1、手術室常見壓瘡發(fā)生因素及預防,手術室 羅萬里2018-08,主要內容,1.壓瘡的定義2.壓瘡的分類3.壓瘡發(fā)生的原因4.手術壓瘡的發(fā)生5.預防壓瘡的知識,·壓瘡：是壓力持續(xù)未緩解或有壓力時又遭遇摩擦或剪切而導致的任何一種皮膚或皮下組織損傷。當骨性隆起和外表面之間的軟組織遭受長時間壓迫后通常就會產生潰瘍。 當人體組織受到損害，導致皮膚破損，就會發(fā)生壓瘡。監(jiān)測并維持皮膚完整性是確定患者健康狀態(tài)并評價護理質量

2、的主要內容。努力減少壓瘡的發(fā)生率，而且壓瘡發(fā)生后有效地予以治療是所有衛(wèi)生保健提供者的職責。美國醫(yī)療保健改善學會已經啟動了一系列干預措施，目的是通過貫徹循證操作規(guī)范，幫助醫(yī)院降低壓瘡發(fā)生率，改善患者護理質量。,壓瘡的定義,壓瘡的分類,1. 可疑的深部組織損傷:皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰

3、冷。2. Ⅰ期(Stage Ⅰ):在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。3 . Ⅱ期(StageⅡ):真皮部分缺失，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的充血性水皰。4 . Ⅲ期(StageⅢ):全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有壞死組織脫落，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛

4、行和隧道。5 . Ⅳ期(StageⅣ):全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。6 . 不可分期階段(Unstageable):全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（黃褐色、褐色或黑色）。,壓瘡的病因,術中獲得性壓瘡與燒傷相似，所以通常記錄成燒傷。根據(jù)AORN《圍術期患者體位操作推薦規(guī)范》，術中獲得性壓瘡一般發(fā)生在骨隆起肌肉的外表上，

5、有變色，略呈紫色。視患者皮膚顏色而定，軟組織受損后，皮膚局部會變成紫色或暗紅色，或出現(xiàn)充血水皰。 根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP），以及傷口造口失禁護理協(xié)會（WOCN），壓瘡發(fā)生有三個原因：壓力、外因和內因。,壓力可采用強度和持續(xù)時間進行定義。壓瘡是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之間的軟組織受到壓迫而引起的。 當外部壓力超過正常毛血血管充盈壓力（約為32 mmHg）時，局部血流減慢，導致組織局部缺血，進而導

6、致皮膚和皮下組織壞死。肌肉比皮膚對壓力更敏感；皮膚表面出現(xiàn)損傷時，皮下組織可能已經壞死。 組織損傷是分階段發(fā)生的（見表1）。組織損傷可能在術后幾小時內顯現(xiàn)，或長達3天也可能未表現(xiàn)出來。因此，手術導致的壓瘡可能直到患者進入恢復期才被發(fā)現(xiàn)。壓力持續(xù)時間和強度之間可能是反相關關系。與高強度壓力短時間持續(xù)一樣，低強度壓力長時間持續(xù)會啟動組織損傷過程。 組織耐受性是皮膚及其支持結構的狀況或完整性，其影響皮膚耐受壓力的能力。皮膚損傷

7、的壓力風險因素包括不能活動、感覺缺乏、精神狀態(tài)改變和“達到最低點”。不能活動是指患者重新就位的能力受到限制。感覺缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。這可能是由神經病變、脊髓損傷、中風、昏迷、藥物抑制造成的。精神和認知變化可能妨礙壓力敏感性。,壓力,表1,外因,外因包括剪切、摩擦和潮濕。1.剪切力的定義為“會導致物體平面產生相對平行滑動的外加力”。剪切力與施加的外力大小有關。多在較大的血管阻塞區(qū)內發(fā)生。一個例子就是將皮膚拉向一個方向

8、，而將骨骼拉向另一個方向。2.摩擦力的定義為“直接作用在表皮的淺表性機械力”，這種力會使形成潰瘍的敏感度增加。例如，在重新就位的過程中患者被拖到床單的另一邊時或當患者自已重新就位時會發(fā)生這種情況。3.另一個外因發(fā)生則在皮膚層（例如角質層）變?yōu)檫^度水化合時發(fā)生，導致皮膚膠原或彈性衰弱。這導致皮膚被浸漬，進而導致組織損傷。*注：所有這些外部因素都會導致組織損傷，特別是對于老年患者，患有痙攣癥的患者，以及使用背帶或會摩擦皮膚用具的患者

9、。,內因,做過手術的許多患者，特別是老年人，均存在許多可能導致壓瘡的風險因素。導致皮膚損傷的內在風險因素影響皮膚及其皮下組織響應壓力和剪切力的能力。內在因素包括高齡、厭氧廢物、營養(yǎng)不良，以及服用影響膠原合成和降解的類固醇藥物。影響組織灌注的其它因素包括某些藥物（例如類固醇、血管活性藥物）；存在其它基礎疾?。ɡ?，癌癥、心血管及其外圍血管缺失、糖尿病、神經疾病或呼吸道疾病）；體外循環(huán)；體溫調節(jié)功能受損；骨折；血紅蛋白和血細胞

10、比容水平低；營養(yǎng)缺乏；肥胖癥；血清蛋白低（即前清蛋白或總白蛋白+球蛋白）；抽煙；,手術壓瘡的發(fā)生--體位,體位是手術護理的關鍵部分。外科手術的體位取決于外科醫(yī)生的偏好、麻醉師的需要、要進行的術式、手術部位暴露的需要，以及患者發(fā)病誘因條件。 體位被公認為是患者身體上能夠承擔和生理上能夠耐受之間的一個平衡?；颊呱眢w必須在手術床上充分定位，必須使身體維持適當?shù)奈恢茫詼p少皮膚損傷的潛在風險。鎮(zhèn)靜和定位前，術前訪談要考慮的因

11、素包括：先前存在的狀況；減少的運動范圍；以前做過的外科手術；是否有人工關節(jié)；骨折；和患者的年齡、身高和體重。,手術患者在手術過程中應適當定位，以減少可能的損傷。在手術過程中可能發(fā)生短期（即24-48小時消解）或長期生理損傷。有些損傷是可緩解的，有些則不是。可在提供至手術部位、患者氣道、靜脈注射部位和監(jiān)測設備的通道的同時，通過在手術過程中保持適當?shù)捏w位，減少不利生理反應的可能性來降低可緩解損傷的發(fā)生率。維持最佳生理狀態(tài)能夠減少

12、術中和術后并發(fā)癥的風險。當患者動脈血流不足時，體位不適當會導致與血壓有關的并發(fā)癥，減少組織灌注和靜脈回流，導致血栓形成。當患者體重在手術床上分配不均或組織灌注較差時，皮膚出現(xiàn)組織損傷的風險加大。 安全是確定患者手術體位要考慮的首要因素。人員和設備的數(shù)量必須充足，以便在術中或術后能夠安全地移動或使患者就位。移動患者應采用橫向移動裝置（例如，滑板、氣動轉運裝置）完成，以減少摩擦力和剪切力。圍手術期手術組成員應根據(jù)體位情況，在患者

13、身體周圍布置適當?shù)囊r墊，以幫助防止皮膚破損，特別是高風險區(qū)域（見表2、3、4、5）。 當患者必須保持一種體位數(shù)小時時，應采用壓力釋放裝置減少壓力可能造成的局部缺血性改變。不要在壓力釋放裝置下面使用卷起來的床單和毛巾。這降低了壓力釋放裝置的效能，產生壓力。監(jiān)測患者身體上面或下面放置的襯墊、毛毯和加熱毛毯的數(shù)量是一項重要工作。使用過多的襯墊或毛毯可能導致毛細血管壓力升到32 mmHg以上，這使壓力承受區(qū)組織灌注變差的風險增大，導

14、致患者面臨發(fā)生壓瘡的風險。 如果患者在手術過程中發(fā)生皮膚損傷的風險過高，則應重新就位。例如，截石位患者在經過長時間手術后可能必須重新就位?！秶g期患者體位操作推薦規(guī)范》建議：患者應每兩小時重新就位一次，防止在壓力點上連續(xù)施加，有助于減少不良生理反應的風險。,表2,表3,,表4,表5,體位和麻醉一起將患者置于一種受損狀態(tài)。麻醉方式影響患者應采取的體位。其還阻止了患者對疼痛和壓力的敏感性，導致組織脆弱，易于損傷。麻醉使用的所有藥

15、物都會抑制植物神經系統(tǒng)，導致一定程度的血管擴張，血壓降低可反映這一點，而血壓降低會導致組織灌注減少。麻醉和冷手術床的綜合作用導致灌注減少。 根據(jù)Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出現(xiàn)壓瘡。該研究確定的其它作用因素為體重輕、營養(yǎng)狀態(tài)不良、白蛋白水平低和血壓低?；颊咛幱诼樽頎顟B(tài)時改變其體位（與使用何種血管活性藥物無關），會降低患者血壓，使患者皮膚完整性面臨風險。,手術壓瘡的發(fā)生--麻醉,大部分組

16、織只能承受短時的超壓。長期暴露于壓力會引起組織局部缺血事件，導致組織缺氧和壞死。在急性和慢性手術環(huán)境中，建議每兩小時對固定不動的患者翻轉一次。手術持續(xù)時間是組織損傷的重要指標。在術中很少能夠對手術患者除足跟、手臂和頭部以外的部位重新就位. 手術時間超過4小時，組織損傷的風險將增加兩倍。如果手術時間超過4小時，即使是健康患者，也有可能造成組織損傷。手術持續(xù)時間并不總是產生壓瘡的首要預示。,手術壓瘡的發(fā)生--手術持續(xù)時間,65歲

17、或65歲以上的患者壓瘡發(fā)生率最高。手術患者壓瘡的發(fā)生率為45%。對于老年患者，術前變量（即外在和內在因素）發(fā)生率更高，導致皮膚發(fā)生生理變化，最終導致壓瘡。在術中（包括患者的在床時間），低血壓和手術類型增加了患者出現(xiàn)壓瘡的敏感度。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因為老人的皮膚彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。這些特性使得老年患者不僅對皮膚壓力敏感，而且對擦傷、皮膚撕裂、感染、體溫調節(jié)受損和愈合緩慢更敏感。,手術壓瘡的發(fā)生--易受

18、損傷的手術患者,由于手術時間不可控制，以及麻醉會影響患者血液動力狀態(tài)，再加上術中會使用血管活性藥物，所以所有手術患者均應視為存在發(fā)生壓瘡的風險。將所有手術患者歸為“壓瘡風險”是有助于成功降低壓瘡發(fā)生率的一項適當術前干預措施。術前評價應包括患者皮膚狀態(tài)詳細說明，以及壓瘡風險評價報告，該報告應根據(jù)建議手術、內在和外在因素作出患者是否屬于壓瘡高風險人群的結論。圍手術期護士應根據(jù)患者狀況、手術類型和時長、需要的手術定位裝置，以及風險因素編制護理

19、準則、規(guī)程和個性化護理計劃。,手術壓瘡的發(fā)生--手術考慮事項和建議,圍手術期護士應對每位手術患者進行完整的皮膚評價。這確立了術前基線，以便與患者術后狀態(tài)進行比較。術前護士應徹底檢查患者是否存在皮膚并發(fā)癥（例如，皮疹、浸軟、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水腫），查看是否存在靜脈功能不全的跡象（例如，疼痛、痛性痙攣、疼痛、疲勞，以及站立或行走時加重、休息和抬高緩解的腿部感覺異常）。是否需要在術前采取主動步驟，以幫助防止可能的組織損傷和壓瘡。

20、 壓瘡不一定在手術室中開始。許多會使組織變得脆弱的因素在術前就開始起作用了。因此，應當在進行術前身體檢查（例如，營養(yǎng)、水合作用）和實驗室檢查（例如，血紅蛋白、總白蛋白、前清蛋白）時應徹底評估患者的皮膚狀況，所有這些對于評價皮膚完整性都是重要的。圍手術期護士應重視在術前評價皮膚完整性。需要進行更多的研究，以支持手術患者皮膚評價術前術后用途和有效性。,手術壓瘡的發(fā)生--皮膚評價,預防壓瘡知識（傷口/造口/失禁?？谱o理指引）,緩解與移

21、除壓力源1、設立翻身卡，標明病人臥位及翻身時間、皮膚情況。2、適時變換體位，≤2小時翻身或更換姿勢一次。3、根據(jù)力學原理，減輕局部的壓力：如側臥位時，使人體與床成度＜30°；平臥時，背部、膝部、踝部墊薄軟枕；俯臥位時，胸部、膝部墊軟枕；當病人坐椅子或輪椅時，每15min換體位，或每1h協(xié)助換位和轉換支撐點。4、使用減壓器具，保護病人的骨隆突處及支撐區(qū)：如：枕頭、水袋、水墊等。5、使用氣墊床或波浪床等減壓床。6、勿使

22、用氣墊圈、橡膠圈等環(huán)狀器材，以免使壓力分布在圈狀襯墊的皮膚組織上，導致單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓瘡的部位和周圍組織血液循環(huán)相對不足、營養(yǎng)缺乏而影響創(chuàng)面的愈合或產生新的壓瘡。7、避免按摩局部發(fā)紅的皮膚。8、身體約束處以棉墊加強保護。9、注意管道或監(jiān)護線的擺放，勿使皮膚受壓。預防與減輕摩擦力與剪切力1、除非病情、治療需要，一般不可采取高半臥位，角度＜30°。2、床單、衣服清潔、平整、無皺褶。3、使用正確的翻身技

23、巧，使用提式床單幫助病人在床上移動，避免拖、拉、推動作。4、高危人群受壓部位或骨隆突處貼水膠體敷料或透明薄膜，注意粘貼平整，勿留皺褶。5、使用防壓瘡皮膚護理液：如賽膚潤輕揉局部皮膚，改善皮膚微循環(huán)、營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力。6、使用輔助器具（移位板、翻身單）搬運病人，避免獨自搬動危重患者。,預防壓瘡知識（傷口/造口/失禁專科護理指引）,健康宣教1、多汗、大小便失禁病人，定時用溫水或中性清潔劑清潔皮膚，避免用刺激性清洗液。2、及

24、時更換潮濕、弄臟的被服、尿墊，保持皮膚清潔、干爽。3、清洗后用潤膚霜涂抹皮膚，不要用吸收性粉末來改善病人皮膚濕度，因粉末聚集在皮膚皺褶，易引起皮膚損傷。4、清洗皮膚時采用輕拍式，勿來回擦拭。5、避免頻繁、過度清潔皮膚。6、避免用熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。7、避免使用烤燈等使皮膚干燥，以免組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血，甚至壞死。8、會陰沖洗后抹干皮膚。9、避免獨自搬動危重患者。10、避免涂抹凡士林、氧化鋅軟膏

25、等油性劑，因其無透氣性，也無呼吸功能，水分蒸發(fā)量較低，導致皮膚浸漬。增強與保護皮膚健康的完整性1、向病人、家屬及陪護人員解釋引起壓瘡的因素、產生的危害，講解壓瘡的預防措施與方法，如經常改變體位的重要性等，使病人變被動為主動，積極參與自我護理。2、說明營養(yǎng)支持的重要性，鼓勵進食高熱量、豐富蛋白質和維生素飲食。3、進食困難者可鼻飼要素膳或行靜脈高營養(yǎng)，以改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。4、失禁患者要保持局部皮膚的清潔、干爽。,T