1、持續(xù)腎臟替代治療C R R T,,CRRT的概念,是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。,,,腎臟的生理功能,尿的生成和排出排出多余的水分清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定重要的內(nèi)分泌器官腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1α羥化酶,腎單位,,,,,腎小球的工作量,腎小球?yàn)V過(guò)液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量

2、甚微。,L/24h,腎小管的工作量,,,,CRRT裝置與腎單位的類比,入路,回路,濾出液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,,,,,,,,,,,,,原尿,濾過(guò),重吸收 分泌,,,幾個(gè)概念,半透膜（semipermeable membrane）只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過(guò)，而不容許另一些物質(zhì)透過(guò)的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過(guò)小、中分子的膜。溶劑（solvent）能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。溶質(zhì)（solute）溶解于溶劑中的物質(zhì)。滲透壓（osmo

4、tic pressure）溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。分子量（molecular weight）單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對(duì)質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對(duì)質(zhì)量為1dolton。,,腎小球?yàn)V過(guò)膜,濾過(guò)膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì)有效半徑＜1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過(guò)有效半徑＞3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過(guò)帶正電荷的物質(zhì)較易濾過(guò),,,,,,,,,,,基膜（-）

5、,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,,腎小囊臟層細(xì)胞,腎小球?yàn)V過(guò)膜,,濾 器,,,,,濾器的種類,纖維素（cellulose）膜材料：cuprophane，hemophan…Lp＜10ml/（hr·mmHg·m2）合成膜材料結(jié)構(gòu)對(duì)稱性：AN69，PMMA結(jié)構(gòu)不對(duì)稱性：PS，PA膜孔徑達(dá)10-30,000 daltonsLp ＞ 30ml/（hr·mmHg·m2）適于對(duì)流清除溶質(zhì),,,,半透膜清

6、除溶質(zhì)的原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌散（diffusion）在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。Kd=Qd×dc×KOA,對(duì)流（convection）在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜。

7、,,,,,,,,,,對(duì)流與彌散的比較,彌散主要清除小分子物質(zhì)血漿滲透壓變化較大是血液透析時(shí)溶質(zhì)的主要清除方式,對(duì)流可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時(shí)，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同等滲性脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是血液濾過(guò)時(shí)溶質(zhì)清除的主要方式,——在ICU中多使用血液濾過(guò)模式（CVVH）,腎臟替代治療時(shí)溶質(zhì)的清除,血液透析 -彌散,血液濾過(guò) -對(duì)流,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,透析液,H,F,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,濾過(guò)液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,F,血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小,可由腎小球?yàn)V過(guò),,,分子量,50000,5000,H2O（18）Na(23) ···Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13),,Myoglobin(17000)Heparin(1

10、1200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000),Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(160000) Fibrinogen(341000),,,,血液濾過(guò)裝置與腎單位的類比,入路,回路,濾出液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,,,,,,,,,,,,,原尿,濾過(guò),重吸收 分泌,,,置換液的配置,根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以

12、調(diào)節(jié)改良PORT配方第一組：0.9%鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入最終離子濃度為鈉離子143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL根據(jù)需要加入10%KCl —根

13、據(jù)實(shí)際情況調(diào)配,置換液的輸注方式,入路,回路,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,前稀釋,后稀釋,,,Qf=Km×TMP,Qf=Km×TMP ×,前稀釋與后稀釋的比較,前稀釋

14、(predilution)優(yōu)點(diǎn) 濾器凝血減少，總超濾率大缺點(diǎn) 經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%適用于 需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí) 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人,后稀釋(postdilution)優(yōu)點(diǎn) 無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn) UFR有限，可增加凝血危險(xiǎn)適用于 所有無(wú)特殊需要的CRRT治療,液體的管理

15、,目標(biāo)通過(guò)液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達(dá)到水電平衡方法精確控制單位時(shí)間（每小時(shí)）內(nèi)的出入量監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變及血生化改變,CRRT的方式,CVVH＆HVHF,持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)continuous venovenous hemofiltration高容量血液濾過(guò)high volume hemofiltration置換液＞100ml/（Kg·h）,入路,回路,濾出液,置換液,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V-VSCUF,靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltration,入路,回路,濾出液

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CVVHD,持續(xù)靜-靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysis“再加工”方式？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,濾過(guò)液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,濾過(guò)液,透析液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,F,CRRT治療劑量（Qf）的確定,不同的治療目的有不同的劑量要求急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的ARF患者BUN控制在10-15mmol

20、/L（28-37.5mg/dl）為宜所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時(shí)間有關(guān)若CRRT連續(xù)24小時(shí)進(jìn)行， Qf保持2L/h即可,CRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù),以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例，24小時(shí)連續(xù)行CRRT濾器血液流量200ml/min×60 ×24=288L/d濾過(guò)液量2000ml/h ×24=48L/d置換液量接近48L/d,950,180

21、,CRRT的抗凝,為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活抗凝目標(biāo)維持濾器及管路的有效性，同時(shí)盡量減少對(duì)全身凝血系統(tǒng)的影響 影響凝血的因素 抗凝對(duì)策 血流速度 加快流速 經(jīng)過(guò)濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內(nèi)有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統(tǒng)活性

22、 肝素抗凝 … 及時(shí)檢查管路 …,CRRT時(shí)影響藥物清除的因素,藥物本身因素經(jīng)腎臟清除比例藥物在血漿及組織中的分布與蛋白結(jié)合率藥物電荷藥物分子量（大多＜1500）與透析膜結(jié)合Qf的大小,CRRT時(shí)藥物劑量的調(diào)整,根據(jù)CRRT對(duì)藥物的清除

23、加以調(diào)整可參照現(xiàn)有資料,CRRT對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的影響,葡萄糖（180）丟失量取決于超濾液量血液凈化與營(yíng)養(yǎng)支持分開(kāi)一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol/L之間，維持葡萄糖平衡即可氨基酸（145）內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍CRRT時(shí)僅需增加氨基酸0.2g/（kg·d）多肽、蛋白質(zhì)CRRT時(shí)的清除與其分子量有關(guān)脂肪在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時(shí)的丟失量可以忽略微量營(yíng)養(yǎng)素

24、可清除水溶性維生素脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對(duì)其無(wú)顯著影響CRRT時(shí)每日補(bǔ)充1mg葉酸，500mgVit.C,CRRT的適應(yīng)征,容量負(fù)荷過(guò)多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病,,,,,容量負(fù)荷過(guò)多,維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性腎功能衰竭急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦水腫心力衰竭對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無(wú)尿少尿患者需大量補(bǔ)液慢性液體潴留腹水、腎性水腫,,

25、清除溶質(zhì),急性腎衰有合并癥,,酸堿和電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重代謝性酸中毒嚴(yán)重代謝性堿中毒嚴(yán)重低鈉血癥嚴(yán)重高鈉血癥嚴(yán)重高鉀血癥,,非腎臟疾病,SIRS、MODS、MOFARDS擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎高熱藥物或毒物中毒,,CRRT的并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ㈦娊赓|(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,臨床并發(fā)癥出血生物相容性不良和過(guò)敏反應(yīng)血栓感染和敗血癥低體溫營(yíng)養(yǎng)丟失血