1、00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)患關系之法律制度,,《侵權責任法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》……,第十二章 醫(yī)事主體法律制度第十三章 醫(yī)療事故處理法律制度第十四章 醫(yī)療糾紛及處理法律制度,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,中國的醫(yī)患關系緊張么？,,術不在精，膽大則名。德不在馨，胡蒙亦靈。斯是醫(yī)生，惟吾縱橫。處方開得大，money分得勤。談笑有患者，往來無窮丁

2、?？梢阅眉t包，收回扣。有呻吟之亂耳，無工作之勞形。古不知《內(nèi)經(jīng)》，今不曉“克隆”。自語云：不死人就行？,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,例1：同仁血案,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,例2：深圳八毛門,2011年9月5日龍崗一牙科診所醫(yī)生陳先生向媒體報料稱：8月19日剛出生的兒子因腹脹，21日轉入深圳市兒童醫(yī)院，24日，醫(yī)院出具病情告知書，告知孩子有腸梗阻、小腸結腸炎，疑為先天性巨結腸。建議進行造瘺活檢手術

3、，手術費超過十萬。 陳先生簽字拒絕手術，25日帶兒子到廣州市兒童醫(yī)院就診，稱接診醫(yī)生開了八毛錢的藥，“孩子就治好了，能吃能拉”。陳先生懷疑深圳市兒童醫(yī)院過度醫(yī)療，要求醫(yī)院撤銷科主任，退還3900元住院費，賠償10萬元。 此事引發(fā)網(wǎng)上熱議，基本上都是一邊倒地指責醫(yī)院。 10月18日，網(wǎng)友“李佳蔚的”在其微博中上傳照片，內(nèi)容為孩子家屬陳先生的道歉信，其中提到孩子已經(jīng)轉危為安。陳先生的兒子被確證為先天性巨結腸，10月19號在武

4、漢華中科技大學附屬同濟醫(yī)院進行巨結腸根治術，28號康復出院，手術后寶寶體重增長一公斤。治療費用為2萬4千元。陳先生委托同濟醫(yī)院向社會公布了他的一封感謝信和致歉信。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,例3：天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1名醫(yī)生被砍死,2012年11月29日13時30分左右，1名中年男子沖進天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2樓診室，用斧子砍死1名當班醫(yī)生。被害醫(yī)生為女性，40多歲，為針灸科主任醫(yī)師。行兇者曾在今年10月份

5、患腦梗塞到醫(yī)院就診，有精神病史，砍人后跳樓受傷，已被警方控制。對事發(fā)原因，醫(yī)院方面表示“莫名其妙”，此前從沒有接到過相關投訴。事件原因正在調(diào)查中。,出事醫(yī)院大樓,出事樓層已經(jīng)被封鎖，有很多保安,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,另：廣州“錄音門” 南?！皸墜腴T”,,佛山南海區(qū)紅會醫(yī)院誤把活嬰當死嬰丟棄：2011年10月26日，孕婦劉冬梅急產(chǎn)，未來得及轉入產(chǎn)房，在病房緊急孕出胎兒，當時嬰兒無呼吸、無哭聲，全身青紫。接產(chǎn)護

6、士沒有按規(guī)定向醫(yī)生匯報情況，就判斷為死嬰，告知家屬情況后即把嬰兒與胎盤移放處置室。約經(jīng)過20分鐘后，家屬要求查看嬰兒，發(fā)現(xiàn)嬰兒會動，隨即送ICU病房救治。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛多,,醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高,處理難度越來越大,醫(yī)療糾紛呈逐年上升,醫(yī)患關系不和諧的表現(xiàn),00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛多,,醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高

7、,處理難度越來越大,醫(yī)療糾紛呈逐年上升,醫(yī)患關系不和諧的表現(xiàn),不完全統(tǒng)計，某省各大醫(yī)院每年平均遇到4到5起醫(yī)鬧事件。二級以上醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛事件，2007年666起、2008年696起、2009年上半年550起。在2009年上半年發(fā)生的550起醫(yī)療糾紛中，圍攻和打傷醫(yī)務人員、打砸和圍堵醫(yī)院、停尸鬧喪等帶有暴力性質(zhì)的醫(yī)療糾紛22起。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛多,,醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高,處理難度越來越大

8、,醫(yī)療糾紛呈逐年上升,醫(yī)患關系不和諧的表現(xiàn),00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛多,,醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高,處理難度越來越大,醫(yī)療糾紛呈逐年上升,醫(yī)患關系不和諧的表現(xiàn),北京市醫(yī)療糾紛索賠額在50萬元以上者占31.8%，100萬元以上者占12.7%，在三級醫(yī)院里50萬元以上的索賠額占23.6%，100萬元以上者占11.5%。各行政區(qū)超過50萬元的索賠個案分別是：華東地區(qū)為11.6%，華南地區(qū)為12.5%，華中地

9、區(qū)為14.2%，東北地區(qū)為10.0%，西北地區(qū)為31.6%，西南地區(qū)為15.4%。據(jù)中華醫(yī)院管理學會對326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，患者索賠的金額總值為6000萬元，平均每所醫(yī)院在一年期間的索賠金額為21萬元。最典型的是湖北“腦癱龍鳳胎案”的判決，以290萬元開了國內(nèi)巨額醫(yī)療糾紛賠償?shù)南群印?00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,我們應當構建怎樣的醫(yī)患關系,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,首先，幾乎每個美國醫(yī)院內(nèi)都有一

10、個風險管理部門倫理委員會，專門負責調(diào)查醫(yī)療失誤。 其次，受害者本人及其家屬可聘請律師，根據(jù)自己掌握的證據(jù)，證明醫(yī)生有過失。再次，美國的醫(yī)藥費往往由保險公司支付，所以保險公司也會對醫(yī)療過程進行監(jiān)督。,其他國家的做法,,美國日本,第一是建立醫(yī)患信任關系。 第二是從失敗中汲取教訓。第三是利用完善的醫(yī)療保險制度化解矛盾。第四是通過法律手段協(xié)調(diào)雙方關系。,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,（一）加快醫(yī)藥體制改革（

11、二）完善法律法規(guī)（三）醫(yī)院機構要加強管理 （四）提升醫(yī)務人員素養(yǎng),啟示,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,第十三章 醫(yī)療事故處理法律制度,,結合《侵權責任法》—“醫(yī)療侵權責任”學習,第一節(jié) 概述第二節(jié) 醫(yī)療事故的預防和處置第三節(jié) 醫(yī)療事故的鑒定第四節(jié) 醫(yī)療糾紛的解決途徑第五節(jié) 醫(yī)療事故的法律責任,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,第一節(jié) 醫(yī)療事故處理法律概述,一、立法概述二、立法目的

12、三、醫(yī)療事故的概念及構成要件四、處理醫(yī)療事故的基本原則、工作方法五、醫(yī)療事故的分級,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,一、立法概述：醫(yī)患賠償法律關系回顧,（一）1987年實施《醫(yī)療事故處理辦法》 缺點：賠償極少（3000～8000元）（二）2002年4月1日“舉證責任倒置”實施 因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。（三

13、）2002年9月1日實施《醫(yī)療事故處理條例》 缺點：1、過錯包括故意和過失，本《條例》排除了故意；2、沒有死亡賠償金（四）司法二元化、鑒定二元化的形成（五）《侵權責任法》出臺2008年全國人大決定《侵權責任法》單獨立法并把醫(yī)療侵權寫入本法；2009年12月26日《侵權責任法》審議通過;2010年7月1日起施行,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,二、 立法目的1、正確處理醫(yī)療事故。2、保護患者的合法權益

14、。3、保護醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全。4、促進醫(yī)學科學的發(fā)展。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,三、醫(yī)療事故的概念及構成要件,（一）醫(yī)療事故的概念 醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,特殊主體,,,醫(yī)療機構,醫(yī)務人員,

15、一般主體,●存在損害患者的事實●醫(yī)務人員存在違規(guī)的醫(yī)療過錯●醫(yī)療過錯與患者損害后果有 因果關系,●存在損害事實●有過錯●過錯與損害后果有因果關系,醫(yī)療事故,一般民事侵權,違法違規(guī),違法行為,法律、診療常規(guī),,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,（二）醫(yī)療事故的構成要件,1、違法主體：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員。---醫(yī)療機構是指取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構，主要是各級各類醫(yī)院及衛(wèi)生防疫站、保健站及取得許可的從事

16、計劃生育技術服務的機構，也包括經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的民營醫(yī)療機構和個體診所。---醫(yī)務人員必須是經(jīng)過考核、取得相應資格的各級衛(wèi)生技術人員，包括醫(yī)生、護理人員和其他技術人員。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,案例： 孕婦李某到衛(wèi)生院做B超檢查，B超提示“胎兒胎頭大、羊水少”，醫(yī)生建議住院待產(chǎn)，但李某不愿即回家。第二天上午孕婦開始有不規(guī)則宮縮，其母請來周某接生。周某是接生婆，在當?shù)貜氖吕戏ń由嗄?。產(chǎn)婦自

17、然分娩一女嬰，但周某等待十幾分鐘后未見胎盤娩出，自認為是“貼墻衣”（當?shù)剞r(nóng)村稱胎盤為衣），就用手牽拉臍帶以期娩出胎盤。無效后，周某將手伸入陰道內(nèi)迅速抓出一個似承認拳頭大小、紫色粗糙物于陰道口處，后又迅速將此物送回陰道內(nèi)（此物后經(jīng)縣婦幼保健所檢查為產(chǎn)婦的子宮）。后產(chǎn)婦陰道大量出血，家屬趕緊向衛(wèi)生院求救。當醫(yī)生緊急趕到時，產(chǎn)婦心跳、血壓已消失，雖經(jīng)搶救，但終因產(chǎn)后大出血、休克、循環(huán)衰竭死亡。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,2

18、、違法的客觀方面：,危害行為：行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。危害結果：造成了患者人身損害。因果關系：時空條件：醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,例1：某瘧疾疫區(qū)，一青年因高熱、全身酸痛天天到當?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒、勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午患者如廁時暈倒，不久即進入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無效，于下午3時20

19、分死亡。后經(jīng)當?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技術鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，申請再次鑒定。經(jīng)查實，當?shù)匦l(wèi)生行政部門有明文規(guī)定“在高瘧區(qū)，凡不明原因發(fā)熱病人，須作血檢，并報當?shù)匦l(wèi)生防疫部門”，因而鑒定為“一級甲等醫(yī)療事故”。,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,例2：病員,女，76歲?？人浴⒈餁饧鞍l(fā)熱2個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂

20、肘上3厘米處扎上止血帶，當完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護理員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，

21、未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,止血帶松解后4個小時，護理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側有2*2厘米水泡兩個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理員乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對

22、癥處理。兩天后，病人右前臂遠端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。為等待家屬意見，轉院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術。術后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,處理：（1）護士甲給予行政降職處分； （2）護理員乙給予行政記過處分； （3）院長給予行政警告處分； （4）將

23、本次事故通報本地區(qū)各縣醫(yī)院； （5）免去病人全部住院費，并給家屬一次性補償5000元。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務工作標準（試行）》2010-12-23,（十一）護理員管理使用。1.建立完善的護理員管理制度，嚴格限定崗位職責。2.護理員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，協(xié)助護士完成非技術性照顧患者工作。3.護理員不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作。,00:29,2013-2

24、014II《衛(wèi)生法》,,例3：患者劉某某，女，76歲。2004年5月16日上午因言語不利、右側肢體無力半天就某大學附屬醫(yī)院急診。經(jīng)頭顱CT檢查提示腦萎縮，給予東菱克栓酶（又名巴曲酶）、普潤、凱時等藥物治療。當日晚間患者出現(xiàn)頭痛眼花，精神恍惚，再次入該院急診，診斷為腦梗塞、高血壓病三期，收入住院，繼續(xù)給予東菱克栓酶治療。17日晚間10點左右，患者病情加重，到18日頭顱CT復查示：左側外囊出血累及腦室；蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療以控制出血，予以止

25、血藥、降顱內(nèi)壓藥，預防消化道出血、預防感染藥物等搶救治療。當日下午再次頭顱CT檢查示顱內(nèi)出血增加破入腦室，搶救無效而死亡。    患者死亡后，家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在東菱克栓酶的使用上與該藥物的說明書的規(guī)定有諸多不符之處，醫(yī)患雙方于是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,患方意見：1、根據(jù)東菱克栓酶的使用說明書，高血壓三期患者禁用東菱克栓酶，醫(yī)院診斷患者為高血壓三期，且在沒有

26、測量血壓的情況下，盲目使用克栓酶違反藥物使用禁忌癥第3條的規(guī)定。2、根據(jù)該藥物說明書，使用該藥前后必須檢驗血液纖維蛋白原濃度，而醫(yī)院沒有這樣做，違反了禁忌癥第5條。3、在患者16日晚間病情出現(xiàn)變化后，醫(yī)院在沒有排除顱內(nèi)出血的情況下，繼續(xù)使用該藥，違反了禁忌癥第1條。4、根據(jù)該藥物說明書，該藥首次劑量10個單位，另二次各為5個單位，隔日一次，對70歲以上高齡患者慎用，醫(yī)院對76歲的患者連續(xù)兩天10個單位大劑量使用，違反了該藥物說明書的規(guī)定

27、。5、根據(jù)該藥物說明書，使用該藥后有血液、神經(jīng)系統(tǒng)等諸多不良反應，特別是會產(chǎn)生腦出血的嚴重后果，醫(yī)院對此沒有告知。     醫(yī)方意見：該藥是臨床治療缺血性中風最安全的藥物，在臨床使用時間長達十余年，不良反應發(fā)生率為5-7%，且未有導致顱內(nèi)出血等不良反應的報道。該藥不僅能抗凝、溶栓，還具有止血和促進愈合的作用，上海市缺血性卒中診療規(guī)范推薦的劑量為10個單位，該劑量雖然超出說明書建議的標準，但不降低

28、臨床使用的安全性。纖維蛋白原只是藥物的作用標靶之一，其濃度不顯著影響治療，腦梗塞后出血的原因有多種，患者腦梗塞后出血不能排除患者的自然病程所致，且事后證實患者血纖維蛋白原復查未降至1克以下。因此，患者的死亡與該藥的使用無關。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,醫(yī)患雙方分歧嚴重，患者遂訴至法院。法院委托某區(qū)醫(yī)學會鑒定。鑒定專家的分析意見為：1、患者劉某某，女，76歲，有高血壓病史。于2004年5月16日發(fā)生急性腦梗塞使用東菱

29、克酶栓屬有適應癥，但屬于慎用范圍。2、醫(yī)院在使用該藥時未按照醫(yī)療操作常規(guī)：在用藥前、后未按規(guī)定檢測血壓、纖維蛋白原、凝血酶原時間等。3、在用藥方法上，醫(yī)院未能按照藥物應用的規(guī)定決定用量及間隔時間，造成腦內(nèi)梗塞處附近出血，破入腦室，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥，終不治死亡。4、醫(yī)院在處理劉某某的醫(yī)療行為中均存在過錯與病人死亡后果有因果關系。5、醫(yī)方對病人死亡承擔主要責任。結論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。  

30、;  鑒定結論出來后，法院依法判決醫(yī)院承擔相應的民事賠償責任。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,2、違法的客觀方面：,危害行為：行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。危害結果：造成了患者人身損害。因果關系：時空條件：醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的不法行為與患者遭受的損害之間具有因果關系。,[案例] 患

31、者某甲因顱內(nèi)異常住進某醫(yī)院，診斷為左頂葉占位性病變，接受左頂葉腫瘤切除術，手術中因病理誤導，沒有完全切除病變腦組織?；颊撸秱€月后又在另一醫(yī)院行腦膿腫切除術。 醫(yī)療鑒定結論為：手術指征明確，手術取到部分病變腦組織，術中病理誤導，導致第二次手術，患者現(xiàn)存的功能障礙，不能完全認定由第一次手術所造成，尚存病變本身和第二次手術因素。 但患者只把第一次手術醫(yī)院列為被告，要求醫(yī)院承擔醫(yī)療事故的全部責任

32、。 法醫(yī)鑒定認為，患者目前的身體狀況既有其病變本身的原因，也有第二次手術的原因，同時，患者腦手術后出現(xiàn)的有些損害后果屬于術后并發(fā)癥，第一家醫(yī)院的醫(yī)療行為有過失，與損害后果有因果關系，但只承擔造成患者身體損害后果的部分責任。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,案例觀看：癌癥之旅,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,2、違法的客觀方面：,危害行為：行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部

33、門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。危害結果：造成了患者人身損害。因果關系：時空條件：醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中： 醫(yī)療活動：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員借助其醫(yī)學知識、專業(yè)技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動。,后勤和管理應包括對醫(yī)護人員崗位職責的

34、管理，對醫(yī)護人員技術的管理以及對水、電、煤、氧、機械、設備等的管理。醫(yī)院是一架大機器，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能釀成悲劇。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,案例分析：,①某醫(yī)院正在進行手術，因突然停電，手術被迫中斷。值此生命攸關的關鍵時刻，由于電工不知去向致使備用線路無法接通，最終導致病人因衰竭而死亡。②某女性急腹癥患者到省級一大醫(yī)院就診，掛號時其丈夫反復要求掛急診，掛號員以正常上班時間只能看?？茷橛删芙^?；颊吆蛟\一段時間

35、后，上廁所時昏倒，其他病人將其救至走廊上仍未引起院方重視。家屬無奈，治好急呼120轉至另一醫(yī)院搶救。幸經(jīng)緊急手術，救治了患者宮外孕破裂大出血、失血性休克的急癥。但在醫(yī)院內(nèi)急呼120的怪事，引發(fā)極壞的影響。③某4歲兒童因患肺炎入住某兒童醫(yī)院，某天其父前來時，病孩看見了十分高興便在床上跳起來，恰巧病床已被其母搬至靠近窗臺處，當病孩跳起靠近紗窗時，紗窗脫落，病孩不幸墜樓身亡。其父母以“窗口無欄桿、紗窗失修易落”為由要求醫(yī)院承擔責任，醫(yī)院以死

36、亡直接原因是家長擅自搬動病床為由拒絕承擔責任。病孩父母遂訴至法院。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,3、違法的主觀方面： 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主觀上具有過失。,過失一般表現(xiàn)為：不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責，對危重病人推諉、拒治；對病史采集、病人檢查處理漫不經(jīng)心，草率馬虎；擅離職守，延誤診治或搶救；遇到不能勝任的技術操作，既不請示，也不請人幫助，一味蠻干；擅自做無指征或有禁忌的手術檢查等。,00:29,

37、2013-2014II《衛(wèi)生法》,,案例： 某醫(yī)院婦產(chǎn)科護士在執(zhí)行“氯化鈉灌腸”的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認真核查，將沒有標簽的試劑瓶中的液體順手取來灌腸。結果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實，該試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,4、違法的客體： 患者的生命權、健康權，醫(yī)療秩序,所謂“造成患者人身損害”是指，醫(yī)療機構及其醫(yī)務

38、人員在醫(yī)療活動中侵害患者身體，對患者的生命權、健康權所造成的損害。,人身損害程度是認定醫(yī)療事故等級的依據(jù)，被分為四級十二等，有詳盡的法律規(guī)定。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,四、處理醫(yī)療事故的基本原則、工作方法,（一）基本原則 公開、公平、公正、及時、便民（二）工作方法 堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。,00:29,2013-2014I

39、I《衛(wèi)生法》,五、醫(yī)療事故的分級,根據(jù)對患者人身造成的損害程度,醫(yī)療事故分四級:一級:造成患者死亡、重度殘疾的;二級:造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的;三級:造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的;四級:造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,第二節(jié) 醫(yī)療事故的預防和處置,一、預防 1、遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德的

40、義務 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。 2、培訓和教育的義務 醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,3、服務質(zhì)量監(jiān)控 醫(yī)療機構應當設置醫(yī)療服務

41、質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專(兼)職人員，具體負責監(jiān)督本醫(yī)療機構的醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,4、告知義務——知情同意權p199、201,醫(yī)療告知義務，是指醫(yī)方對患方進行醫(yī)療相關資訊披露、說明、解釋的義務。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,案例思考,,某一鋼板斷裂的患者在兩家醫(yī)院出院病歷比較：,,①,②,00:29,2

42、013-2014II《衛(wèi)生法》,說明,簽署,告知,介紹,解釋,征得同意,醫(yī)療機構管理條例-1994,醫(yī)療機構管理條例實施細則-1994,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法-1998,醫(yī)療事故處理條例-2002,病歷書寫基本規(guī)范-2010,侵權責任法-2010,（1）醫(yī)療告知的主要法律依據(jù),,法律用語變化,,醫(yī)療告知義務成為醫(yī)療服務的基本、常態(tài)義務,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療告知的主要法律依據(jù),,,《侵權責任法》第55條：

43、醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,,口頭告知，重點記錄,（2）醫(yī)療告知的主要內(nèi)容及方式,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,,,缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時對口頭告知予以書面固定

44、,口頭告知注意事項,門診病歷記載 住院病歷中的病程記錄、護理記錄等予以記載,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,,①有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險；③臨床實驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的。,,（2）醫(yī)療告知的主要內(nèi)容及方式,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療行為特點決定風險客觀存在患者本身體質(zhì)、經(jīng)濟能力甚至親屬決策疾

45、病自然發(fā)展轉歸現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展醫(yī)務人員認知局限藥物、血液制品、醫(yī)用器械缺陷合法告知意味著無法避免的風險合理轉移,重點解讀1：醫(yī)療風險,案例觀看：誰切了我的脾臟,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,此檢查存在醫(yī)療風險如肺損傷氣胸、鎖骨下動脈損傷等，術前未清楚告知患者家屬并獲取書面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過錯。,,案例,,一先天性心臟病患兒作心臟直視手術，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進行中心靜脈壓檢測和檢查① 指征非常明確（必須作）

46、② 操作常規(guī)完善 ③ 操作者獲準入并在操作中沒有違規(guī)操作,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,例：做男做女？9歲雙性雙胞胎定性術難倒父母 九年前一對雙胎胞孩子降生，但是隨著孩子一天天長大，兩個孩子的外貌、習慣以及所表現(xiàn)的性格特征等，都與同齡兒童不一樣。父母對兩個孩子到底是男是女產(chǎn)生了不確定性，于是將兩個小孩帶到醫(yī)院作系統(tǒng)性檢測。醫(yī)院的醫(yī)學檢測結果為，兩個小孩體內(nèi)存在XY、XX兩種染色體，并且體內(nèi)都存在雙性器

47、官，也就是說兩個小孩俗稱的是“陰陽人”，必須做手術才能重新確定兩個小孩的性別。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,雙方簽訂手術協(xié)議： 醫(yī)院當即安排了手術日程，但院方認識到這是一起高風險的手術，于是決定與孩子的父母簽訂一份手術協(xié)議：由于患者為未成年人，由父母確定其性取向……為避免手術的失敗或意外而可能產(chǎn)生的糾紛，免除院方責任，患者自愿承擔手術風險。 面對這份協(xié)議，夫妻倆擔心，現(xiàn)在兩個小孩還未成年

48、，對這些事情還不懂，如果現(xiàn)在將兩個小孩定為男性或女性，將來孩子長大后，萬一后悔，到時他們必定會非常痛苦，或者對父母產(chǎn)生怨恨。另一方面，該份協(xié)議中有醫(yī)院免責的條款，如果在手術中出現(xiàn)手術失敗等不良后果，這個責任誰負。家長的左右搖擺，導致手術一拖再拖。最終夫婦倆一咬牙，還是簽下協(xié)議，盡快為孩子手術。為避免雙方反悔，醫(yī)院和他們一起找到了公證處，準備對這份協(xié)議進行公證。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,公證處拒絕公證,公證處工作人員

49、在看了這份協(xié)議后卻認為，這份協(xié)議對手術方案、手術中可能遇到的風險等，都寫得不清楚，存在雙方地位以及權利義務上的不平等，因而拒絕對這份手術協(xié)議進行公證。 正是由于手術協(xié)議公證擱淺，兩孩子的手術一直未實施。經(jīng)過考慮再三，陳強夫婦決定，反正現(xiàn)在孩子體內(nèi)存在的雙性現(xiàn)象，對孩子生命暫時沒什么威脅，等孩子有能力自主時，再自己確定自身性取向。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,醫(yī)學專家：現(xiàn)在就是手術最佳時機。孩子的性別最好

50、由醫(yī)院經(jīng)過醫(yī)學檢測來確定。而針對雙性改單性的最佳手術時機，則是在患者的性心理成熟之前。因此十歲左右是最佳時機。希望患者及早到醫(yī)院手術。社會學家：應考慮孩子的成長經(jīng)歷。如果從小父母就把孩子當成女性來打扮和看待，可以盡量選擇女性，但如果父母選擇將孩子變?yōu)槟行?，在手術后，家長應該有意識的培養(yǎng)孩子的男性意識。公證處：孩子性別最好由醫(yī)院確定。雙性孩子屬于疾病，最好由醫(yī)院通過診斷確定雙性孩子的性別更趨于男性還是女性，再從孩子的生理、心理等方面制

51、定最有利于孩子的手術治療方案，而決非由父母以監(jiān)護人的身份，根據(jù)自己的好惡來決定孩子的性取向。律師說法：從孩子有利的角度去選擇。根據(jù)《民法通則》第12條規(guī)定，不滿10周歲的未成年人，是無民事行為能力人，由他的法定代理人，即由其父母來代理民事活動。作為監(jiān)護人，應當是以有利于未成年人的生長發(fā)育為原則，進行民事活動。在這個病例中，監(jiān)護人還可以遵循醫(yī)生的建議。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,定義： 醫(yī)療機構擬確定即將給患者實施的

52、診斷、治療和手術方案之外的其他方案?！獌珊θ∑漭p,,重點解讀2：替代醫(yī)療方案,（1）使患者信賴醫(yī)師，配合診療行為,（2）有利于患者做出最佳選擇,新,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,案例,,中華醫(yī)學會心血管分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》規(guī)定，心?；颊叩脑俟嘧⒅委熡腥谒ā⒔槿牒拖跛岣视腿N治療方案，雖然各有適應癥，但應當認為這三種治療方法互為替代或互為互補。 例如：對于急性心?；颊?，一旦確診，應當立即告知

53、患者相關的醫(yī)療方案并告知與已制定的醫(yī)療方案相對應的替代治療方案，而非等到一種方案治療失敗后再告知還有另一種替代醫(yī)療方案，讓患方選擇。,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,,書面告知并征得書面同意,,（2）醫(yī)療告知的主要內(nèi)容及方式,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,,告知文書不能代替口頭交代與解釋，簽字不能代替患者的知情,書面告知注意事項,,醫(yī)院有條件應當設立專門的談話室 醫(yī)療告知程序（正式、嚴肅）,

54、00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編,麻醉知情同意書 ……麻醉潛在風險和對策(一)麻醉醫(yī)師已對我的病情、病史進行了詳細詢問?！绻l(fā)生緊急情況，醫(yī)師無法或來不及征得本人或家屬意見時，授權麻醉醫(yī)師按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處理和全力救治。如果所選麻醉方法不能滿足手術的需要，授權麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術治療。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)風險：1.與原發(fā)病或并存疾

55、病相關：腦出血，腦梗塞，腦水腫；嚴重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不張，肺水腫，肺栓塞，呼吸衰竭；腎功能障礙或衰竭等。2.與藥物相關:過敏反應或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應和神經(jīng)毒性，嚴重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常…………患者知情選擇麻醉醫(yī)生已經(jīng)告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關于此次麻醉的相關問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預

56、定的麻醉方式做出調(diào)整。我理解在我的麻醉期間需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百無風險的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,攝像機前談風險 風險高、療效不確定的大型、新型手術 律師見證、光盤存檔 效果顯著，患方對不良后果承受能力增強,,創(chuàng)新---協(xié)和醫(yī)院：手術風險見證制度,00:29,2013-2

57、014II《衛(wèi)生法》,思考案例：產(chǎn)婦大出血醫(yī)院無存血致死，醫(yī)院未提前告知,2011年8月8日下午 ，產(chǎn)婦王某到烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院住院待產(chǎn)。8月9日凌晨1時，醫(yī)生告知，產(chǎn)婦的心電圖出現(xiàn)問題，自然分娩有危險，必須馬上進行剖腹產(chǎn)手術，家屬簽字同意。孩子出生后，清晨6時左右，醫(yī)生告訴家屬“產(chǎn)婦大出血，可醫(yī)院沒有備血，血站也沒有，需要立刻轉院到有血的醫(yī)院”。7時25分，救護車抵達新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。經(jīng)過一個多小時的緊急搶救，產(chǎn)婦死亡

58、。在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院出示的“入院情況及搶救經(jīng)過”書上有這樣的記錄：“患者王某于8月9日在外院行剖腹產(chǎn)手術，手術指征不詳，轉院大夫訴，患者術中出血多，估計3500ml，因無血源轉入該院搶救，入院時，患者已無生命體征?！?據(jù)了解，產(chǎn)婦是A型血。家屬質(zhì)問醫(yī)院為何沒有存血，為何沒有提前向家屬告知沒有存血的情況，院方尚沒有正面回答，只是說“就醫(yī)療事故，我們會依據(jù)上級衛(wèi)生部門調(diào)查的結果，醫(yī)院應當承擔的責任，我們會承擔。

59、”,圖為丈夫守在出生兩天的寶寶床前,,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛處理法律制度,,第一節(jié) 概述第二節(jié) 醫(yī)療事故的預防和處置第三節(jié) 醫(yī)療事故的鑒定第四節(jié) 醫(yī)療糾紛的解決途徑第五節(jié) 醫(yī)療事故的法律責任,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,醫(yī)療糾紛處理法律制度,,第一節(jié) 概述第二節(jié) 醫(yī)療事故的預防和處置第三節(jié) 醫(yī)療事故的鑒定第四節(jié) 醫(yī)療糾紛的解決途徑第五節(jié) 醫(yī)療事故的法律

60、責任,一、預防1、遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德；2、培訓和教育義務；3、服務質(zhì)量監(jiān)控；4、告知義務；5、制定預案義務；6、病歷的書寫、保管與復制；7、保護患者隱私。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,5、制定預案的義務 醫(yī)療機構應當制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。例：預案,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,6、病歷的書寫、保管與復制,《侵權責

61、任法》相關規(guī)定 第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。     患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定,患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢

62、驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 醫(yī)療機構應按國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求,書寫并妥善保管病歷資料?！　?因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,例1 2007年9月13日 劉某，男，55歲，退休 主訴：發(fā)熱

63、四天，打嗝3天 現(xiàn)病史：患者四天前開始發(fā)熱，體溫最高39.50C，伴咳嗽咯少量白痰，3日間斷打嗝，伴間斷心慌 體格檢查：T370C Bp 90/60mmHg P90/分 ,R 30次/分 口唇紫紺，心（-），左下肺可聞及濕啰音，右肺呼吸音低 初步診斷： 發(fā)熱原因待查 右下肺炎？ I型呼吸衰竭 II型糖尿病 處理：拜復樂抗

64、炎，沐舒坦化痰，肝酶高暫予保肝對癥； 吸氧,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,搶救時有兩名護士因記錄較亂，兩名護士分別謄寫了兩頁護理記錄；病歷中存在醫(yī)護人員代簽名現(xiàn)象。 法院委托鑒定機構進行鑒定，鑒定機構回函：我會收到該醫(yī)療事故鑒定，在鑒定中患方代理人指出“被告醫(yī)院偽造篡改病歷136處，偽造簽名多處；《護理記錄單》全部重新謄寫?！苯?jīng)本辦公室研究認為，病歷原件是醫(yī)療事故技術鑒

65、定的重要依據(jù)，鑒于患方對病歷的真實性不認可，目前本病例無法按程序繼續(xù)進行。 最后法院判決賠償六十四萬元。,嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,,例2：案例觀看： 一份修改了183處的病歷,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,例3：搞笑病歷,1、一病程寫到：今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了……2、一實習

66、生病程中描述：..患者稍顯蒼老的頭上綴著點點銀絲.... 3、****年*月**日**AM 今天病人一般狀況良好，**主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了 4、目前診斷明確，但是鑒于手術和后續(xù)支持治療費用不菲，這對患者家庭的經(jīng)濟實力提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。5、 X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口長勢喜人。6、一位同學病程：***主任查房意見：“只能死馬當活馬醫(yī)了。” 7、剛上臨床的同學寫的: 初步診斷：黃疸待查，病毒

67、性肝炎可能 .... 追問病史， 她說她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊.... 8、一日，主任查過一病人后主持大家討論，“這個病人要是能治好，那太陽就要從西邊出來了！” 9、一實習生病程記錄:病人今天想喝面條,喝了一碗又一碗.10、一位實習生的入院病程（適值夏天因為患者告訴她，一段時間不愛吃飯，只喝啤酒） ： 患者一度以啤酒為生,00:29,2013-2014II《衛(wèi)生法》,病歷書寫基本規(guī)范2010年3

68、月1日起施行,1、病歷書寫及修改第四條：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第六條：病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,00:2