1、文獻(xiàn)閱讀：Circulatory Shock,羅苑苑,循環(huán)休克的診療,1. 休克的3個(gè)進(jìn)程2.休克的病理生理機(jī)制3.休克的初步處理4.休克的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)5.休克的分階段治療目標(biāo),循環(huán)休克的診療,1.普遍表現(xiàn)為全身血壓降低 但血壓降幅可能不大，對(duì)患有慢性高血壓的患者而言。成年人通常表現(xiàn)為收縮壓＜90 mm Hg或者平均動(dòng)脈壓＜70 mm Hg，同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過(guò)速。,休克的三個(gè)進(jìn)程,2. 三個(gè)最容易受影響的組

2、織出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn) 皮膚（濕冷，血管收縮，發(fā)紺，低灌注最明顯的臨床表現(xiàn)） 腎臟（尿量＜0.5 ml/kg/h） 神經(jīng)系統(tǒng)（遲鈍、定向力障礙、意識(shí)混亂）。,休克的三個(gè)進(jìn)程,3.高乳酸血癥這是細(xì)胞氧代謝異常的表現(xiàn)。急性循環(huán)衰竭的情況下 血乳酸水平＞1.5 mmol/L。,休克的三個(gè)進(jìn)程,休克由4個(gè)潛在的、不一定獨(dú)立存在的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致 。,病理生理機(jī)制,,1.低血容量休克2.心源性休克3.梗阻性

3、休克 4.分布性休克 ：Typically, in such cases cardiac output is high, although it may be low as a result of associated myocardial depression.,,低心排,,心源性休克,,左室肥大，心肌收縮力差,,分布性休克,正常心臟形態(tài)和心肌收縮力,低血容量性休克,心臟偏小、正?；蚋叩男募∈湛s力,梗阻性休

4、克,取決于病因：肺栓塞:右室大，左室小心包填塞/積液：小左右室，擴(kuò)張的下腔靜脈,感染性休克 心源性休克 低血容量性休克分布性休克,鑒別診斷,,,,,只要條件允許，每一個(gè)休克患者都應(yīng)該盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查！,休克早期，必須保證給休克患者足夠的血流動(dòng)力學(xué)支持以避免器官功能的惡化和衰竭。在休克原因還未明確時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。一旦明確休克的原因，必須馬上對(duì)癥處理 。,休克患者的初步處理,,,,,除非休克的癥狀迅

5、速好轉(zhuǎn)，否則以下措施都是必需的：行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)取動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治鲂兄行撵o脈穿刺輸注液體使用血管活性藥物,休克患者的初步處理,治療休克的三個(gè)重要復(fù)蘇步驟：通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,休克初期就要增加氧氣的輸送量，以防止肺動(dòng)脈高壓外周血管收縮 脈搏氧監(jiān)測(cè)儀不可靠必須取血樣做血?dú)夥治?通氣,,,加壓面罩給氧

6、 通氣不可靠 以下幾種情況必須立即氣管插管 嚴(yán)重的呼吸困難 低氧血癥 持續(xù)惡化的酸中毒pH＜7.3,通氣,,有創(chuàng)機(jī)械通氣具有以下的優(yōu)點(diǎn)： 1.減少由呼吸肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的額外氧需求2.通過(guò)增加胸內(nèi)壓減少左心室后負(fù)荷 機(jī)械通氣后的血壓急劇下降提示血容量不足和靜脈回流減少鎮(zhèn)靜劑的使用量應(yīng)該保持在最小劑量水平，以防止血壓的進(jìn)一步下降和心輸出量的減少。,通氣,治療休克的三個(gè)重要復(fù)蘇步驟：

7、通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,1. 選擇補(bǔ)液的種類。晶體液是首選。2. 明確補(bǔ)液速度。20～30 min輸完300～500 ml的液體 。3. 明確液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)的目標(biāo)。增加全身動(dòng)脈血壓，同時(shí)減慢心率和增加尿量。4. 界定液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)的安全性。（ Starling曲線，SVV，PLR） 急性肺水腫是輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥 液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)過(guò)程中必須避免患者

8、受到刺激或其他治療的干擾，重復(fù)幾次液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)后患者還是沒(méi)有明確好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)必須馬上停止以防補(bǔ)液量過(guò)多。,液體復(fù)蘇,治療休克的三個(gè)重要復(fù)蘇步驟：通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）,休克患者的初步處理,升壓藥物使用：如果患者低血壓很嚴(yán)重或者補(bǔ)液后血壓仍然沒(méi)有恢復(fù)，必須使用升壓藥物治療停用：在液體復(fù)蘇進(jìn)行的同時(shí)可以允許使用升壓藥物，在血容量不足得到糾正以后可以停用升壓藥物的使用。,血管活性藥物,,特

9、點(diǎn)：（起效迅速、作用強(qiáng)大、半衰期短、容易調(diào)整劑量）刺激β腎上腺素受體可以增加血流同時(shí)加快心律、增強(qiáng)心臟收縮，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)心肌缺血的隱患。異丙腎上腺素不適用于伴隨嚴(yán)重竇緩患者的治療。興奮α腎上腺素受體會(huì)增加血管張力、升高血壓同時(shí)減少心輸出量、削弱組織（特別是肝臟組織）的血供。新福林（純?chǔ)聊I上腺素受體激動(dòng)劑）。,腎上腺素受體激動(dòng)劑是一線的升壓藥,去甲腎上腺素是升壓藥物的首選，它兼具α腎上腺素受體激動(dòng)作用和溫和的β腎上腺素受體激動(dòng)作

10、用，可以維持心輸出量。臨床劑量0.1～2.0 μg/kg/min增加平均動(dòng)脈壓，但是心率和心輸出量卻改變不大。,腎上腺素受體激動(dòng)劑是一線的升壓藥,多巴胺:小劑量使用時(shí)表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動(dòng)作用，大劑量使用時(shí)表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動(dòng)作用。小劑量靜脈輸注時(shí)＜3 μg/kg/min選擇性地?cái)U(kuò)張肝臟和腎臟血流，但是沒(méi)有實(shí)驗(yàn)明確提示其具有腎臟保護(hù)作用，所以臨床上不推薦為了保護(hù)腎臟而使用小劑量的多巴胺。多巴胺的刺激作用也可能對(duì)下丘腦－

11、垂體系統(tǒng)具有潛在的影響作用，主要通過(guò)減少催乳素的釋放而起到免疫抑制作用。,腎上腺素受體激動(dòng)劑是一線的升壓藥,在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究中多巴胺并沒(méi)有表現(xiàn)出優(yōu)于去甲腎上腺素這個(gè)一線升壓藥物的地方，而且多巴胺誘發(fā)的心律失常與增加心源性休克患者28天死亡率有關(guān)。不建議多巴胺用于休克患者的治療。,腎上腺素受體激動(dòng)劑是一線的升壓藥,腎上腺素： 作用強(qiáng)大低劑量使用時(shí)表現(xiàn)出β腎上腺素受體激動(dòng)作用。大劑量使用時(shí)表現(xiàn)出α腎上腺素受體激動(dòng)作用。腎

12、上腺素可以引發(fā)心律失常和內(nèi)臟血流減少，增加血液乳酸水平，從而改變細(xì)胞代謝。一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性研究提示腎上腺素在治療感染性休克方面并沒(méi)有表現(xiàn)出任何優(yōu)于去甲腎上腺素的地方。建議：腎上腺素作為二線治療藥物。,腎上腺素作為二線治療藥物,血管加壓藥物（例如血管緊張素或間羥胺）的持續(xù)輸注已經(jīng)在很大程度上被拋棄了。,血管加壓藥物,小劑量的垂體后葉素可能導(dǎo)致血壓大幅增加。一項(xiàng)關(guān)于加壓素治療感染性休克的試驗(yàn)中研究者發(fā)現(xiàn)，感染性休克的患者（已接受糖皮

13、質(zhì)激素治療且感染不是太重）治療時(shí)在去甲腎上腺素中加入小劑量的血管加壓素是安全可行的。 In the Vasopressin and Septic Shock Trial (VASST),垂體后葉素的使用劑量不應(yīng)超過(guò)0.04U/min，而且一般只在心輸出量較高的患者中使用。,垂體后葉素,多巴酚丁胺作為強(qiáng)心劑可以選擇性地增加心輸出量，無(wú)論是否使用去甲腎上腺素。多巴酚丁胺兼具少許β腎上腺素受體激動(dòng)作用，和異丙腎上腺素相比不會(huì)引起竇性心動(dòng)

14、過(guò)速。劑量：每分鐘每公斤體重幾微克的初始劑量便可大幅增加心輸出量，靜脈輸注劑量＞20 μg/kg/min不會(huì)帶來(lái)額外的益處。多巴酚丁胺對(duì)血壓的影響很有限，應(yīng)用于心功能不全的患者血壓會(huì)有些許升高，應(yīng)用于容量不足的患者血壓會(huì)有些許下降。不應(yīng)該固定劑量給予多巴酚丁胺，多巴酚丁胺的劑量應(yīng)該按照個(gè)人基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整來(lái)滿足組織氧供。多巴酚丁胺可以改善感染性休克患者毛細(xì)血管的灌注，這一點(diǎn)區(qū)別于它的全身作用。,正性肌力藥物,Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑

15、如米力農(nóng)和依諾昔酮，通過(guò)降低AMP的代謝發(fā)揮作用，兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，同時(shí)可以增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。使用時(shí)機(jī)：當(dāng)β-腎上腺素能受體下調(diào)或最近用β-受體阻滯劑治療的患者時(shí)，它們也可能是有用的缺點(diǎn)：有不可接受的降低患者血壓的缺點(diǎn)，且半衰期較長(zhǎng)（4～6小時(shí)）并不能做到時(shí)時(shí)調(diào)整用量。因此對(duì)于休克患者間歇性的短期輸注小劑量的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑優(yōu)于連續(xù)輸注應(yīng)用。,正性肌力藥物,抗休克機(jī)制：通過(guò)降低心室后負(fù)荷，血管擴(kuò)張劑可以增加心

16、輸出量同時(shí)不增加心肌的氧耗。缺點(diǎn)：在于其降低動(dòng)脈壓損害組織灌注的水平。在一些患者中謹(jǐn)慎使用硝酸甘油和其他擴(kuò)張血管的藥物可以改善微循環(huán)灌注和細(xì)胞功能。,血管擴(kuò)張劑,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（IBP）提供的機(jī)械支持可以減少左心室后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈血流。最近的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究顯示心源性休克患者輔助IBP對(duì)治療沒(méi)有益處，對(duì)于心源性休克患者不常規(guī)推薦使用。ECMO可以作為心源性休克患者的臨時(shí)救生措施，或者等待心臟移植的過(guò)渡。,機(jī)械支持,,,

17、（一）動(dòng)脈血壓　平均動(dòng)脈壓恢復(fù)到65～70 mm Hg是良好的初始目標(biāo)，然后逐漸恢復(fù)血壓的水平從而滿足組織灌注。通過(guò)患者的精神狀態(tài)，皮膚色澤和尿量來(lái)判斷。,血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo),,,（二）心輸出量和氧輸送　　心輸出量是氧氣輸送的主要決定因素。心輸出量變化趨勢(shì)> 絕對(duì)值的測(cè)量混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的測(cè)量在評(píng)估氧供需是否平衡方面有幫助，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）（通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管中取樣測(cè)得）反映了上半身靜脈

18、血氧飽和度。Rivers等發(fā)現(xiàn)急診收治的感染性休克患者在最早的6小時(shí)之內(nèi)針對(duì)ScvO2進(jìn)行治療降低約70％的死亡率，這一結(jié)果正在接受多中心試驗(yàn)的評(píng)估。,血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo),30年前休克治療過(guò)程中對(duì)乳酸值的測(cè)量已經(jīng)被認(rèn)可，雖然乳酸改變的速度比全身動(dòng)脈血壓和心輸出量改變的速度慢，在有效治療休克的幾小時(shí)內(nèi)乳酸水平會(huì)有所下降。Jansen等發(fā)現(xiàn)血乳酸水平＞3 mmoL/L的患者在兩小時(shí)內(nèi)血乳酸水平降低至少20％與降低住院死亡率相關(guān)。,(

19、三)血乳酸水平,血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo),手持式OPS成像設(shè)備和更高級(jí)的SDF成像設(shè)備的發(fā)展，我們可以直接對(duì)微循環(huán)進(jìn)行可視化研究，并對(duì)治療效果進(jìn)行干預(yù)。微循環(huán)的改變包括毛細(xì)血管密度下降、毛細(xì)血管灌注比例下降等情況，在各種類型的休克中都已經(jīng)得到了確定，而且微循環(huán)的持久改變與病情惡化也相關(guān)。,（四）微循環(huán)改變,血流動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo),五、治療的重點(diǎn)和目標(biāo),休克的治療有四個(gè)重要的階段第一階段的治療目標(biāo)是維持生存所必須的血壓值和心輸出量，此階段可

20、以建立有創(chuàng)動(dòng)脈和中心靜脈監(jiān)測(cè)。救治程序（例如外科手術(shù)、心包引流、急性心肌梗死時(shí)冠脈重建、敗血癥時(shí)使用抗生素）需要按照病因?qū)ΠY處理；第二階段的目標(biāo)是增加細(xì)胞氧供，這個(gè)階段是靶向血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)的關(guān)鍵階段。充足的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇可以減少炎癥反應(yīng)和改善線粒體功能障礙SvO2和乳酸水平的監(jiān)測(cè)可以幫助指導(dǎo)治療，監(jiān)測(cè)心輸出量也是可以考慮進(jìn)行的。第三階段的目標(biāo)是即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)之后也要防止器官功能障礙的發(fā)生。此時(shí)組織供氧已經(jīng)不是關(guān)鍵問(wèn)題了，器

21、官支持變得更為重要。第四階段的目標(biāo)是逐漸減少患者血管活性藥物的用量，同時(shí)使用利尿劑和超濾設(shè)備來(lái)實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡。,五、治療的重點(diǎn)和目標(biāo),循環(huán)休克發(fā)病率高，死亡率高。適當(dāng)?shù)闹委熁卺t(yī)師對(duì)病理生理基礎(chǔ)的良好認(rèn)識(shí)。治療方法主要是通過(guò)靜脈注射和靜脈輸注血管活性藥物來(lái)糾正休克引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。患者對(duì)治療的反應(yīng)可以通過(guò)臨床評(píng)估和血乳酸水平監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)。微循環(huán)功能的評(píng)估是我們未來(lái)的研究方向。,結(jié)論,感謝您的聆聽(tīng)！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分