1、肺部超聲的臨床應用,賀州廣濟醫(yī)院急危重癥醫(yī)學部李大亮,1,肺部超聲,2,主要內容,背景原理肺部超聲基礎正常肺部超聲圖像和異常肺部超聲圖像臨床常見疾病肺部超聲圖像表現呼吸困難鑒別,3,背景,4,由于肺泡內充滿氣體，超聲波遇到氣體時會發(fā)生完全反射，所以長期以來對肺部疾病的超聲診斷被認為是超聲檢查的“禁區(qū)”,背景,受損的肺泡和間質的充氣、含水量的改變所產生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種

2、肺部疾病有診斷價值，尤其是重癥超聲的肺部檢查例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水,5,,肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應用價值，對于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好的敏感性和特異性，甚至認為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥醫(yī)學中肺部疾病的診斷，且已達成國際共識。,6,Felippe, Paulo, Cassiano, Flávia, Lung ultrasound in critically

3、ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256,肺部超聲原理,模型和探頭選擇,B型和M型 B型掃描一個解剖平面并顯示二維圖像 M型記錄朝探頭方向來回運動的結構圖像高頻線性探頭(7.5~10MHz)→表淺的胸膜及胸膜下病變低頻凸性探頭(2～5MHz)→深部的病變和體型肥胖者,8,線陣式,扇形式,凸陣式,,,模型和探頭選擇,檢查方法,

4、10,對肺臟各區(qū)域進行縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠征）橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜線以縱向掃查最為重要和常用,檢查方法,仰臥位掃查分區(qū)： 以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側、后3個區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個區(qū)，雙側共12個區(qū)域。,11,5,6,檢查方法,檢查體位——坐位后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現胸水及定位穿刺,12,簡化臨床應用

5、方案—BLUE方案,(1)上藍點：左手第3、4掌指關節(jié)處；(2)下藍點：右手掌中心；(3)膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點(4)PLAPS點(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下藍點垂直向后與同側腋后線相交的點；(5)后藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。,簡化臨床應用方案—BLUE方案,基本操作動作要領,滑 sliding搖 rocking傾 ti

6、lting轉 rotation,肺部超聲常見征象,正常肺部超聲征象,胸膜線蝙蝠征胸膜滑動征A-線“沙灘征”窗簾征,異常肺部超聲征象,B-線肺點肺搏動征四邊形征正弦波征支氣管充氣征“條碼征”,16,正常肺部超聲圖像,胸膜線 在肋骨深面約0.5cm處，可見一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現，即“胸膜線”,正常肺部超聲圖像,蝙蝠征 胸膜線與相鄰肋骨構成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”,正常肺部超聲圖像,胸膜滑動征

7、 超聲影像檢查于胸膜線處顯示的臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運動而產生的相對滑動。肺滑消失提示異常。,正常肺部超聲圖像,A-線：當超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現混響偽像，表現為等距離排列的多條線狀高回聲，與胸膜線平行，其強度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”,20,正常肺部超聲圖像,沙灘征：M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實質稱“沙灘征”，是肺正常動態(tài)征象,21,正常肺部超聲圖像

8、,窗簾征 在肋膈角處可以看到，呼氣期可以看到上腹部器官如肝臟、脾臟，在吸氣期由于正常肺充氣后向下移動，導致臨時看不到后方器官。,異常肺部超聲圖像,B-線（七條特征）：1.是一條帶有“彗星尾”的偽線2.從胸膜發(fā)出3.高回聲4.清晰的激光樣直線5.不隨距離而衰減6.消除A線7.隨著胸膜的滑動而滑動,23,異常肺部超聲圖像—B線,在特定區(qū)域內有超過2條B線，在一個視野內可以見到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為

9、7mm時（B7），由增厚的小葉間隔導致，表征間質性肺水腫B線間距為3mm或更小時（B3），符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫,異常肺部超聲圖像—B線,B-7,B-3,異常肺部超聲圖像—B線,B 線,Z 線,異常肺部超聲圖像—B線,局部B線肺炎肺不張肺挫傷肺梗死,彌漫B線ARDS心源性肺水腫神經源性肺水腫,異常肺部超聲圖像,肺點胸膜腔沒有氣體的部分在B型超聲下表現為肺滑動征或病態(tài)的彗尾征，在M

10、型超聲下表現為海岸征；有游離氣體的部分在B型超聲下表現為A線伴肺滑消失，在M型超聲下表現為固定平行線樣的冰凍征。在B型或M型超聲下這兩種征象的交界點稱為肺點。,異常肺部超聲圖像,肺 點,異常肺部超聲圖像,異常肺部超聲圖像,肺搏動征隨M型超聲下胸膜線隨心臟搏動，并與心電監(jiān)護同步，是完全性肺不張表現之一。,異常肺部超聲圖像,四邊形征 少量積液被規(guī)則邊界包圍，形成比較銳利的四邊形低回聲形狀，其邊界由胸膜線、上、下肋骨的

11、聲影和臟胸膜-肺界面所形成的肺線，即四邊形征，是一個靜態(tài)圖像。正弦波征 在M超上，呼吸過程中臟與壁層胸膜間距在吸氣期下降，呼氣期增加的循環(huán)變化現象，是一個動態(tài)征像。都是胸腔積液征像之一,異常肺部超聲圖像,,異常肺部超聲圖像,支氣管充氣征 1.在組織樣實變超聲圖像區(qū)域出現 2. 多發(fā)點狀或支氣管樣線狀高回聲征象 3. 提示實變或肺不張組織支氣管或肺泡內有殘存的空氣 4.分靜態(tài)空氣支氣管征和動態(tài)支氣

12、管征 5.多見于肺炎、肺水腫、肺不張、腫瘤,異常肺部超聲圖像,條碼征 也叫“平流層征”，M超上看到從遠場到近場都表現為平行線，提示氣胸可能，敏感度100%，特異性78%。,臨床常見疾病肺部超聲圖像表現,急性肺水腫胸腔積液肺實變肺不張氣胸肺栓塞,36,急性肺水腫（肺泡間質綜合征）,由于ARDS、急性左心衰、肺間質纖維化在肺間質內——間質性肺水腫在肺的終末氣腔內——肺泡性肺水腫在體腔內——胸腔積液,37,急

13、性肺水腫（肺泡間質綜合征）,肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產生強烈的混響→“彗星尾征”,38,急性肺水腫（肺泡間質綜合征）,A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠場隨肺滑動一起運動,39,急性左心衰導致肺水腫特點,( 1) 彌散勻齊的B 線分布( 2) 固定增寬的下腔靜脈( 3) 伴或不伴左心室射血分數明顯下降（有別于ARD

14、S)( 4) 左心舒張末面積增加,胸腔積液,一般蓄積在體位的最低點，在膈肌點及PLAPS點容易觀察到其敏感性可達100%根據積液性質的不同，可表現為無回聲、低回聲、有分隔的混合回聲等類型四邊形征、正弦波征、水母征,41,胸腔積液,42,胸腔積液,肺實變,當肺組織內液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實變組織原因：肺水腫、肺炎、肺挫傷、腫瘤超聲表現：(1)組織樣征：肺出現類似于肝樣組織結構(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于

15、胸膜下產生的征象(3)支氣管充氣征,44,肺實變,45,肺實變,,46,肺不張,47,超聲可見大片實變區(qū)，肺搏動肺滑消失平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張,氣胸,仰臥位時，98%的氣胸出現在前部和下部超聲圖像特點：明確存在的肺點：敏感性為79%，特異性為100%肺滑消失：陰性預測值為99.2%~100%B-線消失：陰性預測值為100%[2]“沙灘征”消失，可見“條碼征”

16、 ［2］MAUＲY E.Diagnosticultrasound in pneumothorax［J］. Ｒev Mal Ｒespir，2015( 15),48,氣胸,氣胸,肺 點,氣胸,51,“沙灘征”消失，“條碼征”出現,肺栓塞,PE 的超聲直接征象: 1.肺動脈內有血栓 2.右房、右

17、室內有血栓伴右室增大、肺動脈高壓PE 的超聲間接征象: ( 1) 右心擴大、肺動脈高壓、三尖瓣反流峰值速度增大; ( 2) 肺動脈主干及其右肺動脈可出現擴張; ( 3) 肺實質梗死、實變。心臟超聲檢查未發(fā)現右心室過負荷表現或血栓征象，基本排除PE[3]