1、個人70例胰十二指腸切除手術小結,于江濤 阜陽市人民醫(yī)院 普外科,肝膽胰病區(qū)工作總結及規(guī)劃,目前有30張床，科室年完成四類肝膽胰大手術超過60例，常規(guī)開展腹腔鏡膽胰脾臟手術。新區(qū)規(guī)劃46張床，進一步提升手術例數及手術范圍，擴大腹腔鏡手術開展，晚期肝膽胰腺腫瘤的綜合治療。學科優(yōu)勢所在，腹腔鏡開展范圍全廣，基礎雄厚，人才梯隊合理，大量高齡四類手術經驗，消化科（ERCP），介入科（PTCD和TACE）開展廣泛，協(xié)同效應。,開展手術

2、情況,聯(lián)合半肝切除的肝門膽管癌根治術，精準解剖半肝切除，胰十二指腸切除術（每年20例左右），膽囊癌根治術...腹腔鏡下膽總管探查取石術（2010年開始），腹腔鏡下脾切除術（2010年開始）腹腔鏡胰腺體尾部切除，膽囊癌根治術，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術，腹腔鏡下困難膽囊切除術...,精準解剖的半肝切除,聯(lián)合半肝切除肝門膽管癌根治術,復雜的膽總管囊腫切除,腔鏡下膽總管囊腫及胰腺手術,腔鏡下的壞疽膽囊及脾臟手術,胰十二指腸切除的適應癥及禁忌癥

3、,胰腺頭部或頸部腫瘤十二指腸惡性腫瘤膽總管中下段癌慢性胰腺炎、胰管結石胰腺及十二指腸嚴重外傷,腫瘤全身轉移腫瘤侵犯局部重要血管腹腔廣泛轉移全身情況差、嚴重營養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、重大器官功能衰退、不能耐受重大手術者,消化道重建方式,,淋巴結清掃范圍,1.經典的淋巴結清掃范圍2.擴大的淋巴結清掃范圍,70例胰十二指腸切除術,2009-2016年個人完成70例胰十二指腸切除術男42例，女28例，年齡

4、52-80歲，中位年齡64.5歲胰頭癌11例，膽總管下段癌37例，十二指腸乳頭癌20例，十二指腸腺癌1例，胰頭部特殊型惡性腫瘤1例70例中68例采用傳統(tǒng)的wipple術式，2例為保留幽門。,70例胰十二指腸切除術,手術死亡1例，術后25天死于GDA出血肺部感染5例，切口感染2例，腹膜裂開1例。無胃腸吻合口瘺，膽瘺5例；胰瘺18例，分別A級10例，B級6例，C級2例術后平均住院時間21天（12-28天）,個人進展一,精

5、于術前術后管理 術前著重觀察術前一些指標的觀察，如：前白蛋白，血K水平，肝功能，膽紅素。 術前花費一到二周時間糾正營養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)控肝功能和前白蛋白水平及血K水平，如果患者納差，術前減黃。 術后監(jiān)控引流液淀粉酶情況，必要時及時沖洗，加強營養(yǎng)支持。,個人進展二,手術中操作的精細和時間的縮短。 專門配了一套精細器械。 全層超聲刀的熟練使用。 可吸收線和無損傷線的使用。 新型負壓引流管的使用。

6、 手術時間從5-6小時到現(xiàn)在的3-4小時。,個人進展三,快速康復理念和術后并發(fā)癥的減少。 縮短放置胃管時間。 早期下床活動。 早期腸內腸外營養(yǎng)。 放置較為輕柔的引流管以利于術后病人的 活動。 負壓引流預防積液。,,一.術前膽道引流是否必要,70%的胰頭癌和絕大部分壺腹部腫瘤具有膽道梗阻癥狀對于術前膽道引流不同單位意見不一優(yōu)勢：緩解膽管炎，改善肝功能缺點：可能導致更高的手術并發(fā)癥發(fā)

7、生率和圍手術期死亡率膽道引流患者膽道局部炎癥、水腫，可以導致胰腺組織充血壞死，增加了手術的難度。 我們的經驗：術前發(fā)熱和營養(yǎng)極差時選擇膽道引流,二.肝十二指腸韌帶的解剖體會,術前明確血管有無變異及侵犯。術中以肝固有動脈為導向，明確左右肝動脈，肝總動脈，膽管以及門靜脈的走向。懸吊保護好上述管道后，充分清掃淋巴結締組織，骨骼化。,,,,三.鉤突部位區(qū)域淋巴結清掃,充分游離鉤突后方下腔靜脈前方間隙，要充分游離到下腔靜脈左側，以利于出

8、血控制。完整切除鉤突。充分顯露腸系膜上靜脈，了解腸系膜上動脈的位置，清掃其左側超過180度淋巴結締組織。我們做的還只是標準的胰十二指腸切除術的淋巴結清掃。,移除標本后,,,,四.胰腸吻合方法的選擇,注意胰腺斷面的止血。注意胰腺導管的找尋，到其好發(fā)位置避免電刀的燒灼。吻合打結不要過緊，過密，以免胰腺缺血壞死和術后水腫的滲漏。我們現(xiàn)在選擇的方式是胰管-空腸端側吻合。胰腸吻合的方式有很多種，自己最熟練的是最好的。,胰腸吻合方

9、式,胰腺空腸吻合VS.胰管空腸粘膜吻合09年1篇RCT比較兩種術式，共197例（97/100），胰瘺發(fā)生率無差異（p<0.05）11年Meta分析，包括3項RCT研究434例（215/219），胰瘺、死亡及再次手術率無差異（p<0.05） Berger AC, et al. J Am Coll Surg 2009;

10、 208:738. Yang SH，et al. World J Surg 2011; 35(10):2209.,,,五.胰瘺漏及出血的處理,合理熟練的吻合操作放置適合的通暢引流（沖洗）術中對GDA的保護和術畢肝園韌帶的包繞術后的嚴密觀察及早期發(fā)現(xiàn)術后介入科的配合，介入下的止血操作的熟練及經驗的積累可以最大限度的減少患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,問題一：胰瘺，