1、,,神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理,神經(jīng)外科 李元君,2,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝,為什么要進行營養(yǎng)支持？,Company Logo,3,4,哪些病人需要營養(yǎng)支持？,5,Diagram,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑,,,腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑,,6,Diagram,機械屏障,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障,生物屏障,免役屏障

2、,7,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,,,,,,,刺激胃腸激素分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,刺激腸蠕動改善腸道血液灌注 易于消化吸收,保護胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位,營養(yǎng)全面， 提高免疫功能預(yù)防感染,方法簡便，實施安全，價格較低,,腸內(nèi)營養(yǎng),8,“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172,營養(yǎng)支持模式,9,何 時 開 始 營養(yǎng)支持？,神經(jīng)外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)支

3、持在整個治療中亦十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為,其中兩點極為重要，一是早期(發(fā)病后48-72h) 即給予EN ;二是合理分配不同時期的能量供給,即應(yīng)激期(發(fā)病后7天內(nèi)) 適量減少葡萄糖的供給,使用呼吸機病人脫機期間應(yīng)避免過度的熱量攝入。本組資料表明,合理的營養(yǎng)支持治療,既保證了機體所必需的營養(yǎng)物質(zhì),還能防治PN治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。 ---萬海濤，路紅社, 平君.營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人

4、 中的合理應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003（10）：141-143,10,腸內(nèi)營養(yǎng)---護理是關(guān)鍵,國內(nèi)外文獻,資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹、腹瀉發(fā)生達46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥后，不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)；護理上增加了一些相關(guān)器械的護理工作；,11,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,12,鼻 飼 法,13,鼻 飼 技 術(shù),雙人核對醫(yī)囑核對腕帶信息評估患者病情做好解釋工作,病人準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 護士準(zhǔn)

5、備 環(huán)境準(zhǔn)備,再次核對-正確體位-保護床單位-鼻腔準(zhǔn)備-標(biāo)記胃管-潤滑胃管-插入胃管-確認(rèn)胃管-固定,14,,橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換,,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物 每周更換,,硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲對機體刺激性小管道通明便于觀察3-5周更換,,導(dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕 管

6、壁薄但很結(jié)實價格較貴90-180天更換,胃 管 材 質(zhì),15,正 確 體 位,,為了提高昏迷患者插管的成功率，應(yīng)在插管前取去枕平臥位，頭向后仰，避免胃管誤入氣管。到胃管插入14-16CM(會厭部)時,再用手托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需長度。,16,鼻 腔 準(zhǔn) 備,17,標(biāo) 記 胃 管,鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離,前額發(fā)際至劍突的距離,成 人 45-55CM嬰幼兒

7、14-18CM參照胃管上標(biāo)記,18,標(biāo) 記 胃 管,胃管全長---CM,上面有---個刻度第一刻度45CM,表示胃管達賁門第二刻度55CM,表示胃管進胃體第三刻度65CM,表示胃管進入幽門第四刻度75CM,表示胃管進入十二指腸,當(dāng)胃管插入至55-65 cm時，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已達空腸，可使食物返流率明顯降低。HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complication

8、s of nasal feeding [J]. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese,19,潤 滑 胃 管,潤滑胃管前端15-20CM正確嗎?,咽與食管交界的環(huán)狀軟骨水平處,平氣管分叉水平處,食管通過膈食管裂孔處,,蔡愛敏等研究表明通過改變胃管的潤滑長度，大大提高了插管成功率 ---蔡愛敏.胃管潤滑長 度對插胃管的影響. 中華現(xiàn)代護理學(xué)雜

9、志, 2005(20): 1895-1896,20,插 入 胃 管,動作輕柔,緩慢,注意3個“狹窄”,21,注 意 事 項,惡心、嘔吐 暫停片刻，作吞咽動作或深呼吸嗆咳、呼吸困難、紫紺 提示誤入氣管立即拔出，休息片刻重插插入不暢 檢查胃管是否盤在口中顱內(nèi)壓增高的患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。因此插 胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況,插管時間宜選擇在采用降顱壓措 施后，

10、在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時應(yīng)避免插入胃管。,22,錯誤的置管位置,Methney, Meert & Clouse.Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,23,確 認(rèn) 胃 管,24,確 認(rèn) 胃 管,抽 抽出胃液看 看胃管的末端是否有氣體溢出聽 聽診器在胃處聽是否有氣過水聲,傳統(tǒng)方法,25,X線透視胃管最準(zhǔn)確,是確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn) 但是難以實施，花費太

11、高床邊檢測結(jié)合胃內(nèi)容物的PH值 PH≤5: 可充分證實胃管在胃內(nèi)，能喂食。 6≥PH≥5:如 果胃內(nèi)容物沒有可疑，大概能確定 在胃里面，但是需要即重復(fù)測試幾次。 PH>6: 這時我們要考慮胃管是否在小腸內(nèi)， 特別是是在肺里面。,標(biāo)準(zhǔn)方法,確 認(rèn) 胃 管,26,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用絲綢膠布在胃管纏繞1 圈再貼在鼻子上，并用標(biāo)示紙寫上置管時間，刻度

12、，防止胃管脫出,27,Diagram,鼻 飼 方 式,鼻飼原則濃度----從低到高 容量----從少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度----從慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 溫度----38-40 °C,28,營 養(yǎng) 泵,用于精密控制腸內(nèi)營養(yǎng)的進液速度，避免進液過快造成患者腹瀉或腹?jié)q等不適反映，或進液過慢造成營養(yǎng)管堵塞,利用泵喂食時, 一定要做好鼻飼飲食的醒目標(biāo)識, 避免與

13、靜脈用藥相混淆, 每次更換鼻飼液時應(yīng)嚴(yán)格做好三查七對,29,Click to edit title style,,,鼻 飼 護 理,,營養(yǎng) 評估,,營養(yǎng) 給予,,,鼻飼管理,30,營 養(yǎng) 評 估,患者的病情：局部情況，如意識障礙程度，有無吞咽困難等，全身情況如年齡、身高、體重、體格體態(tài)等相關(guān)因素患者的皮褶厚度肱三頭肌：左上臂背側(cè)中點2cm處肩胛下部：左肩胛下角下方2cm處腹部：距臍左測1cm處3.患者對奶制品糖原的耐受性

14、4.患者的現(xiàn)病史：有無糖尿病、腎病及胃腸道疾病等5.生化檢驗：血清蛋白質(zhì)、肝腎功能及氮平衡 ?,Company Logo,31,,,營 養(yǎng) 給 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,維 沃,瑞 先,33,體 位,監(jiān) 測,并發(fā)癥,鼻飼規(guī)范,鼻 飼 管 理,Company Logo,34,神經(jīng)外科重癥患者通常體位是抬高床頭15-30°，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻報道床頭抬高≥30°的半臥位是減

15、少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對意識障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。實踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險是合理的，是一種簡單又經(jīng)濟的方法。 ---李勤.神經(jīng)外科ICU 病人鼻飼的管理. 中國

16、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010（20） 2862-2864,體 位,35,千萬不要忘記哦！,體 位,危重病人在接受鼻飼的時候，上胸部應(yīng)抬高30-40°,36,監(jiān) 測,胃動力監(jiān)測 通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。 若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙。 腸動力監(jiān)測 腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。,37,胃潴留（gastric

17、retention）或稱胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h ；胃內(nèi)殘留量≥200 ml，暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥；在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼

18、前回抽胃內(nèi)容物；,胃 潴 留,38,Diagram,并 發(fā) 癥,胃腸道并發(fā)癥,機械性 并發(fā)癥,感染性 并發(fā)癥,代謝性 并發(fā)癥,39,胃腸道并發(fā)癥---上消化道出血,原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗證實預(yù)防和處理：每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化,

19、并記錄；如果出血量不多時可繼續(xù)鼻飼, 觀察胃液顏色及大便隱血試驗；出血量較大, 出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時, 應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓；,40,原因：灌注過多或使用高滲性混合乳引起 消化不良性腹瀉；灌注環(huán)節(jié)被污染或胃腸菌群失調(diào)而 引起感染性腹瀉；流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動加快引 起腹瀉；流質(zhì)內(nèi)含有脂肪過多引起脂性腹瀉；,胃腸道并發(fā)癥---腹瀉,護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程； 控制營養(yǎng)液的輸注速度, 先 慢后快；嚴(yán)格觀察并

20、記錄糞便的性質(zhì) 顏色量,保留標(biāo)本送常規(guī)檢 查或培養(yǎng)評估腹瀉原因；保持皮膚清潔干燥.給予藥 物治療并觀察療效；,41,原因:􀀁 由于患者長期臥床, 腸蠕動減弱, 致使糞便在腸內(nèi)滯留 過久, 水分被過多吸收, 造成糞便干結(jié)、堅硬和排便不暢。處理：定時應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸；給予腹部自右向左環(huán)形按摩, 用熱水袋熱敷；可在流質(zhì)飲食中加適量膳食纖維；,胃腸道并發(fā)癥--

21、-便秘,機械性并發(fā)癥---反流與誤吸 并發(fā)癥,原因：胃管移位、氣管切開者吸痰時刺激過大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumo

22、nia,Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015,43,,,鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確, 及時觀察有無移位、脫出；鼻飼時床頭抬高30-40°, 頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬動病人，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過 低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔, 吸 痰管不宜插入過深；,誤吸的

23、處理 并發(fā)癥,44,機械性并發(fā)癥---誤吸 并發(fā)癥,神經(jīng)外科重癥患者氣管切開后咳嗽反射降低甚至消失，返流現(xiàn)象不易發(fā)現(xiàn)。因此，在臨床上應(yīng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。最簡便的方法就是在吸痰時嚴(yán)密觀察痰液的顏色、性質(zhì)。有報道，測定患者鼻飼1、2 h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，其含量為陽性。也可用葡萄糖氧化酶試和血糖儀測定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過11.1mmol/L時為陽性。一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量返流，可反復(fù)用生理鹽水，每次5-10ml氣

24、套管內(nèi)注入，2-3min后吸出，以進一步?jīng)_洗氣管內(nèi)異物，且刺激患者咳嗽，咳出深部異物，無咳嗽反應(yīng)的，也可多次沖洗及時吸凈。大量返流誤吸可造成患者窒息，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)的吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物，防止進一步返流。 ---李勤.神經(jīng)外科ICU 病人鼻飼的管理. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010（20） 2862-2864,45,機