1、肺功能基礎(chǔ)知識(shí),,,,,,,,肺功能檢查適應(yīng)癥,1、呼吸功能的評(píng)價(jià)：利用肺功能檢查結(jié)果可對(duì)受試者的呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定呼吸功能是否減損、減損程度、減損類型等。2、疾病診斷、病情評(píng)估、干預(yù)策略的制定，如呼吸困難的鑒別、外科術(shù)前評(píng)估、內(nèi)科慢性支氣管疾病干預(yù)治療后療效評(píng)價(jià)等。3、肺切除術(shù)及上腹部手術(shù)前肺功能評(píng)估，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4、康復(fù)方法的選擇或運(yùn)動(dòng)處方的確定。5、職業(yè)病殘疾等級(jí)及勞動(dòng)能力的測(cè)定。,檢查主要項(xiàng)目,肺通氣功能檢查彌散

2、功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道內(nèi)壓力檢查,我們科室開展的項(xiàng)目,肺通氣功能檢查彌散功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn),,,肺功能診斷,1．通氣功能障礙的診斷與分型： (1)阻塞性通氣功能障礙(obstructive ventilatiory defect)：指氣流吸入或呼出受限引起的通氣功能障礙。原則上以FEV1／FVC降低(不考慮幅度)伴FEV1占預(yù)計(jì)值％<80％為診斷標(biāo)準(zhǔn)。若FEV1／FVC占預(yù)計(jì)值％8

3、0％也可以診斷為阻塞性通氣障礙。在輕中度阻塞患者，VC多正常，在中重度患者多下降，常合并RV、FRC和RV／TLC的升高。也常因氣體分布不均和通氣血流比例(V／Q)失調(diào)而出現(xiàn)DLCO的下降。 參考2000年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肺功能診斷，朱蕾（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,,(2)限制性通氣功能障礙(restrictive ventilatory defect)：指肺擴(kuò)張和回縮受限引起的通氣功能障礙。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是TLC(或VC)

4、<80％，多有DLCO下降，F(xiàn)EV1／FVC正常或升高。常伴隨RV、FRC的下降，RV／TLC可正常、下降或升高。,,（3）混合性通氣功能障礙(mixed ventilatory defect)：指同時(shí)存在阻塞性和限制性通氣功能障礙。其診斷要點(diǎn)是先明確阻塞存在，即FEV1／FVC下降，此時(shí)應(yīng)該伴隨TLC在正常上限、VC正常(輕中度)，或TLC升高、VC降低(中重度)，RV、FRC在正常上限或升高，若TLC、VC、FRC、RV降低或

5、在正常低限水平，則應(yīng)診斷同時(shí)合并限制性通氣功能障礙。當(dāng)然也可先根據(jù)肺容積的變化診斷限制性通氣功能障礙。再分析阻塞性通氣功能障礙的存在，見上述。,換氣功能障礙：,從上述各種通氣障礙的特點(diǎn)可以看出，換氣障礙常是通氣障礙伴隨的必然結(jié)果，無需特別注明換氣功能障礙或一氧化碳彌散量下降。但結(jié)合每升肺泡容積的一氧化碳彌散量(DLCO／VA)常有一定的鑒別診斷價(jià)值，在肺實(shí)質(zhì)或周圍氣道疾病，常同時(shí)有DLCO和DLCO／VA的下降；在肺實(shí)質(zhì)疾病，DLCO／

6、VA下降更明顯。在單純肺外結(jié)構(gòu)病變、肺內(nèi)孤立性病變、肺部分切除術(shù)等導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙，DLCO下降，但由于通氣肺組織的結(jié)構(gòu)正常或基本正常，DLCO／VA多正常。若肺容量、通氣功能參數(shù)皆正常，僅有DLCO下降，則肺功能診斷為肺通氣功能正?；蚧菊?，換氣功能障礙(或DLCO下降)，是肺血管病變的特點(diǎn)。,,小氣道功能障礙(small airway dysfunction)：指反映小氣道功能的參數(shù)，主要是用力呼出50％肺活量的呼氣流量

7、(FEF50)、FEF75、呼氣中期流量(MMFF)下降而常規(guī)通氣功能參數(shù)正常的病理生理狀態(tài)。這是小氣道輕微病變或肺組織彈性輕微下降的標(biāo)志，常見于COPD的早期和支氣管哮喘的緩解期，以及老年人和長(zhǎng)期吸煙者。若同時(shí)出現(xiàn)FEV1／FVC下降等改變，則診斷為阻塞性通氣功能障礙；若同時(shí)出現(xiàn)TLC、VC下降則診斷為限制性通氣功能障礙，而不能診斷為小氣道功能障礙。,肺功能障礙分級(jí),最大自主通氣量(MMV)是反映通氣能力的最科學(xué)指標(biāo)，既往多用于反映通

8、氣功能障礙的程度。MVV測(cè)定比較困難，但其和FEV1呈非常好的線性正相關(guān)，可用后者進(jìn)行換算。這實(shí)際上并無多大價(jià)值，故目前直接用FEV1的實(shí)測(cè)值評(píng)價(jià)通氣功能，而不再進(jìn)行換算。不同國(guó)家或?qū)W術(shù)部門的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，簡(jiǎn)述如下。,肺通氣功能障礙的分級(jí),2000年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度：60％≤FEV1占預(yù)計(jì)值％LLN 健康人群低限(lower limit of normal，LLN) 中度：41％≤FEV1占預(yù)計(jì)值％

9、≤59％重度：FEV1占預(yù)計(jì)值％≤40％,肺通氣功能障礙的分級(jí),2005年ATS／ERS（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(huì) (ERS)的標(biāo)準(zhǔn)為：輕度：70％≤FEV1占預(yù)計(jì)值<80％中度：60％≤FEVl占預(yù)計(jì)值％≤69％中重度：50％≤FEV1占預(yù)計(jì)值％≤59％重度：35％≤FEVl占預(yù)計(jì)值％≤49％極重度：FEV1占預(yù)計(jì)值％<35％相比較，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的3度分級(jí)方法比較合理，和彌散功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一致，可操

10、作性強(qiáng)。,肺通氣功能障礙的分級(jí),上海和國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的分級(jí)方法與其相似，即：輕度：60％≤FEV1占預(yù)計(jì)值％<80％中度：40％≤FEV1占預(yù)計(jì)值％<60％重度：FEV1占預(yù)計(jì)值％<40％。,,換氣功能障礙的分級(jí)：各國(guó)對(duì)DLCO的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較一致，皆采用3級(jí)分類法，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)為：輕度：60％≤DLCO占預(yù)計(jì)值％<80％中度：40％≤DLCO占預(yù)計(jì)值％<60％重度：DLCO占預(yù)計(jì)值％<40％。

11、DLCO／VA的分級(jí)相同。,,客觀評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：肺功能異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇的參數(shù)不一致，故少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)FEV1／FVC已明顯下降(如MVV增大，其下降幅度常小于VC和TLC。目前的通氣功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)皆選擇FEV1，使可操作性增強(qiáng)，但也出現(xiàn)一定的問題，故需靈活掌握。COPD的肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用4級(jí)分類法，與上述標(biāo)準(zhǔn)皆不同。多年的研究結(jié)果證明，肺功能情況及肺功能障礙的程度與受檢者的運(yùn)動(dòng)能力、臨床癥狀相關(guān)性比較弱，臨床評(píng)估需綜合考

12、慮，但固定的標(biāo)準(zhǔn)還是必要的。,彌散功能測(cè)定及臨床意義,CO彌散的測(cè)定方法主要有單次呼吸法，也稱一口氣法、恒定狀態(tài)法和重復(fù)呼吸法。目前我們醫(yī)院要開展的主要是一口氣法。主要是吸入0.3%CO、10%He、20%O2的混合氣體，待受試者吸氣至肺總量位，屏氣10秒鐘后呼氣來測(cè)定彌散功能。,彌散功能臨床意義,1、肺組織病變：主要包括肺泡、肺泡毛細(xì)血管、肺間質(zhì)和肺血管疾病。常見疾病有：各種原因引起的肺間質(zhì)纖維化，各種原因肺間質(zhì)和肺泡水腫等。2、肺

13、外結(jié)構(gòu)改變：胸廓畸形、胸廓損傷、胸腔積液、胸膜肥厚粘連、氣胸、縱膈占位、橫隔麻痹、大量腹水或腹部腫瘤、炎癥影響。,彌散功能臨床意義,3、肺部分切除術(shù)：若切除范圍不大，通過正常肺組織的代償，彌散功能可無改變，若切除范圍較大，正常肺組織不能代償時(shí)，DLCO（彌散量）下降，KCO（彌散率）正常。4、氣流阻塞性病變：大、中起到阻塞，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，其它原因引起的氣道阻塞。,彌散功能臨床意義,5、肺內(nèi)孤立性疾?。喝绶蝺?nèi)彌散性大泡，

14、多發(fā)肺囊腫等。6、心血管疾?。罕热缧难芟忍飚惓７窝鳒p少者，常伴有彌散量的降低。7、貧血：各種貧血理論上彌散量降低；由于CO和血紅蛋白的結(jié)合能力非常強(qiáng)大，且貧血患者常伴有代償性血流速度增快，故CO彌散量變化不大。,,,,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),用途：用于檢查肺功能氣道阻塞的可逆性，有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時(shí)的氣道痙攣得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，協(xié)助診斷支氣管哮喘。常用舒張劑：常用吸入型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林

15、及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加200ml或以上；省中大于10%數(shù)值標(biāo)出供臨床參考2.PEF較治療前增加60L/min或增加>20%。,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)注意點(diǎn),1.吸人支氣管擴(kuò)張劑15min后FEV1增加>12%以上，且絕對(duì)值超過200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。表示氣道反應(yīng)性增高。有助于診斷哮喘。（必要時(shí)延長(zhǎng)至30min）2.判斷舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性與否，要兼顧舒張前后

16、指標(biāo)變化的百分比和絕對(duì)值兩個(gè)方面。因?yàn)樽兓陌俜直仁苁鎻埱盎A(chǔ)值的影響，如果舒張前基礎(chǔ)值很低，舒張后微小的增加就會(huì)使得百分比變化很大;相反，舒張前基礎(chǔ)值較大，舒張后則需相當(dāng)大的增加，才會(huì)使百分比有明顯的變化。,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)注意點(diǎn),3.支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性有助于哮喘的診斷，但結(jié)果陰性則不足以據(jù)此否定哮喘的診斷，尤其是晚期重癥患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。部分患者舒張實(shí)驗(yàn)后，F(xiàn)EV1無明顯變化，但癥狀改善，運(yùn)動(dòng)耐量提高，可能是由于RV減

17、少、VC增加、彌散功能和通氣/血流比的變化原因，故舒張實(shí)驗(yàn)陰性不能排除支氣管擴(kuò)張藥治療的益處。4.約10%的COPD患者支氣管舒張實(shí)驗(yàn)可為陽(yáng)性。,,,支氣管激發(fā)試驗(yàn),支氣管激發(fā)試驗(yàn)系用某種刺激，使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標(biāo)，判定支氣管狹窄的程度，從而用于測(cè)定氣道高反應(yīng)性(AHR)。其臨床應(yīng)用主要為協(xié)助哮喘診斷、做為哮喘治療的參考指標(biāo)、研究哮喘等疾病的發(fā)病機(jī)制等。,支氣管激發(fā)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo),支氣管受到藥物刺激后，平滑肌痙攣，支氣

18、管口徑變窄。因直接測(cè)定支氣管的口徑比較困難，通常是以某些肺功能指標(biāo)在剌激前后的變化來間接反應(yīng)支氣管口徑的變化。最常用的肺功能指標(biāo)為：FEV 、最大呼氣流量PEF、肺總阻力(RI )與比氣道傳導(dǎo)率(sGaw)。通常將FEV1下降20%，絕對(duì)值降低200毫升以上作為是否陽(yáng)性指標(biāo)。,支氣管激發(fā)試驗(yàn)意義,1.協(xié)助哮喘的診斷AHR 是哮喘最典型的病理生理特征之一 ，有些患者僅以慢性咳嗽為哮喘的唯一癥狀，經(jīng)多種檢查均不能明確原因，此時(shí)做支氣管激發(fā)

19、試驗(yàn)陽(yáng)性，則可協(xié)助診斷。這種患者隨訪數(shù)月或數(shù)年后可出現(xiàn)典型的哮喘癥狀。2. 做為哮喘治療的參考指標(biāo)支氣管高反應(yīng)性常與哮喘的輕重程度相平行。高反應(yīng)性輕者表明可減少用藥，重者表示要積極治療。哮喘患者經(jīng)長(zhǎng)期治療，支氣管反應(yīng)性正常后，即意味著哮喘得以控制，因此將測(cè)定支氣管反應(yīng)性作為隨訪的手段甚為重要。另支氣管反應(yīng)性的改變常作為判斷藥物療效的指標(biāo)。3. 研究哮喘等疾病的發(fā)病機(jī)制支氣管高反應(yīng)性作為哮喘的特征，如能闡明高反應(yīng)性的形成原因，也就