續(xù)靜點(diǎn)1.5-4g/h，遵循劑量個(gè)體化原則。持續(xù)應(yīng)用48小時(shí)或更長(zhǎng)。產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用直到臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)有所改善。如果有使用MgSO4的禁忌癥，改用苯妥英，負(fù)荷量：15mg/kg40分

13、鐘內(nèi)滴入，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心功能和血壓，每五分鐘測(cè)量一次。治療濃度為10-20ug/ml。,水電解質(zhì)平衡,觀察：尿量30-40ml/h限制入量少于150ml/h電解質(zhì)平衡注意：入量少=血管收縮入量過多=肺水腫通過肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)血容量,出血的治療,對(duì)HELLP綜合癥患者出血的治療原則是輸血小板常規(guī)量是每10公斤體重輸血小板一個(gè)單位自發(fā)性出血多發(fā)生在血小板20,000/mm3，剖宮產(chǎn)者保持血小板>50,000/mm3積

14、極應(yīng)用地塞米松可減少血小板的輸注其他治療：免疫球蛋白,分娩的處理,決定HELLP綜合癥患者的分娩方式時(shí)要考慮孕齡母親和胎兒的情況胎先露宮頸成熟度如決定剖宮產(chǎn)垂直皮膚的切口宮體部切口讓胎盤自然剝離以減少出血,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù),HELLP綜合癥患者的胎兒面臨的最主要危險(xiǎn)是不成熟皮質(zhì)激素的應(yīng)用減少了早產(chǎn)兒因肺不成熟引起的并發(fā)癥分娩應(yīng)在有新生兒監(jiān)護(hù)和治療條件的醫(yī)療中心進(jìn)行,產(chǎn)后監(jiān)護(hù),在產(chǎn)科ICU觀察直至：血小板持續(xù)上升，L

15、DH持續(xù)下降尿量在不用利尿藥物的情況下至少連續(xù)兩小時(shí)>100ml/h血壓控制良好，收縮壓?150mmHg,舒張壓?100mmHg臨床癥狀明顯改善，無合并癥出現(xiàn)血小板減少性貧血在產(chǎn)后72-96小時(shí)無改善預(yù)示代償機(jī)制嚴(yán)重受損，可能有多臟器衰竭,產(chǎn)后監(jiān)護(hù)—地塞米松的應(yīng)用,產(chǎn)前： (0.15mg/kg)10mg IV 每日兩次血小板100,00mm3, LDH下降，尿量>100ml/h,警惕：,多臟器衰竭的征像并發(fā)癥：