1、骨關節(jié)炎,,,,主講：羅炎炎指導：黃劍鈞,2,2014-3-20,主要內(nèi)容,概述分類和病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療,3,2014-3-20,概述,流行病學WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50% >75歲 患病率高達80%致殘率高達53%,4,2014-3-20,概述,定義骨關節(jié)炎由多種因素（生物力學，生物化

2、學與基因），相互作用引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關節(jié)疾病。特點：關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力,5,2014-3-20,病因分類： 原發(fā)性、繼發(fā)性 病理分類： 增生性、侵蝕性 臨床分類： 癥狀性、放射性 局限性、全身性、 特殊類型 受累部位： 膝OA、髖OA……,分類,6,2014-3

3、-20,病因,通常認為是多因素共同作用的結果,,7,2014-3-20,發(fā)病機制,8,2014-3-20,臨床表現(xiàn),疼痛及壓痛：針刺樣或燒灼樣，可放射至鄰近關節(jié)僵硬：持續(xù)約10分鐘，多見于清晨腫大：手部關節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結節(jié)和 Bouchard結節(jié)。骨摩擦音（感）關節(jié)無力、活動障礙,Heberden結節(jié)：遠端指間關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大Bouchard結節(jié)：近端指間關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大,9,2014-

4、3-20,輔助檢查,血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎的患者C反應蛋白（CRP）和血細胞沉降率（ESR）輕度升高,實驗室檢查,10,2014-3-20,輔助檢查,非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和或囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內(nèi)可見游離體或關節(jié)變形,間隙不對稱,,間隙變窄,二、X線檢查,11,2014-3-20,OA的診斷和評估流程,病史、體征,診斷為OA,影像

5、學檢查,確定疾病狀態(tài),疼痛評估（1）總體評估（無痛 輕度 中度及重度）（2）視覺模擬量表VAS（0～10）（3）功能評估：WOMAC, AIMS,合并疾?。悍逝郑粻I養(yǎng)不良；糖尿病等,評估治療風險,胃腸道風險心血管風險,OA的治療,,,,,,,,評估指標,,,12,2014-3-20,膝關節(jié)OA診斷標準,近1個月內(nèi)出現(xiàn)膝關節(jié)反復疼痛X線片站立或負重位示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液至少檢查2次清亮

6、、黏稠，WBC < 2 ×106 個 /L中老年患者≥40歲 晨僵 ≤30 min活動時有骨摩擦音（感）,綜合臨床、實驗室及 X線檢查，符合 1 +2條或 1 +3 +5 +6條或 1 +4 +5 +6條，可診斷膝關節(jié) OA。,,,13,2014-3-20,髖關節(jié)OA診斷標準,近 1個月反復髖關節(jié)疼痛血細胞沉降率 ≤20 mm /hX線片示骨贅形成，髖臼緣增生X線片示髖關節(jié)間隙變窄,滿足診斷標準 1 +2 +

7、3條或 1 +3 +4條，可診斷髖關節(jié) OA。,,,14,2014-3-20,治療,目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。原則：非藥物與藥物結合，必要時手術，個體化。結合病人自身情況（如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等）選擇合適的治療方案。,15,2014-3-20,治療,非藥物治療患者教育物理治療行動支持改變負重力線藥物治療局部藥物全身藥物關節(jié)腔注射劑改變病情及軟骨保

8、護劑外科手術,16,2014-3-20,患者教育　自我行為療法、減肥、有氧鍛煉、關節(jié)功能訓練、肌力訓練物理治療 熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。行動支持 采用手杖、拐杖、助行器等。改變負重力線 　矯形支具或矯形鞋,非藥物治療,17,2014-3-20,藥物治療,局部藥物治療　NSAIDs 的乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑、辣椒堿等。全身鎮(zhèn)痛藥物　對乙酰氨基酚(500mg

9、) 0.3-0.6g BID-TID 極量 4g/d.對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者 ,在權衡風險后 ,可根據(jù)具體情況使用NSAIDs.NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者 ,可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑及對乙酰氨基酚復方制劑.,常用劑量見表1,18,2014-3-20,表1,19,2014-3-20,關節(jié)腔注射劑 　透明質(zhì)酸類：玻璃酸鈉（ 25mg/2.5ml/PC） 2ml IA*qw*3-5w(產(chǎn)品不同療程有差異）

10、注射頻率根據(jù)癥狀調(diào)整，6-12個月可重復禁忌癥：關節(jié)內(nèi)感染、穿刺局部皮膚破潰感染、凝血功能障礙、關節(jié)明顯腫脹或積液者,藥物治療,20,2014-3-20,藥物治療,關節(jié)腔注射劑2. 糖皮質(zhì)激素：前提：對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者長期使用可加劇關節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次。曲安奈

11、德40mg/ml/vial: 2.5-20mg+0.25%利多卡因10-20ml 倍他米松5.26mg/ml/amp:大關節(jié)1-2ml,中關節(jié)0.5-1ml,小關節(jié)0.25-0.5ml,21,2014-3-20,藥物治療,改善病情類藥物及軟骨保護劑 氨基葡萄糖750mg/tab0.25-0.5g tid *4-12w , 2-3療程妊娠3個月內(nèi)避免使用少見輕度胃腸不適、偶見輕度嗜睡、罕見過敏反應軟骨素,22,2014-3

12、-20,外科治療,OA外科治療的目的: ①進一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形； ④防止關節(jié)破壞進一步加重；⑤改善關節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。OA外科治療的方法: ①游離體摘除術;②關節(jié)清理術; ③截骨術; ④關節(jié)融合術;關節(jié)成形術人工關節(jié)置換術等。外科治療的途徑：關節(jié)鏡窺鏡和開放手術。,23,2014-3-20,外科 關節(jié)內(nèi)激素/

13、 外用鎮(zhèn)痛劑 透明質(zhì)酸注射 處方NSAIDs 非處方NSAIDs 鎮(zhèn)痛劑 病人教育，物理治療 職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置,

14、,,,,,治療模式選擇,24,2014-3-20,參考資料,中國臨床醫(yī)生2010.38.7.骨關節(jié)炎流行病學的研究進展.李儒軍，林劍浩中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）.中華骨科雜志.2007.27(10)www.uptodate.com/NSAIDS:usual dosing for adults with pain or inflammation處方集說明書,,至今仍沒有一種藥物證明能阻止、延緩、逆轉(zhuǎn)OA

15、的病理學改變。 ----《臨床藥物治療學》治療目的：減輕癥狀、改善關節(jié)功能、減少致殘。 ----《內(nèi)科學》,25,2014-3-20,,Initial treatment of noninflammatory OA with acetaminophen（ APAP）NSAIDs if APAP is inadequate or inf

16、lammatory OA is presentTopical NSAIDs or capsaicin as alternative to oral NSAIDs or APAPIntraarticular glucocorticoids if NSAIDs and APAP are insufficientDiagnostic reassessment for recurring joint swelling or infl

17、ammationWe do not use glucosamine or chondroitin compounds because of insufficient evidence of clinically meaningful benefit. a six-month trial to determine if there is adequate symptom relief to justify contin

18、ued therapy.,26,2014-3-20,,Resistant to initial pharmacotherapy：●Opioid analgesics●Intraarticular hyaluronans●Glucosamine and chondroitin compounds●Other agents, including colchicine,27,2014-3-20,,Paracetamol：mild

19、 to moderate pain that is intermittent and usually related to activity。 Regular release: 325-650 mg every 4-6 hours or 1000 mg 3-4 times daily (maximum: 4 g daily 8#)。 Patients with persistent symptoms advise regul

20、ar use at doses of up to 3 g/day 6#。 Max 2 g/day 4# in older adults, patients at risk for hepatotoxicity (eg, regular alcohol use, malnourished) or with organ dysfunction.,28,2014-3-20,,There is no convincing eviden

21、ce that any of the available NSAIDs is more effective than any other for OA of the knee or hip.A short- to medium-acting NSAID：preferably naproxen，ibuprofenTwo to four weeks to evaluate the efficacy of a given NSAID

22、because of the delay in achieving an antiinflammatory effect.The dose of the NSAID should be gradually increased if there is inadequate control of symptoms with the initial dose, toward the maximum for that drug.If o

23、ne NSAID is not effective after two to four weeks on a maximal dosage, then another should be tried, as individuals can respond variably to different NSAIDs .,29,2014-3-20,,The risk of gastrointestinal complications was

24、highest with indomethacin (relative risk {RR} 2.25) followed by naproxen (RR 1.83), diclofenac (RR 1.73), piroxicam (RR 1.66), tenoxicam (RR 1.43), ibuprofen (RR 1.43), and meloxicam (RR 1.24).A ranking of increasing ri

25、sk was found in the following order: ibuprofen, fenoprofen, aspirin, diclofenac, sulindac, diflunisal, naproxen, indomethacin, tolmetin, piroxicam, ketoprofen, and azapropazone.,30,2014-3-20,,NSAIDs should be avoided in

26、patients with stage 4 or 5 chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate of <30 mL/min per 1.73 m2 or treatment by dialysis). In patients on ASPIRIN who require NSAIDs on an occasional short-term basi

27、s, aspirin should be taken at least two hours before the NSAID.,31,2014-3-20,,ColchicineAcute inflammatory episodes that do not respond well to NSAIDs or intraarticular glucocorticoid injections or in whom such therapie