1、背景：
　　胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居惡性腫瘤的前列。胃癌的療效及預后與確診時的病期密切相關，所以胃癌的早期診斷和治療對于提高患者生活質量，改善患者的預后極為重要。
　　早期胃癌（EGC）是指癌組織浸潤到黏膜下層，而不管其大小及有無淋巴結轉移。早期胃癌的預后遠好于中、晚期胃癌，其5年生存率>90％。在國際上，日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率可達到70%以上；而在中國，一些專科和大醫(yī)院早癌診斷比例可達18%～20%；在一般醫(yī)院

2、中，早癌的比例則低于10%。這其中的差距包括日本進行廣泛的內鏡普查制度、內鏡檢查醫(yī)生的細致程度不夠、對早期胃癌的內鏡下表現(xiàn)認識不夠等有關。
　　在早期胃癌的篩查方面，目前尚缺乏有效的公認的技術手段。在早期胃癌內鏡診斷方面，目前國內大多數(shù)醫(yī)院尚停留于發(fā)現(xiàn)病灶，對于病灶的性質、范圍和深度評估不夠，也缺乏公認的有效手段。亟需在臨床實踐中總結分析研究上消化道早癌臨床特征及其風險因素，探討血清學檢測在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中作用，在開展

3、上消化道早癌精查技術基礎上，合作開展內鏡圖像處理識別軟件的研究，探索提高我國上消化道早癌篩查和精查能力的可能性。
　　目的：
　　1.在上消化道早癌臨床實踐中，分析早期胃癌的臨床病理特征與淋巴結轉移的相關性，提供淋巴結轉移和胃粘膜上皮內瘤變癌變的相關危險因素，為合理選擇早期胃癌（EGC）的治療方案提供參考。
　　2.評估血清胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體檢測在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中的作用，以尋找最適合中國人群的

4、血清學檢測方法。
　　3.評估窄帶成像結合放大內鏡（NBI-ME）、超聲內鏡和多層螺旋 CT（MDCT）上消化道診斷技術在早癌診斷中的作用，并探索性開展光相干斷層成像（OCT）技術和圖像識別軟件開發(fā)研究。
　　方法：
　　1.上消化道早癌的臨床實踐與研究
　　1)回顧性分析了我院2009年和2014年之間早期胃癌患者的臨床病理特征，探討早期胃癌的臨床病理特征與淋巴結轉移的相關性。
　　2)在2013年4月至

5、2015年7月間，對我院胃粘膜上皮內瘤變病例診斷性ESD切除治療，尋找胃粘膜上皮內瘤變的內鏡下的惡變征象，為其治療的合理選擇提供臨床依據(jù)。
　　2.血清胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體檢測在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中作用
　　1）納入經(jīng)胃鏡及活檢病理確診的正常及萎縮性胃炎病例,評價血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值( PGR)、G-17和 H. pylori-IgG抗體在篩查萎縮性胃炎中的價值,以提高胃癌的早期診斷率。

6、　　2）在我省部分胃癌篩查點的胃癌高危人群中進行血清胃蛋白酶原和胃泌素17篩查與內鏡精查，了解高危人群中血清 PGⅠ、PGⅡ、G-17和 Hp感染水平分布特征。運用血胃蛋白酶原和胃泌素17的“ABC”方法評價在安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查價值。
　　3.上消化道早癌相關診斷技術及內鏡圖像分析識別軟件的探索性研究
　　1）前瞻性納入2014年8月至2015年12月在我院進行了胃鏡檢查和活檢的早期胃癌，并對患者進行MDCT和超聲

7、內鏡檢查（EUS），根據(jù) MDCT和EUS對病變浸潤深度初步判定對患者行內鏡下治療或外科手術治療提供診斷參考意見，術后觀察病理結果，比較 MDCT和EUS對病變浸潤深度術前判定準確率。
　　2）通過體外對豬食管壁OCT成像的研究，探索OCT在食管壁成像中的規(guī)律。同時納入25例經(jīng)ESD切除并病理確診的消化道腫瘤組織，對組織進行OCT及超聲內鏡掃描成像，將正常組織和腫瘤組織的OCT圖像及超聲內鏡圖像進行比較。
　　3）選擇安徽醫(yī)

8、科大學第一附屬醫(yī)院在2013年1月至2015年2月期間對于臨床懷疑早期食道癌的患者，綜合采用白光內鏡、NBI-ME內鏡技術識別微小病變，并采用計算機輔助圖像處理識別軟件來識別白光內鏡病灶圖像和黏膜上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）分型形態(tài)判斷。
　　結果：
　　1.上消化道早癌臨床特征及其風險因素分析
　　1）共有976名EGC患者(718名男性和258名女性,平均年齡為59.6±10.7歲)被納入研究。其中有120例（

9、12.3%）ECG伴淋巴結轉移。分化型和未分化型EGC的LNM率分別為6.6%(38/576)和20.5%(82/400)。腫瘤浸潤至黏膜層的481例患者中發(fā)生淋巴結轉移的20例，占4.2%；腫瘤浸潤至黏膜下層淺層（SM1）的385例患者中發(fā)生淋巴結轉移的71例，占18.4%;腫瘤浸潤至黏膜下層深層（SM2）的110例患者中發(fā)生淋巴結轉移的28例，占25.5%。
　　2）單變量分析獲得的數(shù)據(jù)特征,發(fā)現(xiàn)深凹病灶,潰瘍,較大的腫瘤大小

10、,更深層次的入侵和脈管浸潤和分化型EGC的LNM有關。在未分化EGC中，LNM有關的危險因素是年齡、位置、宏觀形狀、大小、深度入侵和脈管浸潤。大小、深度、潰瘍和脈管浸潤是分化型EGC是否LNM獨立的預測因素。
　　3）分化型EGC病例根據(jù)內鏡下標準適應癥和擴大適應癥1,2,3和4，LNM率分別為0.65%、1.2%、3.6%和9.0%。
　　2.胃粘膜上皮內瘤變診斷性ESD切除的研究
　　1）在92例胃粘膜病變經(jīng)診斷性

11、 ESD手術中，活檢病理為低級別上皮內瘤變23例，經(jīng)診斷性ESD術后，6例仍診斷為低級別瘤變，11例診斷為高級別瘤變，6例診斷為癌變。有73.9%患者術后病理升級為高級別上皮內瘤變和早期胃癌?；顧z病理為高級別上皮內瘤變69例，診斷性ESD后，33例仍診斷為高級別瘤變，36例診斷為癌變。有52.2%病人升級為胃癌。
　　2）上皮內瘤變癌變的相關危險因素，包括年齡，分型，賁門病灶，大小和潰瘍。如發(fā)現(xiàn)賁門處病灶，大小超過1cm,惡變風險

12、增加。
　　3）NBI-ME術前區(qū)分出為早期胃癌與非癌的準確率為93.1%，5.5%患者過度診斷為癌，有1.4%診斷不足。而超聲內鏡診斷上皮內瘤變深度的準確率58.9%。35.7%診斷過度，5.4%診斷不足。
　　3.胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體診斷萎縮性胃炎的價值
　　1）入組499例對象，其年齡段為53.84±9.5歲，其中男性269人，女性230人。提示正常組304例，萎縮性胃炎195例。
　　2）將萎

13、縮性胃炎按照內鏡下萎縮分型（EGA）后，發(fā)現(xiàn)血清學指標 PGI、PGR在Opened分型萎縮性胃炎中下降明顯。而空腹G17在Opened分型中水平高于closed分型。而空腹及餐后G17差值在Opened分型中明顯下降。
　　3)將萎縮性胃炎按照OLGA分期后，我們發(fā)現(xiàn)血清PGI、PGII在IV期中明顯下降。而PGR水平則是隨著OLGA嚴重程度加重而下降。血清空腹G17在III、IV期萎縮中水平明顯升高
　　4）將腸化生按照

14、OLGIM分期后，我們發(fā)現(xiàn)血清PGIIV期中明顯下降。而PGR水平則是隨著OLGIM嚴重程度加重而下降,在III期和IV期中明顯。血清空腹G17在III、IV期萎縮中水平明顯下降。
　　5）按照日本PGI≤70μg/L，PGR≤3.0作為界值，PG在萎縮性胃炎中的陽性率3.1%(6/195)；按照我國推薦標準PGI≤60μg/L， PGR≤6.0， PG陽性率5.6%（11/195）。
　　4.運用血胃蛋白酶原和胃泌素17的

15、“ABC”方法評價在安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查價值
　　1）篩選1939例對象，其年齡段為53.6±8.5歲，其中男性925人，女性1014人，行病理活檢1620例。提示慢性胃炎1546例，潰瘍10例，萎縮性胃炎273例，低級別瘤變105例，胃癌5例。
　　2）按照日本ABCD方案篩查，萎縮性胃炎在A, B, C和D組的發(fā)生率分別為11.5%,17.6%,16.3%和6.9%。萎縮性胃炎在B組和C組的發(fā)生率高于A組和D組。

16、胃癌發(fā)生率在四組沒有明顯區(qū)別(P>0.05)。日本的ABCD分組并不適用于安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查。
　　3）聯(lián)合G-17和PG方案篩查早期胃癌陽性預測值顯著高于單一PG方案篩查早期胃癌，且大大縮小了人群陽性率。萎縮性胃炎在A, B, C方案的發(fā)生率分別為10%,13.3%,15.8%。萎縮性胃炎在C方案發(fā)生率高于A方案和B方案。胃癌發(fā)生率C方案發(fā)生率明顯高于A方案和B方案(P＜0.05)。
　　5.MDCT在早期胃癌浸

17、潤深度診斷中作用的初步研究
　　1）共納入41例患者，其中男31例、女10例，年齡64.2±8.9歲。最終經(jīng)內鏡下切除或手術切除后病理確診為高分化腺癌13例，中低分化腺癌6例，高級別上皮內瘤變22例。共有22例賁門病變，8例胃體病變，3例胃角病變，9例胃竇病變。T1a病變30例，T1b病變8例，T2病例3例，T3病變1例。
　　2）在42例患者中，MDCT判斷浸潤深度正確的有32例，準確率達76.2%。其中深度達浸潤粘膜層的

18、30例患者中21例判斷正確，準確性達70%；深度達浸潤粘膜下層的8例患者中7例判斷正確，準確性達87.5%；深度達肌層的3例患者中3例判斷正確，準確性達100%；深度達浸潤漿膜層的1例患者中1例判斷正確，準確性達100%。
　　3）MDCT在賁門處病變浸潤深度判斷準確率達72.7%。胃體處病變深度判斷準確率達75%.胃角處病變，粘膜層病變2例均診斷過度，漿膜層病變1例診斷一致。胃竇處病變,CT判斷準確率均為100%。
　　4

19、）超聲內鏡判斷浸潤深度中，準確率為69.6%，低于MDCT浸潤深度判斷。粘膜層、粘膜下層、肌層的深度判斷準確率分別為83.3%、25%、100%、100%。與CT結果比較，主要是粘膜下層病變判斷不準確。與MDCT結果比較，EUS在胃角處病變深度判斷不清，胃竇處病變均判斷準確。
　　5)有2例患者MDCT提示胃壁外有小淋巴結，術后病理均證實為淋巴結反應性增生。
　　6.光相干斷層成像(OCT)在消化道腫瘤上的探索性研究

20、　　1）在OCT圖中，可以看到明顯的四層結構，分別為稍弱反光層、強反光層、弱反光層、稍強反光層。在注入二氧化鈦標記物后，豬食管壁的OCT圖像和對應的病理切片一一對應。
　　2）對經(jīng)ESD切除的正常食道粘膜組織進行OCT圖像采集，發(fā)現(xiàn)可見粘膜表皮層（EP）,粘膜固有層（LP）,粘膜肌層（MM）,粘膜下層（SM）。16例經(jīng)ESD切除的腫瘤食道粘膜組織進行 OCT圖像采集，發(fā)現(xiàn)為正常的組織結構層次消失，EP層的完整性被破壞，可表現(xiàn)為高亮

21、度與低亮度區(qū)域混雜，光點增粗，無明顯的層次。
　　3）對經(jīng)ESD切除的正常胃賁門粘膜組織進行OCT圖像采集，發(fā)現(xiàn)顯像沒有食道顯像清晰，分層不明顯?？梢娬衬け砥樱‥P）,粘膜固有層（LP）,粘膜肌層（MM）。9例經(jīng)ESD切除的腫瘤胃粘膜組織進行OCT圖像采集，發(fā)現(xiàn)原來正常的組織結構層次消失，EP層的完整性遭到破壞，表現(xiàn)為高亮度與低亮度區(qū)域相互混雜，光點的增粗，并且無明顯的層次。
　　7.基于紋理特征圖像識別的探索性研究

22、>　　1）根據(jù)病理結果，一共納入白光內鏡圖像180張。NBI-ME的IPCL圖像261張，其中A型22張，B1型161張，B2型35張，B3型43張。
　　2）運用CNN特征識別，白光圖像計算機識別可以將異常區(qū)域基本完整地檢測到，虛警區(qū)域較少。
　　3）提取PHOW特征作為局部紋理描述，通過CHI2核函數(shù)對特征進行變換，在SVM分類器上取得了較高的分類精度，實現(xiàn)了NBI-ME圖像中IPCL分型的自動分類。每類單獨的分類準確率

23、分別為76.3%、88.1%、84.7%，總體分類準確率為85.2%。
　　4）內鏡初學醫(yī)生在識別A組和B2B3組準確率較高，主要易誤識別為B1組，但是A組B2B3組之間誤判的較少，總體較計算機識別軟件準確率高一些。但是在B1組，我們發(fā)現(xiàn)內鏡初學醫(yī)生準確率在57.8%-79.5%之間，容易誤判為A組及B2B3組。而計算機軟件識別的準確率在88.1%,明顯高于內鏡實習生，指導臨床選擇最佳治療方案。
　　結論：
　　（1）

24、在早期胃癌淋巴結轉移風險研究中，發(fā)現(xiàn)大小、深度、潰瘍和脈管浸潤是分化型EGC是否LNM獨立的預測因素。即使內鏡治療切除局限于粘膜的分化型早期胃腫瘤，也應該跟進轉移的可能性。
　?。?）在胃粘膜上皮內瘤變中，若病灶部位在賁門、病灶大于1cm，需考慮癌變的可能。可使用NBI-ME協(xié)助術前診斷病灶性質。在做好獲益與風險評估后，建議進行診斷性ESD。
　　（3）運用日本的血清胃蛋白酶原及G17普查方案不完全適用于中國國情。但是血清胃

25、蛋白酶原及G17可以估計萎縮和腸化生的范圍及嚴重程度。
　?。?）在中國更適宜采用聯(lián)合G-17和PG方案篩查早期胃癌。即運用新的ABC法評估安徽省胃癌高發(fā)地區(qū)胃癌發(fā)生的危險度
　?。?）運用 MDCT診斷早期胃癌浸潤深度時，可以幫助內鏡醫(yī)生將浸潤深度過深的完全排除，避免行不恰當?shù)膬如R治療，保證臨床安全。
　?。?）光相干斷層成像可以清楚的顯示豬食管壁的4層結構，OCT圖像與病理切片圖像層次一致。對食道腫瘤的病人ESD標