1、急診胸痛的識別,,北京大學人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立,,胸痛（chest pain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。,定 義,人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調度中心：25%為胸痛

2、 隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。,流行病學（一）,急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺栓塞,門診：骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病,流行病學（二）,胸痛的嚴重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關系，如胸部帶狀皰疹可產生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴重。因此，對胸痛的患者應認

3、真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基礎（一）,胸部痛覺神經傳導，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經傳導。胸腔內器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經傳導。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經傳導。膈肌痛覺的傳導，中心部分由膈神經傳導，而周邊部分由脊神經傳導。,胸痛的解剖生理基礎（二）,發(fā)病機制,,各

4、種刺激因子,炎癥,肌張力改變,內臟膨脹,機械壓迫,缺氧,異物刺激,,化學刺激,,組織損傷,,肋間神經感覺纖維,支配心臟及主動脈的感覺纖維,支配氣管，支氣管及食管的迷走神經感覺纖維,膈神經的感覺纖維,,,,,,,胸痛,,,胸腔內結構疾病 1.心源性胸痛：缺血性心臟病，如:急性冠脈綜合癥 急性心包炎 2.非心臟結構引起的胸痛： ①主動脈病變：最嚴重的

5、是主動脈夾層 ②肺部疾?。喝缂毙苑嗡ㄈ?，張力性氣胸，大葉性肺炎， 肺癌和嚴重的肺動脈高壓 ③胸膜疾病：急性胸膜炎 ④食管疾?。撼Ｒ姷挠惺彻苜S門失弛緩癥，反流性食管炎， 食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合癥）等 ⑤膈肌病變：如食管破裂引起的縱膈氣腫，縱膈內占位性病變,病

6、因（一）,胸壁組織的疾?。豪哕浌茄?，帶狀皰疹膈下臟器的疾?。何甘改c潰瘍功能性胸痛：心臟神經官能癥，過度通氣綜 合癥,病 因（二）,快速識別高?；颊呋颊?急性冠脈綜合癥(ACS) ：不穩(wěn)定心絞痛（UA）　 急性ST段抬高的心梗（STEMI）　 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動脈夾

7、層 張力性氣胸排除低危患者,重 要 性：診斷胸痛的目的,胸痛部位和放射部位疼痛性質疼痛時限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征,臨床表現(xiàn),幾種常見胸痛的特征,心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查,輔助檢查,1.發(fā)病年齡2.發(fā)病緩急，嚴重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性質。5.胸痛頻度、持續(xù)時間、何時發(fā)生。6.胸痛誘發(fā)或加重因素。7.疼痛緩解因素8.是否是第一次

8、發(fā)生胸痛，最近或很早以前有無類似胸痛發(fā)作。9.有無伴隨癥狀10.有無冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥11.其他疾病史12.是否服用興奮劑13.需要注意的特殊人群,病史采集,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,1.是心源性胸痛還是非心源性胸痛,2.是急性胸痛還是慢性胸痛,急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸 痛開始的時間，如心絞痛、

9、 急性心肌梗死、夾層動脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：開始時間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,3.病情是否危重,胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克.,4.胸痛是否為功能性改變,焦慮癥的胸痛部位不固定，且長移行，患者情緒激動，易煩躁，體檢常無明顯異常。過度換氣綜合癥也可出現(xiàn)胸痛，伴

10、呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析示碳酸血癥或堿血癥。心臟神經官能癥所致胸痛部位經常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時不等，運動時可減輕或緩解。,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,心絞痛累及部位,胸痛部位和相關疾病,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判

11、斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質,確定胸痛的部位,1.胸痛與不同伴隨癥狀的病因鑒別,2.胸痛的病因分類鑒別（一）,2.胸痛的病因分類鑒別（二）,急性胸痛的診斷流程：,胸部的癥狀： 嚴重程度 持續(xù)時間 部位 牽涉痛 隨體位/運動改變 受進食/飲水影響

12、 硝酸甘油有效,肌肉骨骼皮膚,內臟痛,心源性,AMIACS,心肌炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動脈縱隔精神因素,非心源性,非缺血,缺血,體表痛,,,,,,,,,,,急性胸痛的具體處理流程：,①首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定 的病人，應立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理。②對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。③進行有針對性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性

13、的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療；對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6個小時左右。,,幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點,胸骨后及心前區(qū)急性疼痛,①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛，持續(xù)3-15分鐘。含服硝酸甘油疼痛緩解。,①有冠心病史。②胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)時間＞20分鐘，嚴重者有瀕死感。含服硝酸甘油不緩解。③心電圖至少臨近兩個導聯(lián)有

14、ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。,①有高血壓病史，突然嚴重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂樣刀割樣，有休克表現(xiàn)，但血壓不降低，面色蒼白、大汗，止痛劑不能緩解疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、黑便等。②突然出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全的雜音，或肢體動脈搏動消失。,①有創(chuàng)傷、骨折、術后或長期臥床、血栓性靜脈炎等誘因。②突發(fā)性呼吸困難，劇烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、暈厥、休克。③肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。第二心音亢進。,心電

15、圖檢查、心肌酶譜檢查、肌鈣蛋白檢查,胸CTMRI超聲心動圖,心電圖檢查、胸CT放射性核素肺掃描,心絞痛,急性心肌梗死,主動脈夾層,肺栓塞,,,,,,,,,,,,,其他部位的急性疼痛,①突然發(fā)作一側胸痛，伴有呼吸困難。②患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，氣管移向健側，叩診鼓音，聽診患側呼吸音低。,①誘因：飽餐飲酒，可伴有發(fā)熱、嘔吐。②突然發(fā)作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重

16、并向后腰背部放射。③病情嚴重者可有休克、胸膜炎、麻痹性腸梗阻等。有腹肌緊張及反跳痛。皮膚鞏膜可有黃染。,①常在進食脂肪過多或飽餐后發(fā)病，突發(fā)性上腹或右腹痛，疼痛呈持續(xù)性，刀割樣鈍痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩或右肩胛下放射。②伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹壓痛或腹肌緊張、墨非氏征陽性。,腹部B超,胸片檢查,化驗血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT檢查,自發(fā)性氣胸,急性胰腺炎,急性膽囊炎,,,,,,,,,,患者家庭醫(yī)生急診調度中心

17、急救車救護醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,患者：開通AMI患者的梗死相關動脈具有時間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點。對公眾進行健康教育十分重要。內容包括

18、：出現(xiàn)預示可能為冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式。,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分（一）,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷當突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時，在轉診前已經采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內到達醫(yī)院，有必要進行院前的溶栓。,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分（二）,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,急診調度中心(正確處理急

19、診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分（三）,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,急救車救護穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內延遲指導入院前的治療,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分（四）,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分,醫(yī)院急診室5分鐘內心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動力學。如果ST

20、段變化提示患者為Q波心肌梗死，應在30分鐘內開始溶栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素。入院時應采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對患者進行危險分層評估。,胸痛“快速通道” 5個關鍵部分（五）,小 結,胸痛乃急診科常見癥狀，其中心血管疾病占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動 脈夾層、氣胸急診胸痛的診斷思維：判斷胸痛的性質→確定胸痛的部位→尋找胸痛的誘因→