1、沈曼璇,社區(qū)COPD患者常見吸入藥物的使用技巧,學(xué)習(xí)內(nèi)容,COPD的定義COPD的病因COPD的治療常見藥物的使用技巧,2,COPD定義,COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。但是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病。 COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官損害，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。,全身炎癥營養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害– 無力– 萎縮對(duì)其它器官的損害如：心血管疾

2、病，骨質(zhì)疏松,,全身效應(yīng),,全身效應(yīng),www.goldcopd.org,COPD嚴(yán)重危害健康,常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高我國：15歲以上發(fā)病率3.17%50歲以上發(fā)病率15%90%肺心病繼發(fā)于COPD美國成年男性4%-6%，女性1%-3%,在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位,COPD嚴(yán)重危害健康,病因和發(fā)病機(jī)制,一、吸煙

3、：重要的發(fā)病因素。20%吸煙者最終發(fā)展為COPD損傷氣道上皮粘液分泌增多粘膜充血水腫副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)氧自由基產(chǎn)生增多,二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染,病因,四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡 萄球菌感染是否直接導(dǎo)致COPD發(fā)病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、機(jī)體的內(nèi)在因

4、素、氣候、營養(yǎng)等,病因,病理改變,主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。慢性支氣管炎改變：上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成；纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落；上皮細(xì)胞修復(fù)，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；杯狀細(xì)胞增多、肥大，分泌亢進(jìn)；支氣管腺體增生肥大；基底膜變厚壞死；管壁炎癥細(xì)胞浸潤。,肺氣腫的改變：肺過度彭脹、失去彈性，表面可有多個(gè)大小不一的大泡。鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。阻

5、塞性肺氣腫分為：全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫混合型肺氣腫,病理改變,病 理 生 理,氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭,氣流受限的原因,不可逆氣道的狹窄和纖維化 由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失 維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞,氣流受限的原因,可逆支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、血漿滲出物集聚 中央和外周氣道的平滑肌

6、收縮 活動(dòng)時(shí)造成的動(dòng)態(tài)性過度充氣,COPD 的診斷,根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的COPD）診斷意義不大。,肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。3、一氧

7、化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。,,吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC <70%及 FEV1 <80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限,COPD 的診斷,COPD的嚴(yán)重程度分級(jí),評(píng)估癥狀,癥狀（mMRC或 CAT評(píng)分）,將COPD患者分為4類— 2011（GOLD指南）,≥2,1,0,4,3,2,1,2011 GOLD修訂總結(jié),風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限的GOLD分類）,風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）,mMRC,0

8、-1 CAT<10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10,聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。,COPD治療目的,COPD的治療,COPD治療I期: 輕度 COPD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC 80 %預(yù)計(jì)值 有或無慢性癥狀,,按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑,COPD治療II期: 中度 COPD

9、,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1< 80%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀,,按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑 康復(fù)治療,COPD治療 III期: 重度 COPD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 7

10、0% 30% < FEV1 < 50%預(yù)計(jì)值 有或無癥狀,,按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療康復(fù)治療,COPD治療IV期: 極重度 COPD,特 征 推薦治療,FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% pred 或 FEV1 < 50% pred

11、 +慢性呼衰,,按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支 氣管擴(kuò)張劑 若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素 治療治療并發(fā)癥 康復(fù)治療有呼衰者長期氧療 考慮外科治療,,急性加重期的治療,1、確定加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管擴(kuò)張藥4、低流量吸氧5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈注射，連用5-7天 如有呼吸衰竭或肺源性心臟病、心力衰竭采取相應(yīng)治療,

12、COPD穩(wěn)定期的治療—2011GOLD指南,緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量 減少癥狀健康狀況延緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重 降低風(fēng)險(xiǎn)降低死亡率,2011 GOLD修訂總結(jié),穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo),長效抗膽堿藥物是絕大多數(shù)COPD患者的首選,COPD穩(wěn)定期的治療,1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境。2、支氣管擴(kuò)張藥β2受

13、體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）3、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4、長期家庭氧療（LTOT）,長期家庭氧療指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥；PaO2 55-60mmHg，或SaO2 ＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的：靜

14、息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或） SaO2升至90%。,COPD穩(wěn)定期的治療,急性加重期COPD的治療 —2011GOLD指南,,將急性加重的危害最小化,預(yù)防隨后的急性加重,急性加重期的治療目的,,2011 GOLD修訂總結(jié),AECOPD治療,①藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：優(yōu)先選擇吸入SABA±SAMA全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍30～40mg/d，使用10～14d抗生素：具有三個(gè)癥狀即呼吸困難、痰量

15、增加、膿性痰時(shí)推薦使用，如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用，包括病情危重需要機(jī)械通氣的患者。推薦治療療程為5～10 d。②呼吸支持氧療機(jī)械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng)③其他治療維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等。 ④預(yù)防戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，吸入長效支氣管擴(kuò)張劑+/- ICS，PDE-4抑制劑等可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。,急性加重期COPD的治療,藥物治療建議更明確—20

16、11GOLD指南,不同類別COPD患者的藥物治療,2011 GOLD修訂總結(jié),長效抗膽堿能支擴(kuò)劑－思力華,吸入型長效抗膽堿能藥物（思力華® ）在絕大部分類別(B, C, D)COPD的治療選擇中都是首選，在A類患者中也同樣可以推薦,信必可產(chǎn)品說明書,愛喘樂（抗膽堿類藥）,噴霧吸入。一次40～80μg，一日2～4次。 使用時(shí)先除去罩殼帽，將罩殼橫眼套在噴頭上，將瓶倒置，罩殼含在口內(nèi)，對(duì)準(zhǔn)咽喉，在吸氣的同時(shí)撳壓閥門上的噴頭，吸入噴

17、出的藥液，屏氣片刻。必要時(shí)可再重復(fù)如上撳吸一次。,37,喘樂寧(β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑),對(duì)吸氣與吸藥同步進(jìn)行有困難的患者可借助儲(chǔ)霧器對(duì)于長期治療，最大劑量為每日給藥4次，每次2撳沙丁胺醇是一選擇性的β2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，在治療劑量下，治療可逆性氣道阻塞疾病，5 分鐘內(nèi)快速起效，藥效持續(xù)4至6小時(shí)，其主要作用于位于支氣管平滑肌上的β2－腎上腺素能受體。,38,,39,舒利迭使用方法,40,41,Global Strategy

18、for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011,預(yù) 防,戒煙是預(yù)防COPD的重要措施。 醫(yī)生及健康教育工作者-簡短3分鐘-戒煙5-10%尼古丁替代療法 尼古丁口香糖、吸入劑、透皮貼劑、鼻腔噴霧劑 舌下含片或糖果以及含有Varenicline、安非酮或去甲