1、泌尿系統(tǒng)結石患者護理,教學目標,了解泌尿系結石患者的病因及診斷檢查理解泌尿系結石患者的病理生理熟悉泌尿系結石患者的臨床表現(xiàn)及治療掌握泌尿系結石患者的護理和健康教育及并發(fā)癥的預防 重點：泌尿系結石患者的護理和健康教育及并發(fā)癥的預防,患者，男，24歲。主因右側腰腹部疼痛2小時入院?；颊?小時前無誘因出現(xiàn)右側腰腹部絞痛，陣發(fā)加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，向下腹部及右側大腿內側放射，伴肉眼血尿，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，急來我

2、院。入院查體：T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BP：125/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容，查體合作，心肺無明顯異常，腹平坦，右側上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。右側壓痛及叩擊痛，左側正常，右側輸尿管上段走行區(qū)輕壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無隆起及壓痛，尿道開口無畸形。輔助檢查：尿常規(guī)：鏡檢紅細胞滿視野。B超：右腎內可見大小約1.5cm×1.0cm強回聲團伴聲影，左腎、雙側輸尿管、膀胱未見占位病變,

3、概 述,尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見病。其中腎和輸尿管結石稱為上尿路結石，膀胱和尿道結石稱為下尿路結石,尿結石成分及特性,,草酸鈣結石由大量的細小砂石粘聚而成，此類結石在結石病歷中占比例較大,病 因,年齡、性別、職業(yè)（高溫作業(yè)、飛行員、醫(yī)生）、飲食成分和結構、攝水量山區(qū)、沙漠、熱帶發(fā)病高，在我國南方＞北方尿液因素：甲狀旁腺功能亢進，尿鈣增多；痛風尿酸排出增多；攝入維生素過多致草酸增多尿PH值改變：酸性尿結石、堿性尿結石尿中抑制晶體形

4、成的物質不足：枸櫞酸、微量元素尿量少和尿液濃縮,病 生,,梗阻 尿路結石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水腎盂梗阻輸尿管梗阻 :結石位于輸尿管下1/3處最多見下尿路梗阻:可引起雙側腎積水,感染:結石常合并感染，最常見細菌是大腸桿菌。梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿 損傷:結石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍 惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細胞癌 結石、梗阻、感染三者之間互為因果,上尿路

5、結石--臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結石(renal and uretal calculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關的血尿和疼痛,,疼痛 疼痛可分為鈍痛和絞痛兩類鈍痛（腎結石）由尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部?；顒踊騽趧涌纱偈固弁窗l(fā)作或加重---大結石腎絞痛 較小腎結石下行或輸尿管結石嵌頓在生理狹窄處，輸尿管平滑肌痙攣，陣發(fā)性劇烈絞痛，忽發(fā)忽止,伴惡心嘔吐，患側輸尿管下腹部、外陰部、大腿內側放射痛 腎絞痛伴有膀

6、胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處,血尿：活動或絞痛后肉眼或鏡下血尿。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一臨床表現(xiàn)。疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎和輸尿管結石特點感染：可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側上尿路完全梗阻時，可致無尿,輔助檢查,實驗室檢查尿常規(guī)檢查 白細胞、紅細胞或結晶尿細菌培養(yǎng)：有助于選擇抗菌藥物生化檢查 測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酶及蛋白。測定24小時尿

7、中的鈣、尿酸、肌酐及草酸含量,影像學檢查X線平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上結石排泄性尿路造影 是診斷的最重要手段。陰性結石表現(xiàn)為充盈缺損,其意義為確定結石的數(shù)目、部位、大小及形態(tài)；了解上尿路的形態(tài)及腎功能情況；為選擇治療提供依據(jù)CT 對X-ray不顯影的尿酸結石可以確診,膀胱鏡檢查 最可靠方法B超 能顯示結石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥,治療要點,病因治療：只有少數(shù)人能找到結石病因保守治療：直

8、徑小于0.4cm結石，光滑，多能自行排出；直徑小于0.6cm結石，表面光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸或胱氨酸，也可保守 方法 大量飲水、飲食調節(jié)、控制感染、解痙止痛、調節(jié)尿pH值，中西醫(yī)結合療法,適當調節(jié)飲食，可預防結石再生含鈣結石患者少吃牛奶等高鈣飲食，草酸鹽結石應少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等，磷酸鹽結石宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化，尿酸鹽結石患者應少吃含嘌呤食物如動物內臟、肉類及豆類，口服碳酸氫鈉使尿液堿

9、化，亦利于尿酸鹽結石溶解 對于體內初有結石者，堅持每天吃上1-2次黑木耳，黑木耳含有一種特殊物質，能促進消化道與泌尿道各種腺體分泌，使結石排出經(jīng)常作跳躍活動，或對腎盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結石排出,藥物治療,最常見的草酸鈣結石，草酸和鈣結合后在尿液中沉淀形成結石 最簡單的方法是用檸檬酸和草酸競爭，活性大的檸檬酸先和鈣結合后就不會形成沉淀 維生素B6可促使檸檬酸在尿液中與鈣結合，減少草酸鈣結晶的機會，可以用來預防

10、草酸鈣結石,體外沖擊波碎石（ESWL） 適應癥：絕大多數(shù)上尿路結石均適應，腎和輸尿管結石的首選方法 禁忌癥：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結石、過度肥胖,,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,局限性：直徑小于2.5cm結石較宜。 對胱氨酸和草酸鈣結石 體積較大的結石效果差注意事項：

11、1.再次治療間隔時間至少7天 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街現(xiàn)象：碎石過多積聚,手術治療 應注意手術前須了解雙側腎功能 有感染時先治療感染 輸尿管結石手術前應拍定位片 有原發(fā)梗阻存在時，應同時糾正手術方式 非開放手術、開放手術,手術治療非開放手術： 1.輸尿管鏡取石或碎石術（中下段輸尿管結石） 2.

12、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（＞2.5cm的腎盂、腎盞結石） 3.膀胱鏡取石或碎石術 （直徑大于2cm）開放手術：,開放手術1.輸尿管切開取石術2.腎盂切開取石術3.腎竇腎盂切開取石術4.腎實質切開取石術5.腎部分切除術6.腎切除術,雙側上尿路結石手術治療原則雙側輸尿管結石:先處理梗阻嚴重側。條件許可，可同時取出雙側結石一側輸尿管結石，對側腎結石:先處理輸尿管結石雙側腎結石 根據(jù)結石情況及腎功能決定,原則上應盡

13、可能保留腎,護理診斷,疼痛排尿異常知識缺乏潛在并發(fā)癥：感染、腎功能不全,護理措施,非手術治療護理1.促進排石2.病情觀察3.緩解疼痛：哌替啶、阿托品4.調節(jié)PH值5.預防感染6.心理護理,護理措施,體位沖擊波碎石護理碎石前準備：治療期間不可隨便移動體位；術前3天禁食肉、蛋、豆制品等產(chǎn)氣食物；術前1天灌腸或導瀉；術晨禁食水碎石后護理：1.無異常可正常進食，多飲水，＞3000ml/天2.正確體位：腎盞腎盂、輸尿管上

14、段者，去頭高腳低位；腎下盞者，頭低腳高位；腎結石后，一般健側臥位，同時叩擊患側腎，促進結石排出；巨大結石碎石后，預防石街現(xiàn)象，患側臥位，緩慢排出3.活動：鼓勵跳躍活動，經(jīng)常變換體位，叩擊腰背部,護理措施,體位沖擊波碎石護理4.并發(fā)癥護理：血尿：肉眼多見，可自行消失，多飲水疼痛：解痙止痛石街：伴腰痛，可繼發(fā)感染，立即經(jīng)輸尿管鏡取石或碎石發(fā)熱：抗生素，物理降溫,護理措施,手術護理術后護理：上尿路結石后，側臥位或半臥位飲食與輸

15、液：腸蠕動恢復后飲食；多飲水；利尿劑病情觀察、引流管護理、心理護理,膀胱及尿道結石,原發(fā)性膀胱結石:多與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關繼發(fā)性膀胱結石:常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)原性膀胱、異物、長期放置導尿管者。腎結石排至膀胱亦為原因之一尿道結石：多繼發(fā)結石，男性多見,臨床表現(xiàn),膀胱結石：下腹部疼痛，排尿困難、血尿，典型癥狀：排尿突然中斷，感染后膀胱刺激征尿道結石：會陰部劇烈疼痛后急性排尿困難，嚴重者點滴狀排尿伴血尿，可急性尿潴

16、留,診 斷,病史X線檢查 尿路平片基本可以確診B超檢查 可以發(fā)現(xiàn)強回聲光團膀胱鏡檢,處理原則,膀胱結石：經(jīng)膀胱鏡機械碎石、液電效應、超聲、氣壓彈道碎石；恥骨上膀胱切開取石術尿道結石：前尿道非手術治療；后尿道，尿道探條推入膀胱，按膀胱結石處理,護理措施,(一)非手術病人護理  1.促進排石（多喝水，適當運動）2.腎絞痛的護理（臥床，止痛劑）3.飲食調節(jié)4.用藥護理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液）5.病情觀察（尿石

17、，T，心理狀態(tài)）6.心理護理,,（二）體外沖擊波碎石的護理碎石前: 1.健康教育: 解釋，術中體位，術后暫時性肉眼血尿 2.鎮(zhèn)靜，術前3天禁食產(chǎn)氣食物，胃腸道準備 碎石后: 1.多飲水 2.止痛 3.觀察：排尿、排石情況 4.健康教育：定時X線檢查 ，兩次間隔時間大于7天,護理措施,（三）恥骨上膀胱切開取石護理1.切口護理：清潔、干燥2.預防感染：抗生素、多飲水、勤排尿3.引流管護理：膀胱造瘺管、導尿管,,,,