1、診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法是什么？,冠脈造影心電圖常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心臟超聲冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查病史采集體格檢查,第一個(gè)誤區(qū),知道冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，“金色的光芒籠罩一切”，而忽略仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，造成誤診或漏診,冠病的臨床分型中，癥狀在診斷中起作用的有幾個(gè)？,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina）變異型心絞痛（variant angina）

2、急性心肌梗塞（AMI）無(wú)痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia）缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy）心臟性猝死（sudden cardiac death 30%）,,關(guān)于胸痛和心絞痛,臨床上沒(méi)有胸痛（悶），能否診斷心絞痛？臨床上沒(méi)有痛（悶），能否診斷心絞痛？少數(shù)病人無(wú)胸痛或無(wú)典型心絞痛老年糖尿?。?0%）,病史診斷心絞痛中，最重要的一點(diǎn)是什么？,痛的部位痛的性質(zhì)

3、痛的時(shí)程痛的誘發(fā)因素痛的緩解因素有無(wú)放射痛有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,第二個(gè)誤區(qū),病史診斷心絞痛中，認(rèn)為胸痛的性質(zhì)最為重要,胸痛的性質(zhì),壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（ 10-20 %）燒灼樣痛（ 10-20 %）刺痛，刀割樣痛（5-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）,再問(wèn)，最重要的一點(diǎn)是什么？,部位性質(zhì)時(shí)程誘發(fā)因素緩解因素有無(wú)放射痛有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,典型心絞痛

4、的時(shí)程大概是多長(zhǎng)？,下列疾病的胸痛時(shí)程大概是多長(zhǎng)？,胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動(dòng)脈夾層？心包炎？呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸,消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過(guò)度換氣綜合征,再問(wèn)，除時(shí)程外又最重要的一點(diǎn)是什么？,部位性質(zhì)誘發(fā)因素緩解因素有無(wú)放射痛有無(wú)伴隨癥狀（

5、大汗、瀕死感）,下列疾病的胸痛誘因是由勞累活動(dòng)誘發(fā)的又有多少？,胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動(dòng)脈夾層？心包炎？呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸,消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過(guò)度換氣綜合征,病史診斷心絞痛中，胸痛的時(shí)程和誘發(fā)因素最為重要，若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性

6、可高達(dá)90%以上。女性病人診斷的特異性可能為80％。,心絞痛可能性小（<5％）的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限，可以1指尖描指胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時(shí)的胸痛 持續(xù)時(shí)間非常短的胸痛<15 s 向下肢放射的疼痛,病人男性，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度

7、增加而就診。病人無(wú)高血壓、糖尿病史，門(mén)診血脂檢查正常，且部分偏低（HDL高）,問(wèn)題：該病人是否是冠心??？,病人女性，45歲，反復(fù)胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時(shí)易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，活動(dòng)時(shí)可減輕。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁而就診。病人有高血壓史7年，糖尿病史2年，門(mén)診血脂檢查總膽固醇、LDL-膽固醇明顯增高。,問(wèn)題：該病人是否診斷冠心病？,第三個(gè)誤區(qū)：,過(guò)分夸大危險(xiǎn)因素在冠心病診斷中的作用,危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、

8、吸煙、肥胖等）在冠心病診斷中的作用,癥狀、心電圖等異常基礎(chǔ)上增加冠心病診斷可靠性沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病，診斷的確切性與癥狀、心電圖等異常最相關(guān)單純的冠心病危險(xiǎn)因素，沒(méi)有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病,女，57歲，無(wú)糖尿病，無(wú)胸痛，此心電圖能否診斷冠心??？,第四個(gè)誤區(qū)：,心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病,下列ST-T改變，哪種診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？,應(yīng)該是E，但還有圖上沒(méi)有的特異性更高的ST-T改變,J點(diǎn)本

9、身就已壓低的斜下型ST壓低ST水平壓低伴T(mén)波對(duì)稱(chēng)倒置,ST-T波改變并非心肌缺血所特有,可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見(jiàn)于心肌梗死.可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂可見(jiàn)于藥物的影響可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病病人膽道腦可見(jiàn)于正常人,此ST-T能否診斷冠心??？,左束支阻滯阻滯時(shí)（本身就有ST-T改變），ST-T改變?cè)\斷冠心病相當(dāng)復(fù)雜，不能輕易根據(jù)ST抬高就診斷冠心病,男，62歲，20年慢支炎病史，無(wú)胸痛，此ST-T能否診斷

10、冠心病？,不診斷，診斷為右室肥厚伴勞損,男57歲，胸痛20分鐘，此能否診斷冠心??？,診斷，ST-T改變特異性高，伴胸痛,男，67歲，無(wú)胸痛，糖尿病病史15年，此能否診斷冠心??？,,診斷，ST-T改變特異性高，糖尿病病人可能沒(méi)有胸痛癥狀,女，43歲，16年風(fēng)心病史，無(wú)胸痛，3年房顫病史，此能否診斷冠心病？,典型的洋地黃作用心電圖，不診斷,男，34歲，車(chē)禍傷， 12小時(shí)，顱內(nèi)血腫能否診斷冠心病？,顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的ST-T改變，不診斷,病人男性

11、，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人今日發(fā)作時(shí)心電圖見(jiàn)下頁(yè)：,問(wèn)題：該病人是否是冠心??？,病人癥狀發(fā)作時(shí)心電圖,第五個(gè)誤區(qū)：,心電圖沒(méi)有ST-T改變就能排除冠心病不是每個(gè)冠心病病人胸痛發(fā)作時(shí)都有心電圖改變，若癥狀典型，不能排除冠心病診斷,病人男性，57歲，反復(fù)胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油

12、可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛無(wú)顯著變化，未予診治，因來(lái)出差而就診,問(wèn)題：該病人是否該做冠脈造影？,病人女性，45歲，反復(fù)胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時(shí)易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，有時(shí)活動(dòng)亦可誘發(fā)。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁，而就診。,問(wèn)題：該病人是否該做冠脈造影？,病人男性，78歲，反復(fù)活動(dòng)后心累、氣緊2+年，無(wú)明顯胸痛，感冒后易發(fā)作，伴夜間不能平臥。病人無(wú)高血壓、糖尿病。心臟超聲見(jiàn)左心室長(zhǎng)大，EF 34%。,問(wèn)題

13、：該病人有無(wú)可能是冠心?。?是否該做冠脈造影？,第六個(gè)誤區(qū)：,冠狀動(dòng)脈造影檢查的濫用,冠狀動(dòng)脈造影的應(yīng)用,對(duì)冠心病診斷確切的病人，若病人不愿意冠脈介入或CABG，無(wú)需行冠脈造影對(duì)冠心病診斷可基本排除的病人，無(wú)需行冠脈造影對(duì)心臟長(zhǎng)大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人沒(méi)有心絞痛，沒(méi)有發(fā)作性心衰，無(wú)需行冠脈造影,根據(jù)病史和常規(guī)心電圖檢查不能明確診斷的病人，但也不能排除，為明確診斷，首選何種檢查,A 超聲心

14、動(dòng)圖 B 動(dòng)態(tài)心電圖 C 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) D 冠脈造影,高級(jí)誤區(qū),男，65歲。因活動(dòng)后胸痛6年，加重5天入院。近6年，體力活動(dòng)后感胸痛，位于胸骨中下段后，為壓榨性疼痛，伴燒灼感，持續(xù)3-5分鐘，休息可緩解。5天前，疼痛加重，每天發(fā)作5-10次，每次持續(xù)20分鐘，伴出汗、乏力、夜間和白天休息時(shí)也有胸痛發(fā)作。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓（200/100mmHg）長(zhǎng)期服羅布麻，未監(jiān)測(cè)血壓。半年前發(fā)生腦梗塞，吸煙7-8支/天。,發(fā) 作 時(shí) 心 電

15、圖,問(wèn)題：此時(shí)能否診斷冠心??？,能診斷冠心病的哪一型？,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina）變異型心絞痛（variant angina）急性心肌梗塞（AMI）無(wú)痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia）缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）心臟性猝死（sudden cardiac death 30%）,,阿司匹林 3

16、00mg/天氯吡格雷 75mg/天依諾肝素 40mg 皮下, 每天2次硝酸甘油靜脈滴注β-阻滯劑 倍他樂(lè)克 25mg bid他丁類(lèi)：來(lái)適可 40 mg qnACE抑制劑：洛丁新 10 mg qd通便藥：麻仁丸 1包 tid,治療用藥物,第二天，他又痛了，怎么辦？,哪些沒(méi)做好導(dǎo)致心絞痛不易控制？血壓？心率？是否有冠脈痙攣？,BP 110-138/60-86 mmHg HR 50-62次/分仍有心絞

17、痛發(fā)作，加用恬爾心,仍有心絞痛發(fā)作，怎么辦？,嗎啡能控制,3天后發(fā)生前壁心肌梗死CK 升至 1219 U/L（5-130）,心梗發(fā)生后仍有胸痛發(fā)作，伴呼吸困難，血壓下降 ，使用多巴胺升壓，停用ACE抑制劑、硝酸甘油、倍他樂(lè)克,第五天，他走了,從本例中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？,高級(jí)誤區(qū),診斷冠心病時(shí)，注重冠心病的分型診斷而不注重冠心病的危險(xiǎn)分層,早就該解決的問(wèn)題：,如何對(duì)本例病人危險(xiǎn)分層分層確定是否該“早期介入”還是“早期保守”,立即,2

18、4-48小時(shí),3天,是否做冠狀動(dòng)脈造影？何時(shí)？,以TnT分層，介入和保守治療結(jié)果迥然不同,以ST是否持續(xù)壓低分層，死亡率大有區(qū)別,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)分層（續(xù)表）,心肌梗死病人如何的危險(xiǎn)分層？,是否可用肌鈣蛋白是否陽(yáng)性分層？是否可用心肌梗死的持續(xù)時(shí)間危險(xiǎn)分層？是否可用心肌梗死的發(fā)生次數(shù)危險(xiǎn)分層？是否可用心肌梗死的發(fā)生部位危險(xiǎn)分層？是否可以心梗伴發(fā)狀況進(jìn)行危險(xiǎn)分層？,心梗伴