1、目的：急性肺損傷(acute lung injury，ALI)/急性呼吸道窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上最常見的危重癥，雖然治療策略不斷改進(jìn)和更新，但其死亡率仍高達(dá)30％～40％。目前采用以呼吸支持為基礎(chǔ)的綜合治療，公認(rèn)的推薦方案是小潮氣量+最佳呼氣末正壓的肺保護(hù)性通氣策略(lung protetive ventilation strategy，LPVS)，但這有可

2、能增加肺泡萎陷致使低氧血癥難以糾正。因此充分復(fù)張萎陷的肺泡并維持其開放，同時減少或避免呼吸機相關(guān)性肺損傷，成為關(guān)注的焦點。氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilation，APRV)通過設(shè)置高壓(highpressure，Phigh)，使得維持肺泡復(fù)張壓數(shù)秒，設(shè)置低壓(low pressure，Plow)以便CO2排除；在短暫的釋放階段，肺彈性回縮力利于通氣，通過Plow(相當(dāng)于PEEP)慢時間常

3、數(shù)肺泡仍保持開放。理論上，APRV能有效復(fù)張肺組織，并保持肺泡復(fù)張的最大化和持久化。目前已有研究顯示氣道壓力釋放通氣能改善急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸功能，且對循環(huán)功能無明顯影響。但目前沒有與小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略的比較性研究報道。應(yīng)用低流速法測定準(zhǔn)靜態(tài)肺壓力-容積曲線(Pressure-Volumecurve P-V曲線)，進(jìn)而指導(dǎo)APRV的參數(shù)設(shè)置，國內(nèi)外未見相關(guān)報道。APRV能否減少呼吸機相關(guān)性肺損傷，目前僅僅是理論

4、上的認(rèn)識，沒有相關(guān)的臨床研究。因此本研究根據(jù)準(zhǔn)靜態(tài)肺P-V曲線，設(shè)置APRV參數(shù)，與小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略對比，觀察氧合、肺力學(xué)、血流動力學(xué)的變化，同時測定兩種機械通氣模式下肺損傷生物學(xué)指標(biāo)肺表面活性物質(zhì)D(lung surface-active substance D，SP-D)、人Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(humanⅡ pulmonary alveolus cell surface antigen or kerbs.Von denlu

5、ngen-6，KL-6)血清濃度，評估機械通氣對患者呼吸機相關(guān)性肺損傷程度，并探討其可能的機制，以期為APRV的臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。
　　方法：選擇河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2010年12月至2012年2月收治的各種原因?qū)е录毙苑螕p傷(ALI)/急性呼吸道窘迫綜合征(ARDS)患者。各例患者均行經(jīng)口氣管插管、機械通氣、留置右側(cè)鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管。所有患者均應(yīng)用AVEA呼吸機機械通氣治療，記錄呼吸機設(shè)置參數(shù)及氣道峰壓(Ppe

6、ak)、平均壓(Pmean)。GE Dash4000監(jiān)護(hù)儀記錄脈搏氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)，同時記錄動脈血氣分析、尿量、鎮(zhèn)靜/肌松劑。應(yīng)用AVEA呼吸機“轉(zhuǎn)折點(Pflex)操作”采用低流速法描記肺準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線，自動測量、計算高、低位拐點(upper inflection point，UIP；lower inflection point，LIP)和三角區(qū)Pflex容積(Vdelt

7、a)。入選患者隨機分為2組：APRV組：采用氣道壓力釋放通氣；小潮氣量肺保護(hù)通氣組：采用容量同步間歇指令通氣+呼氣末正壓(synchronized intermittent mandatory ventilation+expirationend positive pressure model，SIMV+PEEP)。根據(jù)準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線結(jié)果，設(shè)置呼吸機參數(shù)，通氣24h后再次描記準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線，復(fù)查動脈血氣分析。入選時以及通氣24h、48

8、h分別抽取靜脈血ELISA法檢測SP-D、KL-6，記錄氣胸、縱膈氣腫等嚴(yán)重呼吸機相關(guān)性肺損傷事件。記錄APACHEⅡ評分、Murray急性肺損傷評分、脫機時間、28天生存率等預(yù)后。
　　采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料使用卡方檢驗。正態(tài)分布參數(shù)表示為平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，相同條件下組間數(shù)據(jù)差異使用獨立樣本t檢驗，不同條件下組內(nèi)數(shù)據(jù)差異使用配對樣本t檢驗。多次測量數(shù)據(jù)使用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。而非正態(tài)分布參

9、數(shù)表示為中位數(shù)及可信區(qū)間，使用秩和檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1全部患者基本情況
　　自2010年12月至2012年2月共計26例ALI/ARDS患者入選，其中2例因出院、1例因死亡、1例因描記準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線時氣胸退出試驗，故22例完成試驗，其中男性13例，女性9例，年齡73(53-76)歲，理想體重62(54-66)公斤，APCHEⅡ評分22.18±6.74，Murray急性肺損傷評分1.90

10、±0.95。入選前診斷為嚴(yán)重肺部感染8例，急性胰腺炎3例，肺挫傷3例，全身性嚴(yán)重感染4例，胸部大手術(shù)術(shù)后2例，急診復(fù)蘇后高灌注2例。入選時住ICU時間1～4天，機械通氣時間1～3天。22例患者中28天死亡10例，死亡率45.4％。
　　2兩組患者入組前一般情況比較
　　兩組患者入組前年齡、Murray急性肺損傷評分、APACHEⅡ評分、PO2、SpO2、PO2/FiO2、PH、PCO2、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、P

11、mean、Ppeak、SP-D、KL-6以及準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線高、低位拐點和三角區(qū)Pflex容積(Vdelta)等無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　3兩組患者分別機械通氣24小時后呼吸、血流動力學(xué)參數(shù)比較
　　兩組患者入組后機械通氣24小時氧合明顯改善，血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。APRV組Pmean明顯高于SIMV+PEEP組(24.20±4.59vs17.50±3.48cmH2O P<0.05)。而兩組PO2、PO2/FiO2、PCO2、

12、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、Ppeak無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　4兩組患者分別機械通氣48小時后呼吸、血流動力學(xué)參數(shù)比較
　　兩組患者通氣48小時氧合進(jìn)一步改善，血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯變化。APRV組Pmean仍高于SIMV+PEEP組(18.10±4.30 vs15.00±2.59 cmH2OP<0.05)，而兩組PO2、PO2/FiO2、PCO2、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、Ppeak無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　5

13、兩組患者機械通氣24小時后準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線比較
　　兩組患者通氣24小時后準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線高、低位拐點(UIP、LIP)明顯降低，且兩組對比無統(tǒng)計學(xué)差異。對比通氣24小時前后三角區(qū)Pflex容積(Vdelta)，10例APRV通氣患者中9例增加，而12例SIMV+PEEP通氣患者9例出現(xiàn)三角區(qū)Pflex容積(Vdelta)增加。
　　6肺損傷生物學(xué)標(biāo)記物結(jié)果
　　6.1入選時直接肺損傷致ALI/ARDS患者的血清SP-

14、D濃度低于間接肺損傷患者(17.36+4.25vs22.26+7.02 ng/ml P<0.05)；血清中KL-6濃度在ALI/ARDS患者病因分類中無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　6.2兩組患者分別采用APRV、SIMV+PEEP通氣24小時后，APRV組血清SP-D濃度呈升高趨勢，SIMV+PEEP組SP-D濃度有下降的趨勢(P<0.05)。
　　6.3兩組患者調(diào)整呼吸機模式再次通氣24小時后，APRV組血清SP-D濃度呈下降趨勢，

15、而SIMV+PEEP組SP-D濃度無明顯變化(P<0.05)。
　　6.4兩組血清KL-6濃度無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　7患者血清SP-D、KL-6濃度與ALI/ARDS患者28天生存率無相關(guān)性。
　　結(jié)論：
　　應(yīng)用APRV治療ALI/ARDS患者，相對于小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略，APRV在氧合改善、呼吸力學(xué)參數(shù)方面類似；較高的平均氣道壓，能更有效地肺復(fù)張，未對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，但加重了肺損傷，引起呼吸機相關(guān)性肺損