1、目的：探討梗死前心絞痛（preinfarction angina，PA）對(duì)首次罹患急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）患者急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影（coronary arterion-graphy，CAG）特點(diǎn)、支架植入情況及PCI術(shù)后臨床近期轉(zhuǎn)歸的影響。評(píng)價(jià)PA對(duì)AMI患者的臨床特點(diǎn)及急診PCI

2、所見(jiàn)冠狀動(dòng)脈病變情況及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后臨床療效、安全性。并評(píng)價(jià)糖尿病對(duì)這種缺血預(yù)適應(yīng)（ischemic pre-conditioning，IP）保護(hù)作用的影響。
　　 方法：
　　 1、病歷選擇及分組：連續(xù)收集解放軍第二五二醫(yī)院心血管內(nèi)科自2006年1月1日至2008年12月31日首次罹患AMI并于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)接受急診PCI治療患者的臨床和CAG資料。共連續(xù)入選130例患者。研究已證實(shí)，急性心肌梗死前多次發(fā)作不穩(wěn)

3、定型心絞痛即梗死前心絞痛（preinfarction angina，PA）可使心肌處于IP[1]。因此，將所有入選患者根據(jù)是否有PA及明確的糖尿病病史或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病，分為4組：有缺血預(yù)適應(yīng)而無(wú)糖尿病組（A組，n=40）；無(wú)缺血預(yù)適應(yīng)無(wú)糖尿病組（B組，n=36）；有缺血預(yù)適應(yīng)有糖尿病組（C組，n=28）；無(wú)缺血預(yù)適應(yīng)有糖尿病組（D組，n=26）。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，含化硝酸甘油無(wú)效；②

4、相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV；③典型的血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶CK-MB濃度序列動(dòng)態(tài)變化，CK及CK-MB峰值在正常值上限的2倍以上。2型糖尿病參照2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確糖尿病史并已服用降糖藥物或已用胰島素者；②空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后血糖≥11.1mmol/L；③除外1型糖尿病和其它特殊

5、類(lèi)型糖尿病。以上血糖均為靜脈血漿葡萄糖。PA診斷標(biāo)準(zhǔn)：把AMI發(fā)作前2周內(nèi)反復(fù)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間≤15min的典型心絞痛定義為梗死前心絞痛。心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型癥狀；②發(fā)作時(shí)有典型缺血性ST段或T波改變。
　　 2、觀察指標(biāo)：記錄所有入選患者一般臨床資料，并于入院即刻開(kāi)始連續(xù)觀察血磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度，判定其峰值。急診PCI術(shù)中CAG提示冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)：CAG術(shù)中所示粥樣硬化斑塊累及冠狀動(dòng)脈支數(shù)、病變嚴(yán)重程度、自

6、溶和/或側(cè)支循環(huán)情況、評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈整體狹窄程度的Gensini積分情況及梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct related artery，IRA）支架植入數(shù)目及支架植入前、后IRA前向血流情況。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)態(tài)心電圖資料，統(tǒng)計(jì)住院期間嚴(yán)重心律失常（惡性室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）發(fā)生率，并記錄住院期間患者急性心力衰竭或心源性休克（KillipⅡ至Ⅲ級(jí)定義為心力衰竭，KillipⅣ級(jí)定義為心源性休克）及主要心臟不良事件（major ad

7、verse cardiac events，MACE，包括心源性死亡，再次心肌梗死，靶血管再次血運(yùn)重建）發(fā)生率。部分患者術(shù)后7-10天行再次冠狀動(dòng)脈介入治療，觀察前次冠脈支架內(nèi)情況。靶血管再次血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）定義為觀察期間該支冠狀動(dòng)脈（以左主干、前降支、回旋支、右冠脈4分法定義）再次作了介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting

8、，CABG）再灌注治療。
　　 結(jié)果：
　　 1、基線資料的比較
　　 各組入選AMI患者的年齡、吸煙史、高血壓病史、高血脂病史、入科時(shí)收縮壓和舒張壓及白細(xì)胞水平、AMI發(fā)病至急診PCI開(kāi)通IRA時(shí)間等比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05，F(xiàn)ig.3，F(xiàn)ig.4，Table2）。
　　 2、心肌損傷程度（CK-MB峰值）的比較
　　 A組CK-MB峰值濃度顯著低于B組（P=0.04<0.05），其余各

9、組間兩兩比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05，F(xiàn)ig.6，Table1）。
　　 3、急診PCI術(shù)中情況的比較
　　 3.1 CAG提示冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)
　　 3.1.1多支病變發(fā)生率的比較
　　 根據(jù)急診PCI的CAG結(jié)果分析，四組入選患者兩兩間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示，A組多支病變較D組顯著減少（P=0.048<0.05），其余各組間多支病變情況比較無(wú)顯著性差異（P>0.05，Table2，F(xiàn)ig.2）。
　

10、　 3.1.2 Gensini積分情況的比較
　　 對(duì)反映整體冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的Gensini評(píng)分情況，A組顯著低于B組（P=0.033<0.05）、C組（P=0.014<0.05）及D組（P=0.001<0.05），尤為A組與D組間的冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分比較顯著性差異更為明顯（P=0.001<0.01）。B組與C組、B組與D組及C組與D組間的Gensini評(píng)分結(jié)果的比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05，F(xiàn)ig.9，Table2）

11、。
　　 3.1.3其他觀察指標(biāo)的比較
　　 各組間左主干病變、彌漫性病變、側(cè)支循環(huán)及自溶現(xiàn)象的發(fā)生率及完全閉塞冠狀動(dòng)脈數(shù)目的比較均無(wú)顯著性差異（P值均>0.05，F(xiàn)ig.2，F(xiàn)ig.5，Table2）。
　　 3.2 PCI手術(shù)情況的比較
　　 3.2.1各組間PCI手術(shù)的成功率、植入支架數(shù)目、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angionpl

12、asty，PTCA）及支架植入后CAG提示即刻IRA前向血流情況及PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05，F(xiàn)ig.8，F(xiàn)ig.10，Table2）。
　　 3.2.2 A組AMI患者PTCA及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)前CAG提示IRA前向血流顯著高于B組AMI患者IRA術(shù)前血流情況（P=0.042<0.05，F(xiàn)ig.7，Table2）。
　　 4、PCI術(shù)后近期臨床預(yù)后的比較
　　 4.1急診PCI術(shù)后

13、，各組間惡性心律失常（惡性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）、心源性死亡、急性心力衰竭及心源性休克（KillipⅡ～Ⅳ級(jí)）、靶血管再次血運(yùn)重建的比較均無(wú)顯著性差異（P值均>0.05，Table3）。
　　 4.2 A組支架內(nèi)血栓、再次心肌梗死的發(fā)生均顯著低于B組（P=0.030，0.030<0.05，Table3，F(xiàn)ig.1，F(xiàn)ig.11）。
　　 結(jié)論：
　　 1、PA可降低AMI患者心肌損傷程度。