1、歡迎各位老師光臨指導(dǎo)！,多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平的變化及臨床意義,專 業(yè)： 急 診 醫(yī) 學(xué) 答辯 人： 王 智  導(dǎo) 師： 王維平主任醫(yī)師 單 位： 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科,,,,,,研究背景,多發(fā)傷日益成為創(chuàng)傷急救的重要課題定義高發(fā)病率，致殘、致死率傷后并發(fā)癥多（DIC,臟器功能不全等）,血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白 Thromobomodulin,

2、TM,1982年Esmon首先發(fā)現(xiàn)并分離抗凝血與纖溶中起作用國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)T M是血管損傷的一個(gè)分子標(biāo)記物，與多種疾病密切相關(guān)TM與創(chuàng)傷及其并發(fā)癥之間的關(guān)系少見報(bào)道,本研究的方法及目的,采用ELISA法檢測(cè)多發(fā)傷后患者TM水平的變化明確在傷后不同時(shí)相的TM動(dòng)態(tài)變化探討TM與多發(fā)傷嚴(yán)重程度的關(guān)系探討TM與DIC、臟器功能不全等并發(fā)癥之間的關(guān)系,材料和方法,（一）研究對(duì)象1、多發(fā)傷組：選擇2002年10月至2003年4月于中山

3、大學(xué)附屬第一醫(yī)院和黃埔醫(yī)院急診入院的多發(fā)傷患者40例 2、對(duì)照組：選取中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康體檢人員，與多發(fā)傷組病人在年齡、性別構(gòu)成相當(dāng)?shù)?0例作為對(duì)照組,４０例多發(fā)傷患者詳細(xì)資料,40例患者共損傷128處，平均3.2±0.7處，所有患者均符合以下條件：損傷入院時(shí)間6小時(shí)以內(nèi)至少有兩個(gè)以上的解剖部位受傷排除有妊娠、一周前有細(xì)菌和病毒感染、慢性疾病:如糖尿病、肝炎、心臟功能衰竭以及使用免疫抑制劑等情,多發(fā)傷患者臨床資

4、料分組,按ISS值分3組按受傷24小時(shí)后并發(fā)癥有無(wú)分DIC組與非DIC組本研究剔除入院后24小時(shí)即發(fā)生DIC與臟器功能不全的病例本研究多器官功能不全的診斷參照1995年全國(guó)急救學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究中DIC的診斷參照第七屆全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的幾項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn),,,標(biāo)本的收集與檢測(cè) 于入院24小時(shí)內(nèi)分別評(píng)定ISS值和APACHEⅡ值 對(duì)照組及多發(fā)傷患者傷后第1、3、5和第7天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平、相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的血常規(guī)、凝血三

5、項(xiàng),檢測(cè)方法：,按照血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白ELISA試劑盒（美國(guó)Diagnostica公司生產(chǎn))說(shuō)明進(jìn)行操作,計(jì) 算,以標(biāo)準(zhǔn)品的Absorbance值為縱坐標(biāo)，以血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白濃度（ng/mL）為橫坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線以標(biāo)本的Absorbance值在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白濃度，見下圖,,,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,全部計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行相關(guān)分析及t檢驗(yàn),以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

6、異的標(biāo)準(zhǔn)(雙側(cè)檢驗(yàn)),結(jié) 果,一、多發(fā)傷病人的血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白變化多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白在傷后第1天即開始升高，經(jīng)有效治療后，32例病情緩解或好轉(zhuǎn)者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平在第3天左右達(dá)到高峰，以后逐漸下降病情惡化的8例則繼續(xù)升高(從傷后第1天的38.4±3.7ng/ml升至第7天的55.6±2.8ng/ml，p<0.001),除輕傷組傷后第7天與對(duì)照組無(wú)顯著差異外（P＞0.05），輕傷組和重傷組各時(shí)段血

7、漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較對(duì)照組升高，有顯著性差異P＜0.05嚴(yán)重傷組病人從傷后的第1天起，各時(shí)段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較對(duì)照組明顯升高，有顯著性差異P＜0.05,,二、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白與傷情嚴(yán)重程度的關(guān)系,（1）自多發(fā)傷后第1天起，嚴(yán)重傷組各時(shí)段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較重傷組、輕傷組相應(yīng)時(shí)段水平升高，有顯著性差異P＜0.05,（2）重傷組較輕傷組相應(yīng)時(shí)段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平升高，有顯著性差異P＜0.05，ISS評(píng)分值與血漿血栓調(diào)

8、節(jié)蛋白水平之間呈顯著正相關(guān)r= 0.321，P＜0.05見圖,,（3）按照APACHEⅡ值不同所分的3組病人，血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平隨著APACHEⅡ值的增加而增加，兩者之間呈顯著正相關(guān)（r= 0.529，P<0.05）見圖,,,三、多發(fā)傷后合并DIC者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白的變化,兩組血漿ＴＭ動(dòng)態(tài)觀察平均值結(jié)果看出觀察ＤＩＣ組血漿ＴＭ濃度明顯高于非ＤＩＣ組 兩組都以第 3天濃度最高 ＤＩＣ組第 5天, 7天略下降,下降幅度小

9、非ＤＩＣ組第 5、7天持續(xù)下降，趨勢(shì)明顯、幅度大 見下圖,四、血漿ＴＭ對(duì)ＤＩＣ的預(yù)測(cè)和診斷的意義:,以研究對(duì)象平均值(36. 0 ±2.6ｎｇ/ｍＬ)為截?cái)嘤^察傷后第1天ＴＭ水平在ＤＩＣ、非ＤＩＣ患者中的例數(shù)分布 ,其結(jié)果如表 9所示 ,計(jì)算診斷靈敏度為75% ,特異度為 66. 7% ,說(shuō)明傷后第1天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平對(duì)ＤＩＣ的預(yù)測(cè)和診斷有一定意義,五、多發(fā)傷后血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與臟器功能不全的關(guān)系,合并MODS者自傷

10、后第1天起血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白即升高，傷后第3、5天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平持續(xù)增高，直到第7天仍然維持在較高水平；合并MODS者與非MODS者相應(yīng)時(shí)段的血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平相比有顯著性差異P＜0.0540例患者中共有9例發(fā)生單個(gè)或多個(gè)臟器功能不全，傷后第1天血漿ＴＭ水平顯著高于31例臟器功能正?；颊?表10 多發(fā)傷合并MODS者血漿ＴＭ水平的變化,,40例患者中共有9例發(fā)生單個(gè)或多個(gè)臟器功能不全，傷后第1天血漿ＴＭ（TM1d）水平顯著高于

11、31例臟器功能正常患者（表11）以TM>38ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)，觀察不同濃度血漿ＴＭ患者在臟器功能不全組與臟器功能正常組的分布例數(shù)，預(yù)測(cè)臟器功能不全的敏感性為77.8％，特異性為87.1％，陽(yáng)性結(jié)果預(yù)示值為63.6％,五、多發(fā)傷病人血漿ＴＭ對(duì)預(yù)后判斷的意義,自傷后第1天起，死亡組血漿ＴＭ明顯高于存活組，兩組相應(yīng)時(shí)段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平具有顯著性差異P＜0.05死亡組血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平隨著病情的惡化持續(xù)升高，而存活組在第3天達(dá)

12、到最高，以后血漿ＴＭ值隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸下降,討 論,一、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白 (TM)水平的變化（1）1982年Esmon等在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn) （2）國(guó)內(nèi)外研究表明：由于特異分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞，故ＴＭ不僅是重要的抗凝輔助因子 ,也是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一個(gè)分子標(biāo)記物 , ＴＭ與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系,（3）本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者的報(bào)道是一致的 （4）因此TM作為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)記物, 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏

13、感反應(yīng)應(yīng)用于臨床, 對(duì)某些疾病的早期診斷或鑒別診斷具有重要意義,二、血清血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與多發(fā)傷嚴(yán)重程度的關(guān)系,（1）客觀實(shí)際地使用創(chuàng)傷評(píng)分有助于正確判定多發(fā)傷的嚴(yán)重程度及評(píng)估其預(yù)后，對(duì)多發(fā)傷病人的搶救、治療都有十分重要的意義（2）即AIS-ISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng),AIS-ISS評(píng)分法，是最常用的創(chuàng)傷評(píng)分法,（3） 本研究的結(jié)果顯示：TM與ISS值和 APACHEⅡ值均呈顯著正相關(guān)，APACHEⅡ評(píng)分顯示了較好的相關(guān)性，

14、其原因可能是ISS評(píng)分單純從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重度，而APACHEⅡ評(píng)分則表明機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，更能準(zhǔn)確的反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，對(duì)評(píng)估患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度可能更具有一定的臨床意義,,三、多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與DIC的關(guān)系,（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷可通過(guò)多種途徑誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)（2） DIC早期的概念應(yīng)包括凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)、纖溶系統(tǒng)的啟動(dòng)、血小板系統(tǒng)的激活、血管內(nèi)皮系統(tǒng)的損傷,多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與DIC的關(guān)系,

15、（3）創(chuàng)傷患者中普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而ＤＩＣ患者的血管內(nèi)皮損傷程度比非ＤＩＣ患者嚴(yán)重（4） 嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是創(chuàng)傷后DIC形成的重要原因之一 （5）ＴＭ在ＤＩＣ的早期診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值,四、多發(fā)傷后血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白與臟器功能不全及預(yù)后的關(guān)系,多器官功能失常綜合征創(chuàng)傷打擊導(dǎo)致繼發(fā)性MODS多發(fā)傷通過(guò)不同途徑引起不同程度的內(nèi)皮功能損害內(nèi)皮功能的損害在臟器功能不全綜合征的發(fā)病過(guò)程中起重要作用,本研究結(jié)果說(shuō)明可溶性

16、 TM是個(gè)有特殊意義的內(nèi)皮細(xì)胞損傷指示物本研究結(jié)果還表明傷后各時(shí)段死亡組血漿ＴＭ明顯升高于存活組，與存活組相應(yīng)時(shí)段具有顯著性差異因此，持續(xù)進(jìn)行血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平的測(cè)定,對(duì)于預(yù)警創(chuàng)傷后臟器功能不全的發(fā)生及預(yù)后判斷有一定的意義,結(jié) 論,（1）、多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平自傷后第1天即開始升高，經(jīng)有效治療后，病情緩解或好轉(zhuǎn)者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白第3天左右達(dá)到高峰，以后逐漸下降；病情惡化者其血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平則繼續(xù)升高 

17、（2）、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與ISS和APACHEⅡ值均呈顯著正相關(guān)，對(duì)傷情嚴(yán)重度的評(píng)估具有較大的價(jià)值；,（3）、多發(fā)傷合并DIC者比非ＤＩＣ者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平顯著升高，檢測(cè)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平對(duì)ＤＩＣ的診斷有一定意義（4）多發(fā)傷合并臟器功能不全者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平顯著升高，死亡者升高更為明顯，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，對(duì)預(yù)警創(chuàng)傷后臟器功能不全的發(fā)生和預(yù)測(cè)預(yù)后具有一定的意義,致 謝,衷心感謝導(dǎo)師王維平主任醫(yī)師三年來(lái)在學(xué)習(xí)、工