1、胸腰椎椎弓根螺釘進針點X線片定位方法研究,,研究生：吳志偉 導 師：顧湘杰 教授 導師小組：馬昕 副教授,引言,經椎弓根內固定術是最常用的后路脊柱固定方法 1995年Vaccaro綜合文獻分析顯示傳統(tǒng)定位方法的螺釘錯位率最高達40%,實驗背景,提高置釘準確性的途徑：更為詳細地分析椎弓根局部解剖結構 采用C臂機術中透視或導航系統(tǒng)定位,實驗目的,尋找簡易有效的定位方法：分析直視下最

2、佳進針點與椎弓根在X線片上顯影的關系 將術前X線片所見與術中暴露的解剖標志相結合,實驗標本,保留椎間盤的骨骼標本10具，包括T6-L5，無畸形 保留軟組織的軀干標本4具，包括T6-L5，無畸形粗1mm的保險絲,粗3mm的鋼珠長24～36mm, 粗3.5mm的螺絲釘,實驗器械,多用斜邊三角繪圖儀（精確至0.5mm），圓規(guī)開達牌小型28套件工具箱手術刀，血管鉗，骨膜剝離器，骨刀，咬骨鉗，鋼鋸，斯氏針 C—2000Z型Olymp

3、us數碼相機,X線片,拍攝條件：焦片距100mm，放大率3%～5%正位片：40kv，50mA，80mS側位片：42kv，50mA，80mS每個標本分三段攝片合格條件：黑白對比清晰，骨小梁紋理清楚椎弓根顯影在棘突兩側基本對稱椎體前后緣基本重疊（L5除外）,在椎弓根峽部纏繞保險絲,椎弓根投影與椎弓根峽部皮質的關系,確定最佳進針點,直視下最佳進針點,鋼珠顯影,測量參照系,ph、pw的平均值,與直接標本測量結果的比較,oa、ob

4、的平均值,進針點在十六區(qū)間的分布,進針點漂移圖,侯樹勛的分區(qū)標準和進針點漂移規(guī)律,x、y的平均值,標準化后進針點漂移圖,進針點漂移規(guī)律,各節(jié)段進針點的近似描述,L5～L4：3區(qū)的中心（對角線交點）L3～L1：7區(qū)的中心T12：6區(qū)底線中點T11～T6：6區(qū)的中心,各節(jié)段進針點,這樣做可靠嗎？,在軀干標本上的實驗,確定進針點的位置,胸腰椎間的差異（一）,進針時在橫斷面上要比在矢狀面上更為審慎,胸腰椎間的差異（二）,自T10開始進針點

5、由椎板外緣外側轉向內側，而進針點與橫突下緣的距離也明顯增大,模擬手術過程,顯露橫突下緣及椎板外緣,螺釘置入后的圖片（背面觀）,螺釘置入后的圖片（前面觀）,螺絲釘位于椎弓根四周皮質之中，椎弓根內側緣及下緣皮質完好無損,螺釘置入后的圖片（除去椎管內容物）,臨床應用,2001年2月份至5月中旬臨床應用后隨訪到25例，術后影像學檢查示螺釘位置良好，有4枚螺釘位置欠佳，CT示穿破內側皮質，但均在2mm以內，無神經癥狀。,典型病例 （一）,典型病

6、例 （二）,典型病例 （三）,典型病例 （四）,傳統(tǒng)的定位方法 （一）,Magerl法(1984)：過關節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線的交點Roy-Camille 法(1986)：欲固定椎體上關節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點Weinstein法(1988)：上關節(jié)突的外下角Krag法(1986)：對Magerl法作改進，進針點更靠外，水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線Louis法(1992):T3以上進針點為上關節(jié)突關節(jié)面下

7、方3mm，外側緣偏內3mm,傳統(tǒng)的定位方法（二）,AO 法(1991)：胸椎入點位于上方關節(jié)緣之下方，居小關節(jié)中心外側3mm靠近橫突基底部位。腰椎椎弓根的長軸在以下兩條線的交點部位突入至椎板內：垂直線與上關節(jié)突外緣相切，水平線平分橫突，兩條線的交點位于上關節(jié)突與橫突基底之間的交角處An法(1991)：上胸段進針點位于上關節(jié)突關節(jié)面中點下方1mm，進針方向較Magerl法偏內Vaccaro法(1995)：T4～T9進針點為上關節(jié)突中軸

8、線與橫突上緣交點，T9以下為上關節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點,傳統(tǒng)定位方法的不足之處,關節(jié)突常見增生肥大 椎弓根的中心點并不在橫突中線上 令人難以接受的錯位率 Roy-Camille的早期病例為10% Weinstein為21%Vaccaro評估T4～T12為41% Castro用于腰椎為40% 使用C臂機輔助定位后仍高達20%Gertzbein注意到約81%的穿出內側緣2mm 之內，幸好向內側偏差在4m

9、m以內一般不引起神經癥狀 Vaccaro 用CT和連續(xù)切片方法研究從T4～T12 90根螺釘的位置，有37根穿透椎弓根皮質，其中21根穿透內側皮質，16根累及脊髓外側皮質,放射解剖學研究進展,Ebraheim：腰椎椎弓根的中心點并不在腰椎橫突的中軸線上Gianluca：研究表明上關節(jié)突關節(jié)面在額狀面上相對于椎弓根軸是不對稱的,X線片上進針點與橫突中線的關系,提高置釘成功率的研究進展,Xu Rongming推薦部分椎板切除術 Gir

10、ardi報道了CT引導下腰椎椎弓根螺釘置入技術 Amiot對計算機輔助穿釘技術與傳統(tǒng)技術進行回顧性隊列研究比較,本定位法的優(yōu)點,不需配備特殊的導航系統(tǒng)或CT三維重建平臺 有效地消除個體之間、椎體之間的差異，定位準確率高 術中只需顯露橫突下緣及椎板外緣，創(chuàng)傷小而且椎板外緣解剖變異少,進針點漂移的原因,本實驗資料統(tǒng)計顯示偏移距離與椎弓根的大小相關 一般認為主要是受到椎弓根冠狀面及矢狀面傾斜角的影響,進一步研究的展望,臨床上進針點的選

11、擇除了盡量使螺釘沿椎弓根的中軸線進入外，還要兼顧進針方向和上下位螺釘之間的關聯(lián) 有時為使螺釘在椎體中的長度足夠，特別是在椎弓根橫徑較大的腰椎，甚至容許螺釘稍微偏離椎弓根的中軸線 由于椎弓根螺釘對松質骨的緩慢壓迫壞死，可使業(yè)已恢復的前凸喪失，通常建議上位螺釘應盡量貼近終板，而下位螺釘應盡量斜向終板,結論,椎體之間存在個體差異 以橫突平分線作為橫向定位標記，上關節(jié)突外緣作垂線標志欠準確 X線片所示“眼睛”代表椎弓根峽部皮質 最佳進