1、研究背景：
　　 前部增生性玻璃體視網膜病變(anteriorproliferativevitreoretinopathy，aPVR)是由于玻璃體基底部后緣附著處以前的細胞增殖，引起周邊部視網膜環(huán)形收縮，向前移位并貼附到睫狀體、虹膜后、瞳孔緣或角膜形成的[1]。1991年新的PVR分級標準保留1983年所定的A級和B級，取消D級。C級病交中，赤道前為CA級病變，赤道后為CP級病變，將aPVR歸入到PVR分級當中，并且新標準將增生

2、性膜收縮分為5種類型:1型:局限性收縮。2型:彌漫性收縮。3型:視網膜下增生。以上3型為后部增生性玻璃體枧網膜病變.4型:環(huán)形收縮，表現為玻璃體基底部后緣至赤道部以前環(huán)形收縮，使視網膜被牽拉，造成視網膜形成皺褶。5型:前移位，多見于玻璃體視網膜手術后或眼外傷病人。此外，各種級別PVR可同時累及一眼，根據受累的范圍可以用時鐘鐘點表示，分為CA1～12和CP1～12。相關研究表明外傷性aPVR膜的成分是無色素和含色素睫狀上皮細胞、視網膜色素

3、上皮細胞、角膜內皮細胞、角鞏膜或脈絡膜的纖維及基質細胞、晶體囊膜或皮質等成分，可伴有炎癥細胞[2,3,4]。近期文獻報道，神經膠質細胞與視網膜是否受損傷[5]以及外傷性PVR[6,7,8]密切相關，Muller細胞能夠有效的調節(jié)視網膜對外傷的應答[7,8,9,10]，此外，還能夠調節(jié)脫離的視網膜對機體的反應[11,12]。
　　 目前對aPVR的研究包括aPVR的分級、發(fā)病機制、診斷手段、手術方式等，尚無關于外傷性aPVR的防治

4、的報道。激素能夠抑制組織的增殖，但是由于血眼屏障的阻礙作用使藥物不容易到達眼內，玻璃體注射雖然能夠使藥物直接作用于眼內，效果良好，但是由于藥物半衰期偏短需要反復注射，增加了眼內感染的機會而使其應用受到一定的限制。本實驗應用殼聚糖作為藥物載體，載藥后置于眼內緩慢釋放，持續(xù)發(fā)揮作用，避免了眼內多次給藥所帶來的安全問題[13]。由于脈絡膜上腔位于脈絡膜與鞏膜之間，殼聚糖載藥后植入脈絡膜上腔，避免了鞏膜阻礙藥物吸收，可以使藥物直接作用于周邊視網

5、膜、睫狀體等眼內病變組織，抑制炎癥反應及細胞增殖，通過藥物緩慢釋放，持續(xù)發(fā)揮作用抑制aPVR形成，并且其藥物作用濃度大大超過通過其它途徑給藥。
　　 目的：
　　 1、探索GICS-TA植入脈絡膜上腔防治外傷性aPVR的有效性;
　　 2、比較殼聚糖緩釋給藥系統植入脈絡膜上腔與玻璃體腔注射曲安奈德防治外傷性前部增生性玻璃體視網膜病變的療效;
　　 方法：
　　 實驗前選取45只健康青紫藍兔，雌雄不

6、限，體重2.0～2.5Kg，由武漢動物實驗中心提供，按照隨機數表法依次分入A，B，C、D、E五組，A組、B組、C組、D組每組10只青紫藍兔，E組5只青紫藍兔，術前一周使用裂隙燈、眼底鏡檢查眼前、后節(jié)，并測量眼壓，排除眼部疾患。手術當天，左氧氟沙星滴眼液點眼4次，術前20min用復方托品酰胺滴眼2次，間隔5min，散大瞳孔。E組為正常對照組，不予手術，其它組予以3％戊巴比妥納1ml/kg耳緣靜脈注射，A，B，C，D組青紫藍兔將其麻醉成功后

7、，綁在手術臺上，氯霉素沖洗左眼，術眼消毒鋪巾，開瞼器開左眼瞼，兔眼上方剪開球結膜和部分筋膜，暴露鞏膜后距角膜緣2.5mm處于10:30～11:30作長為5mm的鞏膜穿通傷，用11號手術尖刀穿刺入約10mm，上下擺動約20°損傷睫狀體組織，制成外傷性aPVR模型。A組造模后在鞏膜穿刺口附近垂直切開鞏膜，分離鞏膜與睫狀體，形成一空腔，在此空腔塞入3mm*3mm大小空白殼聚糖膜，縫合鞏膜切口;B組用A組同樣方法，放置載藥1mg曲安奈德的殼聚糖

8、;C組造膜后向玻璃體腔注射1mg曲安奈德后縫合鞏膜切口，D組僅造模，造模后縫合鞏膜切口。
　　 實驗完畢后，結膜囊內涂妥布霉素眼膏預防感染。術后2周，5周，8周使用UBM、裂隙燈分別觀察各組睫狀體增厚程度、有無增殖膜形成，并觀察各組兔眼前節(jié)炎癥反應分級。術后8周處死動物，標記后摘除眼球，冠狀位將眼球一分為二，將其中1/2立即放入放入AGFD眼球固定液，固定一周后，將原固定液液倒出一半，再加等量丙酮繼續(xù)固定5天。5天后取6點位眼球

9、標本，經乙醇逐級脫水、二甲苯及透明石蠟包埋，然后作組織切片并行蘇木素和伊紅(HE)染色，于光鏡下觀察睫狀體組織形態(tài)。將眼球另1/2去除后節(jié)組織，取6點位睫狀體新鮮標本，修剪得0.5cm×0.5cm大小的睫狀體標本塊（手術器械4℃預冷），立即眼球用磷酸緩沖液(pH7.2～7.4)洗凈表面的血液，然后立即放入4％多聚甲醛—2.5％戊二醛混合固定液中固定，過夜后，1％鋨酸固定，丙酮脫水，環(huán)氧樹脂包埋，超薄切片（冠狀位），透射電鏡下觀察。

10、>　　 對各組兔眼睫狀體厚度的總體均數采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差((X)±s)表示，檢驗水準α=0.05。術后2周、5周和8周睫狀體厚度的數據應首先檢查其總體均數是否滿足正態(tài)分布且方差齊同，如滿足上述條件，則采用完全隨機設計的方差分析(one-wayclassificationANOVA)，如睫狀體厚度的總體均數有統計學意義，需采用Bonferroni法進一步行多重比較;如睫狀體厚度的總體均數不滿足

11、方差分析的條件時，則采用多個獨立樣本非參數檢驗（Kruskal-Wallis檢驗），比較各組兔眼睫狀體的厚度均數是否相同，組間的多重比較采用Bonferroni法檢驗。
　　 于手術后第1，14，28天評價各組兔眼眼前節(jié)炎癥反應，將兔眼前節(jié)炎癥反應分級均數采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。對術后各組兔眼結膜、角膜、房水和后囊膜情況分級采用多個獨立樣本非參數檢驗（Kruskal-WallisH檢驗）。
　　 結果：<

12、br>　　 蘇木精-伊紅染色病理學觀察可見，A組兔眼8周時睫狀體基質水腫，色素上皮結構紊亂，大量灰白色纖維組織增生，并且牽拉睫狀體，牽拉引起周邊視網膜局部脫離，組織結構破壞。B組兔眼8周時睫狀體輕度水腫，虹膜部分增殖，余結構未見明顯異常，另可見少量炎細胞浸潤。C組兔眼8周時睫狀體基質水腫，基質間隙增寬，細胞排列較整齊，有炎細胞浸潤。D組兔眼8周時睫狀體基質水腫、隆起;色素上皮結構紊亂，牽拉視網膜，組織結構破壞。E組兔眼8周時可見睫狀體

13、無水腫，組織細胞排列整齊，色素上皮完整。
　　 透射電鏡觀察顯示，A組兔眼8周時可見線粒體腫脹，周圍可見部分空泡狀變性，線粒體周圍有少量色素顆粒;B組兔眼8周時細胞核形態(tài)大致正常，可見核仁位于核內，還可見部分內質網形態(tài)未見明顯異常，有少量色素顆粒分布于周圍。C組兔眼8周時可見細胞核染色質深染，核周有部分色素顆粒，內質網腫脹，有分泌顆粒產生。D組兔眼8周時可見內質網水腫，呈空泡狀變性，另可見少許色素顆粒。E組兔眼8周時可見線粒體形

14、態(tài)正常，內質網形態(tài)未見異常，其周可見色素顆粒。
　　 各組兔眼8周時6點位UBM圖像顯示:A組兔眼8周時可見虹膜及睫狀體水腫增厚，厚度達2.0428mm，邊界不清，相互粘連，牽拉，其間可見低回聲區(qū)。B組兔眼8周時可見睫狀體及虹膜輕度增厚，睫狀體后隱約可見一與睫狀體平行的條狀物。C組兔眼8周可見睫狀體增殖明顯，虹膜可見增生物粘連，其后可見致密的條狀物與睫狀體粘連。D組兔眼可見虹膜及睫狀體水腫增厚，厚度為2.0356，其間可見低回聲

15、信號，其后隱約可見條形回聲信號。E組兔眼可見虹膜向前呈弓狀隆起，睫狀突與虹膜部分相連，虹膜與睫狀突之間可見一較大間隙。使用UBM觀察術后2周、5周、8周各組兔眼睫狀體的厚度可知不同時段睫狀體厚度:D組＞C組＞B組＞E組，而A組與D組無統計學差異，說明脈絡膜上腔植入殼聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）和玻璃體注射曲安奈德都能夠有效防治睫狀體組織增殖，但睫狀體的厚度相比，B組小于C組且具有統計學差異，說明脈絡膜上腔植入殼聚糖緩釋給藥系統（載藥

16、曲安奈德）比玻璃體注射曲安奈德防治睫狀體組織增殖的效果更好，而空白殼聚糖對防治前部增生性玻璃體視網膜無明顯作用。
　　 手術后28天裂隙燈觀察:A組兔眼結膜中度睫狀充血，范圍較大，色澤較紅，角膜斑片狀水腫，后彈力層明顯皺褶，厚度增加，房水中度混濁，Tyndall現象(++)，明顯纖維素性滲出，晶體混濁明顯，眼底窺視不清;B組兔眼結膜輕度睫狀充血，范圍較局限，角膜線狀混濁水腫，較少后彈力層皺褶，房水輕度混濁，Tyndall現象(+

17、)，較少纖維素滲出，后囊膜中度混濁，眼底部分模糊不清;C組兔眼結膜輕度睫狀充血，范圍較局限，角膜線狀混濁水腫，后彈力層皺褶明顯，房水輕度混濁，Tyndall現象(+)，部分纖維素滲出，后囊膜中度混濁，眼底部分模糊不清;D組兔眼結膜中度睫狀充血，范圍較大，色澤較紅，角膜斑片狀水腫，后彈力層明顯皺褶，厚度增加，房水中度混濁，Tyndall現象(++)，可見大量纖維素性滲出，晶體混濁明顯，眼底窺視不清;E組兔眼結膜無充血，角膜清晰透明，房水清

18、，后囊膜透明。手術后1天眼前節(jié)炎癥反應分級實驗結果表明，H統計量服從x2分布，故以x2值表示檢驗統計量。x2=39.197，v=4，P=0.000，P＜0.05，五組間有顯著差異性，說明各組眼前節(jié)炎癥反應分級有顯著差異，根據平均秩次進一步推斷，與E組相比較，B組前房炎癥反應最輕，C組次之，A組和D組前房炎癥反應較重。手術后1，14，28天眼前節(jié)炎癥反應分級實驗結果表明，H統計量服從x2分布，故以x2值表示檢驗統計量。五組間有顯著差異性，

19、說明各組眼前節(jié)炎癥反應分級有顯著差異，根據平均秩次進一步推斷，與E組相比較，B組前房炎癥反應最清，C組次之，A組和D組前房炎癥反應最重。
　　 結論：
　　 aPVR是眼球穿通傷的嚴重并發(fā)癥，能夠嚴重降低眼外傷手術的成功率，因此尋找一種能減輕眼球穿通傷所致aPVR形成的方法顯得尤為重要。本實驗采用殼聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）于脈絡膜上腔一次性給藥，使用后安全，高效，避免了多次給藥所帶來的不良反應[13]。結果顯示殼

20、聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）和玻璃體注射曲安奈德均能夠有效的預防aPVR的發(fā)生，并且殼聚糖緩釋給藥系統防治前部PVR的效果優(yōu)于玻璃體注射曲安奈德。其作用機理是:1脈絡膜上腔位于脈絡膜與鞏膜之間，殼聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）植入脈絡膜上腔后，使藥物被迅速吸收并且可以持續(xù)的作用于玻璃體和視網膜，從而抑制aPVR的形成。2殼聚糖緩釋給藥系統具有持續(xù)均勻給藥的特點，藥物釋放穩(wěn)定，無明顯突釋效應，持續(xù)時間長，持續(xù)地作用于靶目標。3脈絡膜

21、與視網膜緊密貼在一起，藥物直接作用于脈絡膜，間接作用于視網膜及玻璃體可抑制aPVR形成，而對視網膜的毒性作用小。
　　 在外傷性aPVR早期，組織炎癥反應明顯，可見睫狀體組織增生，以及增值膜覆蓋于睫狀體;晚期可見大量纖維組織增生，出現瘢痕化，增生，增厚;睫狀體組織因受牽拉而變型。UBM是利用高頻超聲檢查眼前節(jié)組織的一種方法[14]，其成像清晰，分辨率高，特別是對比較隱秘的aPVR有很好的檢出作用。通過對2周，5周，8周兔眼睫狀體

22、的厚度測量發(fā)現B，C，D，E組兔眼睫狀體的厚度均數各不相同，有統計學意義，A組與D組厚度均數無明顯差異，說明殼聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）對防治兔眼睫狀體的增殖效果最好，其次是玻璃體注射曲安奈德，而空白的殼聚糖緩釋給藥系統對防治aPVR發(fā)生無明顯作用。殼聚糖緩釋給藥系統通過植入脈絡膜上腔，使藥物迅速持久釋放避免了反復給藥帶來的副作用，在臨床上有潛在的使用價值。殼聚糖緩釋給藥系統（載藥曲安奈德）能夠抑制虹膜，睫狀體等的增殖，防治外傷性