1、抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分,淄博市醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)控委員會(huì)謝法東 2012.10.18,提 綱,一、前期基本情況介紹二、解讀以下三部分主要內(nèi)容：第一部分——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》；第二部分——《淄博市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案（2012版）》；第三部分——《山東省抗菌藥物分級(jí)目錄》和《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄》。,方式,1.透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)；2.以活動(dòng)促發(fā)展；3.以督查抓落實(shí)；4

2、.階段性持續(xù)改進(jìn)；5.達(dá)標(biāo)為目的；6.鞏固成果不反彈！7.百姓受益是終極！,,第一部分：前期基本情況介紹——現(xiàn)象.行動(dòng).實(shí)質(zhì),2011年4月7日,衛(wèi)生部與世界衛(wèi)生組織在北京聯(lián)合主辦了首屆合理用藥會(huì)議暨2011年世界衛(wèi)生日主題活動(dòng)啟動(dòng)儀式,控制抗菌素耐藥性 -今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用馬曉偉部長(zhǎng)致辭細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著抗菌藥物在醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖、畜牧等各個(gè)領(lǐng)域的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也在不斷增

3、強(qiáng)。中國(guó)政府歷來(lái)十分重視合理用藥工作。衛(wèi)生部采取了一系列措施，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，推進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)，推動(dòng)抗菌藥物臨床合理使用，控制細(xì)菌耐藥，是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制售藥企業(yè)、學(xué)術(shù)團(tuán)體乃至全社會(huì)的共同責(zé)任。,控制抗菌素耐藥性——衛(wèi)生部采取一系列措施，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,1.制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法——嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理和處方點(diǎn)評(píng)制度；2.加

4、強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建設(shè)——對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和預(yù)警；3.開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)——引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加大抗菌藥物不合理應(yīng)用行為的監(jiān)督和處理力度；4.繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和公眾宣傳教育工作——提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，強(qiáng)化公眾合理使用抗菌藥物意識(shí)。,衛(wèi)生部全國(guó)系列會(huì)議,2011.4.25，衛(wèi)生部全國(guó)電視電話會(huì)議——關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及有關(guān)政策

5、和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)主會(huì)場(chǎng)北京：趙明剛副司長(zhǎng) 焦雅輝處長(zhǎng) 吳永佩教授 顏青教授分會(huì)場(chǎng)：全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳組織，地市級(jí)衛(wèi)生行政部門組織，有條件的二級(jí)醫(yī)院都要參加山東省衛(wèi)生廳會(huì)場(chǎng)：30所醫(yī)院分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、呼吸、感染、ICU、外科等臨床醫(yī)師共200余人參加,衛(wèi)生部全國(guó)系列會(huì)議,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案及有關(guān)政策和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)——趙明剛副司長(zhǎng)講話，強(qiáng)調(diào)抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)的重要性——焦雅輝處長(zhǎng)解

6、讀抗菌藥物專項(xiàng)治理活動(dòng)重點(diǎn)工作及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》相關(guān)條款重要性——吳永佩教授《處方點(diǎn)評(píng)和藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)》——顏青教授《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)釋義》,衛(wèi)生部全國(guó)系列會(huì)議,2011年5月6日上午，衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議北京主會(huì)場(chǎng)，衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長(zhǎng)主持會(huì)議，衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)做了重要的工作動(dòng)員和部署。全國(guó)31個(gè)省、市、自治區(qū)分別設(shè)省分會(huì)場(chǎng)；各省設(shè)市級(jí)分會(huì)場(chǎng)。山東省衛(wèi)生廳在濟(jì)南聯(lián)

7、通公司四樓會(huì)議室設(shè)省分會(huì)場(chǎng)；17市設(shè)市級(jí)分會(huì)場(chǎng)；省分會(huì)場(chǎng)參會(huì)人員有省衛(wèi)生廳分管廳長(zhǎng)襲燕，醫(yī)政處長(zhǎng)萬(wàn)書(shū)榛；駐濟(jì)?。ú浚籴t(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)；醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、護(hù)理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人；感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科等臨床科室負(fù)責(zé)人,衛(wèi)生部全國(guó)系列會(huì)議,2011年5月22日，上海市藥學(xué)會(huì)召開(kāi)了“2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策解讀與落實(shí)”會(huì)議上海地區(qū)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院200余人參加。衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療服務(wù)處焦雅輝處長(zhǎng)、馬旭東做了出席會(huì)議并做

8、了政策解讀衛(wèi)生部5月15～20日對(duì)北京地區(qū)4所醫(yī)院進(jìn)行了重點(diǎn)飛行檢查（協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好等4所醫(yī)院）協(xié)和醫(yī)院僅有抗菌藥物48種，符合要求，整治指標(biāo)控制的較好。檢查結(jié)果表明，各醫(yī)院已行動(dòng)起來(lái)，正在扎實(shí)開(kāi)展自查自糾衛(wèi)生部對(duì)上海4家醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理面臨的壓力,1.臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)的174所三甲醫(yī)院臨床使用152個(gè)品種的抗菌藥物；山東省監(jiān)測(cè)網(wǎng)的53所三級(jí)醫(yī)院臨床使用137個(gè)品種

9、的抗菌藥物2.抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度偏高，用量偏大住院患者 衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù) 山東省監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)抗菌藥物使用率（%） 68.9 79.61抗菌藥物聯(lián)合使用率（%）37 29.02抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）80.1

10、 88.76門診患者 衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù) 山東省監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)抗菌藥物使用率（%） 21.8 60.44單張抗菌藥物處方平均金額(元)158.2 136.483.住院患者抗菌藥物使用率高4.門診抗菌藥物處方使用率高,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理面臨的壓力

11、,設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師——在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮作用：1.為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2.抗菌藥物合理用藥指標(biāo)的建立3.使用量、使用率、使用強(qiáng)度年度指標(biāo)控制4.抗菌藥物分級(jí)目錄建立和采購(gòu)程序建設(shè),醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的壓力與挑戰(zhàn),1.嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)師抗菌藥物處方資質(zhì)藥師調(diào)劑抗菌

12、藥物處方資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格2.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻

13、繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施3.處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)通報(bào)、公示制度4.準(zhǔn)備接受省衛(wèi)生廳的專項(xiàng)檢查和衛(wèi)生部的重點(diǎn)抽查、飛行檢查。,耐藥情況——全球細(xì)菌耐藥面臨的難題,G+球菌金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA)

14、(萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌 VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌）,耐藥情況——全球細(xì)菌耐藥面臨的難題,G-桿菌 腸桿菌科：ESBL (超廣譜?-內(nèi)酰胺酶) （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

15、 AmpC染色體介導(dǎo)I型?-內(nèi)酰胺酶 （陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等） 非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌屬 嗜麥

16、芽窄食單胞菌,中國(guó)的耐藥情況,產(chǎn)ESBLs菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素治療無(wú)效。MRSA菌株不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的β-內(nèi)酰胺類藥物和β-內(nèi)酰胺／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均無(wú)臨床療效。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),三個(gè)問(wèn)題1.住院患者抗菌藥物使用率高目前醫(yī)院抗菌藥物住院患者平均使用率>80%（內(nèi)科>70%、外科>90%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際水平30%，高于

17、衛(wèi)生部要求60%。2.三代頭孢菌素和廣譜青霉素類使用偏濫數(shù)據(jù)顯示：抗菌藥物中頭孢菌素、廣譜青霉素、喹諾酮類藥物使用率居高，特別是三代頭孢和廣譜青霉素加酶抑制劑類藥物使用混亂，適應(yīng)癥不明確，預(yù)防用藥和非重癥病人使用過(guò)濫，應(yīng)引起高度重視。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),3.藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低目前藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低，不足10%（衛(wèi)生部要求接受限制使用級(jí)治療不低于50%、接受特殊使用級(jí)治療不低于80

18、%）,臨床仍以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，臨床對(duì)藥物抗菌譜、抗菌特性、細(xì)菌耐藥及不良反應(yīng)了解不足，容易導(dǎo)致不合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥。我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗菌藥物不合理應(yīng)用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),六種表現(xiàn)1.抗菌藥物選擇不正確Ⅰ.不依據(jù)主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；Ⅱ.適應(yīng)癥不明確，從病程記錄和診斷中找不到使用抗菌藥物的依據(jù)；Ⅲ.細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌仍然使用抗菌藥物；Ⅳ.藥敏結(jié)果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用；

19、 突出表現(xiàn)：對(duì)各種感染大量使用第三代頭孢和復(fù)合青霉素，術(shù)前預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高。例：哌拉西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦+替硝唑。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),2.抗菌藥物使用劑量不正確適當(dāng)?shù)膭┝渴撬幬镉行У幕A(chǔ)，劑量不足難以發(fā)揮治療效果，用量過(guò)大易招致不良反應(yīng)。例如：青霉素G t1/2為0.6h-1h，應(yīng)多次使用，但臨床多數(shù)仍是大劑量1次，少數(shù)是2次，用藥后經(jīng)過(guò)4-5 t1/2幾乎完全代謝，體內(nèi)大部分時(shí)間血藥濃度不

20、足，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),3.聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)一種藥物影響另一種藥物正常作用，導(dǎo)致治療效果降低。例如：殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用，減弱其抗菌作用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦+阿奇霉素哌拉西林/舒巴坦+克拉霉素頭孢他啶+阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),4.抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過(guò)長(zhǎng)頻繁換藥 由于用藥時(shí)間不足，導(dǎo)致抗菌藥物的臨床

21、效果不佳，特別是重癥病人表現(xiàn)明顯。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 入院至出院一直不間斷應(yīng)用抗菌藥物 多達(dá)30余天，有些患者術(shù)后預(yù)防用藥超過(guò)20天，另外，術(shù)前預(yù)防用藥偏長(zhǎng)也較普遍。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn),5.使用新藥與價(jià)格昂貴的藥物無(wú)原則 臨床使用新藥、昂貴藥品較為突出。新藥價(jià)格偏高，新藥臨床應(yīng)用時(shí)間短，藥物本身的不良反應(yīng)尚未顯現(xiàn)，所以應(yīng)嚴(yán)格控制，不可隨意擴(kuò)大使用人群。,抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在　　　　三個(gè)問(wèn)題

22、六種表現(xiàn),6.給藥途徑不恰當(dāng)對(duì)住院病人，臨床常常采用靜脈注射（高達(dá)90%以上），認(rèn)為靜脈給藥起效快，療效優(yōu)于口服；這既增加醫(yī)療費(fèi)用又加重護(hù)士工作量，還可能增大不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是輸液反應(yīng)，所以應(yīng)堅(jiān)持對(duì)不同的疾病，采用適宜的藥物和科學(xué)的給藥途徑。,警鐘長(zhǎng)鳴：我國(guó)臨床不合理用藥狀況十分嚴(yán)重！,不容樂(lè)觀，臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)或低級(jí)錯(cuò)誤：不對(duì)癥(坦洛新用于降壓)?超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)?錯(cuò)用藥(I級(jí)切口應(yīng)用三代頭孢)

23、?超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥6天)?用法錯(cuò)誤(大觀霉素靜脈注射)?禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)等?患者發(fā)生ADR后，救治不當(dāng)或搶救不及時(shí)而致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果的。這種過(guò)錯(cuò)與ADR有著本質(zhì)的不同。,臨床不合理用藥狀況,2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)全國(guó)118所三甲醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行調(diào)研，存在著嚴(yán)重不合理現(xiàn)象：★3557例手術(shù)中，預(yù)防用藥平均總天數(shù)：1類切口7.4天；2類切口7.

24、6天；3類切口10.5天?！?類切口預(yù)防性用藥集中在三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、頭孢菌素+β內(nèi)酰酶抑制劑、二代頭孢菌素、硝基咪唑類等；選擇1代頭孢菌素的病例僅為15.9%?！?6.6%手術(shù)選擇聯(lián)合用藥，抗生素+甲硝唑(多為無(wú)指征聯(lián)合，僅涉及口腔、下消化道、陰道術(shù)+抗厭氧菌藥甲硝唑）。★17.4%病例在術(shù)前用藥，平均用藥1.7～2.4天?！飪H30.4%病例在術(shù)前2h內(nèi)開(kāi)始用藥。 崔德健，黎占良.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志,2010

25、年,10(3)：194.,國(guó)際上某些國(guó)家不合理用藥狀況,目前，藥物性損害已成為主要致死疾病之一：2006年美國(guó)有10萬(wàn)例住院患者因ADR死亡,在住院者死因排第4位，心血管病、腫瘤、腦卒中之后;挪威年均因ADR死亡約占住院患者死亡人數(shù)的11.5%;法國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者死亡人數(shù)的13.0%;英國(guó)年均因ADR死亡約占住院患者死亡人數(shù)的16.0%。,近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不斷,引起公眾媒體極大關(guān)注:,2000年苯丙醇胺(P

26、PA)事件-腦卒中和死亡2001年西伐他汀(拜斯亭)事件-橫紋肌溶解、肌痛和死亡2001年馬兜鈴酸(關(guān)木通等)事件-腎損傷和腎衰竭2004年羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))事件-心血管事件2005年雌激素(口服避孕藥)事件-子宮、宮頸腫瘤2006年加替沙星(天坤)事件-血糖異常、糖尿病2006年亮菌甲素注射液(二甘醇)事件-助劑中毒導(dǎo)致腎衰竭(13例死亡)2006年魚(yú)腥草素(鈉)注射液事件-過(guò)敏反應(yīng)2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事

27、件-染菌(11例死亡)2006年鹽酸曲馬多事件-藥品依賴性(5000例),近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不斷,引起公眾媒體極大關(guān)注:,2007年甲氨蝶呤(阿糖胞苷)污染事件－下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例兒童)2007年培高利特(協(xié)良行)召回事件－心臟瓣膜病(272例)2007年替加色羅(澤馬可)召回事件—心血管事件(27例中風(fēng))2007年含釓造影劑(馬格維顯)問(wèn)題—腎源性纖維化皮膚病2007年美國(guó)14種小兒抗感冒止咳藥撤市—兒童1

28、23例死亡2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件—過(guò)敏2007年胸腺肽注射液事件—過(guò)敏2008年美國(guó)百特公司肝素鈉注射劑(雜質(zhì)類肝素)召回事件—過(guò)敏性休克（81例死亡）2008年江西人免疫球蛋白事件—６例死亡2008年海南刺五加注射液(污染)事件—3例死亡,近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不斷,引起公眾媒體極大關(guān)注:,2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007年6月,國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心共收到80余萬(wàn)ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其

29、中頭孢曲松鈉有26000余份,占3%,其中嚴(yán)重者1173份(含死亡80例);2008年嗎替麥考酚酯(驍悉)事件-增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險(xiǎn),由妊娠給藥C級(jí)降為D級(jí);2008年抗癲癇藥/抗抑郁藥事件-增加自殺風(fēng)險(xiǎn),前者是安慰劑的2倍! ;后者主要是青少年;2008年刺五加注射液事件(3人死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1人死亡);2009年雙黃連注射液事件(2人死亡);,近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不斷,引起公眾媒體極大關(guān)注:,

30、中國(guó)新華社2008年數(shù)據(jù)顯示：全國(guó)共發(fā)生道路交通事故26萬(wàn)起，73484人死亡;工傷事故死亡12.97萬(wàn)人；自然災(zāi)害死亡88000人(汶川地震) 。 由藥品不良反應(yīng)和事件致死近24萬(wàn)人,是上述諸多因素等和。誰(shuí)是最大的殺手？？？藥品安全性問(wèn)題成為首慮！依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：——2005年我國(guó)各級(jí)法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬(wàn)例，其中涉及藥物糾紛的63萬(wàn)例，占糾紛總數(shù)的37%。,近10年來(lái)，嚴(yán)重不良事件不斷,引起公眾媒體極大關(guān)注:

31、,用藥糾紛典型案例評(píng)析（孫安修）藥品使用不當(dāng)患者十二指腸潰瘍用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲馬多，掩蓋病情，患者腸梗阻死亡大劑量米索前列醇催產(chǎn)，產(chǎn)婦子宮破裂死亡長(zhǎng)期服用強(qiáng)地松，造成患者股骨頭壞死用藥途徑不當(dāng) 慶大霉素注射液滴耳治療中耳炎,患者耳聾靜脈注射凝血酶溶媒選用不當(dāng)糖尿病患者選用5%葡萄糖注射液，患者死亡對(duì)有過(guò)敏史的患者未告知阿莫西林過(guò)敏，又用青霉素羅氏芬過(guò)敏，改用頭孢呋辛，靜滴后患者死亡,為保證用藥

32、安全，國(guó)家主管部門全方位舉措,衛(wèi)生部于2007年9月制訂中國(guó)首部《中國(guó)國(guó)家處方集》(Chinese National Formulary,CNF)；?倡導(dǎo)合理用藥；頒布文件《38號(hào)》《指導(dǎo)原則》；?規(guī)范處方行為，2007年實(shí)施《處方管理辦法》；?2009年2月衛(wèi)生部成立《合理用藥專家委員會(huì)》；?2008年3月發(fā)文委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)成立《全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》，從處方、病例、不良事件全面監(jiān)測(cè)用藥安全性。,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)——舉措,落實(shí)并

33、遵循：——《國(guó)家基本藥物》——《中國(guó)國(guó)家處方集》,國(guó)家基本藥物,國(guó)家基本藥物： 指適用基本醫(yī)療需求、劑型適宜、安全有效、價(jià)格合理、保障供應(yīng)、公眾公平獲得的藥品。是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價(jià)格合理、質(zhì)量符合國(guó)家規(guī)定、使用方便的藥品。國(guó)家基本藥物目錄：指包含所有經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出的具有代表性、可供疾病預(yù)防和治療時(shí)選擇的基本藥物清單。國(guó)家基本藥物制度：是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)

34、、報(bào)銷、監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障制度相銜。,中國(guó)國(guó)家處方集,《國(guó)家處方集》 ：是按照各國(guó)的國(guó)家藥物政策、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療指南和國(guó)家基本藥物目錄編寫的指導(dǎo)性文件。它是用于指導(dǎo)醫(yī)生遵照國(guó)家規(guī)定，對(duì)患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件，也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療管理、執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度和實(shí)施國(guó)家藥物政策的重要文件。,中國(guó)國(guó)家處方集,遵循《國(guó)家處方集》目的：響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)；作為國(guó)家基本藥物制度的

35、組成部分；作為國(guó)家規(guī)范處方行為和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)藥典；藥品治療標(biāo)準(zhǔn)=中國(guó)國(guó)家處方集； 落實(shí)《藥品管理法》和《處方管理辦法》 規(guī)范處方行為，加強(qiáng)用藥管理保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜。,中國(guó)國(guó)家處方集,《國(guó)家處方集》編寫模式：——采取“以病帶藥”的模式，以優(yōu)先使用基本藥物為藥物的選用原則，結(jié)合臨床各專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)際共識(shí)，就臨床各系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病用藥提出了用藥原則和具體藥物治療方案。,中國(guó)

36、國(guó)家處方集,《國(guó)家處方集》各章中主要描述臨床已確診的常見(jiàn)、多發(fā)和以藥物治療為主的疾?。患膊「攀鰞H作為引導(dǎo)，為藥物治療作鋪墊，不涉及疾病的流行病學(xué)、鑒別診斷。重點(diǎn)放在：藥物治療(首選、次選、備選方案)用藥適宜性(診斷、適應(yīng)證、禁忌證)重要提示(注意事項(xiàng)、不良反應(yīng))合理用藥原則(給藥途徑、劑型、用法與用量)體現(xiàn)疾病臨床診療指南的主要精髓。,中國(guó)國(guó)家處方集,《國(guó)家處方集》附錄(Appendix) 從應(yīng)用性角度出發(fā)，將醫(yī)務(wù)

37、人員常用的重要的提示、參數(shù)等詳細(xì)列出，作為各論的有益補(bǔ)充，也作為臨床合理用藥的參考，提示處方用藥必須顧忌和查閱的問(wèn)題。包括：肝細(xì)胞色素同工酶對(duì)藥物代謝的影響藥物相互作用藥品使用提示標(biāo)簽中毒與急救用藥藥動(dòng)學(xué)參數(shù)常用藥物皮膚敏感試驗(yàn)的藥液濃度等重要信息。,中國(guó)國(guó)家處方集,《國(guó)家處方集》特點(diǎn)：《國(guó)家處方集》是合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性專著，也是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度綱領(lǐng)性文件。其編寫依據(jù)藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、臨床診療學(xué)，使其具有科學(xué)性；

38、體現(xiàn)藥物政策與合理用藥的原則，具有指導(dǎo)性；由200多名兩院院士、專家編寫,具有權(quán)威性;同時(shí)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情，體現(xiàn)中國(guó)特色，具有實(shí)用性；兼顧經(jīng)濟(jì)、文化、地域的不同，使其具有代表性。《處方集》并定期更新，使其具有時(shí)效性。,解讀部分,解讀方法—— “綱舉目張”，因三部分內(nèi)容居多，有的重復(fù)強(qiáng)調(diào)，有必要采用循著一條主線，整合知識(shí)點(diǎn)的辦法，這樣思路清晰、節(jié)約時(shí)間：1.《辦法》和《分級(jí)管理目錄》為國(guó)家衛(wèi)生部和地方衛(wèi)生行政部門綱領(lǐng)性文

39、件，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵照?qǐng)?zhí)行！2.《專項(xiàng)整治工作方案》為各地區(qū)或各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體部署和落實(shí)主線。3.解讀從“部署”和“主線”著手，填充相應(yīng)關(guān)注內(nèi)容。4.階段性歸納和適度提煉要點(diǎn)。,第二部分、《辦法》、《分級(jí)管理目錄》和《方案》“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第　84　號(hào) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)

40、予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 部長(zhǎng)　 陳竺　　　　　　　　　　　　 　二○一二年四月二十四日,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,新政更嚴(yán)格指標(biāo)更細(xì)化,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法1.《辦法》起草背景1.1.抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多的一大類藥品。1.1.1自從抗菌藥物應(yīng)用于臨床以來(lái)，治愈并

41、挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。但抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥不僅對(duì)用藥個(gè)體、也對(duì)整個(gè)社會(huì)群體造成不良影響。1.1.2世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥, 已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，引起各國(guó)和全社會(huì)的高度關(guān)注。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法1.《辦法》起草背景1.2.我國(guó)抗菌藥物的應(yīng)用存在諸多不合理現(xiàn)象：1.2.1消耗量大1.2.2適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，特別是預(yù)防用藥

42、1.2.3不良反應(yīng)、醫(yī)療糾紛多1.2.4醫(yī)療花費(fèi)不斷增加1.2.5細(xì)菌耐藥嚴(yán)重,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法1.《辦法》起草背景1.3.我國(guó)政府高度重視抗菌藥物不合理使用問(wèn)題：1.3.1衛(wèi)生部加大抗菌藥物臨床應(yīng)用管理力度；1.3.2建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制；1.3.3加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，控制細(xì)菌耐藥；1.3.4提升感染性疾病治療水平，保障廣大人民群眾健康權(quán)益；1.3.

43、5規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，促進(jìn)臨床合理用藥；1.3.6建立國(guó)家藥品供應(yīng)保障體系；1.3.7建立基本藥物制度，解決患者適宜藥品可獲得性，控制不合理藥物治療費(fèi)用。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法《辦法》主要內(nèi)容《辦法》是對(duì)10余年來(lái)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提煉和固化，其發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。《辦法》共6章59條，

44、包括總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法《辦法》重點(diǎn)規(guī)定了以下內(nèi)容：一是建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。二是明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、臨床使用、監(jiān)測(cè)和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機(jī)制。三是加大對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。四是明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,針對(duì)《辦法》幾點(diǎn)說(shuō)明：1.《

45、辦法》中為體現(xiàn)相關(guān)量化指標(biāo)，是否放松了對(duì)相關(guān)工作和量化指標(biāo)的要求？衛(wèi)生部2011年以來(lái)組織開(kāi)展的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)、住院患者抗菌藥物使用率等抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)提出了具體量化限定要求。這些量化要求是我部組織專家基于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)以及專項(xiàng)督導(dǎo)檢查結(jié)果分析確定的，需要根據(jù)工作情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。由于《辦法》以衛(wèi)生部令形式發(fā)布，屬于我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的法規(guī)性文

46、件，不宜頻繁修訂，因此在《辦法》中未予具體體現(xiàn)，并不代表衛(wèi)生部放松了對(duì)相關(guān)工作和量化指標(biāo)的要求。目前，衛(wèi)生部2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案已經(jīng)下發(fā)，相關(guān)指標(biāo)在2011年方案基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步細(xì)化。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,針對(duì)《辦法》幾點(diǎn)說(shuō)明：2.《辦法》中所謂抗菌藥物是指哪些藥物？《辦法》所稱抗菌藥物，是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和

47、各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,針對(duì)《辦法》幾點(diǎn)說(shuō)明：3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量進(jìn)行限定，會(huì)不會(huì)影響正常的醫(yī)療需求和醫(yī)療秩序？不會(huì)！主要原因有二：3.1.限定抗菌藥物品種數(shù)量完全能夠滿足臨床診療需要。 衛(wèi)生部規(guī)定：——關(guān)于三級(jí)綜合醫(yī)院使用抗菌藥物品種數(shù)量不得超過(guò)50種、二級(jí)綜合醫(yī)院使用抗菌藥物品種數(shù)量不得超過(guò)35種的規(guī)定，是全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)

48、整治活動(dòng)方案中的要求，《辦法》中并未具體體現(xiàn)。活動(dòng)方案下發(fā)前，衛(wèi)生部組織專家對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況和實(shí)際需求進(jìn)行了充分調(diào)研和論證，根據(jù)臨床診療實(shí)際，確定了三級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物品種數(shù)量不得超過(guò)50種的標(biāo)準(zhǔn)。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,針對(duì)《辦法》幾點(diǎn)說(shuō)明：不會(huì)！主要原因有二：3.2.限定抗菌藥物品種數(shù)量，并未限定使用的具體品種。 雖然活動(dòng)方案中要求三級(jí)綜合醫(yī)院使用抗菌藥物品種數(shù)量不得超過(guò)50種、二級(jí)綜合醫(yī)院使用

49、抗菌藥物品種數(shù)量不得超過(guò)35種，但僅僅限定了抗菌藥物品種的數(shù)量，并未限定具體選用的品種。各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況等進(jìn)行綜合評(píng)估后，確定本院的抗菌藥物使用品種。同時(shí)，我部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床使用情況，定期調(diào)整抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)，降低單一抗菌藥物長(zhǎng)期使用造成細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,4.據(jù)了解，目前很多抗菌藥物的不合理使用出現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《辦法》在解決這個(gè)問(wèn)題上有什么具體規(guī)定

50、嗎？衛(wèi)生部十分關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用問(wèn)題?！掇k法》重點(diǎn)從4個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與控制：4.1.是要求村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開(kāi)展靜脈輸注活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；4.2.是要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生）必須經(jīng)過(guò)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)和考核合格后，方可開(kāi)具或調(diào)劑抗菌藥物處方；,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,4.據(jù)了解，目前很多抗菌藥物的不合理使用出現(xiàn)在基

51、層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《辦法》在解決這個(gè)問(wèn)題上有什么具體規(guī)定嗎？衛(wèi)生部十分關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物不合理使用問(wèn)題。《辦法》重點(diǎn)從4個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與控制：4.3.是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種。4.4.是建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況定期報(bào)告和排名制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況的監(jiān)督和管理，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗

52、菌藥物使用量、使用率等情況進(jìn)行排名并予以公示。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,二、山東省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版）山東省抗菌藥物管理 魯衛(wèi)醫(yī)字〔2012〕110號(hào) 各市衛(wèi)生局，?。ú浚籴t(yī)療機(jī)構(gòu)： 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)要求，我廳組織專家制定了《山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》），經(jīng)報(bào)衛(wèi)生部備案同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下要求，請(qǐng)一并抓

53、好貫徹執(zhí)行。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,1.什么是《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》？《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》是按照安全性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等分級(jí)管理原則，將臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)后形成的目錄。該目錄不同于《國(guó)家基本藥物目錄》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級(jí)別進(jìn)行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的重要依據(jù)。,“三位一體”

54、的專項(xiàng)整治工作,2.為什么把抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)？有何依據(jù)？世界衛(wèi)生組織建議，將抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理有助于促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。目前，澳大利亞、愛(ài)爾蘭、印度和我國(guó)香港地區(qū)均按照的世界衛(wèi)生組織建議的分級(jí)方式，將抗菌藥物分為Unrestricted（非限制使用級(jí)）、restricted（限制使用級(jí)）和ID specialist（專家級(jí)或特殊使用級(jí)）3個(gè)級(jí)別。美國(guó)、歐盟雖然并未在全國(guó)或者地區(qū)層面統(tǒng)一對(duì)抗菌

55、藥物進(jìn)行分級(jí)，但其大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用了世界衛(wèi)生組織推薦的分級(jí)方式。2004年，我部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，首次要求全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將抗菌藥物按照非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)的分級(jí)方式進(jìn)行管理。《指導(dǎo)原則》實(shí)施8年來(lái)，各地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況良好。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,3.衛(wèi)生部會(huì)出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》嗎？ 就抗菌藥物分級(jí)管理目錄制定主體的問(wèn)題，衛(wèi)生部多次召開(kāi)專門會(huì)議，聽(tīng)

56、取國(guó)務(wù)院法制辦、國(guó)家食品藥品監(jiān)管局、有關(guān)協(xié)學(xué)會(huì)和醫(yī)院管理、藥學(xué)、微生物以及感染等臨床專業(yè)專家意見(jiàn)。最終認(rèn)為，全國(guó)統(tǒng)一抗菌藥物分級(jí)管理目錄難度極大，由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：3.1.不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性存在一定差異 近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，雖然全國(guó)常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥

57、趨勢(shì)基本一致，但不同地區(qū)間部分常見(jiàn)菌群的耐藥性存在一定差異，而這種差異直接影響到一部分抗菌藥物的管理級(jí)別。同一種抗菌藥物，在目標(biāo)菌耐藥比較嚴(yán)重的地區(qū)，比在目標(biāo)菌耐藥性較低的地區(qū)，管理級(jí)別應(yīng)相應(yīng)提高，不宜全國(guó)統(tǒng)一確定管理級(jí)別。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：3.2.不同地區(qū)醫(yī)療保障水平存在一定差異 對(duì)同一目標(biāo)細(xì)菌敏感性相近的不同抗菌藥物，價(jià)格存在一定

58、差異，尤其是國(guó)產(chǎn)仿制藥和進(jìn)口原研藥之間，價(jià)格差別較大。鑒于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保障水平不同，應(yīng)當(dāng)由各地結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際和醫(yī)療保障承受能力，充分考慮藥物臨床應(yīng)用成本效益比，確定相關(guān)抗菌藥物的管理級(jí)別。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：3.3.不同地區(qū)用藥習(xí)慣存在一定差異 前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療同一類細(xì)菌感染性疾病時(shí)，治療理念和選

59、擇藥物的習(xí)慣存在著一定差異，這種差異是允許的，并且長(zhǎng)期客觀存在的。制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，要充分考慮這種差異，并根據(jù)客觀實(shí)際確定抗菌藥物管理級(jí)別，全國(guó)統(tǒng)一確定管理級(jí)別在一定程度上缺乏操作性。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,各省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定目錄更具科學(xué)性和可操作性，原因主要集中在以下4個(gè)方面：3.4.各地制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄可以避免因臨床應(yīng)用抗菌藥物品種過(guò)于集中引發(fā)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題?？咕幬锓旨?jí)管理目錄在一定程度上會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)

60、構(gòu)選擇臨床應(yīng)用的抗菌藥物品種。全國(guó)統(tǒng)一確定分級(jí)管理目錄，存在全國(guó)部分抗菌藥物臨床應(yīng)用過(guò)于集中，加速藥物細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。衛(wèi)生部也將結(jié)合各地目錄實(shí)施情況以及對(duì)全國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)的分析研判，適時(shí)對(duì)部分抗菌藥物品種的管理級(jí)別提出全國(guó)統(tǒng)一要求。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,山東省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版）工作要求：1.全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照《目錄》，抓緊調(diào)整、制定本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物供應(yīng)目錄中應(yīng)當(dāng)包括采購(gòu)抗菌

61、藥物的品種、品規(guī)等信息。2.全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的抗菌藥物供應(yīng)目錄，于9月1日前報(bào)核發(fā)本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得采購(gòu)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄外的抗菌藥物品種、品規(guī)。因特殊治療需要，需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可按照有關(guān)規(guī)定啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。4.本文下發(fā)之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄，如果其中包括《目錄》外抗菌藥物的，于9月1日前完成清退等相關(guān)工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和

62、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在《目錄》執(zhí)行過(guò)程中若有問(wèn)題和建議，請(qǐng)及時(shí)報(bào)我廳。我廳將根據(jù)工作需要每1-2年對(duì)《目錄》調(diào)整一次。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,山東省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版）注解部分：1.本目錄收錄121個(gè)抗菌藥物品種，涵蓋了《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》的抗菌藥物品種。 2.目錄中標(biāo)注“*”的抗菌藥物品種，原則上僅限于三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)綜合醫(yī)院使

63、用。特殊情況下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因個(gè)案治療需要使用此類抗菌藥物的，應(yīng)當(dāng)由3名以上藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)副高級(jí)職務(wù)任職資格的人員討論后決定，并做好記錄。3.本目錄所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥。      4.本目錄抗菌藥物的分類采用世界衛(wèi)生組織的分類方法。,“三位一體”的專項(xiàng)整治工作,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)

64、管理目錄制定依據(jù)：1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施和推行國(guó)家基本藥物制度；2.《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》收載的抗菌藥物品種；3.《山東省基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》收載抗菌藥物的品種；4.遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號(hào)）》的相關(guān)規(guī)定；5.遵循《山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012版）》分級(jí)管理規(guī)定；6.執(zhí)行《淄博市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案》的規(guī)定要求。,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

65、構(gòu)——抗菌藥物分級(jí)管理目錄,類別 非限制使用級(jí) 限制使用級(jí) 特殊使用級(jí)1.四環(huán)素類 多西環(huán)素 口服常釋劑型2.廣譜青霉素 阿莫西林 口服常釋劑型 顆粒劑 氨芐西林 注射劑

66、 哌拉西林 注射劑3.對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類 青霉素 注射劑 青霉素V鉀* 口服常釋劑型 顆粒劑 4.對(duì)青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類 苯唑西林 注射劑

67、 氯唑西林*注射劑,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——抗菌藥物分級(jí)管理目錄,類別 非限制使用級(jí) 限制使用級(jí) 特殊使用級(jí)5.青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑） 阿莫西林/克拉維酸 口服常釋劑型 阿莫西林/克拉維酸 注射劑*6.頭孢菌素類及其酶抑制劑復(fù)方

68、制劑 頭孢氨芐 口服常釋劑型 顆粒劑 頭孢噻肟* 注射劑 頭孢唑林 注射劑 頭孢哌酮/舒巴坦* 注射劑 頭孢拉定* 口服常釋劑型 頭孢呋