1、107.08修訂國立臺灣大學師資培育中心學生免修習教育實習申請書國立臺灣大學師資培育中心學生免修習教育實習申請書（師資培育法第（師資培育法第1212條適用）條適用）申請人（簽名蓋章）申請人（簽名蓋章）保證依師資培育法令，據(jù)實填交本表及各項證件保證依師資培育法令，據(jù)實填交本表及各項證件資料，申辦資料，申辦免修習教育實習。免修習教育實習。如有虛偽不實，同意遭撤銷完成師資職前教育證明書並負一切法如有虛偽不實，同意遭撤銷完成師資職前教育證明書並

2、負一切法律責任，特此切結(jié)。律責任，特此切結(jié)。申請日期︰年月日申請人姓名□男□女出生日期民國民國年月日電話：手機：身分證字號戶籍地址：通訊地址：黏貼一吋照片Email畢業(yè)學校畢業(yè)系所修業(yè)起訖年月證書年月字號（大學）自年月至年月年月字第號學歷（研究所）自年月至年月年月字第號教育階段類科(如中等學校、國民小學)發(fā)證單位教師證書年月日字號曾修畢師資類科檢附證件1.1.申請書乙份申請書乙份2.2.身分證正、反面影本乙份身分證正、反面影本乙份3.3

3、.畢業(yè)證書影本（修畢另一教育階段類科別畢業(yè)學校）畢業(yè)證書影本（修畢另一教育階段類科別畢業(yè)學校）4.4.歷年成績單（含所修畢之普通課程、教育專業(yè)課程及專門課程）歷年成績單（含所修畢之普通課程、教育專業(yè)課程及專門課程）5.5.領域?qū)W科專門科目證明書領域?qū)W科專門科目證明書6.6.修畢另一教育階段類科別之合格教師證書修畢另一教育階段類科別之合格教師證書7.7.在職證明書或離職證明書等相關資料（在職證明書或離職證明書等相關資料（8282年8月1日

4、後取得教師證書免附）。日後取得教師證書免附）。8.8.最近三個月一吋半身正面相片三張。最近三個月一吋半身正面相片三張。說明一：填表前請詳閱「師資培育法第12條條文說明」說明二：繳交資料如係影本，均應與正本校對，並於影本加蓋繳交資料如係影本，均應與正本校對，並於影本加蓋「與正本相符與正本相符」及審核人職及審核人職章說明三：以上第27項影本請均以A4格式紙張影印，並請依序夾貼於申請表後審查結(jié)果：（已取得師資培育法第師資培育法第7條規(guī)定之其中

5、一類科合格教師證書，並依師資培育法第師資培育法第1212條規(guī)定修畢另一類科師資職前教育課程之普通課程、專門課程及教育專業(yè)課程，並取得證明書者，免依規(guī)定參加教師資格考試及修習教育實習。）□通過通過1.修畢另一類科師資職前教育課程之普通課程（繳驗畢業(yè)證書）2.專門課程符合科主修專長審核人核章：3.修畢另一類科教育專業(yè)課程抵免本校教育實習課程審核人核章：□不通過。不通過。說明理由如次：□未修畢專門課程?！跷葱蕻吔逃龑I(yè)課程?！跗渌修k人員行政