1、目的：
　　軀體形式障礙(SFD)是一種發(fā)病率逐年遞增的精神心理疾病，以醫(yī)學(xué)上不能解釋的綜合性軀體化癥狀為主要主訴，患者持久的擔(dān)心或相信軀體化癥狀，不斷要求予以醫(yī)學(xué)檢查，即使檢查結(jié)果陰性或者臨床醫(yī)生反復(fù)說明并無軀體病變基礎(chǔ)，仍不能緩解患者的擔(dān)心和軀體化癥狀。目前常用的定義及分類方法有國際疾病分類法第十版以及美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版，其分類大致包括軀體化障礙、疼痛障礙等7類。針對SFD的病理生理機制、臨床診治都有研究報道，但

2、SFD患者的病因及發(fā)病機制仍然不明確。
　　近年來，功能及結(jié)構(gòu)磁共振成像方法越來越多的應(yīng)用于SFD的研究。靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)是一項用來研究大腦功能網(wǎng)絡(luò)在基準對照狀態(tài)下沒有執(zhí)行特定的活動任務(wù)時大腦自發(fā)活動的技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于臨床神經(jīng)精神心理疾病的的研究。結(jié)構(gòu)磁共振成像(Structural Magnetic Resonance Imaging，sMRI)直觀準確的顯示解剖結(jié)構(gòu)上的變化，為血氧信號假說提供了解剖學(xué)

3、證據(jù)。功能和結(jié)構(gòu)磁共振成像均廣泛應(yīng)用于各類疾病的病理機制、診斷、治療及預(yù)后研究。
　　本研究先采用rs-fMRI技術(shù)分析21例SFD患者和21例健康對照者靜息態(tài)腦功能差異;隨后使用VBM及SBM技術(shù)分析21例SFD患者及21例正常對照者的腦結(jié)構(gòu)差異。以探討SFD的病理機制，為SFD的發(fā)生發(fā)展提供潛在的神經(jīng)影像學(xué)標志。
　　方法：
　　招募2014年6月至2015年6月在我院心理科門診初次就診，并由兩名從事5年以上臨床工

4、作的心理科專業(yè)醫(yī)生確診為的軀體形式障礙的患者21例(SFD組)，社會招募21例年齡、性別、受教育水平嚴格匹配的正常對照(normal control，NC)。使用3.0T磁共振掃描儀采集高分辨率率T1結(jié)構(gòu)像及靜息態(tài)功能像數(shù)據(jù)。
　　首先對兩組受試者的ALFF map行組內(nèi)和組間比較(t檢驗)，并采用AlphaSim多重比較校正(P＜0.01，體素數(shù)＞40)。然后提取SFD組ALFF存在顯著差異的腦區(qū)的ALFF值與臨床病程、SCL-

5、90量表評分做Pearson相關(guān)分析，與MoCA量表評分做Spearman相關(guān)分析，統(tǒng)計分析均由SPSS軟件完成。
　　然后選取ALFF顯著差異的腦區(qū)作為感興趣區(qū)進行基于種子點的功能連接分析。使用Fisher Z-score變換提取ROI腦區(qū)與全腦的功能連接強度的z值。采用REST1.8自帶統(tǒng)計分析軟件對每一個種子點的NC組和SFD組行兩樣本t檢驗(Alphasim多重比較校正，P＜0.01，體素數(shù)＞40)，得到每一個ROI下軀體

6、形式障礙患者相較于正常對照功能連接有差異的腦區(qū)。提取SFD組差異腦區(qū)的z值與臨床指標做相關(guān)性分析。
　　納入高分辨率結(jié)構(gòu)圖像清晰完整的SFD受試者21例及嚴格匹配NC受試者21例進行結(jié)構(gòu)分析。首先，采用基于DARTEL的VBM算法進行灰質(zhì)改變分析，步驟如下:(1)檢查檢查每一個受試者掃描及解剖異常;(2)標準化原始圖像;(3)使用SPM8工具包將所有受試者圖像分割為灰質(zhì)、白質(zhì)、腦脊液三部分;(4)然后運行SPM8軟件利用DARTE

7、L工具生成高維度標準化圖并進行MNI空間轉(zhuǎn)換;(5)利用半高全寬(FWMH)高斯核進行空間平滑，平滑核為4mm。提取兩組受試者灰質(zhì)體積行獨立樣本t檢驗，得到SFD組大腦灰質(zhì)體積存在異常改變的腦區(qū)，并提取SFD組差異腦區(qū)的灰質(zhì)體積值與臨床數(shù)據(jù)行相關(guān)性分析。然后，在Linux系統(tǒng)下運行FreeSurfer軟件，對大腦左右半球分別進行分析，步驟如下:(1)去顱骨;(2)自動體積標記;(3)白質(zhì)分割;(4)皮層下結(jié)構(gòu)切割填充;(5)自動糾錯;(

8、6)人工編輯刪除拓撲錯誤及表面不規(guī)則，隨后得到每一個受試者的灰質(zhì)皮層厚度。用FreeSurfer自帶解剖模板對大腦各功能區(qū)域進行位置標記及定義。
　　結(jié)果：
　　1.ALFF結(jié)果:
　　與NC組比較，SFD組ALFF值增高的腦區(qū)有:雙側(cè)前額葉、雙側(cè)前扣帶同。
　　與NC組比較，SFD組ALFF值減低的腦區(qū)有:左側(cè)島葉、右側(cè)顳葉顳中回、左側(cè)旁中央小葉以及兩側(cè)的中央后回。
　　相關(guān)性分析結(jié)果顯示:SFD組蒙特利

9、爾認知評估量表(MoCA量表)評分與左側(cè)腹內(nèi)側(cè)前額葉ALFF值呈顯著負相關(guān)(r=-0.564，P=0.008)，癥狀自評量表(SCL-90)評分與左側(cè)島葉ALFF值呈顯著負相關(guān)(r=-0.505，P=0.020)，病程與右側(cè)顳葉ALFF值呈顯著負相關(guān)(r=-0.514，P=0.017)。
　　2.功能連接結(jié)果:
　　與NC組相比，SFD實驗組功能連接改變腦區(qū)有:(1)左腹內(nèi)側(cè)前額葉作為種子點，右顳上回、左顳中回、左海馬旁回以

10、及左中央后回區(qū)域的功能連接減低;(2)右腹內(nèi)側(cè)前額葉作為種子點，左內(nèi)側(cè)和左背外側(cè)額上回的功能連接減低;(3)左前扣帶皮層作為種子點，左側(cè)島葉、左側(cè)顳中回、左側(cè)眶部額下回、左側(cè)緣上回區(qū)域、左背外側(cè)額上回、右側(cè)扣帶回前部和右側(cè)補充活動區(qū)功能連接減低;(4)右顳中回作為種子點，兩側(cè)顳葉及右額下回功能連接減低;左側(cè)扣帶回及右小腦區(qū)域的功能連接增強;(5)左側(cè)島葉作為種子點，左中央后回和左旁中央小葉區(qū)域的功能連接減低;且癥狀自評量表評分與島葉-左

11、側(cè)中央后回功能連接z值顯著相關(guān)(r=-0.674，P=0.001)。
　　3.VBM結(jié)果:與NC組比較，SFD組雙側(cè)海馬、雙側(cè)島葉、左側(cè)丘腦、左側(cè)枕葉的灰質(zhì)體積減少;而雙側(cè)小腦體積增加。其中，左側(cè)島葉與SCL-90得分呈顯著負相關(guān)(r=-0.658，P=0.001)，右側(cè)海馬與SCL-90得分呈顯著負相關(guān)(r=-0.690，P=0.001)。
　　4.SBM結(jié)果:與NC組比較，SFD組大腦右半球頂上小葉及內(nèi)側(cè)額葉皮層厚度增加

12、，頂下小葉、海馬、額下回三角部、中央后回皮層厚度減少;左半球額葉、顳葉、島葉、額上回、額下回及中央前回皮層厚度減少。
　　結(jié)論：
　　1.在第一部分研究中，我們首先采用低頻振幅技術(shù)分析SFD患者是否存在異常腦激活，結(jié)果顯示SFD患者兩側(cè)前額葉和兩側(cè)前扣帶回ALFF值增高，且SFD組MoCA評分與左側(cè)腹內(nèi)側(cè)前額葉ALFF值呈顯著負相關(guān)，提示上述腦區(qū)在SFD認知損害、沖突監(jiān)測、痛覺信息加工、移情共情過程中具有重要代償作用。右顳葉

13、顳中回及左島葉和左旁中央小葉、雙側(cè)中央后回ALFF值減低。SCL-90評分與左側(cè)島葉ALFF值呈顯著負相關(guān)，提示SFD患者處理軀體感覺的腦島功能受限，疼痛得不到有效處理，導(dǎo)致患者長久的感覺疼痛不適。臨床病程與右側(cè)顳葉ALFF值呈顯著負相關(guān)，提示隨著SFD的發(fā)生發(fā)展，顳葉的情緒、認知等功能逐漸受到損害，并且這種損害隨著病程進展而加重。另外、在主要的軀體感覺區(qū)、兩側(cè)中央后回、左旁中央小葉的神經(jīng)元活動受抑，對軀體感覺的敏感度增強，也將導(dǎo)致患者

14、疼痛障礙。
　　2.在第二部分功能連接中我們發(fā)現(xiàn)，SFD患者兩側(cè)前額葉和兩側(cè)扣帶回前部及左側(cè)島葉、兩側(cè)顳葉、左海馬旁回、左側(cè)緣上回、左側(cè)軀體感覺皮層連接減低。這些腦區(qū)不僅是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，也是構(gòu)成默認模式網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點。其功能連接減低提示軀體形式障礙患者的情緒認知缺陷、記憶減退以及持續(xù)疼痛的生理反應(yīng)。另外，默認模式網(wǎng)絡(luò)的抑制狀態(tài)可能與軀體形式障礙患者的內(nèi)向人格特質(zhì)有關(guān)。
　　右前額葉為種子點顯示左額上回、左背外側(cè)前額

15、葉功能連接減低，提示額頂網(wǎng)絡(luò)處于抑制狀態(tài)。在本項研究中可能與軀體形式障礙患者語言理解、記憶存儲、軀體感覺障礙有關(guān)。
　　左前扣帶皮層為種子點顯示左背外側(cè)額上回、左緣上回功能連接減低，提示執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)受抑，可能與患者記憶力、注意力認知缺陷以及情緒障礙有關(guān)。
　　左前扣帶皮層為種子點顯示左島葉、右前扣帶皮層功能連接減低，提示突顯網(wǎng)絡(luò)處于抑制狀態(tài)。突顯網(wǎng)絡(luò)連接減低時，對事物的負性解讀持續(xù)增加，可能加劇軀體形式障礙患者的偏執(zhí)、抑郁狀

16、態(tài)。
　　左側(cè)島葉為種子點顯示左側(cè)中央后回、左側(cè)旁中央小葉功能連接減低，提示感覺運動網(wǎng)絡(luò)處于抑制狀態(tài)。島葉受損，內(nèi)感受器平衡被干擾，內(nèi)感增強，疼痛感知及軀體感覺處理系統(tǒng)均失調(diào)，導(dǎo)致SFD患者持續(xù)疼痛不能緩解。
　　3.在第三部分研究我們通過VBM及SBM方法分析SFD患者的腦結(jié)構(gòu)改變。VBM結(jié)果顯示兩側(cè)島葉及左側(cè)丘腦的灰質(zhì)體積減少，左側(cè)島葉灰質(zhì)體積與SCL-90得分呈顯著負相關(guān)(r=-0.658，P=0.001);SBM結(jié)果

17、顯示左側(cè)島葉、右側(cè)頂下小葉、兩側(cè)額葉及初級感覺皮層厚度減少，提示患者的疼痛、負性情緒的整合傳導(dǎo)障礙。海馬灰質(zhì)體積及皮層厚度減少，右側(cè)海馬灰質(zhì)體積與SCL-90得分呈顯著負相關(guān)(r=-0.690，P=0.001)，推測這種結(jié)構(gòu)異常與軀體形式障礙患者的記憶缺陷、認知障礙及情感共情能力缺失相關(guān)。右半球頂上小葉及內(nèi)側(cè)額葉皮層厚度增加，提示執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)活動代償性增加，推測與SFD的認知調(diào)節(jié)有關(guān)。此外，兩側(cè)小腦體積增加可能有助于SFD患者改善語言障