1、,導管堵塞預防及處理,所遇見的臨床最難以解答的導管相關性血栓問題是哪些？,2,1.溶栓過程中，是否導管可以繼續(xù)使用。2.從醫(yī)生角度看，是不是一發(fā)生有血栓 ，就立即拔管，何時拔管。3.高凝狀態(tài)患者，是否有一個判斷的標準，來決定是否使用PICC? 如果置管，如何減少血栓發(fā)生率？ 4.導管穿刺后一周引起血栓，溶栓和長期服藥無明顯效果。如何解決？5.如果拔管困難，該如何處理 ，是否有拴子脫落的風險6.血栓性堵管與非血凝性堵管的區(qū)別，

2、具體癥狀表現(xiàn)差異，溶栓的具體標準方法。 7.血栓發(fā)生后護士覺得很難尋找到真正的原因？8.怎么樣提前觀察到早期的血栓？,主要內容,,原 因,表 現(xiàn),預 防,處 理,導管堵塞分類,導管失去功能中超過 40% 由此引發(fā) 血凝性堵塞 藥物性堵塞 機械性堵塞,機械性堵管,中心靜脈導管 導管打折、盤繞 導管尖端未達到理想位置 導管移位至頸靜脈或對側頭臂靜脈 左臂穿刺風險--導管尖端貼著右側

3、SVC血管壁 導管固定差--導管移位。(INS, 2006)首選導管固定裝置,機械性堵管原因,夾斷綜合癥導管在鎖骨,第一肋和鎖骨韌帶間的壓力僅出現(xiàn)在通過鎖骨中斷穿刺的(導管植入）,機械性堵管原因,藥物沉淀性堵管,輸注兩種或兩種以上的不相容藥物 藥物 pH值改變：抗生素、中成藥管腔內沉淀產生輸入脂肪乳等導致導管壁液體殘留,藥物沉淀原因,非血凝型導管堵塞的發(fā)現(xiàn),導管堵塞癥狀（滴速減慢或停止）與溶栓治療無關或對溶栓治療

4、沒有反應注射泵總是高壓報警可以看到導管內有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質沉積,非血凝型導管堵塞的預防,選擇適宜的器材:給以充分、正確的導管沖洗置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或其他受損跡象定期復查胸片,導管打折、盤繞、異位至其他靜脈（頸靜脈、腋靜脈）----導管復位導管尖端貼血管壁----改變體位舒張痙攣的靜脈改變穿刺位置（靜脈瓣所致）。,機械性堵管的應對,易

5、溶于酸性藥物的沉積0.1% HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3 (碳酸氫鈉)脂類的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (氫氧化鈉),藥物沉淀性導管堵塞的應對,血凝性堵管,管腔內血凝性堵管--管內回血,胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術不當沖管不充分,血栓相關危險因素,導管表面纖維蛋白鞘形成條件,穿刺時皮膚組織將粘附在導管 導管表面異物（粉塵 纖維）數(shù)秒鐘在導管外壁形

6、成蛋白帶5分鐘內循環(huán)蛋白濃度與導管表面濃度保持一致,纖維形成,,,WBC,Platelets,血小板和白細胞粘附蛋白帶纖維蛋白鞘形成24小時形成1mm 出現(xiàn)在導管內外壁纖維蛋白鞘如一個袖套或形成血栓形成,導管包裹性血栓,組織學上看纖維蛋白和血栓是各自獨立的組織根據患者的凝血狀況血栓可能在數(shù)天內在纖維蛋白鞘上端形成同樣在導管內形成金葡菌易粘附在纖維蛋白鞘,血栓性堵管---纖維蛋白鞘形成,,,WBC,Platelets,纖

7、維形成,纖維蛋白鞘包裹導管,,血栓性導管堵塞,液體流速正常 不易抽出回血。,1.抽不出回血，液體不滴或流速緩慢。2.長滿整個管腔后穿刺點滲夜。,易抽出回血，液體流速減慢。,1少量不影響輸液速度2多則流速減慢，或液體不滴。,血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn),部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行造影檢查 – 確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)

8、加重的,血凝性堵塞的預防,導管末端位置應保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動預防性應用抗凝藥物或溶栓藥物,導管堵塞的處理,處理：檢查導管是否打折、脫出，病人體位是否恰當。確認導管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術沖洗導管使導管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定，分析

9、利與弊）,堵塞原因：血凝堵塞程度： 不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 —— 及時用生理鹽水脈沖方式沖管脈沖沖管無法緩解—— 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全 —— 負壓方式再通,堵塞導管的再通,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）

10、,,,保留時間30分鐘-24小時,,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,堵塞嚴重的導管可能不能注入2ml尿激酶。如果感覺阻力太強, 不能注入尿激酶，應考慮使用負壓方式重復灌注尿激酶應視病人血小板情況而定血小板>20,000/mm3，4小時內如需重復灌注，需將溶液再稀釋3倍血小板<20,000/mm3 ，4小時內僅灌注1次灌注總量不超過15,000單位,導管尿激酶再通注意點,靜脈血栓,,是否有癥狀,,,No,保留導