1、手術(shù)部位感染預(yù)防和控制的措施,——WHO預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南解讀,關(guān)于術(shù)前階段的13項(xiàng)建議和手術(shù)期間及術(shù)后預(yù)防感染的16項(xiàng)建議,29條推薦分類,術(shù)前防控措施,手術(shù)前應(yīng)該停用免疫抑制劑嗎？停用免疫抑制劑會(huì)影響SSI發(fā)生率嗎？,1. 免疫抑制劑,推薦級(jí)別：條件推薦證據(jù)等級(jí)： 極低,專家一致認(rèn)為：手術(shù)前不應(yīng)以預(yù)防手術(shù)感染為目的停止使用免疫抑制劑專家強(qiáng)調(diào)：停止免疫抑制劑治療的決定可能是基于個(gè)人的認(rèn)識(shí)作出的決定沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)前停止皮質(zhì)類

2、固醇激素對(duì)手術(shù)部位感染預(yù)防有作用的相關(guān)證據(jù),2. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)患者是否需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防SSI?,WHO推薦：在接受大手術(shù)的低體重病人，為預(yù)防SSI，建議口服或鼻飼給予富含多種營(yíng)養(yǎng)配方的營(yíng)養(yǎng)液,*什么是“低體重”？“低體重”指的是BMI指數(shù)低于18.5或體重低于同齡和身高組人群正常值的15-20%,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：極低等級(jí)證據(jù),3. 術(shù)前沐浴,手術(shù)前進(jìn)行沐浴，是預(yù)防手術(shù)部位感染非常好的一個(gè)臨床實(shí)踐措施，專家組全體

3、成員一致建議：使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以達(dá)到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的不把氯己定擦拭巾作為預(yù)防手術(shù)部位感染的一項(xiàng)推薦措施，因?yàn)檫@項(xiàng)措施沒(méi)有更高質(zhì)量的證據(jù)支持,推薦等級(jí): 條件推薦證據(jù)等級(jí): 中等,* 美國(guó)CDC《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》要求患者至少 在術(shù)前一日晚上使用具有抗菌功能的制劑沐浴。,,為什么需要抗菌沐?。?皮膚是人體最大的器官和保護(hù)屏障,也是引起醫(yī)院感染接觸傳播的主要來(lái)源常用皮膚消毒劑不能有效殺死芽孢對(duì)高污染部位（如肚

4、臍，甲縫，包皮等）進(jìn)行適當(dāng)清潔，可預(yù)防微生物移行至手術(shù)區(qū)域抗菌沐浴能夠在去除污垢的同時(shí)，降低患者皮膚上的細(xì)菌菌落數(shù),,,,,,,,,,,,,,哪些情況下，需要抗菌沐浴？,手術(shù)前骨髓移植前進(jìn)入隔離病房前免疫力低下患者,,,使用何種消毒劑？,,,術(shù)前抗菌沐浴,? 一項(xiàng)超過(guò)700名病人的研 究顯示，術(shù)前沐浴2次， 洗必泰減少菌落數(shù)達(dá)9 倍，而碘伏和間三氯二 苯脲分別為1.3和1.9倍,,,,,,,,,,,,,2010,30,40,

5、50,60,70,80,,,,,90,100,Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988; 11(Suppl B): 5-9,4 & 5. 鼻內(nèi)應(yīng)用莫匹羅星,推薦等級(jí): 條件推薦證據(jù)等級(jí): 中等,4、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進(jìn)

6、行心胸外科或骨科手術(shù)時(shí)，應(yīng)在圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。,5、已知鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌患者進(jìn)行其他類型手術(shù)時(shí)，應(yīng)在圍手術(shù)期間鼻內(nèi)使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)用或不聯(lián)用葡萄糖酸氯己定沐浴液。,推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí): 中等,為什么要去除鼻部金葡菌？,金黃色葡萄球菌是世界各地醫(yī)院中最重要的衛(wèi)生保健相關(guān)病原體，可引起手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，多為患者之間的交叉?zhèn)鬟f。多項(xiàng)

7、研究顯示，金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的致病菌（術(shù)后感染約為80%）大多來(lái)自患者滋生的菌群。,如何去除鼻部金葡菌？,6 & 7. 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服抗生素,推薦等級(jí): 條件推薦證據(jù)等級(jí): 中等,6、專家委員會(huì)建議腸道外科擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前口服抗炎藥物，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以降低成年患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。（推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與口服腸道不吸收的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用）,7、專家委員會(huì)不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備單獨(dú)用于降低成年人腸道手術(shù)后手術(shù)部

8、位感染（不推薦單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備）,推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí): 中等,8. 關(guān)于去除毛發(fā),WHO推薦：準(zhǔn)備接受任何手術(shù)的患者，不應(yīng)去除手術(shù)部位的毛發(fā)如果有明顯需要，只能使用剪刀任何情況下，強(qiáng)烈反對(duì)使用剃刀去除毛發(fā)，無(wú)論是在手術(shù)前或在手術(shù)室中,推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí): 中等,在我國(guó)：除非手術(shù)必需，一般無(wú)需去除毛發(fā)；確需去除毛發(fā)，避免使用剃刀；術(shù)前備皮手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行；備皮應(yīng)在手術(shù)室外進(jìn)行（病房、家）。,9 &a

9、mp; 10. 外科抗生素預(yù)防最佳時(shí)機(jī)是手術(shù)前,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：低等,9、建議必要時(shí)在手術(shù)切皮前執(zhí)行抗生素預(yù)防用藥（具體根據(jù)手術(shù)類型）,10、建議在手術(shù)切皮前120分鐘內(nèi)執(zhí)行抗生素預(yù)防用藥，并考慮抗菌藥物的半衰期,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：低等,9 & 10. 外科抗生素預(yù)防最佳時(shí)機(jī)是手術(shù)前,給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥

10、，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1~2小時(shí)開(kāi)始給藥。,預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手

11、術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,根據(jù)我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015（43）號(hào)附件)，圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案為:,11. 術(shù)者手部準(zhǔn)備,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：中等,WHO推薦：戴無(wú)菌手套之前，須用合適的抗菌肥皂和流動(dòng)水進(jìn)行刷洗或者

12、使用合適的含乙醇的速干消毒劑進(jìn)行外科手消毒,,11. 術(shù)者手部準(zhǔn)備,外科手消毒應(yīng)遵循“先洗手，后消毒”的原則：,,,12. 手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：中等,WHO推薦：葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于手術(shù)患者手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備,13. 抗菌皮膚密封劑,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：極低,WHO推薦：建議在手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備完畢后，不以減少SSI為目的而使用抗菌貼膜,13. 抗菌皮膚密封劑,幾點(diǎn)說(shuō)明：1、除了對(duì)抗菌敷

13、貼過(guò)敏的患者，包括兒童在內(nèi)的所有患者均可使用。2、抗菌敷貼的目的是保持手術(shù)部位清潔及預(yù)防手術(shù)部位周圍皮膚術(shù)后的脂肪液化情況。3、沒(méi)有顯著的數(shù)據(jù)說(shuō)明其可以降低SSI，大多數(shù)研究證明抗菌敷貼可以降低手術(shù)部位的皮膚細(xì)菌量，但缺乏手術(shù)后手術(shù)部位感染情況的調(diào)查。,術(shù)中及術(shù)后防控措施,1.關(guān)于圍術(shù)期吸氧,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：中等,WHO推薦：全麻氣管插管的成年手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中給予FiO2 80%，如果可行，術(shù)后立即給予吸氧2-6小時(shí)

14、,2. 保持正常體溫,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：中等,WHO推薦：在手術(shù)室和手術(shù)中使用保溫設(shè)備來(lái)維持患者正常體溫來(lái)降低SSI,圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36ºC幾乎所有全身麻醉患者都會(huì)發(fā)生低溫。,幾乎所有全身麻醉患者都會(huì)發(fā)生低溫。圍手術(shù)期低溫：中心溫度低于36ºC。低溫降低皮下組織血流，減少毛細(xì)血管在組織中的氧釋放，造成局部組織缺氧。抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷能力，降低機(jī)體對(duì)SSI防御能力，增加SSI風(fēng)險(xiǎn)。,

15、為什么需要保溫設(shè)備來(lái)維持正常體溫？,3. 加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,WHO推薦：無(wú)論患者是否伴有糖尿病，均建議采取措施加強(qiáng)圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和管理,3. 加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制,手術(shù)刺激可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖癥，高血糖刺激促炎性細(xì)胞因子釋放，抑制免疫系統(tǒng)，增加機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的易感性。圍手術(shù)期高血糖是SSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期血糖控制在<11.2mmol/L，無(wú)論HbA1C水平如何，但不推薦

16、強(qiáng)化降糖（4.5-6mmol/L)?！懊绹?guó)拯救10萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)（2006） ”將體溫和血糖控制作為主要干預(yù)措施之一。,4. 圍手術(shù)期液體管理,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,WHO推薦：術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（GDFT）能夠降低SSI的風(fēng)險(xiǎn),5&6. 關(guān)于洞巾/切口貼膜使用,推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦證據(jù)等級(jí)：低到極低等,5、術(shù)中不管是使用無(wú)菌的一次性無(wú)紡布還是可重復(fù)利用的洞巾和手術(shù)衣都可以預(yù)防SSI,6、不應(yīng)以降低SSI為目的，

17、使用抗菌/不抗菌切口膜,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：中到極低等,7. 關(guān)于切口保護(hù)套的使用,WHO推薦：在清潔污染切口（II類）、污染切口（III類）和感染切口（IV類）（CDC切口等級(jí)）的腹部手術(shù)時(shí)，考慮使用切口保護(hù)套,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：極低等,8&9. 關(guān)于切口沖洗,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,8、考慮在關(guān)閉切口前，使用聚維酮碘水溶液沖洗，特別是在I類切口和II類切口中,9、不應(yīng)以降低SSI為目的，在關(guān)

18、閉切口前使用抗生素溶液沖洗；目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持或反對(duì)僅使用生理鹽水沖洗手術(shù)切口,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,10. 預(yù)防性應(yīng)用負(fù)壓傷口引流,WHO推薦：在高風(fēng)險(xiǎn)一期縫合切口，建議預(yù)防性使用負(fù)壓傷口引流（pNPWT）,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,11. 抗菌縫線,WHO推薦：在各類手術(shù)中推薦使用含抗菌劑（三氯生），縫線，以降低SSI,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：中等,12. 手術(shù)室層流通風(fēng)系統(tǒng),WHO推薦：在全髖/膝關(guān)

19、節(jié)成形術(shù)（THA/TKA）中，不建議以降低SSI為目標(biāo)使用層流通風(fēng)系統(tǒng),推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,13&14. 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與切口引流移除時(shí)機(jī),推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：極低等,13、不能因?yàn)榇嬖谇锌谝?，就延長(zhǎng)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用以預(yù)防SSI,14、應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，拔除切口引流。為預(yù)防SSI而拔除切口引流的合適時(shí)機(jī)尚無(wú)證據(jù)，故無(wú)法推薦,推薦等級(jí)：條件推薦證據(jù)等級(jí)：低等,15. 切口敷料,WHO推薦