1、臍動脈血氣檢測的臨床應用,雷度米特?,圍產(chǎn)期生理,生理學變化,RADIOMETER PRESENTATION,3,?,胎兒期母體循環(huán)，胎兒循環(huán)并行通過胎盤氣體交換，排泄廢物新生兒期體循環(huán)，肺循環(huán)建立自主呼吸圍產(chǎn)期在心肺適應上出現(xiàn)頻繁而嚴重的問題 并不令人吃驚,胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學,RADIOMETER PRESENTATION,4,?,為什么要做臍帶血檢測？,RADIOMETER PRESENTATION,5,

2、圍產(chǎn)期窒息定義,RADIOMETER PRESENTATION,6,?,現(xiàn)代概念是特指：各種病因使母、兒通過胎盤血流之間的氣體交換發(fā)生急性障礙，導致兒體嚴重缺氧和代謝性或混合性酸中毒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)。國際權(quán)威專著和文獻：胎盤氣體交換障礙導致的兒體損傷性缺氧和代謝性酸中毒。本質(zhì)：損傷性缺氧和酸中毒，屬于呼吸系統(tǒng)疾病,,RADIOMETER PRESENTATION,7

3、,?,圍生期窒息,腦性癱瘓,新生兒腦病或HIE,國內(nèi)通?？捶ㄊ?，只要發(fā)生新生兒腦病和腦癱，醫(yī)務人員，特別是產(chǎn)科人員就會受到指責，同行之間往往也會把產(chǎn)時處理作為導致新生兒腦病和腦癱的主要原因，始終無法找到合適的證據(jù)來證實是其他原因?qū)е铝诵律鷥耗X病和腦癱。,如果缺乏證明產(chǎn)程和分娩時發(fā)生了急性缺氧事件的客觀依據(jù)，普遍會以四種非特異性征象作為出生時窒息和HIE的證據(jù)。 胎糞污染羊水 不放心的胎心監(jiān)護圖形 低Apgar評分 新生兒腦病表現(xiàn)

4、,這些非特異性征象給醫(yī)護人員和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它們大多數(shù)是產(chǎn)前孕婦本身就存在的病理疾病的發(fā)展結(jié)局。,胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學,RADIOMETER PRESENTATION,8,?,胎兒氧的獲取 胎盤、HbF、 低氧、稍低pH( 維持正常的胎兒循環(huán)） 胎兒二氧化碳的排泄 母體側(cè)二氧化碳低，兒體側(cè)二氧化碳高 胎兒非揮發(fā)性酸的排泄 胎盤功能和母腎功能,胎兒的血氣和酸堿狀況,RADIOMETER PRESENT

5、ATION,9,?,臍動脈血氣 PO2 波動性、進行性下降 PCO2 波動性、進行性上升 pH,BE 進行性下降（ 第二產(chǎn)程尤甚） “ 胎兒像生活在高原上的居民”（ James) 胎兒在正常分娩過程中血pH 和PO2 下降及PCO2上升，屬于自然過程，應視為生理性；不能應用新生兒正常血氣值去評價胎兒血氣。,窒息的病因（危險因素）,RADIOMETER PRESENTATION,10,?,母體因素 十大危險因素 胎兒- 胎盤

6、因素 胎兒宮內(nèi)窘迫 羊水胎糞污染 羊水過多或過少 早產(chǎn)、過期產(chǎn)、多胎產(chǎn)IUGR 胎盤早剝、前置胎盤、帆狀胎盤、周邊胎盤胎母輸血,分娩因素 異常生產(chǎn)： 急產(chǎn)、滯產(chǎn) 異常先露 臍帶問題 手術產(chǎn)： 剖腹產(chǎn)，胎吸產(chǎn)鉗 CPD 產(chǎn)前使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑,窒息的發(fā)病機制,RADIOMETER PRESENTATION,11,?,母血氧合不足 麻醉引起的低通氣、發(fā)紺型心臟病、呼吸衰竭、嚴重貧血、CO中毒 母體側(cè)血流灌注不足

7、 母體急性失血、脊髓麻醉、低血壓、宮縮過強、子宮痙攣 胎盤氣體交換障礙 胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不全 臍帶血流受阻 臍帶受壓、扭結(jié)、繞頸、脫垂胎兒不能承受分娩負荷 極低胎齡兒、IUGR、胎兒感染、貧血或失血,缺氧的應急代償機制,RADIOMETER PRESENTATION,12,?,減少軀體運動和呼吸運動，心率短暫增速后減慢 紅細胞計數(shù)和血紅蛋白濃度高 潛水反射使血流在分布，減少次要器官血流，增加主要器官血流

8、增加靜脈導管、卵圓孔和動脈導管分流 交感興奮 肝糖原分解增加，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)闊o糖酵解 未成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用無糖酵解產(chǎn)物替代葡萄糖 胎兒組織對缺氧的耐受能力比成人強,窒息的病理生理學,RADIOMETER PRESENTATION,13,?,呼吸系統(tǒng)的變化 胎兒肺液與羊水保持平衡，羊水不會進入肺內(nèi) 缺氧引起胎兒深喘氣，羊水進入下呼吸道 缺氧早期，呼吸中樞興奮，胎兒喘氣樣呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原發(fā)性呼吸暫停；15-20秒，

9、化學感受器興奮，再次出現(xiàn)喘氣樣呼吸，病因解除，可逆轉(zhuǎn)，未解除，終末性呼吸停止（若不能及時終止分娩，正壓通氣，呼吸不能自行恢復） 表現(xiàn)為出生時呼吸抑制，不能啟動和維持正常呼吸,窒息的病理生理學,RADIOMETER PRESENTATION,14,?,循環(huán)系統(tǒng)的變化 缺氧早期，應急代償心率短暫增快，心排量和動脈壓升高；病因未解除，心肌收縮力下降、心率、心排量、主動脈壓下降，重要器官血流減少，缺血缺氧性臟器損傷。 生化方面的變化 初

10、期PCO2 升高，呼吸性酸中毒，重者可高達100mmHg,隨之出現(xiàn)PO2 下降和混合型酸中毒，嚴重者甚至降到0mmHg, pH 降至7.20以下，甚至7.00以下，最后二氧化碳彌散進入組織 血糖先高后低、血鉀先高后低，血鈣降低,窒息的病理生理發(fā)展過程,RADIOMETER PRESENTATION,15,?,缺氧,酸中毒,應急代償,失代償,后果，臟器損傷,,,缺氧、酸中毒,窒息,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATIO

11、N,16,?,科學嚴密的診斷應包括病因、Apgar評分、血氣指標、失代償證據(jù)、鑒別診斷排除其它病因5個方面。 窒息的危險因素 發(fā)生率具有統(tǒng)計學差異 發(fā)生率隨具有危險因素的種數(shù)增加而增加 意義在于： 提前預警，及時發(fā)現(xiàn)和處理胎兒窘迫，預防窒息的發(fā)生發(fā)展；萬一發(fā)生，可有助于解釋病因，減少醫(yī)患糾紛 局限性： 只是提示有發(fā)生窒息的可能性，診斷價值有限。,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,17,?,Apga

12、r 評分 意義： 1. Apgar評分高度概括了新生兒抑制的臨床表現(xiàn)，不失為新生兒窒息綜合診斷中的重要組成部分 2.評估復蘇效果，評估預后 局限性： 1.Apgar評分只能識別抑制的表現(xiàn)，不能識別抑制的病理本質(zhì)和病因 2. 敏感性高，特異性低，單純診斷的誤診率50%,新生兒健康狀況快速評核法——Apgar評分,測試通常在嬰兒出生后一分鐘及五分鐘進行。若果持續(xù)低分，可能需要重復。3分以下表示情

13、況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常。,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,19,?,血氣指標 意義： 1. 反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高 2. 評價胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標 3. 分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù) 4. 正常的臍動脈血氣結(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低,窒息的診斷,RADIOME

14、TER PRESENTATION,20,?,臟器損傷 臍動脈血氣pH從7.20降至小于7.00，臟器損傷發(fā)生率由0.43%漸升至12.47% 易損臟器依次為：肺臟，心臟，消化系統(tǒng)，腎臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng) 腦常最后受損，當腦受損時多伴MOD 多合并糖、電解質(zhì)異常,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,21,?,鑒別診斷 以上四項指標綜合判斷新生兒窒息的特異性僅65.5%，只有通過鑒別診斷排

15、除其它病因后才基本消除了誤診。 單純早產(chǎn)兒、出生時一過性缺氧所致的低Apgar評分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形和疾病 呼吸系統(tǒng)的先天畸形和疾病 循環(huán)系統(tǒng)先天畸形和疾病 神經(jīng)、肌肉疾患，宮內(nèi)感染，產(chǎn)傷，胎兒失血性休克 水腫胎兒，母親產(chǎn)程中使用大量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂引起的胎兒藥物中毒,新生兒窒息診斷標準,RADIOMETER PRESENTATION,22,?,（１）有導致窒息的高危因素；（２）出生時有嚴重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ

16、仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評分≤ ７分；包括持續(xù)至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評分≤ ７分或出生時Ａｐｇａｒ評分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）臍動脈血氣分析ｐＨ＜７．１５；（４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ評分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動藥物中毒等。以上第２～４條為必備指標，

17、第１條為參考指標。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會 標準·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１,臍動脈血氣的重要性,RADIOMETER PRESENTATION,23,?,在與產(chǎn)程事件相關的回溯性診斷評估中臍動脈血氣是唯一可量化檢測的、最重要的、必備的、基本標準。 新生兒窒息診斷中，臍動脈血氣是首要標準，臍動脈血氣正常，可以排除新生兒窒息的診斷。 HIE

18、的診斷必須是胎兒出生時有重度窒息，pH<7.00 新生兒腦病極少由產(chǎn)時窒息所致，也就是說絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動脈血氣正常 絕大多數(shù)腦性癱瘓與產(chǎn)時窒息無關，臍動脈血氣正常,為什么要做臍帶血血氣檢測？,使用新型血液氣體分析儀來衡量，以非常小的臍帶血樣本，不僅可以分析血氣和血氧 hemoximetry 參數(shù)，同時亦可分析電解質(zhì)及代謝物，這將是重要的發(fā)展對臍血樣本中的所有參數(shù)的參考范圍??。這就為我們提供了新的診斷工具，以幫助預測胎

19、兒的影響。,Barbara L. Fouse, Technical Manager, Clinical Pediatric Laboratory Duke University Hospital,,為什么要做臍帶血血氣檢測？,對于早產(chǎn)兒，每1000例有73例不同程度的胎兒窒息； 這些不同程度的宮內(nèi)窒息新生兒中中度和重度達50%； 在以下情形發(fā)生時醫(yī)師須下醫(yī)囑進行臍帶血氣檢測：,——美國婦產(chǎn)科學院,任何因胎兒窘迫導致的剖腹產(chǎn) 5

20、分鐘Apgar評分低于正常 較嚴重的宮內(nèi)生長限制 異常胎心率 母體甲狀腺疾病 分娩發(fā)熱 多胎妊娠,為什么要做臍帶血氣檢測？——ACOG觀點,,,美國婦產(chǎn)科學院 產(chǎn)科專家組意見,,臍帶血氣與酸堿分析是胎兒出生時代謝狀況的最直接證據(jù)！,臍動脈血氣檢測的適應癥,RADIOMETER PRESENTATION,27,?,凡有高危因素者 母體因素 10種 胎兒-胎盤因素7種 分娩因素 6種 Apgar評分低，或復蘇效果不理想者

21、 凡疑及胎兒有問題的緊急器械分娩或腹部分娩必須做臍血血氣分析，適應癥可延伸到所有非選擇性剖宮產(chǎn)（ 國際圍產(chǎn)醫(yī)學界共識）ACOG提出，凡產(chǎn)程中事件有可能聯(lián)系到不良后果時，諸如異常胎心率圖形、IUGR、產(chǎn)程發(fā)熱、多胎產(chǎn)、低Apgar評分等均應做臍血血氣。腦癱患兒85%-90%，非窒息引起，防止誤診和不必要的法律糾紛,所有新生兒,臍動脈血采集,RADIOMETER PRESENTATION,28,臍帶分離,?,胎兒分娩后，胎盤分娩出來嬰

22、兒第一聲啼哭前，胎兒側(cè)面臍部10CM外左右的部位（圖中?）用鉗子夾住。然后夾住胎盤側(cè)（圖中?），分別夾住所加部位的附近（圖中?④），中間（圖中??，?④）用剪刀剪斷，剪出10-20CM的臍帶。 把臍帶外側(cè)附帶的血液，羊水等清洗干凈。,確認臍動脈,RADIOMETER PRESENTATION,30,?,確認透明膠質(zhì)樣材質(zhì)中1根粗靜脈（照片中?）和2根動脈（照片中?）。臍帶動脈比臍帶靜脈顏色藍，黑，細，收縮，交叉部分在靜脈上。,采臍動脈

23、血,RADIOMETER PRESENTATION,31,?,采血要用經(jīng)過肝素處理的采樣針。 刺穿2根臍帶動脈中的1根，靜止抽取0.5-1.0ml的血液。 如果實在無法在臍帶動脈取血的話，就取臍帶靜脈的血。,臍動脈血分析前準備及注意事項,RADIOMETER PRESENTATION,32,?,抽血后避免和空氣接觸馬上蓋上冒。如果空氣混入到采樣針內(nèi)，不要慌忙，豎起采樣針靜靜地排出空氣。極少量空氣混入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)變化不會影響臨床。

24、抽取的臍帶動脈血，迅速放在血氣分析裝置里進行檢測。 抽血后60分鐘以內(nèi)檢測值不會有什么變化，如果預計檢測時間比較久的話，在采樣針放在冰水上。,總結(jié),RADIOMETER PRESENTATION,33,?,只要發(fā)生新生兒腦病和腦癱往往歸咎于圍產(chǎn)期窒息 臍動脈血氣檢測結(jié)果是最重要、最客觀反映圍產(chǎn)期窒息 和 新生兒腦病及腦性癱瘓關系的指標,Χ,圍生期窒息,腦性癱瘓,新生兒腦病或HIE,RADIOMETER PRESENTATION,3