1、1,,PICC導(dǎo)管并發(fā)癥（血栓 ）防護(hù)的最佳臨床護(hù)理實(shí)踐,門診部J:鐘素,2,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類,PICC血栓的臨床表現(xiàn),預(yù)防血栓形成,目 錄,血栓發(fā)生后的處理,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,概念,小結(jié),PICC,,臨床應(yīng)用,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。

2、但在臨床使用過程中,各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會(huì)加重患者病情,嚴(yán)重者可危及生命。,,,,1,概念,Part,PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生機(jī)制,PICC相關(guān)性血栓是指PICC 導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,作為血管內(nèi)異物,會(huì)直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成[5] 。,有文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)

3、生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。,,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時(shí)間和概率,PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素,,,,1.與導(dǎo)管因素,2.與疾病因素,與導(dǎo)管尖端位置及直徑有關(guān)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí),血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[7]。導(dǎo)管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。,！,與病種及血栓史有關(guān)1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)2.血

4、糖其發(fā)生血栓機(jī)制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。,,,,3.與藥物因素,化療藥物及液體種類化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。同時(shí),pH 值較低的溶液也會(huì)造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。,,,,4.其他原因,導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺、維護(hù)有

5、關(guān)穿刺及維護(hù)操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮;留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致血栓形成。,進(jìn)一步研究！,導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長而增加[6],而宋敏[7]的研究表示導(dǎo)管留置時(shí)間的延長不會(huì)增加血栓形成的概率,,,,2,導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類,Part,,,1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機(jī)械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓,導(dǎo)管相關(guān)性血栓類型,,,,3,臨

6、床表現(xiàn),Part,,PICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。,,有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛[15]。,,Part,4,預(yù)防血栓形成,(一）置管前評估,,,,1.首先,操作者應(yīng)全面了解患者病情,詳 細(xì) 評估, 對容易發(fā)生血栓的患者應(yīng)慎重使用PICC,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證；做好心理護(hù)理。,2.合理選擇導(dǎo)管及穿刺部位，減少對血管內(nèi)膜的損傷盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。。,33.藥物預(yù)防 惡性腫瘤患者

7、無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%[21]。,（二）置管后的健康教育,,手指操鍛煉,囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng),避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng),減少其對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激[25],,,（三）PICC置管后的護(hù)理,,,,前3d,7d內(nèi),A,B,可在穿刺點(diǎn)上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。,醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)

8、觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。,(四）PICC置管后期間,正確的封管方法對預(yù)防血栓的形成具有重要作用。適時(shí)沖管、封管可以預(yù)防血栓性堵管的發(fā)生。,,,,5,血栓發(fā)生后的處理,Part,,1.堵管原因 2. 堵管的判斷3.再通方法 4.溶栓要點(diǎn),1.堵管原因,,,,(沉淀物),(血液凝固),,(損傷),臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端[28] 。,有相關(guān)研究表明，

9、導(dǎo)管堵塞原因比。,,,,,,血栓栓塞,機(jī)械性因素,非血栓因素,,57%,16%,27%,2.堵管的判斷,導(dǎo)管受阻程度,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴·min-1以上[30],如滴速少于50滴·min-1 ，提示導(dǎo)管阻塞,表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；,不僅沒有回血，而且液體也不能輸入。,3.再通的方法,,,,1.先給予反復(fù)抽吸,,,如見回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導(dǎo)管。,,,,,,對因輸

10、入脂肪乳發(fā)生導(dǎo)管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進(jìn)行導(dǎo)管再通。,,,如果經(jīng)過三次抽吸導(dǎo)管未通的可考慮導(dǎo)管置換[32]。,導(dǎo)管堵塞,可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。,仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過三通管連接PICC導(dǎo)管利用負(fù)壓作用使藥液進(jìn)入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。,4.溶栓的要點(diǎn),,,,,1,2,4,3,通過三通管連接的注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液吸進(jìn)導(dǎo)

11、管內(nèi).,每30 分鐘抽吸一次，反復(fù)重復(fù)此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時(shí)至幾十小時(shí)不等。,再將PICC導(dǎo)管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,將劑量50萬單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋， 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1）向患者解釋操作目的，取得其配合。２）操作者戴無菌口罩、手套。３）將患者手臂放在低于心臟水平，用安爾

12、碘消毒導(dǎo)管及周圍皮膚10cm×10cm并待干，取下肝素帽，PICC導(dǎo)管連接三通管，使三通處于關(guān)閉的狀態(tài)。４）三通的直臂接口連接20ml的空注射器，三通的側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。５）關(guān)閉連接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口，開放連接20ml空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓并關(guān)閉此三通口，同時(shí)打開吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將尿激酶溶液自動(dòng)吸進(jìn)

13、導(dǎo)管，關(guān)閉此三通口。使尿激酶溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留30分鐘后，再開放連接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并觀察抽出液體的情況，反復(fù)重復(fù)此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)不等。,,,６）如果回抽可見回血，則將回抽的３ｍｌ血液棄掉，再用10ml肝素鹽水（肝素125u／ml）脈沖式正壓封管；７）如果數(shù)十小時(shí)導(dǎo)管未通暢，患者自愿放棄再通機(jī)會(huì)，則拔出導(dǎo)管。,結(jié)論：患者使用PICC的過程中，導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液進(jìn)行再通效果

14、較好。,,Part,6,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,1.相關(guān)文獻(xiàn),,患者，男性，64 歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC 導(dǎo)管置入28 天。入院時(shí)右手臂PICC 置管處稍紅腫，壓痛，無膿性分泌物。測穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是30cm,比穿刺時(shí)測量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。。,,,患者3，女性，52 歲，宮頸癌多西他賽＋順鉑化療五周期，PICC 置管后118 天。穿刺上肢脹痛，穿刺點(diǎn)無膿性

15、分泌物。測穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是29.5cm, 比穿刺時(shí)測量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。,患者，女性，66 歲，肺癌培美曲塞＋順鉑化療兩周期，PICC 置管后51 天。穿刺上肢腫脹，無疼痛主訴。測穿刺點(diǎn)上方10cm 處臂圍是27.4cm, 比穿刺時(shí)測量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。,1.相關(guān)文獻(xiàn)臨床3例[34]1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成2).血管彩

16、超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。三 例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，征得患者同意立即拔除PICC 導(dǎo)管。,2.拔管護(hù)理,,,,1）.患者平臥，置PICC 管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導(dǎo)管斷裂應(yīng)急處理[35]。2）.回抽血2ml，目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难ǎ乐拱喂芎笏ㄈ鸞36]。鋪上無菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無菌手套，在插管處握

17、住導(dǎo)管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時(shí)拔出導(dǎo)管4 厘米，直至導(dǎo)管完全拔出，注意檢查導(dǎo)管末端是否完整。3）.動(dòng)作輕柔，避免暴力，以防導(dǎo)管斷裂。給予3M 敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，以防導(dǎo)管縮進(jìn)或完全掉出。,,開放靜脈通道，禁止在PICC 置管肢體上進(jìn)行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時(shí)準(zhǔn)確，進(jìn)行藥物宣教。 3 例患者中有2 例置入頭靜脈，1 例置入貴要靜脈。Allen 等[37] 研究發(fā)現(xiàn)，PICC 相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈

18、占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.,,3.拔管方法的原因探討,,,,,思考,由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故而在拔管的過程中需要?jiǎng)蛩佟⒕徛?，使?M 敷貼固定已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，避免縮進(jìn)感染和一次拔出導(dǎo)管可能出現(xiàn)的大量血栓進(jìn)入血循環(huán)，同時(shí)做好各種可能的應(yīng)急準(zhǔn)備，確保安全。,4.拔管后的病情觀察,,看,做,細(xì),定期檢測出凝血時(shí)間和纖維蛋白原，防止應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性出血,密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛

19、、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,積極開展置管宣教，防微杜漸，對各種并發(fā)癥提早預(yù)防、正確治療和有效護(hù)理。,在拔管過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和心理疏導(dǎo)，觀察用藥反應(yīng)。,血栓形成是PICC 置管后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時(shí)拔出PICC 導(dǎo)管可減少血栓進(jìn)一步形成及脫落的危險(xiǎn)。,,,7,Part,小結(jié),PICC作為近年來興起的一種臨床輸液途徑,適用于長期靜脈輸液的患者及化療患者,減輕了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶