1、<p>　　聯合亞甲藍和99mTc-硫膠體核素示蹤法在早期非小細胞肺癌前哨淋巴結定位中的應用</p><p>　　洪 斌，沈學遠，陳江勇</p><p>　?。ㄖ貞c醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院心胸外科，重慶 402160）</p><p>　　【摘 要】目的：通過評估亞甲藍單獨和聯合99mTc-硫膠體核素示蹤法在早期非小細胞肺癌（NSCLC）前哨淋巴結（SL

2、N）定位的可行性，探討SLN概念在NSCLC中的適用性。方法：選擇我院2008年3月至2011年5月收治的早期NSCLC 61例作為研究對象，術中行SLN示蹤劑注射并切除，其中注射亞甲藍35例，亞甲藍聯合99mTc-硫膠體26例，并行肺葉切除+肺門及縱隔淋巴結清掃術，術后所有淋巴結均石蠟切片，行HE染色和抗細胞角蛋白抗體免疫組化檢查。結果：單獨使用亞甲藍組的SLN檢出率58.33%，準確性85.71%，靈敏度82.35%，陰性預測值和假

3、陰性率分別為80.0%和5.88%；亞甲藍聯合99mTc-硫膠體組在檢出率96.15%，準確性96.0%，靈敏度92.31%，陰性預測值和假陰性率分別為92.86%和7.69%。結論：1、SLN的狀態(tài)能夠反映NSCLC肺門縱隔淋巴結是否轉移。2、亞甲藍聯合99mTc-硫膠體核素示蹤法組較單獨使用亞甲藍組在前哨淋巴結導航中具有更高的檢出率、準確性及靈敏度，是較好的肺癌SLN示蹤方法，可能運用于臨床。</p><p>

4、;　　【關鍵詞】：非小細胞肺癌；前哨淋巴結；亞甲藍；99mTc-硫膠體</p><p>　　【中圖分類號】R605 【文獻標志碼】B</p><p>　　Intraoperative combined methylene blue and radioguided images-based sentinel node mapping in the early stage Non-

5、Smallcell Lung Cancer</p><p>　　Hong Bin,Shen Xueyuan,Chen Jiangyong</p><p>　　(Department of Cardiothoracic Surgery, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University)</p><p>　　【Abstr

6、act】：Objective：The aim of this study was to determine the accuracy and the role of the sentinel lymph node (SLN) in patients with non-small cell lung cancer. To evaluate the value of detection of sentinel lymph node with

7、 intaoperative combined Methylene blue and radioguided methods in early stage non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods：61 cases of operable NSCLC patients that Preoperative radiotherapy and chemotherapyhave not experien

8、ced were selected as research object.Methylene blue an</p><p>　　in methylene blue group than combined Methylene blue and radioguided methods group </p><p>　　(58.33% and 82.35%)(96.15% and 92.31%

9、).Conclusions The SLN concept applies to NSCLC.combined Methylene blue and radioguided methods is an accurate procedure for detecting SLN，and it may be used in clinical.</p><p>　　【Key words】：NSCLC;SLN;Methyl

10、ene blue;99mTc-sulfur colloid</p><p>　　肺癌發(fā)病率呈現逐年上升趨勢，在過去的30年里我國肺癌的死亡率上升了465%。目前手術仍然是可切除的非小細胞肺癌的首選治療方案。但5年生存率卻依舊徘徊在30%—40%，手術治療失敗的最主要原因是術后的復發(fā)和轉移[1]。肺癌容易發(fā)生縱隔淋巴結轉移，據統(tǒng)計在非小細胞肺癌(NSCLC)中縱隔淋巴結轉移為20%-40%[2],眾所周知N狀態(tài)的判

11、斷和縱隔淋巴結的清掃范圍是與患者預后及近一步的綜合治療密切相關。但胸腔淋巴結清掃范圍還存在巨大的爭議,尚無統(tǒng)一標準[3]。因此建立一個統(tǒng)一的，合理的針對不同分期的縱隔淋巴結清掃范圍是非常必要的。前哨淋巴結是接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個或數個淋巴結，前哨淋巴結的病理學形態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結的狀態(tài)，通過其性質來判斷是否要做出區(qū)域淋巴結清掃，可避免不必要的大范圍的淋巴結清掃。目前對于SLN應用較多的示蹤方法有藍染料示蹤法，放射性核素示蹤法以及

12、聯合法：同時應用染料和放射性核素定位。本文通過對比研究亞甲藍單獨和聯合99mTc-硫膠體核素示蹤法對早期NSCLC患者中SLN定位的可行性，探討SLN概念應用于NSCLC的適用性，并尋找一種較為理想的SLN示蹤方法。</p><p>　　1 臨床資料和方法</p><p>　　1.1臨床資料 選擇我院從2008年3月至2011年5月收治的術前未接受放化療的術前評估為早期非小細胞肺癌患者6

13、1例作為研究對象，所有患者術前均行胸部X線正側位片、胸部增強CT、頭顱及腹部CT、全身骨顯像等檢查，明確腫瘤部位、大小、毗鄰關系并除外遠處轉移等情況。均采用開胸手術治療。其中男43例，女18例，年齡40~73歲，平均年齡(60.7±7.1)歲。病變位置：左上肺葉19例，左下肺葉8例，右上肺葉16例，右中肺葉6例，右下肺葉12例。腫瘤腫瘤直徑為1.5-6.3cm，平均3.69±0.97cm。納入標準：腫瘤無明顯外侵及轉

14、移，術前CT檢查顯示腫瘤大小符合7版肺癌分期T1、T2SSSZSAA期標準的原發(fā)性肺癌，排除縱隔淋巴結直徑≥10mm或隆突下淋巴結≥15 mm的患者；排除腫瘤直徑≥7cm的患者；排除凝血功能障礙患者；排除心、肝、肺、腦等重要臟器功能嚴重損害患者，所有病例均與患者及其家屬簽知情同意書。</p><p><b>　　1.2 材料和方法</b></p><p>　　1.2.

15、1 材料 亞甲藍注射液，購自北京市永康藥業(yè)有限公司；硫膠體藥盒購自北京新科斯達公司，99mTc購自中國原子能研究所；便攜式便攜式γ探測儀，德國萊克公司。</p><p>　　1.2.2手術方法及術后病檢 麻醉方式為全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣?；颊唧w位取側臥位，患側于上。常規(guī)開胸探查腫瘤位置、大小及其毗鄰關系，并評估和決定具體手術方式。常規(guī)行肺葉切除術，所有患者均行縱隔淋巴結清掃術。暴露腫瘤部位，采用瘤

16、周（3、6、9、12點）4 個位點注射示蹤劑，亞甲藍組36例患者每點注射藥劑量為1ml，注射后10min后尋找并追蹤藍染淋巴管，循此至藍染淋巴結即為SLN。99mTc-硫膠體于腫瘤周圍四個象限分別注射0.25 mCi，采用便攜式γ探測儀檢測，放射性最高的淋巴結或者淋巴結放射活性計數≥本底計數的3倍，并且腫瘤和SLN離體后其放射活性計數仍≥本底計數的3倍作為判定SLN 的標準，并繼續(xù)完全探查高放射活性淋巴結。聯合組25例患者采用上述兩種方

17、式聯合，先于腫瘤周圍四個象限注射99mTc-硫膠體，40分鐘后再注射亞甲藍，10 min后開始探查放射性節(jié)點和藍染淋巴結，檢查到的SLN均行切除。所有淋巴結石蠟連續(xù)切片后行HE染色、抗細胞角蛋白抗體免疫組化檢查。術后HE染色陰性而免疫組化陽性的患者為腫瘤微轉移病灶。</p><p>　　1.2.3 SLN結果判定標準：參照美國Louisville大學SLN活檢術評價標準。SLN檢出率=（SLN檢出病例數/參與病例

18、數）×100%；準確性=（SLN真陰性數+真陽性數）/SLN活檢成功總例數×100%；靈敏度＝（SLN陽性病例數/肺門縱隔淋巴結轉移病例數）×100%；；假陰性率=(SLN假陰性例數/淋巴結轉移數)×100%;陰性預測值=[SLN陰性例數/（SLN陰性例數+SLN假陰性例數）]×100%。</p><p><b>　　1.3 統(tǒng)計方法 </b>

19、;</p><p>　　采用SPSS 17.0軟件學軟件進行處理，計數資料采用卡方檢驗，將檢驗水準設定為a=0.05,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。</p><p><b>　　2 結果 </b></p><p>　　2.1SLN檢出結果 參與本次研究的61例患者中共檢出SLN患者46例，其中亞甲藍組35例患者檢出SLN藍染21例，共檢出SL

20、N 40枚，檢出1、2、3枚SLN的患者數分別為6、11、4例，未找到4個以上SLN，平均每例患者檢出1.90±0.70枚，亞甲藍組共切除非前哨淋巴結（NSLN） 266枚，平均每例7.4枚；聯合法示蹤組26例患者檢出藍染或高放射性淋巴結25例，共檢出SLN 52枚，檢出1、2、3、4枚SLN的患者數分別為7、11、5、2例，平均每例患者檢出2.08±0.91枚，其中同時藍染和被核素標記淋巴結31枚，單獨藍染2枚，單

21、獨被核素標記19枚，共切除NSLN 169枚，平均每例患者6.5枚。亞甲藍對SLN的提示對于肺癌SLN的示蹤，聯合示蹤法組的檢出率（96.15%）明顯高于單獨使用亞甲藍組（58.33%），差異具有統(tǒng)計學意(p<0.05)。（結果如表一所示）</p><p><b>　　表一</b></p><p>　　表1 兩組示蹤法SLN檢出結果比較</p>&

22、lt;p>　　2.2 SLN在肺門（N1）和縱隔淋巴結（N2）中的檢出情況 亞甲藍組檢出SLN的21例患者中，僅N1 14例，僅N2 3例，N1和N2同時檢出4例；聯合示蹤組檢出SLN的25例患者中，僅N1 15例，僅N2 3例，N1和N2同時檢出者7例。結果提示早期肺癌患者的淋巴流注順序基本按肺門淋巴結至縱隔淋巴結的順序進行，但是仍有13.04%的患者僅于N2檢出SLN，在肺癌發(fā)生淋巴結轉移時，這部分病人容易發(fā)生跳躍性轉移，但

23、不影響對于SLN的檢測。</p><p>　　2.3術后HE染色和抗角蛋白抗體免疫組化結果 術后HE染色染色共檢出肺門和縱隔淋巴結陽性28例。其中亞甲藍組陽性16例，其中僅SLN陽性者4例，SLN與NSLN均陽性者9例，僅NSLC陽性檢出3例。亞甲藍組檢出率58.33%，準確性85.71%，靈敏度81.25%。聯合示蹤法組淋巴結陽性患者共12例，其中僅SLN陽性者4例，SLN與NSLN均陽性者7例，僅NSLC陽

24、性檢出1例。聯合示蹤法組檢出率96.15%，準確性96.0%，靈敏度為91.67%。</p><p>　　2.4 術后免疫組化檢查對于微轉移病例的評估。在亞甲藍組和聯合示蹤法組HE染色陰性的SLN中行抗細胞角蛋白免疫組化各檢查出SLN內微轉移1例，使得各組僅SLN轉移者各增加1例。根據術后淋巴結HE染色及抗角蛋白免疫組化結果，兩組示蹤法檢查結果得到調整。調整后亞甲藍組檢出率58.33%，準確性85.71%，靈敏度

25、82.35%，陰性預測值和假陰性率分別為80.0%和5.88%。聯合示蹤法組檢出率96.15%，準確性96.0%，靈敏度92.31%，陰性預測值和假陰性率分別為92.86%和7.69%。（結果見表二）提示聯合示蹤法較單獨適用亞甲藍示蹤組有更高的檢出率、準確率和靈敏度，兩組結果比較差異具有統(tǒng)計學意(p<0.05)。在SLN對肺癌陽性淋巴結的預測方面，本研究共發(fā)現陽性淋巴結患者28例，其中亞甲藍組16例40枚SLN中，陽性SLN 21

26、枚，SLN對陽性淋巴結提示率為52.5%，NSLN 266枚，陽性63枚，陽性提示率23.68%；聯合示蹤法組52枚SLN中陽性37枚，陽性提示率71.15%，NSLN169枚陽性34枚，陽性提示率20.12%。兩種方法中SLN對陽性淋巴的提示率均明顯高于</p><p><b>　　表二</b></p><p>　　表2 本研究兩組示蹤法檢測指標比較</p&g

27、t;<p>　　2.5 患者術后分期：根據腫瘤大小和淋巴結HE染色和抗細胞角蛋白免疫組化結果，患者術后按7版肺癌分期如下ⅠA T1a,b N0 M0 16例；ⅠB T2a N0 M0 9例；ⅡAT1a,b N1 M0；T2a N1 M0；T2b N0 M0 一共18；ⅡB T2b N1 M0；T3 N0 M0一共14例；ⅢA T1-2 N2 M0 3例。 </p><p><b>　　3討

28、論 </b></p><p>　　盡管目前在綜合治療和放化療方面取得了長足的進步，但是手術仍然是治療非小細胞肺癌的主要方式[4]?？v隔淋巴結清掃是非小細胞肺癌手術和多學科治療的重要組成部分，對于明確患者的分期和提高生存率有重要作用[5]。但是臨床研究顯示早期非小細胞肺癌患者縱隔淋巴結的受累率低于30%[6]?？v隔淋巴結清掃引起的創(chuàng)傷較大，肺癌術后并發(fā)癥如喉返神經損傷、乳靡胸、支氣管血液循環(huán)阻斷以及免疫

29、功能減低和額外失血等都與淋巴結的清掃方式相關，為避免不必要的淋巴結清掃和肺組織切除，減少手術損傷和術中術后并發(fā)癥，肺癌的手術方式應向著“將手術做小”的方向發(fā)展，對于有指征患者行亞肺葉切除（肺段或肺楔形切除）是未來肺外科的發(fā)展方向，因此用于評估縱隔淋巴結是否轉移的方法顯示出了必要性。</p><p>　　Bush等于1963年提出了SLN的概念，認為SLN 是首先接受原發(fā)腫瘤淋巴引流的一個或數個淋巴結，其組織病理學

30、狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結的狀態(tài)：如果SLN 陰性則可在理論上推斷整個區(qū)域淋巴結并未受累；如果陽性則有可能受累。把SLN 的性質是判斷是否需要作區(qū)域淋巴結清掃的的重要依據[7] 。目前SLN在乳腺癌、外陰癌、甲狀腺癌、頭頸部鱗癌中都取的了較確切的效果。并在乳腺癌中成為決定手術方式的金標準[8]。由于肺在解剖學上的特殊性，SLN在肺癌外科中起步較晚，國內外也逐漸有與肺癌SLN相關的研究報道。Little等首先對肺的SLN進行了研究[9]，Y

31、oshimasu等認為, 如果SLN無轉移, 可以不作縱隔淋巴結清掃; 相反如果前哨淋巴結有轉移, 則應該作縱隔淋巴結清掃[10]。Masashi等研究結果進一步證實依據SLN進行的區(qū)域淋巴結清掃術與擴大淋巴結清掃術相比其5年生存率、局部腫瘤復發(fā)率和遠處轉移率無統(tǒng)計學意義[11]。我們的研究顯示肺的淋巴回流基本符合SLN的原理：肺癌的淋巴結轉移絕大多數按淋巴回流方式形成逐級轉移，在病理情況下由于腫瘤壓迫及淋巴管瘤栓阻塞和肺與縱隔之間直接

32、淋巴回流</p><p>　　SLN檢測技術的核心在于前哨淋巴結的示蹤。目前藍染料示蹤法，其優(yōu)點為示蹤材料容易獲得，可避免放射性污染且費用較低；缺點是對操作者的外科技術要求較高。放射性核素示蹤法，其優(yōu)點是利用儀器定量檢測，操作較容易，檢出率高；缺點是離腫瘤較近的SLN因放射對比差異不夠大而不易為儀器所檢出，可能遺漏，此外有放射性污染問題及費用較高等。聯合法：同時應用染料和放射性核素定位。目前，國外的研究報告中一些

33、新的技術正被運用到探查前哨淋巴結的研究中，比如磁性材料，熒光染料，CT造影劑，碳納米粒子等，顯示出較高的檢出率[12,13]。本研究以亞甲藍和放射性核素為示蹤材料，通過對比亞甲藍單獨和聯合放射性核素兩種示蹤方法發(fā)現聯合使用放射性示蹤劑比單獨使用亞甲藍對于SLN的檢出有更好的檢出率、準確性，靈敏度以及陰性預測值，聯合示蹤法在肺癌SLN的識別。單獨使用亞甲藍的對于SLN的檢出率較低（58.33%），與大多數患者的縱隔淋巴結碳沉著導致的淋巴結

34、黑色化有關，使得其被染色后難以被發(fā)現，同時其顆粒較小，對于其觀察的時間難于控制，但其對于淋巴液流注有實時觀察的優(yōu)點。此外，聯合示蹤法組較單獨使用亞甲藍組顯示出較高的假陰性率，</p><p>　　檢測SLN的作用還在于通過識別SLN可能成為判定是否行縱膈淋巴清掃依據，使轉移的淋巴結得到清除，減少腫瘤局部復發(fā)及轉移，而且能據此確定分期和估計預后，指導以放化療為主的各種后續(xù)治療。 SLN活檢術在糾正NSCLC分期中具

35、有重要作用，我們的研究和國外的報告均顯示聯合免疫組化或RT-PCR檢查，可以更好地反映腫瘤細胞微轉移情況，提高非小細胞肺癌術后分期的準確性[11]。</p><p>　　綜上所述我們得出以下結論，SLN可以用于預測NSCLC肺門縱隔淋巴結是否轉移。亞甲藍聯合99mTc-硫膠體核素示蹤法組較單獨使用亞甲藍組在前哨淋巴結導航中具有更高的檢出率及準確性,是一種很好的肺癌SLN示蹤方法，可能運用于臨床。</p>

36、;<p><b>　　參考文獻</b></p><p>　　[1] 吳一龍 肺癌多學科綜合治療的理論基礎 北京:人民衛(wèi)生出版社 2000-1-7. </p><p>　　[2] Oyaizu T,Sagawa M,Sato M.et al,The pattern of mediastinal nodal involvement in lung cance

37、r according to tumor-located lobe［J］.Kyobu Geka,1999,52:890-894. </p><p>　　[3] Zhong WZ, Yang XN, Bai JL. et al. Complete mediastinal lymphadenectomy: the core component of the multidisciplinary therapy in r

38、esectable non-small cell lung cancer. [J]European Journal of Cardiothoracic Surgery,2008,34(1):187-195.</p><p>　　[4]Hughes MJ, Chowdhry MF, Woolley SM.et al.In patientsundergoinglungresection for non-small c

39、ell lung cancer, is lymph node dissection or samplingsuperior? [J]Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:311–5.</p><p>　　[5]Zhong W, Yang X, Bai J.et al.Complete mediastinal lymphadenectomy: the corecompone

40、nt of the multidisciplinarytherapy in resectablenon-small cell lung cancer.[J]Eur J Cardiothorac Surg.2008 Jul;34(1):187-95. </p><p>　　[6] Nomori H, Watanabe K, Ohtsuka T.et al. In vivo identification of sen

41、tinel lymph nodes for clinical stage I non-small cell lung cancer for abbreviation of mediastinal lymph node dissection. [J]Lung Cancer 2004;46:49–55.</p><p>　　[7] Bush RM, Sayegh.ES. Rentge-nographic visual

42、ization of human testicular cular lymphatics: A preliminary report.[J]J Urol,1963,89:106-110.</p><p>　　[8]Chen SL, Iddings DM, Scheri RP.et al. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts

43、and applications. [J]CA Cancer J Clin. 2006;56:292–309.</p><p>　　[9]Little AG, DeHoyos A, Kirgan DM.et al. Intraoperative lymphatic mapping for non-small cell lung cancer: the sentinel node technique.[J]J Th

44、orac Cardiovasc Surg 1999;117:220–4.</p><p>　　[10]Yoshimasu T, Miyoshi S, Oura S.Limited mediastinal lymph node dissection for non-small cell lung cancer according to intraoperative histologic examinations.[

45、J]J Thorac Cardiovasc Surg.2005 Aug;130(2):433-7.</p><p>　　[11] Masashi M, Shinji A, Tadayuki O.et al. Sentinel node sampling limts lymphadenectomy in stageⅠnon-small lung cancer.[J]European Journal of Cardi

46、o-thoracic Surgery,2007,32(7):356-361.</p><p>　　[12]Makoto Tsuchimochi,Kazuhide Hayama,Michio Toyama.et al.Dual-modality imaging with 99mTc and fluorescent indocyanine green using surface-modified silica nan

47、oparticles for biopsy of the sentinel lymph node: an animal study.[J]EJNMMI Res. 2013; 3: 33.-45.</p><p>　　[13]Kazuhiro Imai ,Yoshihiro Minamiya , Hajime Saito.et al.Detection of pleural lymph flow using ind