1、蘭州科技職業(yè)學(xué)院茍紅妍營養(yǎng)與膳食第一章營養(yǎng)護理第三節(jié)護士的營養(yǎng)工作內(nèi)容工作內(nèi)容1營養(yǎng)評估識別患者是否營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，了解患者攝入食物的質(zhì)量.數(shù)量.進食時間，制定護理計劃，并協(xié)助進食。按醫(yī)囑完成患者營養(yǎng)支持過程的操作和管理。2營養(yǎng)支持護理護士的營養(yǎng)工作內(nèi)容3營養(yǎng)教育進行營養(yǎng)知識宣傳教育工作，參與營養(yǎng)調(diào)查.疾病的營養(yǎng)預(yù)防和合理膳食的指導(dǎo)工作，引導(dǎo)建立良好的飲食習(xí)慣。2一.營養(yǎng)評估（一）患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩

2、查健康人群的營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況是指人體攝入適量的營養(yǎng)素和能量能夠滿足生理需要的程度。定義分類營養(yǎng)風(fēng)險篩查是由醫(yī)師.護士.營養(yǎng)師等人員實施的快捷.簡便的篩查方法，用以判斷是否需要給予腸外.腸內(nèi)營養(yǎng)支持。定義營養(yǎng)風(fēng)險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風(fēng)險，包括并發(fā)癥.住院時間.住院費用。3一.營養(yǎng)評估（一）患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查1.有營養(yǎng)風(fēng)險的患者——給予營養(yǎng)支持，改善臨床結(jié)局：減少并發(fā)癥的發(fā)生率.縮短住院時間和住院費用。2.入院患者——營

3、養(yǎng)風(fēng)險篩查，采取相應(yīng)措施：制定腸外.腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。原則方法.結(jié)果.判斷（自學(xué)）P14（二）健康人群的營養(yǎng)狀況評估定義是運用科學(xué)手段，準確了解社會某一人群（個體）的膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況，找出營養(yǎng)上存在的問題，提出實際的改進措施。4一.營養(yǎng)評估（二）健康人群的營養(yǎng)狀況評估評估內(nèi)容膳食調(diào)查體格測量臨床檢查實驗室檢查1.膳食調(diào)查是營養(yǎng)評估的主要組成部分，根據(jù)某一時期.某一人群的膳食攝入狀況，與參考攝入量（DRIS）比較，判斷營養(yǎng)滿足的程度。方

4、法稱重法.咨詢法.記賬法.食物頻率法.化學(xué)分析法?？啥喾N方法同時使用5一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查對調(diào)查的膳食單位（單位食堂.家庭.個人）所消耗的全部食物分別稱重的方法優(yōu)點準確.詳細，可了解每日的膳食變動和三餐分配情況。（1）稱重法缺點費時費力，不適合大范圍的人群膳食調(diào)查。（2）記賬法又稱查賬法，指通過查閱某一時期內(nèi)的各種食品消耗總量及同時期人日數(shù)（就餐者一日三餐稱人日數(shù)）來進行調(diào)查。6一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（2）記賬法?食物的消費量需逐

5、日分類準確記錄，注明食物名稱；?自制的食品分類記錄原料.產(chǎn)品.數(shù)量；要求優(yōu)點簡便.快速，適用于食堂的賬目記錄。缺點與稱重法相比，不夠精準。（3）詢問法是指通過問答的方式回顧性地了解被檢查者每日的膳食情況，并對食物攝入量進行計算和評估的一種方法。7一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（3）詢問法適用于個體調(diào)查和特種人群調(diào)查：散居人群.老年人和患者適用人群分類膳食回顧法膳食史法?膳食回顧法目前常用的一種膳食調(diào)查方法，需詳細記錄調(diào)查對象24h內(nèi)膳食組成及

6、消耗情況。常用連續(xù)3日24h膳食回顧，及回顧24h進餐情況，連續(xù)進行3日記錄。常用于門診或住院患者的膳食調(diào)查。不適合7歲以下或75歲以上人群。8一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（3）詢問法?膳食史法適用：評估個體每日的食物攝入量.一般的膳食方式及長時期（1m.6m.1y及以上）的膳食習(xí)慣。方法：對調(diào)查對象保存3日的膳食記錄，從中了解飲食習(xí)慣，據(jù)此計算出食物的量。A.不夠準確；B.無法采用稱重法和記賬法時使用；C.可以了解有無挑食.偏食和不良飲食

7、習(xí)慣。詢問法的特點9一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（4）食物頻率法定義A.快速得到被調(diào)查者平時的食物種類和數(shù)量，反映長期膳食模式；B.作為開展膳食指導(dǎo)宣傳教育的參考。優(yōu)點在食物充足的情況下，根據(jù)每日.每周或1年所食各種食物的次數(shù)或種類來評估膳食營養(yǎng)狀況。內(nèi)容食物名單食物頻率分類定性食物頻率法定量食物頻率法（填空題）缺點需對過去食物進行回憶，影響了對過去膳食的回顧，從而產(chǎn)生偏差，準確性降低。10一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（5）化學(xué)分析法定義?根據(jù)

8、平均每人每日各種食物的攝入量，查，求出平均每人每日各種營養(yǎng)素的攝入量：(P15)R1T1R2T2...RnTn平均攝入量標準=T1T2...Tn=RiTiTi計算方法對調(diào)查者一天所消耗的全部熟食，在實驗室內(nèi)進行化學(xué)分析測定，記錄其中能量和各種營養(yǎng)素的含量的方法。特點方法復(fù)雜繁瑣，僅用于特殊需要的營養(yǎng)研究。11一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查（5）化學(xué)分析法通過膳食調(diào)查結(jié)果的計算方法，對膳食進行評價，評價內(nèi)容包括：膳食構(gòu)成.能量及各種營養(yǎng)素的滿足

9、程度.能量來源及分配。?計算平均每人每日各種營養(yǎng)素的攝入量占推薦攝入量標準的百分比。每人每日各種營養(yǎng)素的攝入量百分比=—————————————100％該營養(yǎng)素的推薦量計算方法12一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查膳食評價?膳食構(gòu)成避免以植物性食物為主，動物性食物為輔，要求：品種齊全.比例適當(dāng).搭配合理，滿足營養(yǎng)的需要。?能量及各種營養(yǎng)素的滿足程度能量及各種營養(yǎng)素的攝入量與供給量的百分比：A.大于110％——攝入過多，損害健康B..大于90％——

10、正常C..小于80％——供給不足，長期可導(dǎo)致營養(yǎng)不良D..小于60％——嚴重不足或缺乏，易引起缺乏癥13一.營養(yǎng)評估1.膳食調(diào)查膳食評價?能量來源及分配評估14一.營養(yǎng)評估2.體格測量（1）體重和身高內(nèi)容A.＋（－）10％——正常B.＋（－）10％20％——超重或瘦弱C.大于＋（－）20％——肥胖或極瘦評價標準體重.身高.皮褶厚度（三者是WHO必測項目）.坐高.上臂圍.小腿圍.頭圍.胸圍公式：理想體重（kg）=身高（cm）105公式BM

11、I=體重（kg）﹝身高（m）﹞體質(zhì)指數(shù)（BMI）（了解）2體重反映一定時間內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化，身高反映較長時期的營養(yǎng)狀況。15一.營養(yǎng)評估2.體格測量（2）皮褶厚度A.肩胛下部，即肩胛下方2cm處B.三頭肌部，即上臂背部中點上約2cm處C.臍旁，即臍旁左側(cè)1cm處測量點是指皮下脂肪的厚度要求?X光.超聲波亦可檢查；?注意檢查者與被檢查者的位置；?用左手拇指與示指連同皮下脂肪捏起，用皮脂計在拇指下方1cm處測量，2秒內(nèi)讀數(shù)；④測量時，不能用

12、力加壓，皮脂計與被測位置保持垂直，每個部位測量3次，取其平均值。16一.營養(yǎng)評估2.體格測量（2）皮褶厚度常見所測部位的評價標準?三頭肌皮褶厚度評價標準：正常值：男性：8.3cm女性：15.3cm范圍：A.大于90％者——正常B.80％90％——輕度營養(yǎng)不良C.60％80％——中度營養(yǎng)不良D.小于60％者——重度營養(yǎng)不良?肩胛下皮褶厚度評價標準：正常值：男性：1040mm女性：2050mm范圍：肥胖：男性40mm女性50mm消瘦：男性1

13、0mm女性20mm17一.營養(yǎng)評估2.體格測量（3）上臂圍與上臂肌圍男性：27.5cm女性25.8cm正常值是指上臂外側(cè)肩峰至鷹嘴突連線中點的臂圍長。?上臂圍18一.營養(yǎng)評估2.體格測量上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）3.14三頭肌皮褶厚度（cm）公式是反映人體肌肉蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標，根據(jù)上臂圍與三頭肌皮脂厚度計算?上臂肌圍正常值男性：25.3cm女性：23.2cm﹝注﹞：臨床檢查.實驗室檢查的評比標準（自學(xué)）19二.營養(yǎng)支持護理基本

14、工作內(nèi)容前提是指對于不能耐受正常膳食的患者，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入腸胃道，提供營養(yǎng)素的方法。定義對營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行腸內(nèi).腸外營養(yǎng)支持，目的：改善臨床預(yù)后，縮短住院時間。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護理1.安全.正確地輸入營養(yǎng)液；2.觀察病情，及時護理并記錄；3.給予心理疏導(dǎo)，做好相關(guān)知識的宣教。20二.營養(yǎng)支持護理?.經(jīng)口攝食障礙：口腔.咽喉或食管嚴重炎癥或灼傷；上消化

15、道術(shù)后；大面積燒傷或艾滋病經(jīng)口攝食不足者；喪失吞咽功能者。?.腸胃道疾?。耗c道炎癥.胃腸道瘺.頑固性腹瀉.急性胰腺炎等。?.胃腸道外疾?。耗[瘤放.化療；嚴重創(chuàng)傷；肝.腎及嚴重心力衰竭。適用（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護理1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1）非要素制劑1）混合奶普通奶＋高能量高蛋白混合奶混合奶的配制：牛奶.雞蛋.蔗糖.植物油.食鹽21二.營養(yǎng)支持護理（1）非要素制劑2）勻漿制劑包括：商品勻漿制劑.自制勻漿制劑勻漿制劑的配制：牛奶.瘦肉.雞蛋.

16、豬肝.胡蘿卜.大米.植物油.蔗糖.食鹽.水（2）要素制劑定義又稱化學(xué)膳，以人體營養(yǎng)素的需要量與供給量為依據(jù)，人工或機械化配制的營養(yǎng)素全面的一種完全腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（營養(yǎng)成分全面，化學(xué)成分明確，故稱之化學(xué)膳）成分及特點氮源：氨基酸或水解蛋白；能源：葡萄糖.蔗糖；脂肪酸：植物或動物性脂肪；提供：維生素.礦物質(zhì)特點：不需消化或稍經(jīng)消化，即可吸收。一種完全腸內(nèi)營養(yǎng)制劑22二.營養(yǎng)支持護理（3）組件制劑定義又稱營養(yǎng)素組件，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的

17、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。特點A.可對完全營養(yǎng)制劑進行補充或強化，彌補個體差異上的不足；B.兩種或兩種以上的組件配方，滿足患者對某些營養(yǎng)素的特殊需要。一種不完全腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（4）特殊治療制劑一種不完全配方膳食常見嬰兒制劑.糖尿病制劑.肝衰竭制劑.腎衰竭制劑.肺疾病制劑.創(chuàng)傷制劑.先天性氨基酸代謝缺陷癥制劑。23二.營養(yǎng)支持護理途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護理2.腸內(nèi)營養(yǎng)途徑與輸入方法A.口服B.管飼：是指通過人工管道直接將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃腸道的一種方

18、法。輸注方式P22:一次性輸注.間隙重力滴注.連續(xù)滴注3.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥（1）腸梗阻或嚴重腸蠕動減慢者；（2）小腸廣泛切除后早期，腸功能未恢復(fù)者；（3）空腸造瘺術(shù)后，吸收小腸長度小于100cm者；（4）麻痹性腸梗阻.上消化道出血.頑固性嘔吐.腹瀉急性期患者；（5）嚴重吸收不良綜合征及衰竭者，應(yīng)先給予腸外營養(yǎng)，再過渡為它；（6）嚴重的糖尿病和接受高劑量類固醇藥物（膽固醇.地米.氫化潑尼松）者，因難受要素飲食的高糖負荷；（7）小于3個月嬰

19、兒，不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)。24二.營養(yǎng)支持護理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）護理4.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）胃腸道并發(fā)癥：惡心.嘔吐.腹瀉；（2）代謝性并發(fā)癥：脫水.高血糖（發(fā)病率低于腸外營養(yǎng)）；（3）感染性并發(fā)癥：由于營養(yǎng)液污染.輸液系統(tǒng)污染.吸入性肺炎引起；（4）置管性并發(fā)癥：?.鼻飼管：長期者出現(xiàn)：鼻翼部糜爛.咽喉部潰瘍.聲嘶.鼻竇炎.中耳炎等并發(fā)癥；?.胃造瘺：胃與腹前壁固定不嚴密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染；?.空腸造瘺：瘺口周

20、圍滲漏.腸梗阻。5.腸內(nèi)營養(yǎng)的護理措施（1）保證營養(yǎng)液的安全順利輸入；（2）做好宣傳教育，取得病人和家屬的理解和配合；（3）嚴密觀察，及時處理；（4）常規(guī)護理.定期檢查.監(jiān)測指標.做好交接班記錄。25二.營養(yǎng)支持護理定義（二）腸外營養(yǎng)（PN）護理也稱靜脈營養(yǎng)，亦可稱外科營養(yǎng)，是通過靜脈途徑輸注各種營養(yǎng)素，以維持機體新陳代謝的治療方法。分類完全腸外營養(yǎng)（TPN）.　部分補充腸外營養(yǎng)（ＰＰＮ）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證（1）食管腹部外科手術(shù)后并發(fā)瘺短

21、腸綜合征急性重癥胰腺炎急性腎衰竭嚴重的放化療的胃腸道反應(yīng)嚴重感染大面積燒傷腹部手術(shù)后引起的營養(yǎng)不良。（2）當(dāng)有酸堿和水電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)休克，糾正后使用ＰＮ支持。26二.營養(yǎng)支持護理（二）腸外營養(yǎng)（PN）護理（1）葡萄糖溶液：高濃度葡萄糖是人體腸外營養(yǎng)素的主要能量來源，在體內(nèi)的利用率高；（2）脂肪乳劑：脂肪乳：大豆油.橄欖油.魚油或紅花油為原料，經(jīng)卵磷脂乳化制成，常見：10％.20％和30％（3）氨基酸溶液：常用復(fù)方氨基酸，用量按體表面積

22、（大面積燒傷）和體重計算（68gm和0.150.2gkg.d）氨基酸分為兩種：A.平衡氨基酸溶液：適用于大多數(shù)患者；B.特殊復(fù)方氨基酸溶液：適用于肝.腎衰竭，嚴重創(chuàng)傷。（4）水.電解質(zhì):成人需液量每日：3000ml常見：10％Nacl.10％Kcl.10％葡萄糖酸鈣.25％硫酸鎂.（5）維生素生理量補充；微量元素?zé)o需特殊補充。１腸外營養(yǎng)制劑227二.營養(yǎng)支持護理（二）腸外營養(yǎng)（PN）護理（1）周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持：外科術(shù)前短期營養(yǎng)支持.

23、部分補充營養(yǎng)素患者。（2）中心靜脈腸外營養(yǎng)支持：頸內(nèi)靜脈穿刺.鎖骨下靜脈穿刺.股靜脈穿刺；（3）頸外靜脈穿刺置管（留置針）：解決患者輸液難.減少費用；（4）經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈置管：常見：肘正中靜脈.頭靜脈穿刺置管；（5）輸液港：如需長時期進行腸外營養(yǎng).補充營養(yǎng)素較多.滲透壓較高的患者。2腸外營養(yǎng)輸入途徑3腸外營養(yǎng)的禁忌癥肝.腎衰竭，嚴重的循環(huán).呼吸衰竭和水.電解質(zhì)平衡紊亂。28二.營養(yǎng)支持護理（二）腸外營養(yǎng)（PN）護理（1）置管性

24、并發(fā)癥：與操作和護理有關(guān)，常見：血.氣胸，血腫，損傷胸導(dǎo)管.動脈.神經(jīng)，空氣栓塞。（2）感染性并發(fā)癥：易發(fā)生于導(dǎo)管置入.營養(yǎng)液配制和輸入過程中，常見導(dǎo)管性敗血癥；（3）代謝性并發(fā)癥：多于病情動態(tài)監(jiān)測不夠，治療方案不當(dāng)，未及時處理者，常見：液體超負荷.代謝紊亂.酸堿平衡失調(diào)等。4腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥5腸外營養(yǎng)護理措施（1）及時核對.檢查，注意安全.保持通暢；（2）交代輸液時的注意事項，指導(dǎo)意外故障的預(yù)防和處理方法；（3）定期監(jiān)測.密切觀察.及