1、新生兒冷損傷綜合征,遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科 ——劉正蓮,定義,寒冷損傷綜合征(cold injury syndrome)，簡稱新生兒冷傷，又稱新生兒硬腫癥(scleredema of newborn)，為一綜合病征，主要由寒冷損傷引起，主要表現(xiàn)為低體溫和

2、多器官功能損傷，嚴重者出現(xiàn)皮膚硬腫，多見于早產(chǎn)兒和寒冷的季節(jié)，也可發(fā)生在嚴重的敗血癥過程中，以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，以早產(chǎn)、窒息、感染的新生兒為常見，重癥可出現(xiàn)多器官功能損害。,癥狀、體征,1.病史  多發(fā)生在寒冷季節(jié)；早期新生兒和早產(chǎn)兒多見；有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發(fā)病大多由嚴重感染和缺氧引起。2.癥狀(1)低體溫：體核溫度(肛門內(nèi)5cm處溫度)常降至35℃，重癥＜30℃，僅26℃

3、左右。(2)一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，哭聲弱或低下，吸吮困難，全身及四肢冰冷，呼吸淺表，脈搏微弱。,(3)硬腫：全身皮下脂肪聚集的部位均可出現(xiàn)硬腫、水腫或硬而不腫，觸及像橡皮樣。常見于大腿兩側(cè)、臀部、小腿外側(cè)、肩部，可波及背、胸、腹部及頰部，嚴重者手足心也可發(fā)硬。開始皮膚發(fā)紅似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫紅色，出血、循環(huán)障礙呈蒼灰色，伴黃疸則蒼黃似蠟樣。器官功能改變包括不吃、不哭、反應(yīng)低下，心率慢或心電圖、血生化異常等；器官功能衰竭指休克、心力

4、衰竭、DIC、肺出血、腎功衰竭等。硬腫范圍計算方法，頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%。體溫＜35℃時，腋-肛溫差負值提示機體產(chǎn)熱衰竭、0或正值為未衰竭。(4)感染：并存感染者常并發(fā)肺炎、敗血癥。,病理病因,寒冷、早產(chǎn)、感染、缺氧為本病的可能致病因素。1.內(nèi)因  新生兒尤其早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完全，體表面積相對較大，皮膚薄，血管分布較多，易于散熱。皮下脂肪少(＜

5、1500g極低體重兒皮下脂肪極少)，缺少使飽和脂肪酸變?yōu)椴伙柡椭舅岬拿?，皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量高，軟脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低溫度極易發(fā)生凝固。早產(chǎn)兒主要從棕色脂肪代謝產(chǎn)熱，但此脂肪儲存不足，容易耗盡。2.外因(1)寒冷環(huán)境：寒冷使末梢血管收縮，去甲腎上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加產(chǎn)熱以維持體溫，寒冷時間長，則棕色脂肪耗竭，化學(xué)產(chǎn)熱能力劇降，導(dǎo)致新生兒寒冷損傷，發(fā)生心肺功能抑制的惡性循環(huán)。胎兒娩出后體溫隨室溫下降

6、；窒息、麻醉、母用鎮(zhèn)靜藥、感染及產(chǎn)傷等因素，均可影響體溫調(diào)節(jié)，更易發(fā)生低體溫。(2)攝入量不足：早產(chǎn)兒熱量攝入不足，加之新生兒糖原儲備少，產(chǎn)熱來源受限。(3)疾病：肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息、嚴重先天性心臟病或畸形影響新生兒代謝和循環(huán)功能，特別是嚴重感染時，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及棕色脂肪產(chǎn)熱。,發(fā)病機制,近年來，對低溫引起的病理生理的改變有了進一步的了解，國外學(xué)者提出多數(shù)細胞受到寒冷時，細胞及

7、細胞內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴重變化。脂質(zhì)首先凝固并與膜的成分分離，使膜結(jié)構(gòu)失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對機體影響廣泛，國內(nèi)學(xué)者提出硬腫癥存在微循環(huán)障礙、休克和DIC病理過程，使全身主要臟器的代謝和功能發(fā)生改變。1.體溫調(diào)節(jié)的障礙  體溫降至20～25℃后抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.心血管系統(tǒng)  寒冷使竇房結(jié)抑制，心率緩慢，體溫＜28℃時易出現(xiàn)心率失常；血管收縮，血黏度增高，肺循環(huán)和體循環(huán)阻力增高，中心靜脈壓上升；肢體血流圖

8、顯示患處血流波幅下降，血流減少。3.呼吸系統(tǒng)  呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降，體溫16～20℃時出現(xiàn)呼吸暫停；體溫＜25℃肺血管緊張度下降，肺血容量增多，肺血管床隨體溫降低而擴張，出現(xiàn)肺水腫和肺出血。,4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)  低體溫使腦血管收縮、血流量下降，逐漸出現(xiàn)感覺和運動障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至18～20℃時腦電圖波形消失。5.血液系統(tǒng)  隨體溫降低，血細胞比容逐漸增高，血漿容量下降，

9、血小板和白細胞減少，紅細胞變形，破碎紅細胞增多，紅細胞表面電荷減少，易發(fā)生凝聚。血氧離曲線左移。體溫＜29℃時凝血酶原時間延長，AT-Ⅲ、Ⅶ因子濃度減少、纖溶活性增加發(fā)生凝血障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。6.腎功能  隨體溫降低腎血流量減少，導(dǎo)致少尿、無尿、血肌酐增高。7.胃腸道  腸蠕動減弱，肝臟解毒功能及星狀細胞吞噬活性降低、白細胞趨化、吞噬及過氧化酶產(chǎn)物的功能明顯降低容易發(fā)生感染，過氧化氫酶濃度下降，腎、心LDH

10、同工酶活性相對增加。8.代謝  攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降，呼吸商低于正常，核心體溫30℃時，呼吸商降至0.65；葡萄糖代謝率下降，利用減少，易發(fā)生低血糖；組織血流量減少，缺氧致乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒；呼吸中樞的抑制，使CO2排出減少，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。,疾病診斷,1.新生兒水腫  本癥需要與新生兒水腫鑒別，新生兒水腫在先天性心臟病、功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、低血鈣及維生素B1、維生素E缺乏者易發(fā)生。

11、新生女嬰可有暫時性局部陰唇水腫，有時正常新生兒特別是早產(chǎn)兒可發(fā)生于足背、頭皮、眼瞼體位性水腫，與鈉、氯排泄功能不足有關(guān)。2.皮下壞疽  還需與皮下壞疽、皮下脂肪壞死鑒別。,檢查方法,實驗室檢查：1.血常規(guī)  末梢血白細胞總數(shù)無明顯變化，合并感染時白細胞總數(shù)及中性粒細胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細胞明顯增高或減少者，提示預(yù)后不良。并發(fā)DIC者，血小板明顯下降。2.DIC篩選試驗  重癥凝血障礙凝

12、血酶原時間延長，伴DIC時凝血活酶時間延長，3P試驗陽性，纖維蛋白原降低。對危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)作以下6項檢查：(1)血小板計數(shù)：血小板計數(shù)常呈進行性下降，約2/3患兒血小板計數(shù)＜100×109/L(10萬/mm3)。(2)凝血酶原時間：重癥者凝血酶原時間延長，生后日齡在4天內(nèi)者≥20s，日齡在第5天及以上者≥15s。(3)凝血活酶時間：白陶土部分凝血活酶時間＞45s。(4)血漿凝血酶時間：新生兒正常值19～44s

13、(年長兒16.3s)，比同日齡對照組＞3s有診斷意義。(5)纖維蛋白原：纖維蛋白原＜1.17g/L(117mg/dl)，＜1.16g/L(160mg/dl)有參考價值。(6)3P試驗(血漿魚精蛋白副凝試驗)：生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強，可有纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，故3P試驗可以陽性，24h后仍陽性則不正常，但DIC晚期3P試驗可轉(zhuǎn)為陰性。,3.血生化  低溫時因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低；可有肌酐

14、、非蛋白氮增高。4.血氣分析  以酸中毒為主要表現(xiàn)。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。5.超微量紅細胞電泳時間測定  由于血液黏稠度增加，紅細胞電泳時間延長。其他輔助檢查：1.心電圖  部分病例可有心電圖改變，主要表現(xiàn)Q-T時間延長、低電壓、T波低平或倒置，ST段下降。2.胸片  并存肺炎者可見散在斑片狀陰影。,用藥治療,1.復(fù)溫  是治療

15、新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。(1)輕癥：可用緩慢復(fù)溫法，溫水浴后將新生兒用預(yù)暖衣被包裹，置24～25℃室溫中，同時加熱水袋(瓶)促使體溫上升，待體溫上升至35℃時移至26℃暖箱內(nèi)，以后每小時提高箱溫1℃，視情況調(diào)至30～32℃，合理控制溫度范圍，有條件者可加用伺服控溫至36℃，以期在12～24h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。(2)重癥：緩慢復(fù)溫效果差，多主張快速復(fù)溫，可將病兒送入預(yù)熱至27℃以上暖箱中，每小時升高1℃箱溫，直至體溫恢復(fù)，亦可配合

16、加熱輸液、加溫供氧等措施。若用遠紅外輻射保暖床復(fù)溫，先使床溫預(yù)熱至高于體溫1℃，約30min提高體溫1℃，待體溫升至35℃再移至暖箱保溫，控制在適中溫度。微波復(fù)溫更快，平均每7分鐘提高體溫1℃，但快速復(fù)溫中耗氧量增加，易發(fā)生腦缺氧、抽搐，隨循環(huán)改善淤積在末梢內(nèi)的酸性產(chǎn)物進入大循環(huán)，在快速復(fù)溫的同時必須給氧，做好呼吸管理及供氧、檢測酸中毒、低血糖和凝血等。,2.供給足夠熱卡  硬腫癥在做好生命體征監(jiān)護的同時，必須補足能量，保證熱

17、卡來源，從209.2kJ/(kg·d)[50kcal/(kg·d)]開始，隨體溫上升增至418. 4kJ/(kg·d)[100kcal/(kg·d)]。在消化功能未恢復(fù)時，早期喂乳要防腹脹、嘔吐，可先用靜脈高營養(yǎng)，待消化功能正常后再喂奶。,3.糾正器官功能紊亂(1)DIC治療：重癥硬腫常伴有DIC，是硬腫癥死亡的重要原因，抓緊高凝期治療是關(guān)鍵。①肝素：應(yīng)慎用肝素，掌握好指征，出現(xiàn)重度微循環(huán)障礙

18、時應(yīng)用，肛溫≤34℃，收縮壓≤5.3kPa(40mmHg)；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞變形及紅細胞碎片；有出血傾向，血小板≤6×109/L(6萬/mm3)，纖維蛋白原≤1.5g/L(≤150mg/ml)，纖維蛋白裂解產(chǎn)物≥10μg/ml。亦有主張血小板≤10×109/L時，DIC高凝階段及早應(yīng)用肝素。常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小時1次，每次0.5mg/kg，隨病情好轉(zhuǎn)延長時間和減少用量，直至凝血恢復(fù)正常

19、逐漸停止。為補充凝血因子可少量輸鮮血或血漿。②雙嘧達莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液中靜滴，注意不與其他藥物混合，以免發(fā)生沉淀。,(2)血管活性藥物：抗休克、改善微循環(huán)應(yīng)用血管活性藥物。①莨菪堿類藥物：能改善微循環(huán)，抑制血小板凝集，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能，常用微調(diào)Ⅱ號(每支含東莨菪堿0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/2～1支，1～2次/d；或用東莨菪堿每次0.1

20、～0.2mg/kg或東莨菪堿(654-2)每次1～2mg/kg，病情嚴重者除靜滴外可臨時加靜推。②多巴胺：能增加心臟收縮力，增快心率，選擇性擴張腎血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液內(nèi)靜滴，速度5～10μg/(min·kg)。③酚妥拉明(單用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循環(huán)、解除肺血管痙攣的作用，開始劑量按每次0.1～1mg/kg，常用1mg試驗治療后以1～2μg/(min·kg)維持，應(yīng)用中注意血壓。,(

21、3)腎功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg靜注，嚴格控制液體量，無效者加用多巴胺或氨茶堿。(4)機械正壓通氣：肺出血早期使用機械正壓通氣治療。4.抗生素  控制感染針對病原菌選用相應(yīng)的抗生素，腎毒性抗生素慎用或不用。5.中藥,飲食保健,最好是不要隨意亂喂孩子一些食物。,并發(fā)癥,重度硬腫癥常發(fā)生休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血壓低、心音低鈍、少尿甚至無尿；臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。,預(yù)防護理,預(yù)防重于治療。

22、1.做好圍生期保健  做好圍生期保健(尤其是農(nóng)村)和宣教，加強產(chǎn)前檢查，防止妊娠并發(fā)癥。避免早產(chǎn)、低出生體重兒及產(chǎn)傷。2.做好保暖  寒冷季節(jié)和地區(qū)應(yīng)為產(chǎn)房裝配保暖設(shè)備，新生兒一旦娩出即用預(yù)暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生兒體溫穩(wěn)定，特別對高危兒做好體溫監(jiān)護，保證供給足夠熱量。3.積極治療感染  積極治療引起硬腫癥的基礎(chǔ)疾病，如感染、顱內(nèi)出血、畸形、窒息、產(chǎn)傷等。,預(yù)后,個別地區(qū)硬腫癥仍為新生兒死亡重要