1、1,,PICC導管并發(fā)癥（血栓 ）防護的最佳臨床護理實踐,門診部J:鐘素,2,導管相關(guān)性血栓分類,PICC血栓的臨床表現(xiàn),預防血栓形成,目 錄,血栓發(fā)生后的處理,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,概念,小結(jié),PICC,,臨床應用,經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點,目前已廣泛應用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。

2、但在臨床使用過程中,各種原因均可導致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻[2]報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,而且會加重患者病情,嚴重者可危及生命。,,,,1,概念,Part,PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生機制,PICC相關(guān)性血栓是指PICC 導管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,作為血管內(nèi)異物,會直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成[5] 。,有文獻[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)

3、生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。,,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時間和概率,PICC相關(guān)性血栓的危險因素,,,,1.與導管因素,2.與疾病因素,與導管尖端位置及直徑有關(guān)導管尖端位于上腔靜脈下1/3時,血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[7]。導管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導管血栓發(fā)生率明顯不同。,！,與病種及血栓史有關(guān)1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)2.血

4、糖其發(fā)生血栓機制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。,,,,3.與藥物因素,化療藥物及液體種類化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險因素。同時,pH 值較低的溶液也會造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。,,,,4.其他原因,導管材質(zhì)、穿刺、維護有

5、關(guān)穿刺及維護操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮;留置的導管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應,導致血栓形成。,進一步研究！,導管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導管留置時間的延長而增加[6],而宋敏[7]的研究表示導管留置時間的延長不會增加血栓形成的概率,,,,2,導管相關(guān)性血栓分類,Part,,,1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓,導管相關(guān)性血栓類型,,,,3,臨

6、床表現(xiàn),Part,,PICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。,,有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導管或臨近部位觸痛[15]。,,Part,4,預防血栓形成,(一）置管前評估,,,,1.首先,操作者應全面了解患者病情,詳 細 評估, 對容易發(fā)生血栓的患者應慎重使用PICC,嚴格掌握適應證和禁忌證；做好心理護理。,2.合理選擇導管及穿刺部位，減少對血管內(nèi)膜的損傷盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。。,33.藥物預防 惡性腫瘤患者

7、無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%[21]。,（二）置管后的健康教育,,手指操鍛煉,囑患者適度活動置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動,避免導管隨肢體運動,減少其對血管內(nèi)壁的機械刺激[25],,,（三）PICC置管后的護理,,,,前3d,7d內(nèi),A,B,可在穿刺點上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。,醫(yī)護人員要重點

8、觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。,(四）PICC置管后期間,正確的封管方法對預防血栓的形成具有重要作用。適時沖管、封管可以預防血栓性堵管的發(fā)生。,,,,5,血栓發(fā)生后的處理,Part,,1.堵管原因 2. 堵管的判斷3.再通方法 4.溶栓要點,1.堵管原因,,,,(沉淀物),(血液凝固),,(損傷),臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體內(nèi)末端[28] 。,有相關(guān)研究表明，

9、導管堵塞原因比。,,,,,,血栓栓塞,機械性因素,非血栓因素,,57%,16%,27%,2.堵管的判斷,導管受阻程度,液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴·min-1以上[30],如滴速少于50滴·min-1 ，提示導管阻塞,表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；,不僅沒有回血，而且液體也不能輸入。,3.再通的方法,,,,1.先給予反復抽吸,,,如見回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導管。,,,,,,對因輸

10、入脂肪乳發(fā)生導管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進行導管再通。,,,如果經(jīng)過三次抽吸導管未通的可考慮導管置換[32]。,導管堵塞,可用導管進行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。,仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過三通管連接PICC導管利用負壓作用使藥液進入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。,4.溶栓的要點,,,,,1,2,4,3,通過三通管連接的注射器反復抽吸導管，使PICC導管內(nèi)形成負壓，利用導管內(nèi)負壓將尿激酶溶液吸進導

11、管內(nèi).,每30 分鐘抽吸一次，反復重復此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時至幾十小時不等。,再將PICC導管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,將劑量50萬單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋， 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1）向患者解釋操作目的，取得其配合。２）操作者戴無菌口罩、手套。３）將患者手臂放在低于心臟水平，用安爾

12、碘消毒導管及周圍皮膚10cm×10cm并待干，取下肝素帽，PICC導管連接三通管，使三通處于關(guān)閉的狀態(tài)。４）三通的直臂接口連接20ml的空注射器，三通的側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。５）關(guān)閉連接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口，開放連接20ml空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使PICC導管內(nèi)形成負壓并關(guān)閉此三通口，同時打開吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用導管內(nèi)負壓將尿激酶溶液自動吸進

13、導管，關(guān)閉此三通口。使尿激酶溶液在導管內(nèi)保留30分鐘后，再開放連接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并觀察抽出液體的情況，反復重復此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)十小時不等。,,,６）如果回抽可見回血，則將回抽的３ｍｌ血液棄掉，再用10ml肝素鹽水（肝素125u／ml）脈沖式正壓封管；７）如果數(shù)十小時導管未通暢，患者自愿放棄再通機會，則拔出導管。,結(jié)論：患者使用PICC的過程中，導管發(fā)生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液進行再通效果

14、較好。,,Part,6,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,1.相關(guān)文獻,,患者，男性，64 歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC 導管置入28 天。入院時右手臂PICC 置管處稍紅腫，壓痛，無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是30cm,比穿刺時測量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。。,,,患者3，女性，52 歲，宮頸癌多西他賽＋順鉑化療五周期，PICC 置管后118 天。穿刺上肢脹痛，穿刺點無膿性

15、分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是29.5cm, 比穿刺時測量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。,患者，女性，66 歲，肺癌培美曲塞＋順鉑化療兩周期，PICC 置管后51 天。穿刺上肢腫脹，無疼痛主訴。測穿刺點上方10cm 處臂圍是27.4cm, 比穿刺時測量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。,1.相關(guān)文獻臨床3例[34]1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成2).血管彩

16、超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。三 例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會診，征得患者同意立即拔除PICC 導管。,2.拔管護理,,,,1）.患者平臥，置PICC 管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導管斷裂應急處理[35]。2）.回抽血2ml，目的是抽出導管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?，防止拔管后栓塞[36]。鋪上無菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無菌手套，在插管處握

17、住導管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時拔出導管4 厘米，直至導管完全拔出，注意檢查導管末端是否完整。3）.動作輕柔，避免暴力，以防導管斷裂。給予3M 敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導管，以防導管縮進或完全掉出。,,開放靜脈通道，禁止在PICC 置管肢體上進行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時準確，進行藥物宣教。 3 例患者中有2 例置入頭靜脈，1 例置入貴要靜脈。Allen 等[37] 研究發(fā)現(xiàn)，PICC 相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈

18、占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.,,3.拔管方法的原因探討,,,,,思考,由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴重并發(fā)癥，故而在拔管的過程中需要勻速、緩慢，使用3M 敷貼固定已經(jīng)拔出的導管，避免縮進感染和一次拔出導管可能出現(xiàn)的大量血栓進入血循環(huán)，同時做好各種可能的應急準備，確保安全。,4.拔管后的病情觀察,,看,做,細,定期檢測出凝血時間和纖維蛋白原，防止應用抗凝藥物導致的繼發(fā)性出血,密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛

19、、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,積極開展置管宣教，防微杜漸，對各種并發(fā)癥提早預防、正確治療和有效護理。,在拔管過程中加強監(jiān)護和心理疏導，觀察用藥反應。,血栓形成是PICC 置管后嚴重的并發(fā)癥之一，及時拔出PICC 導管可減少血栓進一步形成及脫落的危險。,,,7,Part,小結(jié),PICC作為近年來興起的一種臨床輸液途徑,適用于長期靜脈輸液的患者及化療患者,減輕了反復靜脈穿刺給患者帶