1、解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年） 蘭溪人民醫(yī)院 趙順金,,01,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述,慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高，急性加重影響生活質(zhì)量,我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達8.2%,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulm

2、onary disease, COPD) 簡稱慢阻肺, 是一種嚴重危害人類健康的常見病、 多發(fā)病。 慢阻肺居全球死亡原因的第4位, 預(yù)計到2020年將升至第3位。,慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive Pulmonary disease, AECOPD) 是 慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素。 因此, 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認

3、識和規(guī)范治療 AECOPD 是臨床上的一項重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義,急性起病慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異需改變藥物治療排除其他出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病通過治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善， 典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解,AECOPD的誘因,最常見誘因是呼吸道感染, 78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)其他誘發(fā)因素：吸煙、 空氣污

4、染、 吸入過敏原、 外科手術(shù)、 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、 停用慢阻肺吸入藥物治療、合并癥或并發(fā)癥（氣胸、 胸腔積液、 充血性心力衰竭、 心律不齊以及肺栓塞） 等。 目前認為：AECOPD 發(fā)病因素為多源性, 病毒感染、 空氣污染等因素均可加重氣道炎癥, 進而繼發(fā)細菌感染。,PM濃度的降低有利于延長預(yù)期壽命、減少呼吸道癥狀,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表過美國的數(shù)據(jù)，PM2.5的濃度減少10 μg/m3，預(yù)期壽命延長約0.77年1,1. Krews

5、ki D,et al. N Engl J Med.2009 Jan 22;360(4):413-52. http://www.euro.who.int,歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報道的減少有關(guān)，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2,,02,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評估,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷,目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn),患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難

6、、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍,是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病,2017年 GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預(yù)測急性加重的生物標志物, 較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加, 但還需研究其臨界值。,鑒別診斷,AECOPD是臨床除外診斷，10%~30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。因此需除外并發(fā)癥及合并癥的存在，例如:肺炎、 充血性心力衰竭、 氣胸、 胸腔

7、積液、 肺栓塞和心律失常等。氣道、 肺和血液中嗜酸粒細胞增多對急性加重有提示作用；動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。如 PaO270 mmHg，pH<7.30, 提示病情危重。胸部影像學(xué)檢查以鑒別是否合并胸腔積液、 氣胸與肺炎；心電圖 (ECG) 和超聲心動圖(UCG): 對右心室肥厚、 心律失常及 心肌缺血診斷有幫助；血液生化檢查: 有助于確定引起AECOPD的其他因素, 如電解質(zhì)紊亂 (低鈉、低鉀和低氯血癥等)

8、、 糖尿病危象或營養(yǎng)不良 (低白蛋白) 等 。因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確, 故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查,慢性阻塞性肺疾病急性加重的評估,ASSESSMENT,病史,體征,1.FEV1的嚴重程度（既往肺功能）2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間3.既往急性加重次數(shù),4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應(yīng)用機械通氣的資料,1.輔助呼吸肌參與呼吸運動2.胸腹矛盾運動3.進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜,4.外周水腫

9、5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應(yīng)遲鈍,AECOPD嚴重程度的分級（一）,2004年美國胸科學(xué)會（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會（ERS）推出的慢阻肺急性加重的嚴重程度分級,注：+:少見；++：可能存在；+++：非?？赡艽嬖诤喜Y：充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝功能衰竭等,病史,患者狀況,AECOPD嚴重程度分級（二）,,無呼吸衰竭、無生命危險,有呼吸衰竭、無生命危險,有呼吸衰竭、有生命危險,,03,Chapter

10、,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標,慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案,1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測2.營養(yǎng)治療3.痰液引流4.治療伴隨疾病、并發(fā)癥,,控制性氧療,氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療,,機械通氣1.無創(chuàng)呼吸機 2.有創(chuàng)呼吸機,急性加重期支氣管擴張的使用,,急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥選擇,與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)作為優(yōu)先推薦途徑：30-40

11、mg/d，9-14d,單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療：8mg布地奈德霧化=40mg潑尼松龍口服,霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少,急性加重期抗菌藥物使用指征,指征： ① 同時出現(xiàn)以下三種癥狀: 呼吸困難加重, 痰量增加和痰液變膿。 ②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀。③嚴重的急性加重, 需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。,抗菌藥物治療可降低 AECOPD 治療失

12、敗和早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。,急性加重期抗菌藥物的初始治療選擇,AECOPD患者通常可分成： A組: 無銅綠假單胞菌感染危險因素：推薦使用阿莫西林/克拉維酸；也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 B組: 有銅綠假單胞菌感染危險因素：如能口服, 則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時, 可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類, 同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。 注：1.應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥

13、。住院3d以上, 如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑 (靜脈改為口服) 。 2.以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素 : ①近期住院史。 ②經(jīng)常 (>4次/年)或近期 (近3個月內(nèi)) 抗菌藥物應(yīng)用史。 ③病情嚴重 (FEV1>30%)。 ④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素 (近2周服用潑尼松>10 mg/d) 。,急性加重期的機械通氣,目的:①糾正嚴重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應(yīng)

14、;②治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復(fù)PaCO2 至正常范圍;③緩解呼吸窘迫,當原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀;④糾正呼吸肌群的疲勞;⑤降低全身或心肌的氧耗量。,急性加重期的無創(chuàng)機械通氣,急性加重期的無創(chuàng)機械通氣,,面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵應(yīng)準備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。,急性加重期的有創(chuàng)機械通氣,急性加重期的有創(chuàng)機械通氣,

15、有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣策略有助于減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機。,慢阻肺急性加重——I級 門診治療,SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效β2受體激動劑LAMA：long-acting antimuscarinic agent，長效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA： long-acting beta2-agonist，長效β2受體激動劑,慢阻肺急性加重——II級/III級 病房治療,普通病

16、房,ICU病房,1.氧療/機械通氣2.支擴劑呼吸機治療者，進行定量霧化吸入3.糖皮質(zhì)激素根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式考慮應(yīng)用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物（考慮覆蓋銅綠等耐藥菌）5. 預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥,1.氧療2.支擴劑3.糖皮質(zhì)激素加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入)4.抗菌藥物5.考慮無創(chuàng)通氣6.預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,1.合并心力衰竭 AECOPD并發(fā)右心衰竭時，

17、有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。對某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應(yīng)用強心劑治療利尿劑適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。在應(yīng)用利尿劑時，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。,強心劑的應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者

18、不主張常規(guī)應(yīng)用強心劑。原因有：(1)肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；(2)右心室前負荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降；(3)應(yīng)用強心劑還會增加心律失常的危險。(4)應(yīng)用強心劑不能提高右心室射血分數(shù)和改善運動耐量。對AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時可適當應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常，使用時劑量宜小。,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,2.合并心律

19、失常：AECOPD并發(fā)心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常導(dǎo)致，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。AECOPD患者的心律紊亂如果不對生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因，只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用𝛽2受體阻

20、滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性𝛽2受體阻滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾。,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,3.合并肺栓塞：慢阻肺易合并肺栓塞的原因(1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常；(2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時常伴有右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。低血壓和／或高流量吸氧后Pa02不能升至

21、60mmHg以上常提示肺栓塞可能。,慢阻肺合并肺栓塞診斷(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標之一；(3)核素通氣—血流灌注掃描對AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價值有限；(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無需再行肺血管造影，因為深靜脈血栓形成是抗凝治療的指證。,AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防： 對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患 者，無論

22、是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療： 參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識。,,04,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的出院和預(yù)防,慢阻肺急性加重期的出院,1．出院標準：(1)臨床醫(yī)師認為患者可以適應(yīng)在家中治療；(2)患者能夠使用長效支氣管擴張劑，應(yīng)用𝛽2受體激動劑和／或抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進行穩(wěn)

23、定期吸入治療；吸人短效𝛽2受體激動劑應(yīng)少于每4小時1次；(3)如果患者以前沒有臥床，需能在室內(nèi)行走；(4)患者能夠進食，且睡眠不受呼吸困難影響；(5)患者臨床穩(wěn)定12～24 h；(6)動脈血氣分析穩(wěn)定12～24 h；(7)患者(或家庭保姆)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；(8)隨訪和家庭護理計劃安排妥當(如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭氧療等)。,慢阻肺急性加重期的出院,2.注意事項AECOPD患者出院時，應(yīng)該已明