1、,,消化道穿孔護理查房,郁 燁 2016-11-12,,,查房目的,,1、掌握胃穿孔的相關知識,2、學習肺部感染的相關知識,3、學習高血壓的相關知識,,,查房主題,1、掌握胃穿孔圍手術期的相關護理,,,一、胃的解剖,胃位于上腹部膈下略偏左側，為一弧形囊狀器官，上接食管，下連十二指腸，入口為賁門，出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，該切跡的黏膜面形成賁門皺襞，有防止胃內容物向食管逆流的作用。胃的左側呈弧形突出為胃大彎，

2、右側與大彎相應處向內凹陷為胃小彎。,,,解剖生理,1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結構 四層 （粘膜\粘膜下\肌層\漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物 運動和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌： A、自然分泌（基礎胃酸） B、刺激性分泌（頭相、胃相、腸相）,,,胃穿孔的定義,定義：胃穿孔是活動期胃潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過漿膜層，導致胃內容物進入腹腔，引起腹膜炎的一種常見急腹癥。,,,病因病理,既

3、往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質激素藥物等是誘因。胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。,,,病因病理,穿孔,,,,,,,誘 因,1、長期胃十二指腸潰瘍病史2、飽餐、酗酒、進食刺激及粗糙性食物3、情緒波動，過度勞累4、服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）,,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),,,臨床表現(xiàn),體征 病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移動；腹部呈舟狀；腹式呼吸

4、減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直；肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音；腸鳴音減弱或消失。,,,輔助檢查,1、X線檢查 病人站立位X線檢查時，80%可見膈下新月 狀游離氣體影 2、血常規(guī)檢查 血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高3、診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘渣,,,處理原則,1、非手術治療（一）適應證： ①空腹穿孔，污染輕； ②全身情況好、病情輕；

5、 ③無出血、幽門梗阻及惡變等。（二）措施： ①禁食、持續(xù)胃腸減壓； ②輸液：維持水、電平衡、給予營養(yǎng)支持； ③抗生素 ④制酸藥物（H受體阻斷劑/質子拮抗劑）。 ⑤治療6~8小時后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術治療。,,,處理原則,2、 手術治療 （主要） 單純穿孔縫合胃大部切除術：畢羅Ⅰ式/畢羅Ⅱ式穿孔縫合術加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術加胃竇切除術。,,,肺部感染的定義,肺部感染是指終末

6、氣道、肺泡間質的炎癥。可由病原微生物理化因素等引起。,,,肺部感染的護理,,,高血壓的定義,定義：靜息狀態(tài)下動脈收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質性改變。分類：（1）原發(fā)性高血壓 （2）繼發(fā)性高血壓,,,高血壓的發(fā)病原因,遺傳因素：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。精神應激：長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激等均可引起高血壓。其

7、他危險因素：,,高血壓的分級,注：當收縮壓和舒張壓分屬不同分級是，以較高的級別作為標準。,,,高血壓的保健指導,一、合理飲食（1）限制鈉鹽攝入，每天應低于6g。（2）保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）（3）減少脂肪攝入，補充適量蛋白質，如蛋類、魚類等。（4）增加粗纖維食物攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。（5）戒煙限酒。（6）控

8、制體重，控制總熱量攝入。,,,高血壓的保健指導,二、指導正確服藥（1）強調長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對未定。（2）告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，囑病員必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否則可導致血壓波動。（3）不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導致血壓突然升高。,,,高血壓的保健指導,三、合理安排運動 指

9、導病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運動方 式，中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力的3類運 動，如：步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為：運動時最大心率達到170減去年齡，運動頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結合，運動強度、時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應為度，避免競技性和力量型運動。,,,,,病史匯報,病人基本資料,床號：2121床姓名：孫桂蘭性別：女 年齡：66歲住院號:15

10、1809901職業(yè)：農(nóng)民診斷：胃潰瘍穿孔 彌漫性腹膜炎 右肺炎性結節(jié),,,四 史,,個人史,,家族史,生于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射性接觸史，否認飲酒吸煙等其他嗜好，否認吸毒、冶游史。,否認有“糖尿病，血友病”等家族性，遺傳性疾病史。配偶、子女均體健。,,,五方面,飲食：以米面為主睡眠：佳排泄：正常自理能力：生活自理健康意識：良好,,,六心理社會,精神狀態(tài)：痛苦貌、

11、精神可對疾病的認識：缺乏疾病的相關知識心理狀態(tài)：焦慮性格與交往：性格開朗，人際關系良好家庭狀況：家庭和睦經(jīng)濟狀況：一般,,,體格檢查,生命體征：T 36.3℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg 身高：162cm 體重：59kg?？企w征：腹平坦，全腹有壓痛，尤以上腹部明顯，有反跳痛、腹肌緊張，叩診肝濁音界消失，移動性濁音陽性；腸鳴音弱。,,,陽性體征,器械檢

12、查： 胸腹部CT平掃（2016-11-10本院）：膈下游離積氣，提示消化道穿孔，腹水，右肺中葉少許炎癥，右肺中葉炎性結節(jié)可能大，雙側胸膜肥厚。,實驗室檢查：血常規(guī)示：白細胞（11-10）11.40×10*9／L↑、（11-12） 13.83×10*9／L ↑血凝常規(guī)示：纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDP）（11-10） 5.37mg／L ↑生化全套示：（11-12）總蛋白57.9 g／L↓腦利鈉肽前體測定

13、：B型利鈉肽原N端肽（免疫法） （11-12）515 pg／mL ↑,,,病程經(jīng)過,術 前,一級護理 禁食胃腸減壓 抽查急血積極完善術前準備,2016-11-1014:00去手術室在全麻下行“胃竇穿孔修補術”，手術順利，16:20術畢返室，術后予吸氧、心電監(jiān)護、補液等支持治療。,,,,術 后,治療藥物,抗生素：哌拉西林他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉,止咳、化痰、平喘藥：氨溴索氯化鈉、多索茶堿,護胃藥：奧美拉唑,預防血栓：立邁青,營養(yǎng)藥

14、：白蛋白、復方氨基酸等,,,,各類評分,跌倒/墜床風險 2/0分 2/1分 0/0分 Braden評分 19分 17分 23分 疼痛評分 3 分 2分 0分 自理能力評分 60分 10分 100分 VTE風險評分 3分 3分

15、 3分非計劃拔管評分 4分 10分 0分營養(yǎng)風險篩查評分 0分 2分 2分 焦慮評分 22分 14分 4分,項 目,入院時,術 后,現(xiàn) 在,,,護理診斷：術 前,P1疼痛：與消化道穿孔消化液對腹膜刺激有關。P2恐懼：與病人對突發(fā)疾病的恐懼、擔心手術及疾病預后有關。,,,P1疼痛：與消化道穿孔消化液對腹膜刺激

16、有關。（2016-11-10 13:30)目標：患者經(jīng)對癥處理三日內疼痛癥狀減輕。,措施：1、向患者講解疼痛的原因，協(xié)助患者雙腿屈膝側臥或半臥位，減輕疼痛。2、評估疼痛部位、性質、持續(xù)時間，指導患者行深呼吸等放松療法，分散注意力。3、禁食水，持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內容物繼續(xù)流入腹腔。4、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥應用，并觀察用藥效果。評價：11-12 08:00患者疼痛較入院好轉，疼痛數(shù)字評分2分。,,,P2恐懼：與病人對突發(fā)疾病的

17、恐懼、擔心手術及疾病預后有關。 （2016-11-10 13:30)目標：病人一周內能正確對待疾病，恐懼癥狀有所減輕。,措施：1、關心體貼病人，鼓勵病人訴說對即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。2、指導病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理進展，消除其恐慌情緒，增強治療疾病的信心，提高適應能力。3、爭取親屬在心理上、經(jīng)濟上的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂4、為病人營造安靜舒適的環(huán)境，

18、以減輕患者的恐懼情緒，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術。5、請心理學組進行會診，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。評價：患者情緒穩(wěn)定，睡眠未受影響。（2016-11-12 08:00）,,,護理診斷：術 后,P3.舒適度的改變：與手術創(chuàng)傷、導管留置等有關。P4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、術后梗阻、下肢靜脈血栓等。P5.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關。P6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與胃腸減壓、禁食、高消耗，消化

19、液丟失有關。P7.有受傷的危險：與頭暈、視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關。P8.知識缺乏：與患者及家屬對術后康復知識不了解有關。,,,P3舒適度的改變:與手術切口疼痛、管道的移動和牽拉有關。(2016-11-10 16:30)目標：患者術后不適得到及時有效處理，舒適感增加。措施：1、協(xié)助病人生命體征平穩(wěn)后取舒適的半臥位，保持床單元清潔平整、干燥，污染后及時給予更換。主動關心病人，減輕病人的心理壓力。2、妥善固定胃管，減少胃管

20、對鼻粘膜和喉部的刺激，使用石蠟油滴鼻，促進病人舒適，并觀察口腔黏膜的情況。用小噴壺噴霧緩解口腔內干燥感。3、妥善固定尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛不適。病人咳嗽排痰時，應協(xié)助用雙手按壓傷口兩側，避免傷口震動引起疼痛。4、按時巡視患者，及時評估患者疼痛評分，詢問有無不適，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑用藥，并評價用藥效果。5、指導病人放松療法，分散其注意力。評價：患者不適感漸減輕，舒適感增加。（2016-11-

21、13 16:00）,,,P4潛在并發(fā)癥：出血、感染、術后梗阻、下肢靜脈血栓等。（2016-11-10 16:30）目標：患者住院期間不發(fā)生因護理不當而引起的并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時有效處理。措施：1、嚴密觀察患者的生命體征、尿量、神志等，觀察血壓有無下降情況，若有異常及時處理。2、做好引流管護理：評估管道風險，妥善固定，定時擠捏，宣教管道注意事項。3、觀察引流液色、澤、量，切口敷料有無滲血、滲液，及時通知醫(yī)生換藥，如短時間引流

22、出大量血性液體及時匯報醫(yī)生處理。4、鼓勵患者早期床上活動，床上翻身、抬臀，踝泵運動，有效深呼吸咳嗽咳痰，下床活動時注意安全，以不感覺疲勞為度。早期咀嚼口香糖，促進腸功能恢復。5、觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹，惡心嘔吐、腹膜刺激征表現(xiàn)，若有異常及時匯報處理。,,,措施：7、及時對患者進行各項風險評分，有風險及時采取防范措施，并及時動態(tài)評價。9、合理應用抗菌藥：對繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗菌藥。10、病情突然變化時積極配合醫(yī)

23、生搶救用藥。,評價：患者出院，未發(fā)生并發(fā)癥。（2016-11-19 09:00）,,,P5.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關。（2016-11-10 16:30）目標：患者住院期間能演示有效咳嗽、深呼吸，無缺氧及二氧化碳潴留。措施：1、保持室內溫濕度，每日開窗通風兩次，每次15-20分鐘。2、予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。3、嚴密監(jiān)測病人的生命體征，尤其是血氧飽和度的監(jiān)測。4、定時協(xié)助病人翻身拍背

24、，指導其行有效咳嗽、深呼吸及吹氣球鍛煉，促進排痰及肺復張。5、遵醫(yī)囑給予止咳、化痰、平喘類藥物應用及霧化吸入，觀察用藥后反應。6、必要時定期復查血常規(guī)、血氣分析及胸片等，觀察病人肺部感染的改善情況。評價：患者能演示有效咳嗽、深呼吸，各指標復查正常。（2016-11-18 09:00）,,,P6營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與胃腸減壓、禁食、高消耗，消化液丟失有關。(2016-11-12 10:00)目標：病人住院期間營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，

25、體重得以維持。措施：1.運用營養(yǎng)風險評分工具及時評估患者營養(yǎng)狀況，必要時請營養(yǎng)師針對病人實際情況進行個性化營養(yǎng)配備。2.遵醫(yī)囑予營養(yǎng)藥物、白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質輸注，以改善病人營養(yǎng)狀況，促進切口愈合。3.定期復查血常規(guī)，生化，電解質等動態(tài)情況，異常得到及時處理。4.早期進食流質時忌食易脹氣食物，逐步向半流質，普食過渡，注意飲食富含維生素、豐富蛋白、高熱量、低脂、易消化。5.監(jiān)測患者體重，動態(tài)評估營養(yǎng)風險變化，注意有無低蛋白

26、癥狀的發(fā)生。評價：患者體重未有明顯減輕。（2016-11-18 16:00）,,,P7.有受傷的危險：患者11-13 15:10測得血壓180/110mmHg。 （2016-11-13 16:00）目標：患者住院期間掌握高血壓的預防保健及用藥知識，安全無受傷。措施：1、住院期間責任護士對病人做好健康教育，讓病人了解高血壓防治與保健的相關知識。2、定時測量血壓做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)血壓變化并給予對癥處理，盡量消除可能導致病人受傷

27、的隱患。3、指導病人避免情緒激動，按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥，避免過勞和寒冷刺激。評價：病員較好掌握高血壓的保健、防治及用藥。（2016-11-18 16:00）,,,P8:知識缺乏：缺乏術后康復相關知識。 （2016-11-14 10:00）目標：病人住院期間能復述疾病相關知識，并能配合治療和護理。措施：1.鼓勵患者活動，講解活動的好處和重要性。2.指導其少量多次清淡飲食，忌生、冷、硬及辛辣刺激粗糙和腌制食品。3.積極治

28、療胃腸疾病，戒煙，戒酒。4.參加一定的活動或鍛煉，注意勞逸結合，避免勞累。5.保持樂觀開朗情緒,多參加社交活動。6.定期門診隨訪，如有不適，及時就診。評價：患者能復述疾病相關知識，積極主動配合治療和護理。（2016-11-18 16:00）,,,健康教育,1.告之病人及家屬有關消化道潰瘍和穿孔的知識，使之能更好的配合術后自我護理。2.消化道疾病的預防： ①少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 ②規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進

29、餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。 ③定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽。 ④溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度。,,,健康教育,⑤細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用。 ⑥飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的