1、陰道穹窿膨出的手術治療,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 孫智晶,,子宮切除術后陰道穹窿膨出是一個困繞病人和外科醫(yī)生的難題。開腹或陰式子宮切除術后的穹窿膨出的發(fā)生率是0.2-1%。由于人類壽命的延長和對生活質量要求的提高，子宮切除術后穹窿膨出逐漸得到了婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。,病因：是支持陰道的盆底支持結構力量的薄弱造成的。LevelⅠ.頂部附著物—主-宮骶韌帶復合體； Ⅱ.旁側支持結構—膀胱陰道筋膜及直 腸陰

2、道筋膜； Ⅲ.遠端支持物—如會陰體等。 —DeLancey 1994,子宮切除術后發(fā)生穹窿膨出的原因:破壞了陰道頂部的主-宮骶韌帶復合體。子宮直腸窩暴露，可導致腸疝形成。分娩損傷、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是盆底膨出發(fā)生的高危因素。,陰道穹窿膨出的臨床特點： 在子宮切除術后較長時間發(fā)生：37%發(fā)生在子宮切除術后10年以后

3、；24%發(fā)生在2-10年。68%同時伴有其他盆底膨出。38%伴有尿失禁,我院資料： 97-11至03-8共收治子宮全切術后穹窿膨出病人10例。平均年齡為67.20歲（60-77）平均體重為60.90Kg（47-77）平均產(chǎn)次為2.60次（1-4）,子宮切除術后發(fā)生穹窿膨出的平均時間是13年（1-27）。 TAH 7例，TVH 3例10例病人中有6例伴有小腸疝。10例病人中有5例有慢性咳

4、嗽或難產(chǎn)史等盆底膨出的高危因素。,我們采取的主要手術方式是陰道閉合術，其中6例同時行小腸疝修補術。,兼治腸疝的陰道閉合術 ——婦科手術筆記,陰道穹窿膨出的手術方法有40余種，主要為：陰道閉合術（Lefort operation)開腹骶骨陰道懸吊術 （sacral colpopexy)陰式骶棘韌帶固定術（sacrospinous fixation)后路懸吊帶術（posterior IVS pr

5、ocedure),適用：年老體弱不能勝任其他手術的婦女。優(yōu)點：有效率達97% 以上。此種術式簡單、并發(fā)癥少，不易復發(fā)。 缺點：陰道消失，只適用于無性生活的婦女。術后可能發(fā)生尿失禁。,陰道閉合術,骶棘韌帶固定術,最為常用的經(jīng)陰道治療穹窿膨出的手術方法。通過特殊的陰道器械將陰道頂端縫到右側或雙側骶棘韌帶上。,,優(yōu)點：治愈率可達70-97%。可同時進行其他部位的修補；術后恢復快，無開腹手術的并發(fā)癥。,適用：年老、肥胖、因

6、其他疾病難于耐受開腹手術的病人。,對于陰道短小的患者難于完成。使陰道軸發(fā)生后傾，術后陰道前壁膨出和尿失禁的發(fā)生率高達20-33%。陰部神經(jīng)、血管及坐骨神經(jīng)受損，輸血的發(fā)生率為2%；臀部疼痛的發(fā)生率為3%，大多術后6個月自愈。直腸或膀胱損傷的發(fā)生率為0.8%。術后性生活不適為5.2%。,缺點：,開腹骶骨韌帶懸吊術,是最經(jīng)典的術式，通過網(wǎng)帶將穹窿懸吊到骶骨前韌帶上。,,,適用：年輕對陰道長度有要求的患者及

7、 反復陰式手術失敗的患者。 優(yōu)點：治愈率可達90-98%，失敗率最低。陰道長度無縮短。 缺點：開腹手術的缺點。術中骶前血管損傷出血發(fā)生率為1.2-2.6%。網(wǎng)帶的腐蝕問題，發(fā)生率為1-9%。,Posterior IVS 術式,,從三個層面來修復膨出：導入聚丙烯吊帶加強宮骶韌帶，將陰道頂固定在正常的解剖位置上。修復側向位移的直腸陰道筋膜，減少直腸膨出。修復會陰體。,優(yōu)點：治愈率為90%左右。損傷

8、小，手術相對簡單，手術時間短，術后恢復快。 如僅行懸?guī)Ч潭妨?，出血量?，手術時間為15分鐘。病人均在術后24小時內出院。明顯優(yōu)于其它術式。術后病人無性生活不適。通過鈍頭導入器經(jīng)坐骨直腸窩將吊帶導入，避免損傷陰部主要血管和神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，發(fā)生直腸穿孔極少見。,缺點：主要并發(fā)癥為吊帶腐蝕，約5.3%。16%患者術后發(fā)生膀胱膨出。展望：吊帶的排斥反應、腐蝕性。術后膀胱膨出。此種術式的安全性和有效性還需與其它術式進行比