1、機械通氣的初始設置,地點 ：神經內科會議室主持人：李淑玲主講人:傅安霞,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測,適應證,通氣功能異常氧合障礙其他情況,通氣功能異常,呼吸肌功能障礙 呼吸肌疲勞 胸壁完整性或順應性異常 神經肌肉病變 呼吸驅動力減弱 氣道阻力增加或氣道梗阻,氧合障礙,

2、難治性低氧血癥 需要呼氣末正壓(PEEP) 呼吸做功明顯增加,以下情況機械通氣可能有益,確保鎮(zhèn)靜或神經肌肉阻滯時的 通氣安全 降低全身或心肌的氧耗 降低顱內壓而采用姑息性過度通氣 促進肺泡復張并避免肺不張,相對禁忌證,低氧危及生命的情況下機械通氣沒有絕對禁忌證某些特殊疾病，應首先做必要的處理才能進行機械通氣 張力性氣胸或氣胸需進行胸腔閉式引流 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

3、 需及時清除氣道分泌物 伴有肺大皰的呼吸衰竭需特別關注通氣壓力 密切監(jiān)測生命體征和肺部體征 嚴重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭 需關注正壓通氣對循環(huán)及心功能的影響,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions,,機械通氣生理目標,支持肺泡通氣 改善或維持肺泡氧合

4、 維持或增加肺容積 減少呼吸功,機械通氣的臨床目標,糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions,,基本機械通氣模式,VCV （Volume

5、Controlled Ventilation）PCV （Pressure Controlled Ventilation）PSV (Pressure Support Ventilation),VCV,無自主呼吸時按照預設的VT及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)同步按預設潮氣量送氣需設定的基本參數(shù) 包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 時間切換,VCV,不足 氣道壓不恒定

6、 峰值流速不足可能導致空氣饑餓感 及呼吸做功增加 固定VT、Ti、RR固定可能人機協(xié)調性不佳 設置不當可能產生PEEPi,VCV,時間(s),,,,,,,,,,,,流速（L/min),壓力 (cm H2O),容積(ml),,PCV,無自主呼吸時呼吸機按照預設的PC、Ti及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)呼吸機同步按預設PC、Ti送氣需設定的基本參數(shù) 包括PC、Ti、RR 減速氣流 時間切換,

7、PCV,不足 VT不恒定(通氣不足或過度) 人機同步性,PCV,,,,,,,,,,,,時間(s),容積(ml),壓力 (cm H2O),流速L/min),,,PSV,預設壓力流速切換的輔助通氣 (流速降至峰流速的一定比例切換 eg 25％)呼吸形式由患者控制需自主呼吸觸發(fā)，觸發(fā)后按預設PS送氣,PSV,不足 VT不恒定 (呼吸系統(tǒng)阻力順應性、PS水平、吸氣努力) 要求呼吸中樞功能完整,PSV,時間(s),

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,容積(ml),壓力 (cm H2O),流速L/min),吸氣峰流速25%,,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions,,基本模式選擇原則,呼吸中樞功能不完整或需要較強的呼吸支持可選擇VCV、PCV自主呼吸中樞功能完整及逐步降低呼吸支持或撤機可選擇PSV,內容提要,

9、機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測Questions,,機械通氣設置步驟,電源、氣源及呼吸機管路及濕化裝置的連接 被動濕化裝置在下列情況下禁忌使用 ①大量氣道分泌物 ②分鐘通氣量超過12L/min ③漏氣量大于輸出VT的15％ ④氣道內出血,機械

10、通氣設置步驟,開機(先空氣壓縮機后主機)選擇患者(成人/兒童)，輸入理想體重選擇應用的通氣模式(模式選擇原則)基本參數(shù)設置,機械通氣參數(shù)設置,FiO2VT設定RR設定PEEP設定觸發(fā)靈敏度設定其他參數(shù)設定,機械通氣參數(shù)設置,FiO2 設定 初始機械通氣時FiO2 100％ 然后根據(jù)氧合的情況滴定FiO2水平 一般情況下SPO2>92－94％ 在嚴重AR

11、DS時為避免VILI，SPO2>88%即可VT設定 VT設置為8－10ml/kg ARDS應采用小潮氣量通氣 VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR設定 根據(jù)患者的自主呼吸情況設定合適的RR 以滿足患者通氣需求(MV一般達到7－8L/min) 根據(jù)目標p

12、H和PCO2對RR進行滴定調節(jié),機械通氣參數(shù)設置,PEEP設定 應用一定水平的PEEP以保證氧合并避免過高的FiO2 根據(jù)氧合情況滴定PEEP，一般設為4-6cmH2O(生理性PEEP) 在ARDS時需要設置更高水平的PEEP觸發(fā)靈敏度設定 設定合適的觸發(fā)靈敏度以避免患者吸氣初期過度呼吸 做功，但觸靈敏度設置過低也可能導致誤觸發(fā) 壓力觸發(fā)一般初始置于-1～-3 cmH2O或流量

13、觸發(fā) 1～2L/min其他參數(shù)設定 如吸氣時間、吸氣流速、氣流上升速度、氣流模式 (恒定流速、減速氣流),機械通氣初始設置,檢查并設置合適的報警參數(shù)當調整呼吸機參數(shù)后仍不能改善氧合，通氣仍不充分或起到風壓過高超過患者可耐受的范圍時，應考慮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松如遇問題可向危重病專業(yè)醫(yī)師或更有經驗的醫(yī)師求助,Case,43歲，60 kg，因多種藥物中毒入院 急診室觀察2小時發(fā)現(xiàn)患

14、者意識情況惡化，呼吸不穩(wěn)定。醫(yī)師給患者進行氣管插管，并轉入ICU 入ICU后你應該如何設置機械通氣參數(shù)患者意識情況惡化、呼吸不穩(wěn)定 再對呼吸中樞和呼吸功能詳細觀察和準確 判斷之前，可首先選擇呼吸機支持較強的 模式，本例可選用A/C模式,,,連接電源、氣源，連接呼吸機管路及濕化裝置,開機，等待自檢通過,選擇患者(同一病人/新病人),選擇模式A/C,FiO2設置(100％),VT設置(500ml),PEEP設定(4mmH

15、g),吸氣流速30L/min,觸發(fā)靈敏度 (2L/min),確認連接模肺機器運轉正常后接病人,監(jiān)測并滴定式調節(jié)參數(shù)設置,檢查并設置合適的報警參數(shù),呼吸頻率(15次/分),輸入理想公斤體重并按繼續(xù)鍵,設置恒定流速,平臺時間0.2s(吸氣時間1.2s，I:E=1:2.3),氣道峰壓上限40cmH2O,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例

16、機械通氣監(jiān)測Questions,,機械通氣監(jiān)測,患者情況觀察：如呼吸形式、人機對抗等SPO2監(jiān)測：機械通氣患者應常規(guī)進行SPO2 監(jiān)測實時了解氧合狀況血氣分析：機械通氣開始后應測血氣分析 此后根據(jù)患者情況間斷監(jiān)測 根據(jù)PaO2滴定調節(jié)PEEP、FiO2等 根據(jù)PaCO2滴定VT、PC、RR等,機械通氣監(jiān)測,機械通

17、氣后如心率、血壓等基本生命體征參數(shù)急劇惡化原因 ①張力性氣胸 ②正壓通氣導致的肺動態(tài)過度充氣 (產生PEEPi) ③回心血量減少可能出現(xiàn)ACS及心率失常,機械通氣監(jiān)測,CO及氧動力學監(jiān)測初始機械通氣時應行X光胸片 此后在出現(xiàn)臨床情況惡化時應拍攝X光胸片,呼吸力學監(jiān)測,壓力時間波形(峰壓、平臺壓、PEEP及其意義) PIP反映了克服氣道阻力以及克服呼吸系統(tǒng) 彈性阻力的壓力之和

18、 Pplat反映克服呼吸系統(tǒng)彈性阻力的壓力 是反映肺泡內峰值壓的良好指標 在患者無自主呼吸時監(jiān)測Pplat才可能 是準確的 Pplat <30cmH2O PIP與Pplat的差值反映克服氣道阻力的壓力,呼吸力學監(jiān)測,氣道阻力增加,增加氣道阻力觀察氣道壓變化 處理導致阻力增高的因素,,,,肺順應性降低,降低肺順應性觀察氣道壓變化 處理導致肺順應性

19、降低的因素 必要時調整呼吸參數(shù),PEEPi的產生,根據(jù)流速波形判斷PEEPi的產生,PEEPi的處理,減少設置的RR后給患者充分的鎮(zhèn)靜以 降低呼吸頻率-最有效吸氣流速不變情況下降低VT 縮短吸氣時間延長呼氣時間VT不變情況下增加吸氣流速 使吸氣時間縮短呼氣時間延長,呼吸機報警,MV量報警：患者通氣情況異常(不足或過度)PIP報警 通常設置為基礎氣道峰壓加10cmH2O。 如果患者接受

20、容量型通氣，在氣道分泌物阻塞或氣道 情況以及肺順應性明顯變化時,PIP可能會急劇上升并 出現(xiàn)PIP報警時，意味著吸氣結束時未能達到預設 的潮氣量VTe低限報警：VT不足，漏氣氣道壓低限報警 可提示呼吸回路漏氣或管路脫落,內容提要,機械通氣適應證和禁忌癥機械通氣生理目標及臨床目標基本機械通氣模式的通氣形式及特點 基本模式選擇原則 機械通氣的初始設置及舉例機械通氣監(jiān)測