1、針刀治療中的意外情況及處理成都中醫(yī)藥大學針刀醫(yī)學教研室成都軍區(qū)機關醫(yī)院 　　向　陽,,針刀治療有哪些意外（并發(fā)癥）？　暈針　　斷針　　　周圍神經損傷　　　　出血　　　　　術后感染?????(麻醉意外、過敏、氣胸)如何避免和減少意外？　解剖+理論　病例選擇（診斷）+常規(guī)檢查　實踐（手感、操作規(guī)范）+總結,問題與討論：,二條好消息：針炙申遺成功和二級醫(yī)院設立針炙康復科，說明針推專業(yè)大有可為教學法探討：教——學習和

2、實踐的方法；學——自學能力很重要。教學——開闊思維和知識（含現(xiàn)代西醫(yī)、人文醫(yī)學、敘事醫(yī)學、轉化醫(yī)學）中醫(yī)的傳統(tǒng)與創(chuàng)新：天然中藥資源的稀缺；　一個學生的思考：中醫(yī)辯證取穴與按病取穴自然醫(yī)學與中醫(yī)學、蒙醫(yī)學、藏醫(yī)學、俄羅斯民族醫(yī)學、針刀醫(yī)學（自然療法之一）,回　顧,針刀的定義：針刀是中西醫(yī)結合的產物。是針灸針與手術刀的交融。以針刀醫(yī)學理論（閉合性手術理論、經絡實質理論）為指導，應用于臨床做閉合性手術治療，外形如針灸針，其尖端有刃的醫(yī)療

3、器械。工具相似者多矣，理論不同才是本質的區(qū)別。針刀六大學科：針刀病理生理學、針刀醫(yī)學影像學、針刀醫(yī)學手法學、針刀醫(yī)學診斷學、針刀醫(yī)學護理學、針刀醫(yī)學治療學。針刀四大理論：動態(tài)平衡失調理論、閉合性手術理論、骨質增生的病因學理論、經絡實質理論（電生理線路學說）,,針刀操作：四步進針刀法、手術八法、新的針刀操作法、操作技巧、無菌操作規(guī)程針刀的適應證:針刀的禁忌證：患者須知：告知義務針刀護理：各部疾病（頭頸部、肩背胸部、上肢部、腰

4、骶臀部、下肢部）臨床診斷與治療,針刀應用于臨床治療已經30多年了，取得了輝煌的成就和卓越的臨床療效。但由于以下原因導致了不該出現(xiàn)的失誤，造成了一些患者機體的意外損傷，也因此影響了針刀的社會形象和針刀的推廣與發(fā)展。在一些地方和人群中甚至造成了患者對針刀治療的恐懼心里。,,,一、針刀意外損傷　　的原因分析,,引起針刀意外損傷的原因是多方面的，它包括針刀治病過程中的每一個環(huán)節(jié)，如果處理不當，都可以發(fā)生危險。但從臨床實際出發(fā)，分析、歸納針刀意

5、外損傷的原因不外乎主客觀因素即治療部位的復雜性和危險性，操作者及患者等三方面的因素。1、治療部位的復雜性和危險性 針刀治療部位遍布全身上下，淺至皮膚、深至骨面，而且病變部位又往往在較大的神經、血管及主要臟器周圍。,2、術者方面的問題（1）針刀操作者業(yè)務水平低、責任心不強。 解剖知識差，不能建立起立體的、動態(tài)的、精細的解剖概念。針刀操作時，心中無數(shù)，談笑等，不能有意識地避免損傷。（2）針具選擇不當。 針具銹蝕，針體

6、有裂紋，彈性減弱、脆性增強，針柄松動，針刀刀刃有毛刺等。（3）消毒不嚴。 針刀操作較深部位時，有時還要進行切割、松解等治療，必然有一定的創(chuàng)傷，必須嚴格消毒。,,（4）針刺角度、深度錯誤。 針刀治病的要點是要針達病灶進行治療，沒有固定的角度和深度。如果機械地操作，很容易在不該治療的部位進行松解，造成正常組織解剖完整性被破壞。（5）針刀操作不慎，配合注射的藥物不當。 配合藥物治療時，由藥物選擇不當，刺激性過強或濃度過大，常導

7、致軟組織損傷引起肌肉痙攣畸形。配合手法治療時，沒有掌握好手法的操作方法，加上患者緊張或骨質疏松等情況，易導致骨折發(fā)生。,3、患者因素：任何一項醫(yī)療工作，都需要患者配合，針刀等手術治療更是如此（患者須知）。㈠情緒和功能狀態(tài)不良：恐懼、緊張心理和饑餓、醉酒、疲勞、過敏等狀態(tài)。初次接受針刀治療的病人，因為不知道針刀為何物，如何治療不清楚，常有一種恐懼心理，患者多情緒緊張，此時治療較易出現(xiàn)暈針等反應性損傷。當機體處于饑餓、疲勞、體虛等時，治

8、療部位過多，刺激強度過大等原因，則可導致暈厥，出現(xiàn)不良反應。在針刀治療前多做解釋工作，在治療過程中應勤問病人與醫(yī)者對答，這樣可以做到心中有數(shù)。,,㈡臟器病理狀態(tài)：如凝血功能障礙、月經期腰骶臀部治療。㈢病人配合失誤：體位改變、咳嗽、呼吸心跳驟停等。損傷是可以避免的，意外也是可以預防的，關鍵是樹立正確的治療理念，把每次治療都視為第一次，嚴肅認真，與患者積極溝通，醫(yī)患相互配合，讓所有的意外都在我們的意料之中。,,二、暈 針,,暈針是指在

9、針刀治療過程中或治療后半小時左右，病人出項頭昏、心慌、惡心、肢冷汗出、意識淡漠等癥狀的現(xiàn)象。西醫(yī)學認為暈針多為“暈厥”現(xiàn)象，是由于針刀的強烈刺激使迷走神經興奮，導致周圍血管擴張、心率減慢、血壓下降，從而引起腦部短暫的（或稱一過性）供血不足而出現(xiàn)的腦缺血反應。,,有人統(tǒng)計，在接受針刀治療病人中，暈針的發(fā)生率約為1%-3%，男女之比約為1︰1.9。暈針本身不會給機體帶來器質性損害，如果在暈針出現(xiàn)早期（病人反應遲鈍，表情呆滯或頭暈、惡心、心

10、慌等）及時采取應對措施，一般可避免發(fā)生嚴重暈針現(xiàn)象。,,1、發(fā)生原因（1）體質因素：多有暈厥史或肌內注射后的類似暈針史。（2）精神因素: 恐懼、精神過于緊張。（3）體位因素: 正坐位、俯坐位、仰靠坐位針刀治療時，暈針發(fā)生率較高；臥位治療時暈針發(fā)生率低。（4）刺激部位: 在肩背部、四肢末端部位治療時刺激量大，針感強，易出現(xiàn)暈針。（5）環(huán)境因素: 天氣變化、氣壓明顯降低時，針刀治療時易致暈針。,2、臨床表現(xiàn)（1）輕度暈針:輕微頭

11、痛、頭暈、上腹及全身不適、胸悶、泛惡、精神倦怠、打呵欠、站起時有些搖晃或有短暫意識喪失。（2）重度暈針:突然昏厥或摔倒、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、口唇烏紫、雙目上視、大小便失禁、脈細微。（3）通過正確處理，患者精神漸漸恢復，可覺周身乏力甚至有虛脫感，頭部不適，反應遲鈍，口干，輕微惡心。,3、處理方法（1）立即停止治療，將針刀迅速拔出，創(chuàng)可貼保護。（2）患者去枕平臥，抬高雙下肢，松開衣帶。（3）癥輕者靜臥片刻即可

12、恢復。（4）癥重者，在上述處理的基礎上，點按或針刺人中、合谷、內關穴。必要時，溫灸關元、氣海，一般2-3分鐘即可恢復。（5）如果上述處理仍不能使患者蘇醒，上監(jiān)護，可考慮吸氧或做人工呼吸、靜脈推注葡萄糖或采取其他急救措施。,4、預防（1）初次接受針刀治療的患者要先行做好解釋工作。（2）選擇舒適持久的體位，一般都可采取臥位治療。（3）治療前應詢問病史、過去史，對有暈針史的患者及心臟病、高血壓病患者，治療時應格外注意。（4）選擇治

13、療點要精、少，操作手法要穩(wěn)、準、輕、巧。（5）患者在大饑、大飽、大醉、大渴、疲勞、過度緊張、大病初愈或天氣惡劣時，暫不做針刀治療為宜。（6）對個別痛覺敏感部位，如手、足部、膝關節(jié)部或操作起來較復雜、較費時間的部位，可根據(jù)情況使用利多卡因局麻或全麻下手術。 （7）對體質較弱、術中反應強烈、術后感疲乏者，應讓患者休息10分鐘，待恢復正常后再行離開。,,三、斷 針,,在針刀手術操作過程中，針刀突然折斷沒入皮下或深組織里，是較常

14、見的針刀意外之一。1、發(fā)生原因（1）針具質量不好，韌性較差。（2）針刀反復多次使用，在應力集中處易發(fā)生疲勞性斷裂。（3）長期使用消毒液針身腐蝕銹損，或長期放置而發(fā)生氧化反應使針體生銹，或術后不及時清潔刀具，針體上附有血跡而發(fā)生銹蝕，操作前又疏于檢查。（4）病人精神過于緊張，肌肉強烈收縮，或針刀松解時針感過于強烈，病人不能耐受而突然大幅度改變體位。（5）發(fā)生滯針、或治療部位肌肉緊張痙攣時，仍強行大幅度擺動針體或猛拔強抽。,2、

15、臨床現(xiàn)象 針體折斷，殘端留在患者體內；或全部殘端陷沒在皮膚、肌肉之內；或部分針體露在皮膚外面。3、處理方法（1）囑患者不要緊張，切勿亂動或暫時不要告訴患者針斷體內。盡量保持原來體位，以免使針體殘端向肌肉深層陷入。（2）若斷端尚留在皮膚之外一部位，應迅速用手指或鑷子捏緊慢慢拔出。（3）若殘端與皮膚相平或稍低，但仍能看到殘端時，可用左手拇、示指下壓針孔兩側皮膚，使斷端突出皮外，用手指或鑷子夾持斷端拔出體外。,（4）針

16、刀斷端完全沒入皮膚，若斷端下面是堅硬的骨面，可從針孔兩側用力下壓，借骨面做底將斷端頂出皮膚；若斷端下面是軟組織，可用手指將該軟組織捏住，再將斷端向上托出。（5）若針刀斷在腰部，因肌肉較豐厚，深部又是腎臟，加壓易造成斷端移位而損傷內臟。若能確定斷針位置，應迅速用左手繃緊皮膚，用利多卡因在斷端體表投影點局麻。手術刀切開小口，用刀尖輕撥斷端，斷針多可自切口露出。（6）若斷針部分很短，埋入人體深部，在體表無法觸及和感知，必須采用外科手術探查

17、取出。,4、預防（1）術前要認真檢查針具，有無銹蝕、裂紋。 （2）術前應囑患者，針刀操作時不可隨意改變體位，盡采取舒適耐久的姿勢。（3）針刀刺入深部或骨關節(jié)內治療應避免用力過猛，操作時阻力過大時，絕不可強力擺動。滯針、彎針時，也不可強行拔針。（4）醫(yī)者應做到操作手法穩(wěn)、準、輕、巧。（5）術后應立即仔細清潔針刀，除去不合格針刀。一般情況下針刀使用兩年應報廢。,,四、周圍神經損傷,,臨床上，雖然針刀多在神經、血管周圍進行操作，但只

18、要熟悉解剖，掌握好操作規(guī)程，一般情況下不會造成周圍神經的損傷。只有在針刀操作不規(guī)范，術后手法過于粗暴而出現(xiàn)神經損傷。在臨床上，針刀引起的損傷大多數(shù)也只引起強烈的刺激反應，遺留后遺癥者極少。,,1、發(fā)生原因（1）解剖知識不全面，沒有充分考慮人體生理變異。（2）手術部位采用局麻，特別是在肌肉豐厚處治療時針刀刺中神經干，患者沒有避讓反應，或避讓反應不明顯而被忽視。（3）盲目追求快針，強刺激，采用重手法操作而致?lián)p傷。（4）針刀術后，

19、用手法矯形時過于粗暴等。尤其在全麻或腰麻情況下，針刀、手法操作易造成損傷。,2、臨床表現(xiàn)（1）在針刀進針及松解過程中，突然有觸電感或出現(xiàn)沿外周神經向末梢或逆行向上放散的一種麻木感。若有損傷，多在術后1天左右出現(xiàn)異常反應。（2）輕者可無其他癥狀，較重者可同時伴有該神經支配區(qū)內的麻木、疼痛、溫度覺改變或功能障礙。,,根據(jù)損傷的神經干不同，臨床表現(xiàn)各異：（1）正中神經損傷：橈側三個半手指掌側及背側1-2節(jié)皮膚感覺障礙；前臂屈肌無力，撓側

20、三指不能屈曲，拇指對掌功能障礙，拇指與小指不能對捏。,（2）橈神經損傷:第1、2掌骨背側皮膚感覺減退或消失；橈神經支配區(qū)域肌肉無力，伸腕肌、伸指肌麻痹而致腕下垂；如果在撓神經溝以上損傷，則可使肱三頭肌麻痹，出現(xiàn)主動伸直時關節(jié)障礙。 雙手舉起。手掌向前，四指并攏伸直，拇指自然伸開，兩手掌相比觀察可見，患側拇指處于內收位，不能主動外展和背伸。握拳試驗.合掌分掌試驗陽性。,（3）尺神經損傷:小指、環(huán)指指間關屈曲，掌指關節(jié)伸直，形成“‘爪

21、狀”畸形，拇指不能內收，其余四指不能外展，骨間肌無力，小魚際萎縮，手部尺側，尺側一個半手指感覺障礙。拇指尖和示指尖不能相觸成“O”形，握拳試驗，夾指試驗陽性。,（4）坐骨神經損傷: 國繩肌無力而使主動屈曲膝關節(jié)困難。小腿外側，足部皮膚疼痛或感覺障礙、肌肉麻痹，出現(xiàn)垂足畸形。拇趾，踝關節(jié)屈伸活動障礙。,（5）腓總神經損傷：足不能主動背屈及外翻，自然狀態(tài)表現(xiàn)為足下垂，行走困難，行走時需高抬腳，落下時足尖下垂先著地。足跟后著地，

22、否則容易跌跤；小腿前外側、足背部皮膚感覺障礙。,3、處理方法（1）出現(xiàn)神經刺激損傷現(xiàn)象，應立即停針刀操作。若患者疼痛、麻木明顯，可局部先行以麻藥、類固醇類藥、維生素B族藥物等配伍局麻。（2）24小時后，給予熱敷、理療、口服中藥，按照神經分布區(qū)行針灸治療。（3）局部輕揉按摩，在醫(yī)生指導下加強功能鍛煉。,4、預防（1）嚴格按照四步進針規(guī)程操作。病變部位較深者，治療時宜摸索進針，若刺中條索狀堅韌組織，患者有觸電感沿神經分布路線放射時，

23、應迅速提起針刀，稍移動針刀位置后再進針。（2）在神經干或其主要分支循行路線上治療時，不宜局麻后針刀治療，也不宜針刀術后，向手術部位注射藥物，如普魯卡因、氫化可的松、乙醇等，會導致周圍神經損害。（3）術前要檢查針具是否帶鉤、毛糙、卷刃，如發(fā)現(xiàn)有上述情況立即更換。,,（4）術后手法治療一定不要粗暴。（5）針刀操作時忌大幅度提插。 但需注意的是：刺傷神經出現(xiàn)的反應與刺中經絡引起的循經感傳現(xiàn)象有著明顯的區(qū)別，不可混淆。刺傷神經出現(xiàn)

24、的反應是沿神經分布線路放射、有觸電感，其傳導速度異常迅速，并伴有麻木感。刺中經絡或松解神經周圍變性軟組織時，患者的感覺則是酸脹、沉重感，偶爾也有麻木感，其傳導線路是沿經絡線路，其傳導速度緩慢。術后有舒適感。,,五、出 血,,針刀刺入人體內尋找病變部位，在切割、剝離病變組織，出血是不可避免的，因為細小的毛細血管無處不在。但刺破大血管或較大血管引起大出血或造成深部血腫的現(xiàn)象在基層臨床中屢見不鮮，不能不引起臨床工作者的高度重視。,,1、發(fā)生

25、原因（1）對施術部位血管分布情況了解不夠。（2）血管本身病變，如動脈硬化使血管壁彈性下降，壁內因附著粥樣硬化物而致肌層受到破壞，管壁變脆，當受到突然的刺激容易破裂。（4）血液本身病變，如患者血小板減少，出凝血時間延長，血管破裂后，出血不宜停止；凝血功能障礙的患者，一旦出血，常規(guī)止血方法幾乎無效。（5）某些肌肉豐厚處，深部血管刺破后不易發(fā)現(xiàn)，造成血腫或較大量出血。,2、臨床表現(xiàn)（1）表淺血管：針刀起出，針孔迅速涌出色澤鮮紅的血液

26、，多是因刺中淺部較小動脈血管。若是刺中淺部小靜脈血管，針孔溢出的血多是紫紅色且發(fā)黑、發(fā)黯。有的血液不流出針孔而瘀積在皮下形成青色瘀斑，或局部腫脹，活動時疼痛。（2）肌層血管：針刀治療刺傷四肢深層的血管后多造成血腫。損傷較嚴重、血管較大者則出血量也會較大，使血腫非常明顯，致局部神經、組織受壓而引起癥狀，可表現(xiàn)為局部疼痛、麻木，活動受限。,,（3）胸腹部血管：如刺破胸腹部血管，血液可流入胸腹腔，引起胸悶、咳嗽、腹痛等，失血過多可引起休克。

27、（4）椎管內出血：針刀松解黃韌帶時，如果用力過猛或刺人過深可刺破椎管內動脈，易在椎管內形成血腫壓迫脊髓。因壓迫部位不同而表現(xiàn)不同的脊髓節(jié)段壓迫癥狀，嚴重者可致截癱。若在須椎上段損傷，可影響腦干血供，而出現(xiàn)生命危險。,3、處理（1）表淺血管出血：用消毒干棉球壓迫止血。手足、頭面、后枕部等小血管豐富處，針刀松解后，無論出血與否，都應常規(guī)按壓針孔1分鐘。若少量出血導致皮下青紫瘀斑者.可不必特殊處理。一般可自行消退。（2）較深部位血腫：局

28、部腫脹疼痛明顯或仍繼續(xù)加重。可先做局部冷敷止血。24小時后。局部熱敷、理療、按摩、外擦活血化瘀藥物等以加速瘀血的消退和吸收。（3）有重要臟器的部位出血:椎管內、胸腹腔內出.血較多或不易止血者，需立即進行外科手術。若出現(xiàn)休克，則先做杭休克治療，若出現(xiàn)急腹癥則對癥處理。,4、預防（1）掌握局部精細、立體的解剖知識，弄清周圍血管運行的確切位置及體表投影。（2）嚴格按照四步進針規(guī)程操作，施術過程密切觀察患者反應。認真體會針下感覺，若針下有

29、彈性阻力感，患者有避讓反應，并訴針下刺痛，應將針刀稍提起略改變一下進針方向再行刺入。（3）術前應耐心詢問病情，了解患者出凝血情況。嚴格講應抽血檢查。（4）術中操作切忌粗暴，應中病則止。若手術部位在骨面，松解時針刀刀刃應避免離開骨面，更不可大幅度提插。,,六、 術 后 感 染,,針刀治療應該在相對無菌的環(huán)境下進行，針具應嚴格消毒，并要求無菌操作。某一個緩解出現(xiàn)問題，均可使細菌或其他微生物借助針體進入人體而引發(fā)感染。術后感染完全是可以

30、避免的，也是臨床醫(yī)生不應該發(fā)生的事情，但從臨床失誤報告分析來看，問題最多的仍然是針刀術后的感染，當然最多的主要是局部感染。,,1、發(fā)生原因：主要有兩方面術中污染：（1）針刀治療室環(huán)境不能達標。（2）器械消毒不嚴，無菌觀念不強。（3）醫(yī)護人員操作不規(guī)范。（4）病人準一備不充分:比如一些患者皮膚污垢較多，皮膚消毒困難。（5）診斷不明:對針刀治療的禁忌證患者沒有識別。如皮膚肌肉感染，有壞死病灶者，仍然進行治療。術后感染：（1）術后

31、保護不當:術后針孔保護不好。（2）預防措施缺乏:對老年患者體質弱，或患某種疾病，如糖尿病，患者抗感染能力下降，沒有采取適當或必要預防措施。,2、臨床表現(xiàn)　一般分為3個階段：針孔局部感染、急性蜂窩組織炎、深部膿腫。（1）針孔局部感染：針孔局部發(fā)紅、發(fā)癢，針刀治療部位’‘針感”3天后仍然未減輕或消除.癥狀或有加重。無發(fā)熱等全身癥狀出現(xiàn)。（2）急性蜂窩織炎：針刀治療部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)，原有癥狀驟然加劇。有些患者無全身癥

32、狀，有些患者可伴全身癥狀。（3）膿腫：蜂窩織炎因處理不及時或處理不當，7天后形成膿腫，局部觸之有波動感，淺部膿腫波動感明顯，深部波動感不明顯，穿刺可抽出膿液?；颊叱霈F(xiàn)全身不適和發(fā)冷發(fā)熱、頭痛、心率加快以及惡心、嘔吐、食欲減退等反應。,3、處理方法（1）針孔感染:囑患者注意休息。多飲水、盡量不要擠壓患處。皮膚消毒，局部熱敷或理療，局部敷以消炎止痛、清熱解毒的藥物或/和口服磺胺類藥物及杭生素。（2）急性蜂窩織炎:病情較輕而病灶局限者，

33、外敷魚石脂膏。病灶較大伴發(fā)全身癥狀者采用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，或口服抗菌消炎中西藥物;較重者局部注射慶大霉素和利多卡因，配合有效抗生素靜脈滴注或肌注。（3）膿腫：抗生素使用前，抽膿液檢查，做細菌培養(yǎng)和藥敏感試驗。再行手術引流。,4、預防（1）樹立無菌觀念，認真學習掌握針刀治療無菌要求。（2）嚴格針具消毒，規(guī)范操作方法。（3）重視醫(yī)囑下達，交待清楚針刀術后注意事項。（4）術前詳細問診、認真查體，排除針刀禁忌證。（5）對體質較