1、研究背景:
　　 社區(qū)美沙酮維持治療(Methadone Maintenance Treatment，MMT)，是針對阿片類毒品成癮者采取的一種替代治療方法。由于美沙酮具有一定的成癮性，屬于國家管制的麻醉藥品范疇，因此，要求參加MMT的海洛因成癮者每天到指定地點，在工作人員監(jiān)督下服用一定劑量的美沙酮，從而減少其海洛因的使用和降低與毒品有關高危行為的發(fā)生。MMT受治者會因為各種原因不能長期堅持治療。有研究表明，與在治者相比，從美沙

2、酮治療中退出治療(即退出治療)的病人更容易復吸毒品和具有HIV高危行為。因此，MMT受治者的維持時間是研究者非常關注的問題，也是評價治療效果的重要指標。
　　 廣東省首批兩個MMT試點的開設，是廣東省對MMT的率先嘗試，其開展的經驗對全省MMT門診具有一定的指導意義。臺山和陽東是廣東省HIV最高發(fā)的地區(qū)。兩試點受治人群為HIV傳播的高危人群。針對該人群展開維持時間及其影響因素的研究具有重要的公共衛(wèi)生意義。
　　 國內外不

3、同地區(qū)不同門診的受治者維持情況差異顯著，影響因素也復雜多樣。在統(tǒng)計學方法方面，研究者往往采用生存分析的Kaplan-Meier(KM)法分析維持時間，Cox模型分析影響因素。然而，當研究資料需要對維持率函數進行參數估計和預測，或者直接反映協(xié)變量對維持時間的影響效應大小時，傳統(tǒng)的KM法和Cox模型就無法實現，而需要尋找新的解決途徑。生存分析參數模型能夠較好的滿足上述要求。而在以往MMT研究中，未見到有采用參數模型對資料進行分析的報道。本研

4、究在應用KM法估計維持率函數，Cox模型分析影響因素這種傳統(tǒng)統(tǒng)計方法的基礎上，增加了參數模型的分析，期望對資料的分析更加全面。
　　 Cox模型參數估計的偏倚性和有效性會受到樣本量和刪失率的影響。而在以往的研究中，用Cox模型分析維持時間影響因素時，未考慮到這一影響。本研究擬通過將本次調查的資料看作總體，利用抽樣模擬和刪失模擬的方法，考察樣本量和刪失率會對Cox模型和參數模型參數估計的偏倚性和有效性帶來怎樣的影響，期望為根據實際

5、資料選用合適的生存分析模型提供參考依據。
　　 研究目的:
　　 系統(tǒng)研究廣東省首批開診的兩個社區(qū)美沙酮門診受治者的維持時間及其影響因素。
　　 探討樣本量和刪失率對生存分析模型參數估計偏倚性和有效性的影響，為針對實際資料選擇合適的生存分析模型提供參考依據。
　　 材料和方法:
　　 資料來源：
　　 采用動態(tài)隊列研究設計，將廣東省首批開設的兩個社區(qū)美沙酮維持治療試點門診在2006年1月至

6、2009年11月期間入組，滿足廣東省衛(wèi)生廳制定的《廣東省海洛因成癮者社區(qū)藥物維持治療試點工作方案》的受治者納入研究，排除由其他門診轉診而來，或者在本研究期間退出又重入組者。在受治者入組一周內，進行社會人口學、吸毒相關特征、社會支持情況等基線調查，之后進行隨訪，記錄每次美沙酮用量，對于退出治療的受治者，了解其原因。
　　 統(tǒng)計分析方法：
　　 1、描述性統(tǒng)計分析：對于生存數據(維持時間)，采用人時發(fā)生率(即退出治療例數/總

7、觀察人時)。
　　 2、生存分析中結局事件及刪失的定義：
　　 結局事件：受治者退出治療，即按照國家方案的定義，無故連續(xù)7天以上(含7天)未服藥。
　　 刪失：到研究結束，仍然在接受治療的受治者；研究過程中轉診的受治者。
　　 生存時間：病人的累計維持時間，即從入組到觀察結束的累計服藥天數。
　　 3、維持率的非參數和參數估計：分別應用非參數的KM法和參數模型擬合維持率函數，采用圖示法和數值法考察

8、不同分布的參數模型的擬合效果，將最優(yōu)模型對維持率的估計結果與KM法的結果比較。
　　 4、影響因素的Cox比例風險模型和參數模型分析：分別應用Cox比例風險模型和參數模型進行維持時間的影響因素分析，報告影響因素的相對危險度(HR)和加速失效因子(AF)。
　　 模擬研究方法：
　　 將當前獲得的全部研究對象看作總體，以Cox模型和參數模型對劑量這一協(xié)變量的參數估計和假設檢驗為金標準，通過抽樣模擬和刪失模擬考察樣本

9、量和刪失率對這兩種模型參數估計的偏倚性和有效性的影響。
　　 結果:
　　 1、受治者一般特征：本研究納入研究對象共612例，其中，男性587例，占95.92％；女性25例，占4.08％。研究對象年齡從18.16歲到59.05歲，平均年齡33.36±6.04歲。HIV陽性的受治者占總被檢測者人數的21.22％。平均服藥劑量不足30ml/d的受治者占總被調查者人數的21.57％；超過60ml/d者占17.16％。平均服藥劑

10、量的平均值為44.4±19.7ml/d。
　　 2、退出治療和維持情況：共發(fā)生退出治療例數502例，占所有被調查者的82.03％。共隨訪人時數56681人天。退出治療發(fā)生率為0.88/100人天。主要退出治療原因為因偷吸而送強戒或勞教和自認為戒斷。應用KM法估計中位維持時間為29天。維持時間最符合的參數分布類型為對數Logistic分布，且其與KM法對維持率的估計結果非常接近。
　　 3、維持時間影響因素：Cox模型和對

11、數Logistic模型篩選出的影響因素略有不同。平均劑量，文化程度，職業(yè)狀況，主要收入來源，吸毒方式，與吸毒者間的人際互動和參加途徑為維持時間的影響因素。
　　 4、樣本量和刪失率對生存分析模型參數估計偏倚性和有效性的影響：在不同樣本量和刪失率情況下，Cox模型的偏倚性均比對數Logistic模型大。隨著樣本量的減少，偏倚性逐漸增加；當樣本量減少到200時，偏倚性加速增加。隨著刪失率的增加，偏倚性逐漸增加；當刪失率超過70％時，

12、偏倚性加速增加。在各種樣本量和刪失比例情況下，Cox模型的有效性均比對數Logistic模型低。隨著樣本量的減少，兩模型的有效性均降低；當樣本量低于400時，Cox模型低劑量組參數估計的有效性不足80％。隨著刪失率的增加，兩模型的有效性均下降；當刪失率超過60％時，有效性加速下降。
　　 結論:
　　 兩門診維持情況較差，中位維持時間僅29天。維持時間最符合對數Logistic分布，基于該分布的參數模型對維持率的估計結果

13、與傳統(tǒng)的非參數方法的結果非常接近。
　　 平均服藥劑量高，文化程度為高中及以上，主要收入來源為父母資助，吸毒方式為口吸或燙吸，單獨吸毒，參加途徑為社區(qū)媒體介紹或者公安機關介紹者退出治療風險較低，維持時間較長，而職業(yè)為工人，參加途徑為朋友介紹者退出治療風險較高，維持時間較短。
　　 在不同樣本量和刪失率情況下，參數模型偏倚性均低于Cox模型，有效性均高于Cox模型。然而，參數模型構建較為復雜，而且要求維持時間滿足特定的分布