1、抗心絞痛藥Antianginal Drugs,學(xué) 習(xí) 要 點,1．熟悉抗心絞痛藥的分類。2．熟悉硝酸酯類、β-受體阻斷藥、鈣通道阻 滯藥的抗心絞痛作用機制。3．掌握各類抗心絞痛藥的臨床應(yīng)用。,一、概念心絞痛：各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.混合性心絞痛：,第一節(jié) 概述,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,二、心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心

2、肌收縮力,心 率,心室壁張力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,,,,,,灌注壓,血流量,,,,側(cè)支循環(huán),三、抗心絞痛藥作用機制,舒張外周血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。改善心肌代謝：促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝,四、抗心絞痛藥物,1.硝酸酯及亞硝酸酯類：　　　　　如硝酸甘油等2.β受體阻斷藥：　　　　　如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯

3、藥：　　　　　如硝苯吡啶、硫氮卓酮等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【藥理作用】 藥理學(xué)基礎(chǔ)：擴張血管1. 擴張外周血管，改變血流動力學(xué) ①舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓ ②舒張大A →左室后負(fù)荷↓、作功↓2. 擴張冠脈，增加缺血區(qū)供血 選擇性擴張心外膜較大輸送血管、開放側(cè)支循環(huán)、增加心內(nèi)膜下血供3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,耗氧量↓,,→,第二節(jié) 硝酸酯類,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),雙嘧達(dá)莫的效應(yīng),,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,松弛血管機制,,Ca2+,,血管平滑肌舒張,,,,,,,NO,cGMP依賴的蛋白激酶,鳥苷酸環(huán)化酶（GC）,cGMP,硝酸酯類藥物,硝酸甘油（Nitroglycerin）,【體內(nèi)過程】舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服10%），且可避免“首過效應(yīng)”不同類型心絞痛選用不同制劑?！九R床應(yīng)用】1．各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 2．急性心肌梗塞：早期

6、應(yīng)用3．CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）,【不良反應(yīng)】血管舒張所致,注意事項：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥，或減小劑量。,舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。,第三節(jié) β受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷β-R→心率↓

7、及收縮力↓→耗氧↓ 收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑ →耗氧↑（缺點）。改善缺血區(qū)血供: 心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。3．改善心肌代謝：↓FFA，↑糖代謝，促進氧合血紅蛋白解離→↑組織供氧。,總耗氧↓,,第三節(jié) β-受體阻斷藥,穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用,有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。,心動過緩、低血壓、

8、嚴(yán)重心功能不全者 哮喘/慢阻肺,適應(yīng)證,注 意 事 項,禁忌證,第三節(jié) 鈣通道阻滯藥,增加缺血區(qū)血供： 擴張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量； 2．降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；3．保護缺血心肌: ↓Ca2+ 超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生4 ．其他： 抑制血小板聚集，NO↑,【藥理作用】,對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及

9、不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適。 硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛,【臨床應(yīng)用】,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力↑。,硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。,β