1、護理查房,2017年6月27日,,目錄,,,,,病史介紹,護理問題,出院指導,護理措施,相關知識介紹,病史介紹,,28床 婁X X 女，24歲，G3P2因”剖宮產(chǎn)術后兩月，陰道不規(guī)則流血兩月”入院。入院診斷：1.宮內異?；芈暣椋?）滋養(yǎng)細胞腫瘤？2）胎盤殘留？3）胎盤植入？,,病史介紹,既往史：17年04月于xx婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術。術后30天開始出現(xiàn)陰道流血。產(chǎn)后42天 復查B超提示：宮內膜厚約1.0cm。

2、予以“產(chǎn)復康顆粒 10g tid”口服治療產(chǎn)后60天查血HCG:39155.47mIU/ml,B超提示：宮腔內異?；芈暎鹤甜B(yǎng)細胞腫瘤？予“米非司酮 50mg qd”治療。,病史介紹,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,因“剖宮產(chǎn)術后兩月，陰道不規(guī)則流血兩月”入院”T:36.2℃ P：82次/分

3、 R：18次/分 BP:112/64mmHg 既往G3P2，2014年5月及2017年04月均剖宮產(chǎn)1次，無其余特殊疾病史。,病史介紹,入院后：給予二級護理，普通飲食，QD會陰擦洗。,,完善相關檢查：B超提示：宮腔中下段至宮頸管上段內見范圍約4.6x1.7cm長條形異常不均質稍高回聲，查血HCG： 43348.8 IU/L ，其余結果均無明顯異常。,,,,病史介紹,術前： 指導患者禁飲禁食 給予

4、宮頸陰道上碘 術前備血2U 頭孢硫脒皮試,,,,病史介紹,于6月21日在靜脈麻醉下行超導下宮腔鏡檢查+診刮術。術中失血40ml。術畢于20:40返回病房。 術后診斷： 滋養(yǎng)細胞腫瘤,,病史介紹,手術當日：指導患者禁食4h后改普食，給予靜脈輸入頭孢硫脒等抗炎補液治療。,,,,術后第一天：患者陰道少許流血，給予

5、復查血常規(guī)、HCG：27924.6IU/L，其余結果正常。,,術后第二天：復查HCG： 12878.4IU/L,,術后第三天：出院，行出院宣教。,護理問題,恐懼 焦慮 擔心疾病預后,,知識缺乏 缺乏疾病相關知識,,舒適度的改變 宮腔鏡術后，陰道流血造成不適,,潛在并發(fā)癥 失血性休克,護理措施,,恐懼焦慮,,講解疾病知識及預后,,,熱情接待 消除陌生感介紹住院注意事項,,,增強患者信心,,講解手

6、術相關注意事項及風險,,,11,護理措施及效果評價,護理措施及效果評價,護理措施及效果評價,護理措施及效果評價,出院指導,1、注意休息，加強營養(yǎng)；2、出院后復查HCG每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每月1次，共6個月，此后每2月一次，至少6個月，隨訪自第一次陰性后共1年;3、陰道流血10天未凈門診就診；4、如有腹痛、陰道流血多等不適及時就診；5、等待病檢結果決定下一步治療方案；6、隨訪期間應避孕1年，如果HCG成對

7、數(shù)下降陰性可懷孕。,相關知識,,,,,,滋養(yǎng)細胞疾病 （GTD）,相關知識,,,,,,定義滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，按組織學分為葡萄胎 、侵蝕性葡萄胎、胎盤部分滋養(yǎng)細胞腫瘤、絨毛膜癌（簡稱絨癌）,葡 萄 胎,定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，稱為葡萄胎。,部分性葡萄胎：僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性，

8、宮腔內尚有存活或已死的胚胎。,完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物，宮腔內充滿水泡。,,相關知識,正常胚胎和葡萄胎,超聲下的宮腔內落雪狀，蜂窩狀圖區(qū)象別,種族和地區(qū)：亞洲和拉丁美洲發(fā)病率高。,營養(yǎng)狀況和社會地位：缺乏維生素A和動物脂肪；小于20歲或大于35歲（1%），大于40歲（15-20%),,部分性葡萄胎的發(fā)生率遠低于完全性葡萄胎，可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)等有關。,相關因素,葡萄胎相關因素,葡萄胎診斷,妊娠嘔吐嚴重且

9、出現(xiàn)時間早 診斷 婦檢:子宮大于停經(jīng)月份、變軟、不能觸及胎體 妊娠早期子癇前期癥狀，出現(xiàn)雙側卵巢囊腫 及甲亢,,不規(guī)則陰道出血,,,,1、超聲2、血HCG3、流式細胞儀測定4、其他檢查 胸部X線片，血常規(guī)、出凝血時間、血型、肝腎功等。,輔助檢查：,處理方法原

10、則：已經(jīng)確診，及時清宮；做好檢查工作，做好輸血準備；清宮組織物送病理；卵巢黃素化囊腫：多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭轉，可超聲引導下或腹腔鏡下穿刺，多可復位。但時間長已經(jīng)壞死者，需附件切除。,,,,葡萄胎排空后,9-14周之內血HCG穩(wěn)定降至正常,,血清HCG持續(xù)異常，應考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,葡萄胎預后,自然轉歸：,,,,,,,HCG﹥10萬U／L,重復葡萄胎,卵巢黃素化囊腫直徑﹥6cm,年齡﹥40歲,明顯妊高征，甲亢,

11、子宮明顯大于相應孕周,高危因素,葡萄胎預后,發(fā)生局部侵犯（15%）和遠處轉移（4%）:,,,1 HCG定量測定：清宮后每周一次，至連續(xù)3次＜5U/L，然后每月1次，共6個月，此后每2月一次，共6個月，至第一次陰性后共1年；,2 每次隨訪還應注意月經(jīng)是否規(guī)則，有否異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其轉移灶癥狀；,3 定期做超聲、胸部X線片或CT檢查；,4 隨訪期間應避孕1年，如果成對數(shù)下降陰性后6個月可懷孕，下降慢者延長隨訪時間

12、，孕早期一定做超聲和血HCG，以明確是否正常，若正常，分娩后也需監(jiān)測HCG直至陰性。,定期隨訪,侵蝕性葡萄胎,定義：指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉移者，繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內，1年以上者多數(shù)為絨毛膜癌。侵蝕性葡萄胎惡性程度低，多局部侵犯，僅4%遠處轉移，絨毛膜癌的惡性程度高，遠處轉移90%以上。,,侵蝕性葡萄胎診斷,,1、病史及臨床表現(xiàn)：清宮后半年內出現(xiàn)典型的 臨床表現(xiàn)；,3、B超檢查：宮壁

13、顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶、落雪狀；,2、H.C.G連續(xù)測定：清宮后8周以上HCG仍持續(xù)高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高；,4、組織學診斷：在侵入子宮肌層或子宮外轉移的切片中，見到絨毛結構或絨毛退變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。,診斷,侵蝕性葡萄胎,鏡下觀,肉眼觀,,,侵蝕性葡萄胎大體觀,侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn),（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：

14、 葡葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血；黃素囊腫可持續(xù)存在。,（二）.轉移灶表現(xiàn)： 轉移最常見部位是肺、陰道、腦。1. 肺轉移：咯血或痰中帶血，X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明棉球狀, 團塊狀陰影；2.陰道轉移：陰道壁可見紫蘭色結節(jié),破潰可致大出血。3.腦轉移;出現(xiàn)顱內高

15、壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。,,,,治療,小于妊娠12周可以一次刮凈大于妊娠12周或術中刮凈有困難時，可于一周后行第二次刮宮。,多可自行消退。,年齡＞40歲，無生育要求 。,,,清除宮腔內容物,卵巢黃素囊腫：,子宮切除,,預防性化療（高危人群且隨訪困難者）,,年齡＞40歲；葡萄胎排出前HCG＞10萬U/L；黃素囊腫＞6CM；明顯妊高征，甲亢；重復葡萄胎；子宮明顯大于停經(jīng)月份。,,討論：,周敏護士長：1、護理問題與護理