1、研究背景
　　 農村居民的防病治病問題一直是我國衛(wèi)生工作關注的重點，醫(yī)療衛(wèi)生體系的科學建設和功能優(yōu)化對于衛(wèi)生資源發(fā)揮最大作用至關重要。根據WHO的建議，70％～80％的疾病均可在基層醫(yī)療機構得到有效診治，但由于我國農村衛(wèi)生服務體系建設不夠完善，農村居民就醫(yī)機構選擇盲目問題一直未能有效解決，主要表現在居民患病后的住院機構選擇和醫(yī)療服務制度安排上。我國農村居民住院醫(yī)療機構的選擇更傾向于縣及縣以上醫(yī)療機構，且呈持續(xù)增長態(tài)勢。國家衛(wèi)生服

2、務調查數據顯示，農村住院患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例從2003年的28.8％上升至2008年的36.6％，選擇縣醫(yī)院的比例從2003年的42.6％上升至2008年的50.0％，兩者均呈現明顯增長趨勢，但2010年基本藥物制度實施后，相關研究均顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次數明顯下降，縣級醫(yī)療機構住院人次數增長明顯。農村居民就醫(yī)機構選擇的不合理在一定程度上降低了農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的效率，同時也增加了農民的就醫(yī)負擔。要引導農村居民合理就診，首先需要明

3、確不同醫(yī)療機構診療疾病的范疇，確定各層級醫(yī)療機構適宜診治病種，針對相應群體研究其就醫(yī)行為及影響因素，尋找目標群體對就醫(yī)機構選擇的服務及條件偏好，進而尋找基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和服務的薄弱環(huán)節(jié)，并提出合理的政策建議。
　　 目前，國內針對農村居民就醫(yī)行為的研究主要以居民群體或者全部住院患者為研究對象，缺乏針對適宜在基層醫(yī)療機構住院診治病種患者的研究：國內研究大多僅針對患者的就醫(yī)機構選擇行為或滿意度，缺乏把二者作為整體進行研究；且大部

4、分研究僅分析個體特征因素對就醫(yī)機構選擇行為或滿意度的影響，缺乏對衛(wèi)生服務體系因素的關注。因此，本研究繼國家自然基金課題前期研究產出的15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種(簡稱“住院可分流病種”)基礎上，作為本課題的終期研究，以農村住院可分流病種患者為研究對象，進一步回答三個具體問題：第一，農村地區(qū)住院可分流病種的政策建設及作用效果如何?第二，影響農村住院分流病種患者就醫(yī)機構選擇的因素有哪些?第三，農村住院分流病種患者對所選擇就診機構

5、的醫(yī)療服務和條件的滿意度如何?以期通過挖掘患者就醫(yī)機構選擇及其滿意度的影響因素來探索基層醫(yī)療機構建設的目標和條件。
　　 研究目的
　　 本研究以農村地區(qū)住院可分流病種患者為研究對象，通過理論研究和調查分析等方法重點探索衛(wèi)生服務體系因素對住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇及滿意度的影響，找出政策干預點，提出引導住院可分流病種患者合理就醫(yī)的政策建議。研究需要解決的具體問題，首先構建農村地區(qū)住院可分流患者就醫(yī)選擇行為理論框架；其

6、次在分析農村地區(qū)住院可分流病種的政策建設及作用效果的基礎上，重點分析衛(wèi)生服務體系建設對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響；第三，探索農村住院可分流病種患者對就診機構住院服務的滿意度、影響滿意度的因素及路徑；進而從醫(yī)療機構服務層面和農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系層面，找出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和服務的薄弱環(huán)節(jié)，聚焦政策著力點，以便為促進農村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，引導農村居民合理就醫(yī)，構建科學、合理的醫(yī)療服務分流制度提供政策建議。
　　

7、 研究方法
　　 本研究資料來源于國家自然基金項目《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下農村醫(yī)療服務分流研究》的前期調查研究以及本論文專項調查。2008年前期調查研究產出了15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種，即為本研究界定的農村住院可分流病種。2011年專項調查內容包括樣本縣新農合信息系統(tǒng)住院可分流病種患者信息提取、住院可分流病種患者問卷調查、機構問卷調查及關鍵人物訪談四部分。按照山東省地理分布抽取莒縣、沂源和曲阜三縣，每縣抽取縣醫(yī)院、

8、縣中醫(yī)醫(yī)院、3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取6個縣級醫(yī)療機構和9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；抽取樣本縣2011年每月第1天新農合系統(tǒng)住院患者資料，依據15種住院可分流病種進行篩選，共獲取3664名患者資料，其中縣級醫(yī)療機構2748名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院916名；依據15種住院可分流病種篩選患者進行問卷調查，排除居住地非當地的住院患者，實際調查患者907名，其中縣級醫(yī)療機構486名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院421名；關鍵人物訪談對象為衛(wèi)生行政人員與衛(wèi)生技術人員，共訪談衛(wèi)生行政負責人2

9、7人，衛(wèi)生技術人員48人，合計75人。
　　 本研究影響農村住院可分流病種患者就醫(yī)選擇行為的衛(wèi)生服務體系因素指標的提取是在文獻分析和理論研究的基礎上，通過專家咨詢發(fā)來完成的。專家咨詢法采用德爾菲法，通過三輪專家咨詢最終確定。篩選出一級指標3個，包括醫(yī)療服務可及性因素、醫(yī)療服務價格因素、醫(yī)療服務質量因素，二級指標42個，包括患者住所到最近縣(鄉(xiāng))級醫(yī)療機構的距離、縣(鄉(xiāng))級醫(yī)療機構人均住院總費用、縣(鄉(xiāng))級醫(yī)療機構在崗人數、縣(鄉(xiāng)

10、)級醫(yī)療機構財政撥款等，均為高優(yōu)指標。
　　 在分析方法方面，首先通過單因素分析篩選出合適的自變量，以此為基礎確定納入農村地區(qū)住院分流患者就醫(yī)機構選擇和滿意度實證模型的自變量。具體估計方法依因變量類型而不同，二分類就醫(yī)機構選擇因變量采用二分類Logistic回歸分析，連續(xù)性患者滿意度因變量采用多元回歸分析。運用結構方程模型量化表達縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構住院可分流病種患者的“個體特征因素”、“衛(wèi)生服務體系因素”、“感知績效”和“需求滿

11、足程度”之間的因果關系，建立“多對多”的“結構-過程-結果”的定量關系模型。
　　 主要研究結果
　　 (1)農村住院可分流病種分布變化：2011年農村住院可分流病種在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的分布分別為75％與25％，與2008年相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際分布增加了4.14個百分點，15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種表現出下沉趨勢，下沉病種為高血壓、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、慢性扁桃體炎這5種疾病，可以看

12、出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診比例明顯提高的分流病種主要是呼吸系統(tǒng)疾病，均具備治療難度較低、風險較小的特點；總體來看，15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治的常見病種仍有四分之三在縣級醫(yī)療機構診治。
　　 (2)醫(yī)療服務可及性因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響：住所到最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離與住所到最近縣級醫(yī)療機構距離差距越大，農村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機構距離之比對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇具有負效應

13、。
　　 在納入醫(yī)療服務可及性因素之后，除家庭人均年收入變量，其他個體變量對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響作用均減弱，但差異仍具有統(tǒng)計學意義。
　　 (3)醫(yī)藥費用因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響：與縣級醫(yī)療機構相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人人均醫(yī)藥費用越低，住院病人人均補償比越高，農村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即患者所在鄉(xiāng)縣住院病人人均醫(yī)藥費用之比，與縣鄉(xiāng)住院病人人均補償比之比對農村住院

14、可分流病種患者就醫(yī)機構選擇均具有負效應。
　　 在納入醫(yī)藥費用因素之后，除性別以外，患者其它個體特征對其就醫(yī)機構選擇的影響作用均加強，除文化程度外，差異均具有統(tǒng)計學意義；在納入醫(yī)藥費用因素之后，醫(yī)療服務可及性因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響程度下降，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機構距離之比對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的負作用減弱。
　　 (4)醫(yī)療服務質量因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響：醫(yī)療服務質

15、量因素是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的關鍵因素，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力素質是制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的瓶頸。多元回歸分析結果發(fā)現，在控制其它因素之后，鄉(xiāng)縣醫(yī)療機構衛(wèi)生人力綜合素質評分之比對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇具有明顯正效應。
　　 另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例越高，農村住院可分流病種患者越傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇具有正效應。具體表現為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備

16、比例在80％以下時，農村住院可分流病種患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例分別為14.0％，配備比例在80％以上時，選擇比例為61.8％，兩者相差47.8％。
　　 在納入醫(yī)療服務質量因素之后，患者個體特征對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響作用均加強，除文化程度外，差異均具有統(tǒng)計學意義；醫(yī)療服務可及性因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的影響程度上升，即最近鄉(xiāng)縣醫(yī)療機構距離之比對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的負作用增加；醫(yī)

17、藥費用因素對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇影響程度下降，即患者所在鄉(xiāng)縣住院病人人均醫(yī)藥費用之比與縣鄉(xiāng)住院病人人均補償比之比對農村住院可分流病種患者就醫(yī)機構選擇的負作用減弱。
　　 (5)醫(yī)藥費用因素對農村住院可分流病種患者滿意度的影響：個人實際支付金額對縣級醫(yī)療機構住院可分流病種患者滿意度影響較大。多元回歸分析結果顯示，個人實際支付金額每上升一個單位，縣級醫(yī)療機構住院可分流病種患者滿意度下降0.27個單位。結構方程模型結果顯

18、示，對于縣級醫(yī)療機構住院可分流病種患者而言，衛(wèi)生服務體系因素中“個人實際支付金額”的作用更明顯，其路徑系數為-0.58。
　　 (6)醫(yī)療服務質量因素對農村住院可分流病種患者滿意度的影響：基礎設施建設狀況對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其是業(yè)務用房面積、床位數及在崗人員數量對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度的影響程度更為顯著。多元回歸分析結果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員、業(yè)務用房面積及床位數每上升一個單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

19、院住院可分流病種患者滿意度分別上升0.20、0.37和0.22個單位。結構方程模型結果也顯示，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，其衛(wèi)生服務體系因素中“業(yè)務用房面積”和“床位數”的作用更明顯，其路徑系數分別為0.63和0.52。
　　 資源優(yōu)化配置狀況對縣級醫(yī)療機構住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其表現在縣級醫(yī)療機構本科及以上人數及床位數。多元回歸分析結果顯示，縣級醫(yī)療機構本科及以上人數及床位數每上升一個單位，其住院可分流病種患者滿意度分別

20、上升0.14及0.20個單位。結構方程模型結果也顯示，對于縣級醫(yī)療機構而言，其衛(wèi)生服務體系因素中“本科及以上人數”和“床位數”作用明顯，其路徑系數分別為0.33和0.46。
　　 結論和政策建議
　　 主要研究結論：據研究結果，新醫(yī)改后樣本縣15種適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院診治病種表現出下沉趨勢，但仍有四分之三在縣級醫(yī)療機構診治，農村居民常見病多發(fā)病就醫(yī)趨高問題沒有得到有效解決。定量測量醫(yī)藥費用、醫(yī)療服務質量及醫(yī)療服務可及性對

21、患者就醫(yī)機構選擇影響程度顯示，醫(yī)療服務質量因素是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能發(fā)揮的關鍵因素，尤其表現在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力素質及基本藥物配備比例上；另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院床日費用及住院補償比例也有明顯影響；定量測量醫(yī)藥費用、醫(yī)療服務質量及醫(yī)療服務可及性對患者滿意度的影響程度及影響路徑顯示：基礎設施建設狀況對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可分流病種患者滿意度影響較大，尤其表現在業(yè)務用房面積、床位數量及在崗人員數量；資源優(yōu)化配置狀況對縣級醫(yī)療機構住院可分流病種患者滿意度

22、影響較大，尤其表現在本科及以上人數、床位數。
　　 主要政策建議：(1)強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件和服務能力建設：實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設達標及服務制度改革，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件和服務能力建設；(2)強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備：調整基本藥物目錄，擴大目錄的適用范圍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備比例；(3)強化新型農村合作醫(yī)療制度建設：調整新農合補償標準，利用價格的優(yōu)勢吸引農村住院可分流病種患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診；(4)強化農村衛(wèi)生服務體系重構：加強