1、,脾破裂護理查房,一病區(qū) 黃麗云,,個案護理查房,日期：2016-04-29 地點：醫(yī)生辦公室 主持人：孫衛(wèi)紅護士長 責任護士：黃麗云,,查房主題和查房目的,脾破裂是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：脾破裂的護理；希望通過此次學習，使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉脾破裂相關知識，更好為病人提供優(yōu)質服務。下面匯報下病

2、人情況及制定的護理計劃：,1、相關知識2、病史匯報3、術前及術后護理診斷及措施4、健康教育,,相關知識,脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。,相關知識開放性損傷: 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內臟的損傷。

3、 閉合性損傷: 多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。,相關知識臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內出血癥狀：病人短期內出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)

4、病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。,相關知識2. 開放性脾破裂 左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發(fā)生休克

5、，死亡率極高。,相關知識輔助檢查1.腹部X線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查： 可發(fā)現(xiàn)腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查: 對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。,相關知識4.診斷性腹腔穿刺術： 疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可

6、診斷。 腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。5.實驗室檢查： 紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。,相關知識1.非手術治療病人護理 觀察內容： ① 呼吸、脈率和血壓； ② 腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變

7、； ③ 檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化； ④ B超檢查； ⑤ 必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術； ⑥ CT、血管造影等檢查。,相關知識觀察期間特別注意： ① 不要隨便搬動傷者，以免加重傷情； ② 不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。 治療措施包括： ① 輸血補液，防治休克； ② 應用廣譜抗生素； ③ 禁食，胃腸減壓； ④ 營養(yǎng)

8、支持。,相關知識手術指征： ① 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； ② 腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； ③ 全身情況有惡化趨勢； ④紅細胞計數(shù)進行性下降者； ⑤ 血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者； ⑥ 腹腔穿刺抽出不凝血液。,相關知識非手術患者的健康指導 1.病人住院2-3周后出院，出院時復查CT或B超

9、，囑患者每 月復查1次，直至脾損傷愈合，脾臟恢復原形態(tài)。 2.囑病人若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療。 3.繼續(xù)注意休息，脾損傷未愈合前避免體力勞動，避免劇烈運動，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護腹部，避免外力沖撞。4.避免增加腹壓，保持排便通常，避免劇烈咳嗽。,相關知識 手術患者的健康指導 脾切除術后，病人免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避免進入擁擠

10、的公共場所。堅持鍛煉身體，提高機體免疫力,術后定期復查血小板計數(shù)及凝血功能,按需口服抗凝藥物。,,患者一般情況,姓名：陳文華 性別： 男 年齡： 60歲 住址：長江鎮(zhèn) 婚姻：已婚 住院號:150153 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：江蘇長江鎮(zhèn) 入院日期：2016-04-01,,病史簡介,現(xiàn)病史：患者因“摔倒致左上腹部傷后疼痛，頭暈無力

11、10小時”于2015-04-01入急診。急診CT示脾臟破裂，左側第7、8肋骨骨折；為進一步治療，急診建立靜脈通道、補液、留置導尿等搶救措施后擬“脾破裂”收住院。病呈程中患者神志清，精神萎，未進食水，未解大便，尿色深黃，量約200ML。,,病史簡介,既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核、痢疾等接觸病史，否認手術及輸血史；家族史：家族三系否認有遺傳病史；過敏史：否認有食物及藥物過敏史；,,病史簡介,入院體格檢查：T 36

12、.8℃，P96次/分，R18次/分 ，BP100/60mmHg;神志清楚，痛苦面貌。?？茩z查：腹略膨隆，軟，全腹壓痛，以左上腹明顯，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常大小，移動性濁音陽性，左腎區(qū)叩擊痛陽性，腸鳴音2-3次/分。器械檢查:CT示左側第7、8肋腋緣內側骨皮質斷裂，肝臟包膜完整，肝實質未見異常密度影，肝周圍見弧形密度影，脾臟體積增大，密度不均勻。即 診斷為：外傷性脾破裂，左7、8肋骨骨折,,病史簡介,患者給予完善相關輔助檢查，并

13、做好術前準備，送手術室在全麻下行“刨腹探查及脾破裂切除術”；術程順利，返回病房予心電監(jiān)護、腹腔引流管、尿管、絕對臥床、補液抗炎、制酸、抑制消化液分泌等對癥治療；注意生命體征監(jiān)測，及腹腔引流液顏色、量。,,護理診斷及護理措施,,一.焦慮 【相關因素】與擔心疾病預后，經(jīng)濟負擔及周圍陌生環(huán)境有關； 【護理目標】患者主訴焦慮感減輕，信心感和舒適感增加，能配合治療； 【護理措施】 1.評估患者焦慮的原因及程度。 2.介紹病區(qū)

14、環(huán)境，住院規(guī)則，管床醫(yī)生護士及同病房室友。 3.多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需，建議家屬陪伴。 4.盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。 5.創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項護理操作細致，耐心，給病人以安全感。 6.通過連續(xù)性護理與患者建立良好的護患關系。 7.與患者家屬共同做好患者心理護理，經(jīng)濟上得到支持，減少其焦慮情緒。 8.與本身疾病有關【護理評價】患者能表達內心感受,,二.知識缺乏

15、 【相關因素】與患者從未接觸過此類疾病有關 【護理目標】患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法 【護理措施】 1.評估患者知識缺乏的程度、理解力和文化水平 2.講解疾病發(fā)病機理和病情演變過程 3.充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項 4.由于其需長期臥床，（1）教會其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好壓瘡的預防。 【護理評價】患者能知曉

16、此類疾病的相關注意事項與治療方法,,三.舒適度改變 【相關因素】與長期臥床有關 【護理目標】患者舒適感增加 【護理措施】 1.評估患者臥床時間及長期臥床引起的各種不適感 2.告知患者長期臥床的必要及相關注意事項 3.分散病人注意力，讓病人深呼吸、看電視、聽音樂交談等 4.保持病房空氣清新，溫度適宜，一般室溫在25℃為宜，為患者創(chuàng)造一個良好而舒適的休息環(huán)境 【護理評價】患者能適應長期臥床，

17、且不適感較前減輕,,四、有體液不足的危險 【相關因素】:與術中失血、術后手術也可能有出血傾向和傷口引流量多有關； 【護理目標】:保證足夠的血容量； 【護理措施】: （ 1）評估病人體液狀況及術后有無出血，包括監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況，血壓和心率，出入水量，傷口敷料及其引流量等； （ 2）病人術后若有出血傾向，應及時通知醫(yī)生，共同處理； （3）根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸液或輸血，并根據(jù)病情需要，

18、及時追加液體輸入量。 【護理結果】：目標達到,,五、有引流管引流低效的可能 【相關因素】：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關； 【護理目標】：病人住院期間引流管通暢，順利拔除； 【護理措施】 1）做好導管相關標識并做到及時評估； 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊； 3）保持負壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質并記錄； 4）每日及時傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時更換引流袋，注意無菌操作；

19、 5）向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫 【護理結果】：目標達到,,六、導尿管護理 【相關因素】:排尿模式改變 與留置導尿有關； 【護理目標】留置導尿期間引流通暢，無外源性感染； 【護理措施】 ①妥善固定導尿管，防止扭曲，滑脫，折疊； ②勤觀察引流出尿的顏色； ③預防泌尿感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水2500毫升以上，在無菌操作下會陰擦洗2次每日，并多次清水擦

20、洗，每周更換引流袋2次； ④留置導尿管期間，做好導尿管的護理，防止逆行性感染。 【護理結果】：目標達到,,七、自理能力下降 【相關因素】:與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關； 【護理目標】:病人住院期間的需求基本得到滿足； 【護理措施】: 1）會陰擦洗； 2）向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足； 3）按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求； 4）同時鼓勵病人在力

21、所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性。 【護理結果】：住院期間目標達到,,八、舒適的改變 【相關因素】:與導尿管刺激，手術創(chuàng)傷有關； 【護理目標】:病人主觀感覺恢復良好，精力充沛； 【護理措施】: 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及時更換被污染的床單、衣褲等。 【護理結果】：目標達到,,九.潛在并發(fā)癥：肺栓塞 【相關因素】與長期臥床，缺乏活動有關 【護理目標】避免

22、患者住院期間發(fā)生肺栓塞 【護理措施】 1.積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動致深靜脈血栓形成而后脫落有關 2.雖然患者病情需要長期臥床，但是仍需在床上活動肢體以促進肢體的血液循環(huán)，避免血流淤滯 3.協(xié)助患者進行肢體活動，但需避免幅度過大而影響病情的預后 4.一旦患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、嗜睡等要考慮肺栓塞的可能，應及時告知醫(yī)生，立即予以處理,,十.便秘 【相關因素】

23、長期臥床，體位的改變。 【護理目標】保持大便通暢。 【護理措施】（1）多食富含膳食纖維的食物。如：粗糧、蔬菜、水果、豆類等。（2）可進行腹部順時針按摩。（3）多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。（4）食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、新鮮蔬菜等。（5）多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。（6）多喝水、飲料，以免大便干燥。（7)必要時少食多餐，以利消化吸收。

24、 （8）可適當服用緩瀉劑。,,十一.壓瘡 【相關因素】身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因 【護理目標】臥床期間不可發(fā)生壓瘡。 【護理措施】(1)每天用紅花乙醇按摩骨突處，預防褥瘡的發(fā)生。(2)給予充足的營養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食.(3)保護皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換。皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦。(4)應在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布墊架空腳跟。

25、(5)勿拖動，以免摩擦使皮膚破損。(6)必要時可用水墊或氣墊床。,,十二.肺部感染 【相關因素】長期臥床，缺少活動，肺部的痰液不容易排除，同時由于呼吸不會象平時那樣有深呼吸，容易在肺底 滋生細菌。 【護理目標】住院期間不可發(fā)生肺部感染 【護理措施】（1）囑患者多飲水。（2）保持病房清潔避免塵埃飛揚。（3）遵醫(yī)囑適當預防性使用抗生素。（4）可使用霧化吸入促進痰液排出。（5）避免進食時誤吸,,十三、疼痛【相關

26、因素】與切口、引流管有關：【護理目標】使患者降低疼痛【護理措施】密切觀察病人疼痛的性質、部位、程度，必要 時給予止痛藥。 術后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。,,健康教育 在院期間：待腸功能恢復后即可試食，以后逐步改為高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹的發(fā)生。指導患者床上活動，

27、注意安全，預防腸粘連及粘連性腸梗阻。 出院后：1、給予高營養(yǎng)支持，恢復后3個月內應避免劇烈活動，術后3個月復診，若無異?？砷_始輕度工作。如出現(xiàn)反復或持續(xù)的腹痛，腹脹，發(fā)熱，畏食，食欲下降，皮膚鞏膜黃染等表現(xiàn)，可能為肝功能下降或腹腔感染，血栓形成，應及時就診。2、出院2周內應每4—5日復查一次血常規(guī)。以觀察血小板升高情況,,提問.孫衛(wèi)紅（護士長）：于鵬麗（護士），這個病人的護理評估的方法有哪些？于鵬麗（護士）：護理評估的

28、方法有溝通，詢問，觀察，體格檢查，閱讀文獻。主要是溝通，詢問。注意詢問時不要用醫(yī)學術語，但記錄要用醫(yī)學術語，要采用開發(fā)式提問。如哪里不舒服？以前身體怎么樣？閱讀文獻：看化驗單，掌握疾病典型的癥狀。,,提問.孫衛(wèi)紅（護士長）：杜優(yōu)（護士），護理評估的內容有哪些？ 杜優(yōu)（護士）：護理評估內容包括四史：現(xiàn)病史，既往史，家 族史，過敏史；五方面：飲食，睡眠，排泄，自理與保健，嗜 好；六心理社會；七查閱文獻,今天我們利用中午時間對一例脾破